2022年小区封控证明模板在哪能制造(8篇)
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2022年小区封控证明模板在哪能制造(8篇)一
兹证明_______________(身份证号:________________)、_______________(身份证号:________________)夫妻二人在我小区(小区名称)__________楼__________号房屋内居住已满一年以上。
特此证明
证明单位(盖章):_________________
___ 年 ___ 月 ___ 日
居住证明格式:
兹有_________________长期居住在:_________________
_______________市________________区_____________路_____________街_________________号_____________小区_____________号
房屋所有权归_____________所有
房屋性质为:_________________公有租赁房屋_________________
私有租赁房屋_________________
私有产权房_____________
单位优惠售房产权房_____________
特此证明
派出所或居委会名称:_________________
经办人签字:_________________
派出所或居委会
2022年小区封控证明模板在哪能制造(8篇)二
甲方:________
乙方:________
根据《民法典》、《中华人民共和国城市房地产管理法》及其他有关法律、法规之规定,甲、乙双方在平等、自愿、公平、协商一致的基础上,现就乙方向甲方购买其座落于______的房屋,面积为_____平方米,含内部设施为_____.权属为_____私有房产一事,达成如下协议:
一、甲乙双方议定上述房屋成交价为人民币____元整,¥_____元,大写_________元。本房款一次性付清,。
二、由于现实原因,本小区房产暂时无两证,乙方已对甲方所要出售的房产做了充分了解自愿购买该房,经双方协商,将来可以办证时,由甲方负责在接到通知后三十日内帮助乙方办理,不得借故拖延时间。如因甲方原因使乙方无法及时办理相关手续而使乙方受到损失,乙方有权向甲方索赔全部损失。办证所产生的一切税费全部由乙方承担,过户所产生的一切税费全部由方承担。产权证办好后由乙方保管。
三、甲方须提供该房拆迁安置协议、购房发票及本人与共有权人身份证、结婚证、户口本复印件各壹份,并协助乙方落户。
四、由甲乙双方协商同意于_____年_____月_____日由甲方上述房产正式交付乙方。房屋移交给乙方后,其该建筑范围内的土地使用权一并并入乙使用,如由于国家政策或自然因素等不可抗拒的原因,造成的各损失或受益均与甲方无关,由乙方享受或承担。
五、甲方必须保证对该转让房屋有完全的所有权,无任何家庭纠纷,转让前没有设置任何抵押、担保、出租、被查封等他项权项,若发生与甲方有关的债权债务或家庭纠纷,一概由甲方解决并承担民事诉讼责任,因此给乙方造成的经济损失由甲方负责赔偿。甲方除上述赔偿外还应向乙方支付违约金元。
六、甲方保证该房屋无重大质量问题或瑕疵,并保证在交接前未发生非正常死亡或行凶致死等事件,如交接后发现上述事件发生,乙方有权要求解除合同并退房,由甲方承担此次交易中双方的全部交易税费,并给予乙方万元的赔偿。
七、甲方在将该房产交付给乙方时,甲方保证将与该房产附随的水费、电费、煤气费、电话费、有线电视费、物业管理服务费、垃圾清运费等费用已结清,并将相关缴费证件交于乙方,否则乙方有权要求甲方支付违约金元。
八、违约责任:乙方中途毁约,不得向甲方索还定金甲方中途毁约应将定金退还乙方,另付乙方相同定金数额的违约金,乙方不能安期向甲方付清购房款或甲方不能按期向乙方交付房屋,每超壹日,由违约方赔偿房价款的千分之一的滞纳金给对方。因本房暂无两证,双方约定甲方收到购房款,乙方拿到本房钥匙为交易成功,甲乙双方均不得反悔。若乙方进住后,甲方反悔,甲方除返还乙方所付全部购房款外,另付违约金____元,乙方反悔,则无条件搬出,另付违约金____元。
