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家政服务居间协议书篇一

家政服务员(以下简称乙方)：__________________

中介服务公司(以下简称丙方)：__________________

经丙方居间介绍，由乙方为甲方提供(育儿嫂、月嫂、家政保姆)家政服务，现就具体事宜约定如下：

服务地点：__________________

服务方式与期限

丙方为甲、乙双方提供居间服务期限：

乙方自____年____月____日起为甲方提供家政服务，具体工作时间为早____晚____

乙方休息日：____天/月

服务费用

甲方支付乙方工资：人民币________元/月

甲方与本居间服务期内支付丙方中介服务费：人民币______元(收费标准：家政服务首月工资的 )

乙方于本居间服务期内支付丙方中介服务费用：人民币_____元(收费标准：家政服务首月工资的 )

甲乙双方委托丙方代收、代付首月工资，签订本协议时，甲方即向丙方支付首月工资的20%，七天试用期满后支付剩余首月工资。首月工资的作用及使用顺序如下：(1)扣除乙方应向丙方支付的中介服务费;(2)乙方首月工作满一个月或者未满一个月下岗，丙方代甲方支付相应的工资，并将余款返还甲方。其它月份的工资由甲方直接支付乙方。

甲方权利义务

甲方有权要求乙方重新进行体检，费用由甲方承担，如检验不合格则由乙方自行承担;

甲方在接受丙方服务期内，如自行解除与乙方雇用关系，可以合理要求丙方另行介绍其它家政服务人员，并根据本协议第三条规定的收费标准向丙方支付相应的服务费差额，家政服务员的工资以甲方、丙方和家政服务员重新签订的《家政服务居间协议书》后，本协议自动解除;

如果甲方在接受丙方服务期内提出不需要丙方介绍家政服务员的要求，所交服务费概不退换(因所交服务费为居间费用，不因服务期长短而增减，已经支付，甲方即不得要求返还);

甲方更换乙方不得要求更改协议规定的服务内容及服务方式，如需更改应另行签订协议书，并向丙方支付相应的服务费;

乙方如在工作期间内超期休息，甲方有权扣除相应工资或顺延支付工资日期。如果是甲方的原因造成乙方不能正常工作，甲方应与乙方协商串休或正常支付工资;

甲方应为乙方提供安全的居住场所，不得安排乙方与异性成年人同居一室(生活不能自理者除外)，要保证乙方每天不少于八小时休息和睡眠时间;

甲方应按照协议规定安排乙方的休息和法定假日(元旦一天，春节三天，清明一天，劳动节一天，端午节一天，中秋节一天，国庆节三天)，如乙方应甲方要求在节假日工作的，工资为常规日工资的2倍;

甲方要求乙方需特殊注意的事项(如特殊材质的清洁方法)应予提醒，以免造成不必要的纠纷和损失;

甲方应妥善保管家中的现金和贵重物品(如古董，首饰，珠宝，灯具等)并不得指使乙方予以清洁，以免因损坏、丢失等引发纠纷;

甲方对乙方在服务期间和服务场所的安全负责，不得指使从事危险工作(包括但不限于以下内容：擦洗户外窗户，擦洗灯具，带电擦洗家电等);由于甲方人为或因其设施、设备等原因造成乙方伤害的，甲方应承担相应的赔偿责任;

甲方未经乙方及丙方同意，不得擅自将乙方派往第三方提供服务;不得擅自将乙方带往外省市等非约定服务场所提供服务;不得误导乙方做违反有关家政服务管理规定的事项;

乙方权利和义务

乙方必须提供有效身份证，健康证方可上岗;

乙方享有休息、休假和获得劳动安全卫生保护的权利，甲方劳动安全，卫生条件恶劣或强令冒险作业，乙方有权拒绝执行;

乙方在服务期间，应注意安全，规范操作，增强防火、防盗、防触电、防煤气中毒等安全知识，如遇到甲方疾病或者其它伤害时，乙方应及时采取求助措施;

乙方不得向他人泄露甲方及其家庭成员情况、经济状况、工作或学习地址、电话号码、住址、身份等涉及个人隐私的相关信息;

乙方未经甲方同意，不得带任何人进入协议约定的服务场所;

工作期间，乙方未经甲方同意不能擅自离岗;

乙方在离开甲方住所前，有义务让甲方检查自己带离服务处所的包裹;

