最新会员卡合作协议(实用13篇)
人的记忆力会随着岁月的流逝而衰退，写作可以弥补记忆的不足，将曾经的人生经历和感悟记录下来，也便于保存一份美好的回忆。大家想知道怎么样才能写一篇比较优质的范文吗？以下是我为大家搜集的优质范文，仅供参考，一起来看看吧
会员卡合作协议篇一
乙方：
集团致力于中国中老晚年健康幸福的生活指数的提升，提供优质优价的适合中老年健康幸福生活需要的产品，提供国际上最新的适合中老年健康幸福生活需要的'咨讯，提供孝心敬老适合于中老年健康幸福生活需要的服务。
集团从关注人类健康改善不良生活方式，拥有健康生活习惯，多活20年为出发点，弘扬健康文化，传播健康知识，提倡健康生活，实现健康长寿的人生！
我们共同努力让您健康长寿、幸福一生！
会员基本信息
姓名：性别：年龄：
固定（移动）电话：
家庭住址：
1、具有奉献、友爱、团结、互助、进步的精神；
2、身体比较健康，具有民事行为能力；
3、本人具有较强的健康意识，热心于健康事业，并积极行动和倡导；
4、遵守中华人民共和国法律法规；
（一）凡男60岁以上、女55岁以上，符合条件均可自愿报名；
（二）集团全国各地工作均可接受报名；
（三）报名后经集团批准后成为会员。
第三条会员义务
（一）积极配合并推动集团系列活动开展
（二）认真学习健康知识，积极宣传健康理念，参与健康生活方式的推广，以身作则；
（三）向更多中老年宣传集团系列活动，并介绍他们成为集团会员。
本协议书自签订之日起生效。
甲方：
乙方：
（签章或签名）：会员（签章或签名）：
签订日期：年月日
会员卡合作协议篇二
地址：_________
tel：_________
fax：_________
乙方：_________
大力协助乙方开拓国际市场达成如下一致协议：
五、甲方承诺将经常地优先或提前向乙方线下提供独家的外商直接询盘；
六、乙方有权免费得到一定时间（不低于6个月）的在甲方英文版或中文版首页的广告位；
八、 可免费为你制做英文产品网页及图标；
九、未尽事宜，双方另行友好协商。
甲方（签字）：_________ 乙方（盖章）：_________
开户行：_________ 代表（签字）：_________
帐号：_________
收款人：_________
签章：_________
签订地点：_________ 签订地点：_________
会员卡合作协议篇三
地址：滕州市塔寺路 联系电话：
乙方： 身份证号码：
住址： 联系电话：
意向物业：
第一意向房源： 单元 室； 第二意向房源： 单元 室； 第三意向房源： 单元 室； 第四意向房源： 单元 室； 根据乙方自愿申请，甲乙双方就乙方加入嘉鸿一品置业会有关事项达成以下协议，共双方遵守：
一、 乙方为获取嘉鸿一品项目物业的优先购买权，自愿申请加入嘉鸿一品置业会。
二、 乙方在签订本协议时已充分理解和认可嘉鸿一品置业会入会须知，并自愿向甲方交纳会费万元整（小写： ），成为甲方的正式会员。
三、 乙方交纳的会费在购买嘉鸿一品项目物业时可转为购房款；在项目开盘前甲方应按月息 %计付乙方会费利息至开盘之日。
四、 乙方应保证本协议记载的联系方式的真实有效，甲方根据该联系方式履行相关通知义务时，如出现无法联系后果时，应视为甲方履行了通知义务。
五、 乙方放弃一期选房权时可转为二期会员，加入二期会员序列。乙方申请退会的应在项目开盘7个工作日后办理。
六、 乙方不得转让会员资格和项目未开盘前申请退会，如确需退会，只返还会费，但会费不计付利息。
七、 甲方在乙方交纳会费后，应为乙方办理嘉鸿一品置业会会员卡，甲方实行一员一卡制，一张会员卡只享有一套房屋购买权。
八、 本协议未尽事项，以甲方的入会须知为准，入会须知与本协议具有同等法律效力。
九、 本协议作为会员档案有甲方保管。
十一、本协议双方签字且乙方交纳会费后生效。
甲方: 乙方：
会员卡合作协议篇四
甲方：
乙方：
经双方协商一致，甲方自愿申请成为乙方以提供网上财税答疑为主要服务内容的财税答疑网答会员，现拟定协议，共同遵照履行。
一、甲方的责任和义务