九、本房产因暂无两证,其平方面积按套计算,将来办证过程中如有测量误差,甲乙双方约定,互不追究,其成交价不变。
十、本合同在履行中若发生争议,甲乙双方友好协商解决,如不成,任何一方均可向有管辖权的人民法院起诉。
十一、本合同一式两份,甲乙双方各执一份,一经签字即产生法律效力。
附:本合同未尽事宜,双方协商另补协议。补充协议与本合同具同等法律效力。
甲方:_____________
身份证号:__________________________
联系电话:________
地址:____________
乙方:______________
身份证号:____________________________
联系电话:____________________
地址:______________________________
证明人:__________
身份证号:____________________
联系电话:__________
地址:______________________________
日期:__________
2022年小区封控证明模板在哪能制造(8篇)三
甲方:_____________________________
乙方:_____________________________
根据银行的房贷办证要求,甲方全权委托乙方办理御景新城一期商品房按揭及一次性付款业主的房屋所有权证、契证、地证使用权证。现将具体事宜协议如下。
1、 甲方负责及时提供商品房按揭及一次性付款业主名单清册及办理产权证所需的开发商提供的各项资料。乙方负责在甲方所提供的资料齐全及业主办理产权证所需资料齐全之日起在三个月内办妥房屋所有权证、契证、地证使用权证等到相关证件。如因甲方未及时交纳契税而造成契证办理拖延或业主原因签字晚及办理产权证政策有变动等原因时间可推迟,因产权证办理过晚造成的损失与乙方无关。
2、 收房之日由甲方代收办理房屋所有权证、契证、地证使用权证所需的费用。乙方会在资料齐全的情况下,按批核算办理产权证所需的费用。契税经税务部门审核后例清单及总数给甲方,甲方应及时交纳该批次的契税。另该批次商品房后续的办证费用由甲方打款于乙方,由乙方代为缴纳。
3、 乙方代办产权证的劳务费的结算方式:甲方在支付商品房契税及办证费用同时,按批次支付乙方50%。乙方办妥房屋所有权证、契证、地证使用权证时支付剩余50%。
4、 乙方在办妥房屋所有权证、契证、地证使用权证时转交给甲方,
如因银行需抵押入库的产权证则按银行签字的接收单交接。
5、 未尽事宜双方协商觖决。
6、 本协议一式二份,双方各执一份。
7、 本协议经双方签字盖章后生效。
甲方:________________ ________年________月________日
乙方:________________ ________年________月________日
2022年小区封控证明模板在哪能制造(8篇)四
甲方: ,男,汉族, 年 月 日出生,现住 。身份证号码: ,联系电话: 。
乙方: ,女,汉族, 年 月 日出生,现住 。身份证号码: ,联系电话: 。
甲乙双方经过很长时间的恋爱,均对对方具有了深深的相互了解,且感情日益稳固,于 年 月 日在 省(直辖市/自治区)市 区(县)人民政府民政部门履行了结婚登记手续(结婚登记证号为: ),双方均愿共筑爱巢,白头偕老。至结婚登记以来,甲乙夫妻双方感情发展良好,但为防止今后可能出现的夫妻婚姻财产关系纠纷,现双方经过理智、平等地协商,自愿就夫妻双方目前的婚姻财产达成如下协议:
一、订约依据:
甲乙双方签定本协议,其依据为我国《民法典》、《妇女儿童权益保障法》和《民法典》相关法律之规定。
二、婚姻财产范围及归属:
经过甲乙双方共同清点和协商,对于双方婚姻财产约定如下:
(一)甲方的婚前个人所有财产:
1、房屋:座落于 市 区 路 号 ,建筑面积为 平方米的房屋一套为甲方个人所有;
2、汽车:户名登记为甲方的 牌 型号轿车一部,为甲方婚前个人出资购买归甲方所有;
3、银行存款:户名为甲方的 银行存款 万为甲方婚前所有,归甲方所有;
4、电脑:品牌为 ,型号为 电脑为甲方个人所有;
5、其它甲方个人财产:( 见财产详细清单一 )。
(二)乙方的婚前个人所有财产:
1、房屋:座落于 市 区 路 号 ,建筑面积为 平方米的房屋一套为乙方个人所有;
2、汽车:户名登记为乙方的 牌 型号轿车一部,为乙方婚前个人出资购买归乙方个人所有;
3、银行存款:户名为乙方的 银行存款 万为乙方婚前所有,归乙方所有;
4、电脑:品牌为 ,型号为 电脑为乙方个人所有;
5、其它乙方个人财产:( 见财产详细清单二 )。
凡属甲乙双方分别使用、管理的其它财产包括私人用品,用具,衣物、床上用品、各自名下的存款、股票、债券、公积金、社保基金、商业保险金、等归各自所有。
(三)甲乙双方的婚后共同所有财产:
1、房屋:座落于 市 区 路 号 ,建筑面积为 平方米的商品房一套为甲乙双方婚后共同购买,属于夫妻共同财产,由甲乙双方共同使用和居住。
2、汽车:户名登记为 方的 牌 型号轿车一部,为甲乙双方婚后共同购买,属于夫妻共同财产,由甲乙双方共有;
3、银行存款:户名为 方的 银行存款 万为甲乙双方婚后共同所有,属于夫妻共同财产,由甲乙双方共有;
4、其他共同财产:为共同建立家庭,甲乙双方共出资购买了(见财产详细清单三) ,双方为建立家庭共同出资购置的财产归甲乙双方共同共有。
三、离婚条款:
经过甲乙双方共同协商,双方一致同意如果甲方出现以下情形导致夫妻婚姻关系破裂,甲方应按照本合同第四条规定承担赔偿责任:
(一) 重婚或者与他人同居的;
(二) 对乙方实施家庭暴力或虐待、遗弃乙方的
(三) 有赌博、吸毒、嫖娼等恶习经乙方劝说仍然屡教不改的;
(四) 因甲方原因经常夜不归宿,故意不履行夫妻同居义务的;
(五) 其他因甲方过错导致夫妻感情破裂的情形。
四、损害赔偿责任:
经过甲乙双方共同协商,因本合同第三条所列情况发生,甲方同意按照以下约定来对乙方承担损害赔偿责任:
1、甲乙双方共同所有的车牌号为 的汽车归乙方所有,过户手续应在双方婚姻关系正式解除之日起 日内办理。
2、甲乙双方共同所有的位于 的房产归乙方所有,过户手续应在双方婚姻关系正式解除之日起 日内办理。
五、特别约定条款:
甲乙双方一致同意,不论基于何种原因,不论导致夫妻双方婚姻关系破裂的原因中甲方是否存在过错,甲方均应在本合同第四条损害赔偿责任之外,另行向乙方补偿现金人民币 万元整,并于婚姻关系正式解除之日一次性全额支付。迟延一天处罚金万分之五。
六、债权债务条款:
甲、乙双方对外无共同债权债务关系,各自名下的债权债务由各自独立享有债权和独立承担债务。
七、争议条款:
本协议未尽事宜,或者因签定本协议时的客观情况发生重大变化产生争议,由甲乙双方共同协商签定补充协议,补充协议与本协议具有同等法律效力。
因执行或履行本协议,以及因本协议产生的任何争议,由双方在互谅互让的基础上共同友好协商解决,如协议解决不成,甲乙双方任何一方均可向北京市 区人民法院提起诉讼。
八、文本条款:
本协议一式三份,甲、乙双方各持一份,并自愿决定是否提交婚姻登记机关存档一份,三份协议具有同等法律效力,在双方签字或盖章后生效。婚姻登记机关存档协议,办理相应手续仅具备案性质。
甲方:_____________
乙方:_____________
___ 年 ___ 月 ___ 日
2022年小区封控证明模板在哪能制造(8篇)五
离婚协议书范本一
男方:,民族:汉,现居住××县××镇××街;身份证号:;
女方:,民族:汉,现居住××县××镇××街;身份证号:。
协议人双方于×年××月××日在××县婚姻登记处办理了结婚登记手续。因双方共同生活期间性格不合,加之双方在日常生活中经常吵架,导致夫妻感情破裂,已无和好可能。按照《民法典》的有关规定,现双方就解除婚姻关系一事达成如下协议:
一、协议人双方自愿离婚。
二、子女抚养、抚养费及探望权:
协议人双方在共同生活期间生育一女孩,取名,×年××月出生,离婚后由女方抚养,跟随女方一起生活,男方承担孩子独立生活前的基本生活费、教育费和医疗费每月不低于500元,在每月的5号之前支付至女方指定的银行帐户;如遇到孩子在教育、医疗等方面的大额支出(一次性支出500元以上),双方各承担50%;对于子女抚养费,不妨碍子女在必要时向父母任何一方提出超过协议原定数额和意向的合理要求。