乙方个人用品需自己购买(如香皂、牙膏、洗发水、沐浴液、卫生巾、面霜等)，不能私自消耗使用甲方家中物品;

乙方不得私自翻看甲方私人物品、古董首饰等重要物品;

甲方要求乙方清洗成年人内裤(不能自理者除外)，如甲方提出此要求，乙方有权拒绝;

乙方不得私自安排他人顶替自己的工作;

乙方不得有意隐瞒任何传染疾病或精神病史，以及其它心理、生理疾病，如因此引发纠纷或者造成严重后果，由乙方承担全部责任，且甲方有权不再留用乙方，丙方有权不再为乙方介绍家政服务工作;

符合下列情况之一，丙方有义务为乙方继续介绍其它家政服务工作，但乙方须按照收费标准向丙方支付相应的服务费用差额;如乙方提出不再需要丙方介绍其他家政服务工作，所交服务费概不退还(所交服务费为居间服务费，不因服务期长短而增减，已经支付，甲方即不得要求返还)，一下情况之外的，乙方要求丙方介绍其它家政服务工作，须按照收费标准向丙方重新支付全额服务费;

a: 试用期内(乙方实际上岗日起3日内)，乙方认为工作不适合，在试用期内告知丙方，待丙方重新为甲方推荐人员接岗后离岗;

b：由于甲方原因或乙方原因导致乙方未能按合同约定上岗

丙方的权利义务

丙方应对甲、乙双方的身份证明进行核查验证，并保留相应证明复印件;

丙方为双方提供中介服务前应首先确认乙方持有效健康证明上岗;

本合同签订后，甲、乙双方形成雇用合同关系，丙方作为中介服务机构不为双方履行合同过程中可能产生的法律问题承担责任;

三方约定的其它事项(若本条款内容与其它条款内容相悖，以本条款内容为准)

本协议一式三份，甲、乙、丙三方各执一份，自三方签字、盖章后生效。

甲方(签字)：__________________ 乙方(签字)：__________________

丙方(签字)：__________________

____年____月____日

家政服务居间协议书篇二

雇主(以下简称甲方)：

家政服务员(以下简称乙方)：

中介服务公司(以下简称丙方)：

经丙方居间介绍，由乙方为甲方提供(育儿嫂、月嫂、家政保姆)家政服务，现就具体事宜约定如下：

服务地点：

服务方式与期限

丙方为甲、乙双方提供居间服务期限：

乙方自 年 月 日起为甲方提供家政服务，具体工作时间为早 晚

乙方休息日： 天/月

服务费用

甲方支付乙方工资：人民币 元/月

甲方与本居间服务期内支付丙方中介服务费：人民币 元(收费标准：家政服务首月工资的 )

乙方于本居间服务期内支付丙方中介服务费用：人民币 元(收费标准：家政服务首月工资的 )

甲乙双方委托丙方代收、代付首月工资，签订本协议时，甲方即向丙方支付首月工资的20%，七天试用期满后支付剩余首月工资。首月工资的作用及使用顺序如下：(1)扣除乙方应向丙方支付的中介服务费;(2)乙方首月工作满一个月或者未满一个月下岗，丙方代甲方支付相应的工资，并将余款返还甲方。其它月份的工资由甲方直接支付乙方。

甲方权利义务

甲方有权要求乙方重新进行体检，费用由甲方承担，如检验不合格则由乙方自行承担;

甲方在接受丙方服务期内，如自行解除与乙方雇用关系，可以合理要求丙方另行介绍其它家政服务人员，并根据本协议第三条规定的收费标准向丙方支付相应的服务费差额，家政服务员的工资以甲方、丙方和家政服务员重新签订的《家政服务居间协议书》后，本协议自动解除;

如果甲方在接受丙方服务期内提出不需要丙方介绍家政服务员的要求，所交服务费概不退换(因所交服务费为居间费用，不因服务期长短而增减，已经支付，甲方即不得要求返还);

甲方更换乙方不得要求更改协议规定的服务内容及服务方式，如需更改应另行签订协议书，并向丙方支付相应的服务费;

乙方如在工作期间内超期休息，甲方有权扣除相应工资或顺延支付工资日期。如果是甲方的原因造成乙方不能正常工作，甲方应与乙方协商串休或正常支付工资;