1、依据会员服务介绍，自主选择会员类型，完成注册程序，交纳相应费用后，才能成为正式会员。
2、向乙方提供真实、有效的资料及其它相关基本情况，以利于乙方更好的为甲方提供网上答疑服务及其它的相关服务。
3、对使用的用户名和密码安全负全部责任，由于甲方不慎致使帐号被他人使用，由此造成的一切后果由甲方承担，同时甲方对用此用户名下进行的所有活动和事件承担全部的责任。
4、为乙方答疑专家提供真实的、完整的会计资料、企业生产经营情况、财务处理情况等涉税资料，以利于乙方专家制定相应的最佳答疑方案。
5、由于提供的资料不真实、不完整而导致答疑方案有偏差，因此受到税务机关及其它部门的处罚，一切法律责任有甲方自负。
二、乙方的责任和义务
1、甲方完成相应注册程序和交纳费用后，及时开通相应级别的会员帐号。
2、对甲方帐号下所涉及的商业秘密和企业生产经营情况，进行保密。
3、乙方答疑专家对甲方用户名下所提出的财税问题，应在24小时内给出答疑方案，如问题涉及面广程序复杂，具体时间另行商议。
4、乙方履行中国威海财税答疑网会员制服务内容介绍（见附件）规定的其它各项服务的义务。
三.费用
根据中国威海财税答疑网会员服务介绍中所规定的收费标准，经双方协商，甲方支付给乙方会员费用金额人民币为 元，在本协议签订后三日内一次付清。
入会会员分三类：
四、本协议长期有效，会员费用每年支付一次，若一方认为无必要和要求终止可提前30日通知另一方。
五、违约责任
1、甲、乙双方按照《中华人民共和国合同法》的规定承担违约责任。
2、甲、乙双方不得无故终止协议，如乙方终止协议，已收费用依约退还甲方；如甲方终止协议，已收服务费用不退还。
六、其他事项：
1、本协议书一式二份，甲、乙双方各执一份。
2、会员服务协议每年签订一次，期满续签事宜另行商议、
3、本协议书未尽事宜，甲、乙双方持积极态度友好协商解决。
七、附件：中国威海财税答疑网会员制服务介绍
甲方： 乙方：
（章） （章）
法定代表人： 法定代表人：
负责人（代表）： 负责人（代表）：
地址： 联系电话：开户银行：帐号：签订时间： 年 月 日
会员卡合作协议篇五
2．网站开辟专门的vip服务，为vip会员提供优先服务；
3．_________的所有工作人员，对vip会员一律有问必答。
二、vip会员可享受的特权
1．vip会员在本站下载任何东西将不受积分与次数的限制；
2．提供qq，语音聊天室，msn，email等多种问题解答方式支持；
4．在本站购买各类原创音乐cd都可以享受超低的vip会员价！本站的服务正在不断地更新之中。
三、vip会员需承担的义务
1．尊重_________（_________）的知识产权，对于提供会员下载的任何资料，未经_________（_________）书面许可，不得用于任何商业目的的复制与散发。
2．vip会员与普通会员一样，必须遵循：
（1）中国关于网络和bbs的相关法规。
（2）使用网络服务不作非法用途。
（3）不干扰或混乱网络服务。
（4）遵守所有使用网络服务的网络协议、规定、程序和惯例。
3．同时会员承诺：
（2）不传输任何教唆他人构成犯罪行为的资料；
（3）不传输任何不符合当地法规、国家法律和国际法律的资料；
（4）未经许可而非法进入其它电脑系统是禁止的；
（5）法律规定的其他义务；
（6）在论坛讨论的时候接受_________论坛行为准则；
（7）接受网管和版主对矛盾纠纷的调节，并配合相关行动决定，以行使投诉权力来解决纠纷。
4．若会员的行为不符合以上提到的服务条款，_________将作出独立判断，并采用相关行动。会员需对自己在网上的行为承担法律责任。会员若在_________上散布和传播反动、色情或其他违反国家法律的信息，_________将完全配合司法机关的行动。
5．_________（_________）有权对服务条款进行修改和变更，并采用电子邮件或页面公告的形式向会员发出通知。
四、vip会员付款方法
_________。
五、申请vip会员流程
1．先注册会员，在vip选项里选中您要取得vip会员的种类；