在不影响孩子身心健康、学习和子女监护方正常生活的前提下,未抚养孩子的一方可随时探望孩子或与孩子保持电话沟通,在孩子的双休日,节假日期间,根据孩子的意愿,在告知另一方后,可以将孩子接到自己身边,另一方有义务协助;双方离婚后,为了孩子的健康成长,双方均不得在孩子面前相互诋毁对方。
三、夫妻共同财产和债务的处理:协议人双方各自名下的存款归各自所有,位于县城英庄的一院房产作价40万元,两辆货车作价6万元,双方离婚后上述房产和车辆归属男方所有,男方另外补偿给女方23万元,在本协议生效的当天该补偿款一次性支付给女方,女方收到该款后给男方出具收据;双方无其它财产分割纠纷;对于共同财产,双方确认没有任何隐瞒、抽逃、转移。如任何一方有隐瞒、抽逃、转移共同财产的,或在签订本协议之前有转移、抽逃财产的,离婚后不管多久,另一方发现后有权取得对方所隐瞒、抽逃、转移财产的全部份额或大部分份额,并追究其隐瞒、抽逃、转移财产的法律责任,抽逃、转移、隐瞒方无权分割该财产或少分该财产。
夫妻双方在共同生活期间,无共同债务;对于在婚姻存续期间男女双方互不知情的个人债务,则由负债方自行承担。
四、经济帮助及精神赔偿:
协议人双方离婚时相互之间均不要求补偿或经济帮助。
五、其它事项:离婚后,女方由于需要一段时间找居住的地方,男方答应女方暂住在双方婚姻存续期间共有的房屋内,但不得超过一个月时间;离婚后,双方均不得干扰对方及对方父母、亲友的正常生活。
六、违约责任的约定:
离婚后,双方保证按照协议条款严格遵守,履行好各自的义务,任何一方不得违约,如果一方违约给另一方造成损失或者伤害,责任完全由违约方承担;未违约一方提出的合理要求,违约方无条件予以接受。
七、协议生效时间的约定:
本协议一式三份,自婚姻登记机颁发《离婚证》之日起生效,男、女双方各执一份,婚姻登记机关存档一份。
八、争议的处理
如本协议生效后在执行中发生争议的,双方应协商解决,协商不成,任何一方均可向人民法院起诉。
男方签字按手印:女方签字按手印:
年月日年月日
离婚协议书范本二
男方:,男,族,**年**月**日生,住,身份证号码:
女方:,女,族,**年**月**日生,住,身份证号码:
男方与女方于x年x月认识,于x年x月x日在登记结婚,婚后于x年x月x日生育一儿子/女儿。因致使夫妻感情破裂,已无和好可能,现经夫妻双方自愿协商达成一致意见,订立离婚协议如下:
一、男女双方自愿离婚。
二、子女抚养、抚养费及探望权:
儿子/女儿由女方抚养,随同女方生活,抚养费(含托养费、教育费、医疗费)由男方全部负责,男方应于年月日前一次性支付元给女方作为女儿的抚养费(/男方每月支付抚养费元,男方应于每月的1-5日前将女儿的抚养费交到女方手中或指定的xx银行帐号:)。
在不影响孩子学习、生活的情况下,男方可随时探望女方抚养的孩子。(/男方每星期休息日可探望女儿一次或带女儿外出游玩,但应提前通知女方,女方应保证男方每周探望的时间不少于一天。)
三、夫妻共同财产的处理:/zl
(1)存款:双方名下现有银行存款共元,双方各分一半,为元。分配方式:各自名下的存款保持不变,但男方/女方应于x年x月x日前一次性支付元给女方/男方。
(2)房屋:夫妻共同所有的位于房地产所有权归女方所有,房地产权证的业主姓名变更的手续自离婚后一个月内办理,男方必须协助女方办理变更的一切手续,过户费用由女方负责。女方应于x年x月x日前一次性补偿房屋差价元给男方。
(3)其他财产:婚前双方各自的财产归各自所有,男女双方各自的私人生活用品及首饰归各自所有(附清单)。
四、债务的处理:
由于债务为个人债务,所以有债务方独自承担。(/方于x年x月x日向所借债务由方自行承担……)
五、一方隐瞒或转移夫妻共同财产的责任:
双方确认夫妻共同财产在上述第一千零四十二条已作出明确列明。除上述房屋、家具、家电及银行存款外,并无其他财产,任何一方应保证以上所列婚内全部共同财产的真实性。
本协议书财产分割基于上列财产为基础。任何一方不得隐瞒、虚报、转移婚内共同财产或婚前财产。如任何一方有隐瞒、虚报除上述所列财产外的财产,或在签订本协议之前二年内有转移、抽逃财产的,另一方发现后有权取得对方所隐瞒、虚报、转移的财产的全部份额,并追究其隐瞒、虚报、转移财产的法律责任,虚报、转移、隐瞒方无权分割该财产。
六、经济帮助及精神赔偿:
因女方生活困难,男方同意一次性支付补偿经济帮助金元给女方。鉴于男方要求离婚的原因,男方应一次性补偿女方精神损害费元。上述男方应支付的款项,均应于x年x月x日前支付完毕。