甲方应为乙方提供安全的居住场所，不得安排乙方与异性成年人同居一室(生活不能自理者除外)，要保证乙方每天不少于八小时休息和睡眠时间;

甲方应按照协议规定安排乙方的休息和法定假日(元旦一天，春节三天，清明一天，劳动节一天，端午节一天，中秋节一天，国庆节三天)，如乙方应甲方要求在节假日工作的，工资为常规日工资的2倍;

甲方要求乙方需特殊注意的事项(如特殊材质的清洁方法)应予提醒，以免造成不必要的纠纷和损失;

甲方应妥善保管家中的现金和贵重物品(如古董，首饰，珠宝，灯具等)并不得指使乙方予以清洁，以免因损坏、丢失等引发纠纷;

甲方对乙方在服务期间和服务场所的安全负责，不得指使从事危险工作(包括但不限于以下内容：擦洗户外窗户，擦洗灯具，带电擦洗家电等);由于甲方人为或因其设施、设备等原因造成乙方伤害的，甲方应承担相应的赔偿责任;

甲方未经乙方及丙方同意，不得擅自将乙方派往第三方提供服务;不得擅自将乙方带往外省市等非约定服务场所提供服务;不得误导乙方做违反有关家政服务管理规定的事项;

乙方权利和义务

乙方必须提供有效身份证，健康证方可上岗;

乙方享有休息、休假和获得劳动安全卫生保护的权利，甲方劳动安全，卫生条件恶劣或强令冒险作业，乙方有权拒绝执行;

乙方在服务期间，应注意安全，规范操作，增强防火、防盗、防触电、防煤气中毒等安全知识，如遇到甲方疾病或者其它伤害时，乙方应及时采取求助措施;

乙方不得向他人泄露甲方及其家庭成员情况、经济状况、工作或学习地址、电话号码、住址、身份等涉及个人隐私的相关信息;

乙方未经甲方同意，不得带任何人进入协议约定的服务场所;

工作期间，乙方未经甲方同意不能擅自离岗;

乙方在离开甲方住所前，有义务让甲方检查自己带离服务处所的包裹;

乙方个人用品需自己购买(如香皂、牙膏、洗发水、沐浴液、卫生巾、面霜等)，不能私自消耗使用甲方家中物品;

乙方不得私自翻看甲方私人物品、古董首饰等重要物品;

甲方要求乙方清洗成年人内裤(不能自理者除外)，如甲方提出此要求，乙方有权拒绝;

乙方不得私自安排他人顶替自己的工作;

乙方不得有意隐瞒任何传染疾病或精神病史，以及其它心理、生理疾病，如因此引发纠纷或者造成严重后果，由乙方承担全部责任，且甲方有权不再留用乙方，丙方有权不再为乙方介绍家政服务工作;

符合下列情况之一，丙方有义务为乙方继续介绍其它家政服务工作，但乙方须按照收费标准向丙方支付相应的服务费用差额;如乙方提出不再需要丙方介绍其他家政服务工作，所交服务费概不退还(所交服务费为居间服务费，不因服务期长短而增减，已经支付，甲方即不得要求返还)，一下情况之外的，乙方要求丙方介绍其它家政服务工作，须按照收费标准向丙方重新支付全额服务费;

a: 试用期内(乙方实际上岗日起3日内)，乙方认为工作不适合，在试用期内告知丙方，待丙方重新为甲方推荐人员接岗后离岗;

b：由于甲方原因或乙方原因导致乙方未能按合同约定上岗

丙方的权利义务

丙方应对甲、乙双方的身份证明进行核查验证，并保留相应证明复印件;

丙方为双方提供中介服务前应首先确认乙方持有效健康证明上岗;

本合同签订后，甲、乙双方形成雇用合同关系，丙方作为中介服务机构不为双方履行合同过程中可能产生的法律问题承担责任;

三方约定的其它事项(若本条款内容与其它条款内容相悖，以本条款内容为准)