2．按下述任何一种方式汇款；
3．联系站长，告之会员名（注：不是昵称），站长的联系方式_________。
4．核实并开通vip会员权限。（最迟24小时内开通，一般一小时内可以完成）
会员代表大会贺信
网站会员悔过书
会员自律承诺书
会员生日祝福语
会员服务合同范本
年会员工节目串词
网站会员悔过书范例
年会员工家属致辞简短
中国科协会员日贺信
会员答谢会主持词
会员卡合作协议篇六
乙方：____________________
第一条甲方自愿成为乙方交易会员，并已经与乙方签署《入市协议书》，甲方承诺遵守协议中的有关规定。
第二条甲方接受乙方关于结算的细则及_____标准，并承诺按时交纳交易会员年费，交易佣金和其他应交费用。
第三条甲方指定算银行帐户如下：
用户名：__________________
开户银行：________________
帐号：____________________
第四条甲方同意乙方对甲方在____________交易市场的交易行为发生的费用进行实时结算，乙方对结算的'过程和结果的准确性负责。
第五条乙方在每轮交易结束后向甲方发送结算数据，并保证为乙方的交易结算数据保密，非法定机关或甲方指示，不得向第三人透露，否则乙方须承担相应责任。
第六条甲方可委托乙方进行货物交收时的代收代付，甲方严格按照《交收细则》对买卖双方进行货款结算和货物交收。
第七条甲方承诺如发生交收违约，同意乙方按《管理办法》和《交收细则》中的明文规定，对甲方的保证金进行扣罚。
第八条本协议在履行过程中如发生争议，由双方当事人协商解决，协商不成的，当事人应当向乙方所在地司法机关申请处理。
第九条本协议自签署之日起生效。
会员卡合作协议篇七
尊敬的先生/女士：
非常荣幸地邀请阁下加入热浪谷假日酒店贵宾时尚一族！成为会员是您在本会所尊贵身份的象征！在此我们将以最优惠的价格、最优雅的`环境，为您提供一个华贵怡然的私密休闲空间。为了保障您的权益，请您仔细阅读本协议书的内容。
因密码丢失照成损失本会所概不负责，如需更改密码请持原购卡人身份证及卡更改。
（须持本人身份证，卡内余额以本会所的档案记录为准，并交手续费50元）
a) 会员续卡则需存入额度不低于原本办卡金额。
b) 如续卡时会员卡协议发生变化，卡内剩余金额继续享有原购卡的权益。
1、 消费前请出示会员卡，领取会员手牌方可享受会员待遇，否则本酒店不按会员结算。
2、 请再结账前出示会员卡，经持卡人签字后方可生效。
3、 刷卡消费在卡内扣除，剩余金额以本酒店档案票据为准。
4、 宾客使用支票方式办理会员卡时，支票划款到账前的消费暂不享有会员优惠待遇。
5、 首次办理的储值卡，当日当次消费金额不超过所办卡的80%。
6、 本酒店谢绝用会员卡兑换现金，储值卡一经售出谢绝退卡。
7、 会员卡可和会员赠送券同时使用，非会员优惠券不能同时使用。
8、 本会员卡过期自动终止，请在有效期内使用。
9、 本会员卡协议的最终解释权在法律范围内归本酒店所有。
第一联：客户经理 第二联：财务部
会员卡合作协议篇八
甲方（社团）
乙方（会员）
甲乙双方本着平等自愿，共同发展的原则，就乙方在加入本社团（协会）达成以下协议：
1.凡本会员在本社团组织的各项活动中一律平等。
2.有按会员规定入会、退会的自由。
3.有权参加本社团组织的各项活动。
4.有选举和被选举的'权利。
5.有权对本社团的各方面工作进行监督，对今后的发展提出意见与建议。
1．严格遵守本社团章程和其他有关规章制度。
2．按时参加社团全体会议，参加社团组织的各项活动。
3．坚决执行本社团的有关决议，努力完成本社团布置的任务。
4．按时交纳会费10元。
5．自觉维护本社团的利益和荣誉。
1.招纳会员的社团持有有效的《浙江理工大学社团资格证》。
2.未经浙江理工大学学生社团联合会批准，不得跨院招纳会员（仅针对各院级社团而言，校级社团有权面向全校学生招纳会员）。
本协议有效期为一年。如在协议有效期终止前30天双方未提出终止或修改本协议的书面意见，视本协议有效期自动延长一年。