七、违约责任的约定:
任何一方不按本协议约定期限履行支付款项义务的,应付违约金元给对方(/按x支付违约金)。
八、协议生效时间的约定:
本协议一式三份,自婚姻登记机颁发《离婚证》之日起生效,男、女双方各执一份,婚姻登记机关存档一份。
九、如本协议生效后在执行中发生争议的,双方应协商解决,协商不成,任何一方均可向x人民法院起诉。
男方签字:
女方签字:
**年**月**日
2022年小区封控证明模板在哪能制造(8篇)六
兹证明_______________(身份证号:________________)、_______________(身份证号:________________)夫妻二人在我小区(小区名称)__________楼__________号房屋内居住已满一年以上。特此证明
证明单位(盖章):_________________
_____年_____月_____日
居住证明格式:_________________
兹有_长期居住在:_____市_____区_____路_____街_____号_____小区_____号房屋所有权归_所有房屋性质为:
公有租赁房屋
私有租赁房屋
私有产权房
单位优惠售房产权房
特此证明派出所或居委会名称:_________________
经办人签字:_________________派出所或居委会
(盖章)
______年____月____日
2022年小区封控证明模板在哪能制造(8篇)七
出卖人(以下简称甲方):_________________
委托代理人(房地产经纪机构):_____________
甲乙双方遵循平等、自愿、公平、诚实信用、守法的原则,经协商一致,达成如下条款:
第一条商品房情况该商品房销售许可证号:____商品房座落:_____区、县__路、道、街_____。设计用途_____,建筑结构_____,建筑层数为_____层。建筑面积_____平方米,其中:套内建筑面积_____平方米,公共部分分摊建筑面积
____平方米。商品房平面图见附件一,商品房抵押、租赁等情况见附件二。商品房土地来源为:_____。以出让方式取得土地使用权的,土地使用年限为____年,自____年____月____日至___年___月___日止。
第二条商品房价款商品房销售按建筑面积计算,每平方米价格为____元(币种:___),价款为_______元,计_____(大写)。
第三条商品房交付日期商品房竣工,经验收合格后,方可交付;未经验收或验收不合格的,不得交付。甲方于_____年____月____日前,将商品房交付乙方。
如遇不可抗力,不能履行合同,双方同意按下列第____种方式处理:
1、变更合同
2、解除合同
第四条乙方付款形式及付款时间乙方按下列第种形式付款:1、一次性付款。
2、分期付款。
3、其他方式。
第五条甲方逾期交付商品房的处理除遇不可抗力外,甲方如未按本合同第三条约定日期交付商品房,逾期在_____日内的,乙方有权向甲方追究已付款利息,利息自合同约定甲方应交付商品房之日次日起至实际交付商品房之日止,按银行同期贷款利率计算。
1、合同继续履行。
甲方应支付乙方已付款利息,利息自合同约定甲方应交付商品房之日次日起至实际交付商品房之日止,按银行同期贷款利率计算。此外,甲方还应每日按商品房价款的万分之_____向乙方支付违约金。
2、解除合同。
甲方应退还乙方已付款、支付已付款利息,利息自合同约定甲方应交付商品房之日次日起至甲方退还乙方已付款之日止,按银行同期贷款利率计算。此外,甲方还应每日按商品房价款的万分之_____向乙方支付违约金。乙方的实际损失超过甲方支付的违约金时,甲方还应承担赔偿责任。
第六条乙方逾期付款的处理乙方如未按本合同第四条约定日期付款,逾期在_______日内的,甲方有权追究乙方逾期付款及其利息,利息自合同约定乙方应付款之日次日起至实际付款之日止,按银行同期贷款利率计算。
1、合同继续履行。
乙方应支付逾期付款及其利息,利息自合同约定乙方应付款之日次日起至实际付款之日止,按银行同期贷款利率计算。此外,乙方还应每日按商品房价款的万分之_____向甲方支付违约金。
2、解除合同。