本协议一式三份，甲、乙、丙三方各执一份，自三方签字、盖章后生效。

甲方(签字)： 乙方(签字)：

丙方(签字)：

图片

家政服务居间协议书

雇主(以下简称甲方)：

家政服务员(以下简称乙方)：

中介服务公司(以下简称丙方)：

经丙方居间介绍，由乙方为甲方提供(育儿嫂、月嫂、家政保姆)家政服务，现就具体事宜约定如下：

服务地点：

服务方式与期限

丙方为甲、乙双方提供居间服务期限：

乙方自 年 月 日起为甲方提供家政服务，具体工作时间为早 晚

乙方休息日： 天/月

服务费用

甲方支付乙方工资：人民币 元/月

甲方与本居间服务期内支付丙方中介服务费：人民币 元(收费标准：家政服务首月工资的 )

乙方于本居间服务期内支付丙方中介服务费用：人民币 元(收费标准：家政服务首月工资的 )

甲乙双方委托丙方代收、代付首月工资，签订本协议时，甲方即向丙方支付首月工资的20%，七天试用期满后支付剩余首月工资。首月工资的作用及使用顺序如下：(1)扣除乙方应向丙方支付的中介服务费;(2)乙方首月工作满一个月或者未满一个月下岗，丙方代甲方支付相应的工资，并将余款返还甲方。其它月份的工资由甲方直接支付乙方。

甲方权利义务

甲方有权要求乙方重新进行体检，费用由甲方承担，如检验不合格则由乙方自行承担;

甲方在接受丙方服务期内，如自行解除与乙方雇用关系，可以合理要求丙方另行介绍其它家政服务人员，并根据本协议第三条规定的收费标准向丙方支付相应的服务费差额，家政服务员的工资以甲方、丙方和家政服务员重新签订的《家政服务居间协议书》后，本协议自动解除;

如果甲方在接受丙方服务期内提出不需要丙方介绍家政服务员的要求，所交服务费概不退换(因所交服务费为居间费用，不因服务期长短而增减，已经支付，甲方即不得要求返还);

甲方更换乙方不得要求更改协议规定的服务内容及服务方式，如需更改应另行签订协议书，并向丙方支付相应的服务费;

乙方如在工作期间内超期休息，甲方有权扣除相应工资或顺延支付工资日期。如果是甲方的原因造成乙方不能正常工作，甲方应与乙方协商串休或正常支付工资;

甲方应为乙方提供安全的居住场所，不得安排乙方与异性成年人同居一室(生活不能自理者除外)，要保证乙方每天不少于八小时休息和睡眠时间;

甲方应按照协议规定安排乙方的休息和法定假日(元旦一天，春节三天，清明一天，劳动节一天，端午节一天，中秋节一天，国庆节三天)，如乙方应甲方要求在节假日工作的，工资为常规日工资的2倍;

甲方要求乙方需特殊注意的事项(如特殊材质的清洁方法)应予提醒，以免造成不必要的纠纷和损失;

甲方应妥善保管家中的现金和贵重物品(如古董，首饰，珠宝，灯具等)并不得指使乙方予以清洁，以免因损坏、丢失等引发纠纷;

甲方对乙方在服务期间和服务场所的安全负责，不得指使从事危险工作(包括但不限于以下内容：擦洗户外窗户，擦洗灯具，带电擦洗家电等);由于甲方人为或因其设施、设备等原因造成乙方伤害的，甲方应承担相应的赔偿责任;

甲方未经乙方及丙方同意，不得擅自将乙方派往第三方提供服务;不得擅自将乙方带往外省市等非约定服务场所提供服务;不得误导乙方做违反有关家政服务管理规定的事项;

乙方权利和义务

乙方必须提供有效身份证，健康证方可上岗;

乙方享有休息、休假和获得劳动安全卫生保护的权利，甲方劳动安全，卫生条件恶劣或强令冒险作业，乙方有权拒绝执行;

乙方在服务期间，应注意安全，规范操作，增强防火、防盗、防触电、防煤气中毒等安全知识，如遇到甲方疾病或者其它伤害时，乙方应及时采取求助措施;

乙方不得向他人泄露甲方及其家庭成员情况、经济状况、工作或学习地址、电话号码、住址、身份等涉及个人隐私的相关信息;

乙方未经甲方同意，不得带任何人进入协议约定的服务场所;

工作期间，乙方未经甲方同意不能擅自离岗;

乙方在离开甲方住所前，有义务让甲方检查自己带离服务处所的包裹;

乙方个人用品需自己购买(如香皂、牙膏、洗发水、沐浴液、卫生巾、面霜等)，不能私自消耗使用甲方家中物品;

乙方不得私自翻看甲方私人物品、古董首饰等重要物品;