如甲乙双方在本协议的条款范围内发生纠纷，可以协商解决或经双方同意交由浙江理工大学学生社团联合会解决。
甲方代表：
乙方：
联系方式：
联系方式：
会员卡合作协议篇九
负责人：_________
地址：_________
邮编：_________
电话：_________
传真：_________
电子邮件：_________
乙方：_________
法定代表人：_________
地址：_________
邮编：_________
电话：_________
传真：_________
电子邮件：_________
为更好推动_________教育俱乐部的健康发展，促进教育科学研究的理论成果与学校一线教学实践的深度结合，共享全国优质教育资源，圆满实现_________教育俱乐部的各项服务，并保障各自的合法权益，甲乙双方本着互惠互利和优势互补的原则，经过友好协商和全面沟通，双方就_________教育俱乐部学校会员服务事宜达成如下共识。
2、甲方应积极、合理地向乙方提供_________教育俱乐部学校会员的售后服务；
3、甲方提供给乙方的具体的会员服务和活动以甲方提供给乙方的的《_________教育俱乐部学校会员服务手册》（附件）和_________网《_________教育俱乐部》服务公告为准。
1、乙方应按时注册，并在本协议生效之日起_________日内缴纳会员年费；
4、为保证按时获得_________教育俱乐部提供的专刊资料等服务，乙方应详实、准确地填写和提供相关资料，如有变动，应在变动之日起_________日内通过_________网俱乐部学校主页进行更新，并向甲方书面通知相关变动内容。
6、乙方不履行协议义务、无故一年不参加活动或不缴纳会员年费，应视为自动退会，并不得要求甲方退还已缴纳的会员年费。
甲乙双方在履行本协议过程中所获得的对方的商业秘密和乙方特别指明的需甲方保密的信息应予保密，不得披露和非法使用。但为执行本协议之目的使用除外。
经双方协商一致，可采用书面的形式变更、补充或解除协议。
协议有效期间内，任何一方违约，违约方应承担对方的直接经济损失。
1、 本合同受中华人民共和国法律管辖并按其进行解释。
2、本合同在履行过程中发生的争议，由双方当事人协商解决，也可由有关部门调解；协商或调解不成的，按下列第_________种方式解决：
（1）提交_________仲裁委员会仲裁；
（2）依法向人民法院起诉。
1、本协议经双方签字盖章后成立，甲方在收到经双方签章成立的协议并向乙方出具协议确认书后本协议生效。
2、本协议一式两份，甲乙双方各持一份，具有同等法律效力。
3、由本协议所列的附件具有与本协议同等的法律效力。
甲方（盖章）：_________ 乙方（盖章）：_________
会员卡合作协议篇十
甲方：
乙方：
为了使本次活动更好的举办，使活动能够产生更大的影响力和号召力，由小媳妇火锅店作为湖南工艺美院“青春飞扬20xx”大型文艺晚会协赞助商。
为了有效的维护甲乙双方的利益，使本次活动顺利的举行，经甲乙方友好协商，达成协议如下：
1、甲方为此活动的'协赞助商，拥有此活动的协赞助权。
2、本次活动的时间定为20xx年6月20日（预定时间）
3、甲方为乙方提供活动经费人民币20xx元。
4、甲方负责制作本次活动悬挂予美院的横幅一条。（费用由甲方支付）
5、甲方有权监督本次活动宣传品的使用情况并及时与乙方沟通，使之达到甲方的要求。
6、提供报纸广告专栏版需做宣传的文字或图片。
7、受到晚会良好效益为自己带来财富时，自愿长期赞助旖旎风文学与艺术协会的活动，赞助费不超过20xx元。
1、乙方负责整个活动的宣传、组织、执行，乙方为唯一的责任人。
2、乙方为本次活动制作宣传品必须经甲方确认。
4、本次活动自签协广议之日起，一年内，不与周边饭店商合作。
5、关于宣传本次活动的其它任何宣传资料，必须经甲方确认。
6、本次活动的工作人员均由乙方组织安排。
7、在活动期间里，甲方在湖南工艺美院校园里所做的宣传活动，都可要求乙方安排2到4个人（不影响正常上课）协助宣传（劳务费由甲方支付）。