乙方应按商品房价款的万分之_____向甲方支付违约金。
第七条商品房建筑面积与销售建筑面积差异的处理商品房建筑面积以房屋所有权证记载面积为法定依据。
商品房建筑面积与甲方销售面积差异不超过±3%(包括±3%)的,每平方米价格保持不变,商品房价款按商品房建筑面积与销售面积的差异多退少补。面积差异超过±3%的,双方约定如下:第八条商品房质量及保修责任甲方交付的商品房的质量和设备等应符合国家有关规定和甲方的承诺(见附件三),未达到国家规定标准和承诺的,甲方应承担责任。
在乙方正常情况下,甲方应按照《**市商品房住宅质量保证书》的规定履行保修责任。因乙方擅自拆改造成损坏的,甲方不承担责任。
第九条商品房配套设施运行的约定下列配套设施运行日期约定如下:
1、上水_________________________。
2、下水________________________。
3、供电________________________。
4、燃气(气源种类)_______________。
5、暖气________________________。
第十条商品房设计变更的约定甲方未征得乙方同意,不得擅自变更商品房的房屋设计和环境布局(见附件四)。
确需变更的,甲方应自设计变更方案确定之日起___日内与乙方协商。乙方同意变更的,双方订立补充合同。乙方不同意变更,或甲方擅自变更的,乙方有权解除合同。解除合同的,甲方应退还乙方已付款、支付已付款的利息,利息自乙方付款之外,甲方还应按商品房价款的___%向乙方支付违约金。
第十一条商品房交接商品房交付时,甲方应书面通知乙方办理商品房交接手续,提供《天津市商品住宅质量保证书》和《天津市商品住宅使用说明书》,交接房屋钥匙。
第十二条商品房产权登记商品房竣工验收合格后,甲方须在30日内办理房屋所有权初始登记。
初始登记完毕后,甲方应协助乙方办理房屋所有权转移登记。甲方未按时办理房屋所有权初始登记或未协助乙方办理房屋所有权转移登记,给乙方造成损失的,甲方应承担责任。
第十三条物业管理关于物业管理的服务内容和收费标准等,按有关规定由乙方与物业管理企业订立物业管理合同。
第十四条产权纠纷和债权债务纠纷的约定甲方保证在交付商品房时,无产权纠纷和债权债务纠纷。
如存在产权纠纷和债权债务纠纷,由甲方承担全部责任。
第十五条争议处理本合同发生争议,甲乙双方应协商解决。
协商不成时,按下列第____种方式处理:1、向_____________仲裁委员会申请仲裁;2、向人民法院提起诉讼。
第十六条合同附件本合同未尽事宜,甲乙双方另行订立补充合同(见附件五)。
附件一至附件五均为本合同不可分割的部分,具有同等效力。
第十七条合同份数本合同连同附件共______,一式五份,甲、乙双方各执一份,备案机关存留一份,其他二份备用,具有同等效力。
第十八条合同生效本合同自甲乙双方签字或盖章之日起生效。
当事人另有约定的,按照其约定。
甲方___________________________ 乙方___________________________
_________年_____月_____日 _________年_____月_____日
2022年小区封控证明模板在哪能制造(8篇)八
男方:_________________,汉族,_____年_____月_____日生,住址___________________,身份证号________________
女方:______________,满族,_____年_____月_____日生,住址________________,身份证号________________
协议双方已于年月日在市达成离婚协议并登记离婚,现双方协商一致自愿对离婚财产分割达成协议如下:
登记在男、女双方名下坐落于市路弄号层室的房产,离婚后属于方的共有份额归方所有。
双方在婚姻关系存续期间以上述房产向银行抵押借款所产生未偿债务,离婚后由方继续承担清偿责任。
本协议自公证之日起成立,本协议中涉及房产事项的,其内容自办理完房产过户登记时生效。
本协议生效后,如发生违约,则由违约一方承担相应的经济、法律责任。
甲方 ___________
乙方 ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日