甲方要求乙方清洗成年人内裤(不能自理者除外)，如甲方提出此要求，乙方有权拒绝;

乙方不得私自安排他人顶替自己的工作;

乙方不得有意隐瞒任何传染疾病或精神病史，以及其它心理、生理疾病，如因此引发纠纷或者造成严重后果，由乙方承担全部责任，且甲方有权不再留用乙方，丙方有权不再为乙方介绍家政服务工作;

符合下列情况之一，丙方有义务为乙方继续介绍其它家政服务工作，但乙方须按照收费标准向丙方支付相应的服务费用差额;如乙方提出不再需要丙方介绍其他家政服务工作，所交服务费概不退还(所交服务费为居间服务费，不因服务期长短而增减，已经支付，甲方即不得要求返还)，一下情况之外的，乙方要求丙方介绍其它家政服务工作，须按照收费标准向丙方重新支付全额服务费;

a: 试用期内(乙方实际上岗日起3日内)，乙方认为工作不适合，在试用期内告知丙方，待丙方重新为甲方推荐人员接岗后离岗;

b：由于甲方原因或乙方原因导致乙方未能按合同约定上岗

丙方的权利义务

丙方应对甲、乙双方的身份证明进行核查验证，并保留相应证明复印件;

丙方为双方提供中介服务前应首先确认乙方持有效健康证明上岗;

本合同签订后，甲、乙双方形成雇用合同关系，丙方作为中介服务机构不为双方履行合同过程中可能产生的法律问题承担责任;

三方约定的其它事项(若本条款内容与其它条款内容相悖，以本条款内容为准)

本协议一式三份，甲、乙、丙三方各执一份，自三方签字、盖章后生效。

甲方(签字)： 乙方(签字)：

丙方(签字)：

年 月 日

家政服务居间协议书篇三

雇主(以下简称甲方)：_______________

家政服务员(以下简称乙方)：_______________

中介服务公司(以下简称丙方)：_______________

经丙方居间介绍，由乙方为甲方提供(育儿嫂、月嫂、家政保姆)家政服务，现就具体事宜约定如下：_______________

第一条 服务地点：_______________

第二条 服务方式与期限

1、 丙方为甲、乙双方提供居间服务期限：_______________

2、 乙方自 ________年 ________月 日起为甲方提供家政服务，具体工作时间为早 晚

3、 乙方休息日：_______________ 天/月

第三条 服务费用

1、 甲方支付乙方工资：_______________人民币 元/月

2、 甲方与本居间服务期内支付丙方中介服务费：_______________人民币 元(收费标准：_______________家政服务首月工资的 )

3、 乙方于本居间服务期内支付丙方中介服务费用：_______________人民币 元(收费标准：_______________家政服务首月工资的 )

4、 甲乙双方委托丙方代收、代付首月工资，签订本协议时，甲方即向丙方支付首月工资的20%，七天试用期满后支付剩余首月工资。首月工资的作用及使用顺序如下：

(1)扣除乙方应向丙方支付的中介服务费;

(2)乙方首月工作满一个月或者未满一个月下岗，丙方代甲方支付相应的工资，并将余款返还甲方。其它月份的工资由甲方直接支付乙方。

第四条 甲方权利义务

1、 甲方有权要求乙方重新进行体检，费用由甲方承担，如检验不合格则由乙方自行承担;

2、 甲方在接受丙方服务期内，如自行解除与乙方雇用关系，可以合理要求丙方另行介绍其它家政服务人员，并根据本协议第三条规定的收费标准向丙方支付相应的服务费差额，家政服务员的工资以甲方、丙方和家政服务员重新签订的《家政服务居间协议书》后，本协议自动解除;

3、 如果甲方在接受丙方服务期内提出不需要丙方介绍家政服务员的要求，所交服务费概不退换(因所交服务费为居间费用，不因服务期长短而增减，已经支付，甲方即不得要求返还);

4、 甲方更换乙方不得要求更改协议规定的服务内容及服务方式，如需更改应另行签订协议书，并向丙方支付相应的服务费;

5、 乙方如在工作期间内超期休息，甲方有权扣除相应工资或顺延支付工资日期。如果是甲方的原因造成乙方不能正常工作，甲方应与乙方协商串休或正常支付工资;