8、活动宣传用品的悬挂、保存由乙方组织安排，如出现破损由乙方按原价赔偿。
9、为甲方在《旖旎风报》广告版提供宣传广告一则。
10、晚会结尾时出现赞助商名字。
11、晚会背景出现"协赞助商：小媳妇火锅店字样"。
甲方为乙方提供活动经费人民币贰仟圆整，乙方提供协议时甲方当场支付给乙方。
1、如果乙方在活动期间没有按照合作协议书的要求执行或者由乙方原因造成活动无法正常进行，乙方应返还甲方部分至全部活动经费，具体数额由甲乙双方协商确定。
2、本协议自双方签字盖章之日起生效。
3、本协议在执行中若发生争议或未尽事宜，由双方协商解决。若协商不成，任何一方均可向双方所在地法院起诉。
4、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，双方签字盖章后生效。
甲方代表签字：小媳妇火锅店
乙方代表签字：湖南工艺美院旖旎风文学与艺术协会
甲方盖章：
乙方盖章：
日期：
会员卡合作协议篇十一
甲方：________________
地址：________________
乙方：________________
地址：________________
甲乙双方经平等协商，达成本协议：甲方自愿在本协议条款约束下加入_________信息网（以下简称公共网），成为公共网的会员（以下简称会员），乙方同意成为_________信息网的会员。
1．甲方可进入乙方网站查询各类公开信息，可在业务论坛讨论海关业务问题。
2．甲方可用自己的会员代号和口令进入公共网，享受有关服务。
3．甲方可参加乙方组织的所有培训、出版、信息发布活动，并可享受价格优惠。
4．甲方必须遵守国家有关的法律法规，遵守本用户协议中的规定。甲方不得在公共网从事任何违法活动。
5．会员口令的保密性完全由甲方负责。甲方应不定期更换口令，并将口令设置超过_________位。由于甲方向任何第三方泄露或与其共用密码，或第三方未经授权使用甲方口令而产生的一切后果由甲方承担。
6．甲方提供的资料必须真实，甲方资料如有变更，应及时通知乙方，如因甲方未及时通知乙方而造成的一切损失，乙方不承担任何责任。
1．乙方有权监督、调查任何与公共网有关的活动和内容，并对情节严重的行为采取必要措施，例如：警告，终止对其的服务，取消其会员资格。
2．为甲方提供最新、最快的政策、行业信息。
3．乙方对于任何甲方的信息资料，均采用特殊保密措施，确保甲方商业机密。
4．乙方承诺保证甲方的隐私权。乙方不对外公开甲方没有同意公开的姓名、地址、账号和电话号码等资料。除非：
（1）甲方授权乙方发布这些信息；
（2）甲方自行在公共网发布这类信息；
（3）相应的法律要求及程序要求乙方提供甲方的有关资料。
1．公共网的所有内容仅供参考，应以________________解释为准。
2．本协议受中华人民共和国相关法律的管辖。如发生服务协议与法律条款有相抵触的情况，以法律条款为准。甲乙双方一致同意，假如本协议包含的某一条款或某些条款无论在任何方面由于任何原因被法律认为无效、非法或不可执行，则这种无效性、非法性或不可执行性将不影响本协议中的任何其他条款及整个协议的有效性。
3．其他未尽事宜由甲乙双方友好协商解决。
4．本协议自甲乙双方签订之日起生效。
甲方（盖章）：_________ 乙方（盖章）：_________
代表人（签字）：_______ 代表人（签字）：_______
注：
1．本申协议一式两份，申请人和海景服务中心各一份；
2．本协议加盖申请单位公章方为有效。
3．须携带：会员申请书一份，本协议书二份；《企业法人营业执照》复印件和《报关单位登记注册证明》复印件。
会员卡合作协议篇十二
乙 方：__________
经甲、乙双方友好协商，本着平等、互利的原则，达成如下共识：
第一条 协议概要
乙方同意向甲方支付__________元的会员费（大写__________ ）成为甲方会员，享受由甲方提供的会员服务。
第二条 协议期限
本协议期限为壹年（注：壹年期限自乙方借阅最后一套产品算起往后延续一年）协议期满后，乙方在同等条件下有优先签约权。
第三条 甲方承诺责任与义务
1、乙方参加由甲方组织的各类公开课培训享受八折优惠
2、甲方免费向乙方提供__________套vcd培训光盘使用
3、甲方不得泄露任何有关乙方的经营善及培训信息等情况
4、乙方使用期间如出现质量问题将由甲方于三日内无偿调换产品
5、甲方经常性向乙方提供最新的培训信息及产品
第四条 乙方承诺责任
1、乙方不得泄露任何有关甲方会员制度内容方面的信息
2、乙方不得以任何方式翻录甲方光盘进行销售，并不得以任何方式自行或伙同他人对甲方光盘实施侵权盗版行为。
3、会员期满后，乙方必须将光盘如数返还给甲方
第五条 违约责任
甲乙双方必须严守本协议内容，否则任何一方均有权提出终止本协议。
第六条 未尽事宜经双方友好协商可添加附件，附件内容与本协议具有同等法律效力。
本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方签订之日起生效。
甲 方：__________ 乙 方：__________
盖 章：__________ 盖 章：__________
签 约 人：__________ 签 约 人：__________
联系电话：__________ 联系电话：__________
_____年_____月_____日_____年_____月_____日
会员卡合作协议篇十三
会员卡领用协议 xx酒店会员卡（下称为“会员卡”）申请人（下称“持卡会员”）就会员卡的申请和使用的相关事宜，代表其自身与xx酒店签订如下合约。
持卡会员通过会员登记表向xx酒店提供个人身份资料及联系方式等信息，以便于xx酒店改善会员服务会员卡的所有权属于xx酒店，xx酒店仅授权持卡会员依照会员卡使用说明和本合约的规定使用，除另质量。xx酒店对于持卡会员的个人隐私和商业秘密（包括申请表等）将依法予以保密。 行声明外，持卡人不得转借、让与或以其他方式使第三人占有或使用，xx酒店给予持卡会员的优惠措施（积分返还、打折等）在会员卡使用说明和本合约的规定范围内使用且xx酒店可随时调整，故优惠措施不可视为一项不可变更的优惠承诺。具体优惠请参见xx酒店店内公告。
持卡会员在享受会员优惠的同时，不再享受xx酒店其他特价优惠活动。 持卡会员在使用会员卡交易时，需要进行签字确认。如需使用会员卡的储值功能，须事先激活会员卡 的储值功能，并设置储值交易密码。 持卡会员通过会员卡服务热线及会员卡专用网站核对会员卡中积分/储值余额，如果持卡会员从交易 发生起七日内未对该笔交易记录的真实及正确性提出疑问，则视为对该笔交易记录无异议。
xx酒店凭借对上述敏感信息中的一项或多项以及近期消费记录来确认使用者是否为持卡会员本人，持卡会员对此认可无任何异议。持卡会员的个人信息和联系方式如有变动应及时通知xx酒店。
持卡会员卡内储值余额，以xx酒店会员卡管理系统中的余额为依据。如因非xx酒店的原因导 到会员卡内余额发生异常变化，xx酒店均对此不承担任何损失和责任。 会员卡内的储值余额，仅供在xx酒店消费使用，在任何时候不可退现，消费刷卡时如会员卡内储 值余额不足以扣除消费金额时，持卡会员可以现金形式补足消费金额或充值后使用。 持卡会员应亲自妥善保管谨慎使用会员卡及密码，不得出借或允许他人使用，保管。会员卡丢失、损毁或储值交易密码泄露后，持卡会员应及时采取有效措施，并联系发卡餐厅办理挂失手续，手续办妥后，挂失立即生效。持卡会员对挂失生效前他人使用该卡所形成的风险和损失承担责任。
如因会员卡丢失等原因需要补办新卡或换卡时，需要持卡人本人持登记的有效身份证件到xx酒店 进行补办新卡，并支付必要的会员卡换卡工本费，新卡生效的同时，老卡自动失效！ 本合约经持卡会员签署申请表并经xx酒店同意向持卡会员发卡后生效。
以下签字即代表持卡人本人仔细阅读过以上信息和条款。
完全理解并遵守本会员协议中的各项条款的要求！
发卡人签名：
申请人亲笔签名：
20 年 月 日