6、 甲方应为乙方提供安全的居住场所，不得安排乙方与异性成年人同居一室(生活不能自理者除外)，要保证乙方每天不少于八小时休息和睡眠时间;

7、 甲方应按照协议规定安排乙方的休息和法定假日(元旦一天，春节三天，清明一天，劳动节一天，端午节一天，中秋节一天，国庆节三天)，如乙方应甲方要求在节假日工作的，工资为常规日工资的2倍;

8、 甲方要求乙方需特殊注意的事项(如特殊材质的清洁方法)应予提醒，以免造成不必要的纠纷和损失;

9、 甲方应妥善保管家中的现金和贵重物品(如古董，首饰，珠宝，灯具等)并不得指使乙方予以清洁，以免因损坏、丢失等引发纠纷;

10、 甲方对乙方在服务期间和服务场所的安全负责，不得指使从事危险工作(包括但不限于以下内容：_______________擦洗户外窗户，擦洗灯具，带电擦洗家电等);由于甲方人为或因其设施、设备等原因造成乙方伤害的，甲方应承担相应的赔偿责任;

11、 甲方未经乙方及丙方同意，不得擅自将乙方派往第三方提供服务;不得擅自将乙方带往外省市等非约定服务场所提供服务;不得误导乙方做违反有关家政服务管理规定的事项;

第五条 乙方权利和义务

1、 乙方必须提供有效身份证，健康证方可上岗;

2、 乙方享有休息、休假和获得劳动安全卫生保护的权利，甲方劳动安全，卫生条件恶劣或强令冒险作业，乙方有权拒绝执行;

3、 乙方在服务期间，应注意安全，规范操作，增强防火、防盗、防触电、防煤气中毒等安全知识，如遇到甲方疾病或者其它伤害时，乙方应及时采取求助措施;

4、 乙方不得向他人泄露甲方及其家庭成员情况、经济状况、工作或学习地址、电话号码、住址、身份等涉及个人隐私的相关信息;

5、 乙方未经甲方同意，不得带任何人进入协议约定的服务场所;

6、 工作期间，乙方未经甲方同意不能擅自离岗;

7、 乙方在离开甲方住所前，有义务让甲方检查自己带离服务处所的包裹;

8、 乙方个人用品需自己购买(如香皂、牙膏、洗发水、沐浴液、卫生巾、面霜等)，不能私自消耗使用甲方家中物品;

9、 乙方不得私自翻看甲方私人物品、古董首饰等重要物品;

10、 甲方要求乙方清洗成年人内裤(不能自理者除外)，如甲方提出此要求，乙方有权拒绝;

11、 乙方不得私自安排他人顶替自己的工作;

12、 乙方不得有意隐瞒任何传染疾病或精神病史，以及其它心理、生理疾病，如因此引发纠纷或者造成严重后果，由乙方承担全部责任，且甲方有权不再留用乙方，丙方有权不再为乙方介绍家政服务工作;

13、 符合下列情况之一，丙方有义务为乙方继续介绍其它家政服务工作，但乙方须按照收费标准向丙方支付相应的服务费用差额;如乙方提出不再需要丙方介绍其他家政服务工作，所交服务费概不退还(所交服务费为居间服务费，不因服务期长短而增减，已经支付，甲方即不得要求返还)，一下情况之外的，乙方要求丙方介绍其它家政服务工作，须按照收费标准向丙方重新支付全额服务费;

a：_______________ 试用期内(乙方实际上岗日起3日内)，乙方认为工作不适合，在试用期内告知丙方，待丙方重新为甲方推荐人员接岗后离岗;

b：_______________ 由于甲方原因或乙方原因导致乙方未能按合同约定上岗

第六条 丙方的权利义务

1、 丙方应对甲、乙双方的身份证明进行核查验证，并保留相应证明复印件;

2、 丙方为双方提供中介服务前应首先确认乙方持有效健康证明上岗;

3、 本合同签订后，甲、乙双方形成雇用合同关系，丙方作为中介服务机构不为双方履行合同过程中可能产生的法律问题承担责任;

第七条 三方约定的其它事项(若本条款内容与其它条款内容相悖，以本条款内容为准)

本协议一式三份，甲、乙、丙三方各执一份，自三方签字、盖章后生效。

甲方(签字)：_______________ 乙方(签字)：_______________

丙方(签字)：_______________

________年 ________月_____日