为了加强学生交通安全教育，强化学生交通安全意识，培养学生养成自觉维护道路交通秩序，遵守交通法规，保护自身出行安全的良好习惯，杜绝交通事故的发生，特签订交通安全责任书：

1、学生不准在公路上追逐、嬉戏、猛跑。

2、学生必须在人行道上行走，没有人行道的靠右边行走。

3、学生横过马路先看清是否有来车，并要按交通指示灯行走人行道；不准在车辆临近时，突然横穿硬闯。

4、学生不能边走路边看书。

5、学生不准扒车追车，不准强行拦车，不准抛物击车。 6、学生不准跨越或倚坐人行道、车行道和公路上的护拦。

7、交通法规规定未满12周岁的小学生一律不能骑自行车上学，因此未满12周岁的小学生禁止骑车上路。

8、家长保证孩子上下学乘坐车辆的安全。不包、租车上下学，不要乘坐“三无”车辆（无牌、无证、无保险），不要乘坐“三超”车辆（超速、超载、超员），不要乘坐“三违”车辆（违法行车，摩托车、农用车载人，有危险品车辆载人，报废车辆），及其他存在安全隐患的车辆。家长接送学生的车辆严禁在校门口乱停乱放，应远离校门接送，不阻塞学生行走通道，保证学生路队畅通。

9、家长要做好双休日、节假日及学生在家时间的监管。

10、学生因违犯以上条款和国家的有关的法律法规而造成的交通安全责任，学生或其监护人负全部责任。

以上责任书一式二份，由学校和学生及家长各执一份，学生要自觉遵守交通安全法规，其行为要对自己、对学校、对家长负责。

本责任状自签订之日起执行。

学校 （章）： 班主任：

学生（签名）： 学生家长（签名）：

2011年11月22日

学生上下学交通安全责任状

为了加强学生交通安全教育，强化学生交通安全意识，培养学生养成自觉维护道路交通秩序，遵守交通法规，保护自身出行安全的良好习惯，杜绝交通事故的发生，特签订交通安全责任书：

1、学生不准在公路上追逐、嬉戏、猛跑。

2、学生必须在人行道上行走，没有人行道的靠右边行走。

3、学生横过马路先看清是否有来车，并要按交通指示灯行走人行道；不准在车辆临近时，突然横穿硬闯。

4、学生不能边走路边看书。

5、学生不准扒车追车，不准强行拦车，不准抛物击车。 6、学生不准跨越或倚坐人行道、车行道和公路上的护拦。

7、交通法规规定未满12周岁的小学生一律不能骑自行车上学，因此未满12周岁的小学生禁止骑车上路。

8、家长保证孩子上下学乘坐车辆的.安全。不包、租车上下学，不要乘坐“三无”车辆（无牌、无证、无保险），不要乘坐“三超”车辆（超速、超载、超员），不要乘坐“三违”车辆（违法行车，摩托车、农用车载人，有危险品车辆载人，报废车辆），及其他存在安全隐患的车辆。家长接送学生的车辆严禁在校门口乱停乱放，应远离校门接送，不阻塞学生行走通道，保证学生路队畅通。

9、家长要做好双休日、节假日及学生在家时间的监管。

10、学生因违犯以上条款和国家的有关的法律法规而造成的交通安全责任，学生或其监护人负全部责任。

以上责任书一式二份，由学校和学生及家长各执一份，学生要自觉遵守交通安全法规，其行为要对自己、对学校、对家长负责。

本责任状自签订之日起执行。

学校 （章）： 班主任：

学生（签名）： 学生家长（签名）：

2011年11月22日

为了确保学生的人身安全，维护学校正常教学秩序和社会稳定，根据国家、省、市、区有关安全工作要求，结合学校实际，特签订本安全责任状：

1、学校经常进行安全法纪教育，检查安全工作。家庭教育是学校教育的重要组成部分，作为学生法定第一监护人的家长有责任教育子女遵纪守法，用《小学生日常行为规范》和《中小学生守则》来规范子女言行，做到家、校教育合一。

2、家长要配合学校教育孩子，不做危险性游戏，不跨越栏杆，不爬围墙，上下楼梯不拥挤，集体活动时一切行动听指挥。

3、严禁教师体罚学生或变相体罚学生，如因此造成后果的由当事人负责；但属履行职责，进行正常批评教育，出现意外后果的，则由学生负责。

4、家长应加强学生相应认知能力和安全防范意识的教育和引导。

5、学生身体状况、行为、情绪等异常情况，家长应履行相应监护职责及其教育责任并将情况告之班主任。

6、家长应告知子女交通安全、食品安全、游泳安全及防火、防水、防电、防盗、放拐骗等基本常识的应知教育。

7家长应督促子女严格遵守学校的作息时间，教育学生不要提前到校、以防出现安全空挡和安全漏洞。若学生不听老师教导自行滞留学校，出现 安全问题由家长全权负责。

8、学生上学、放学途中的安全，由家长监管负责。家长接送学生不得进入校园内或在校门口堵塞交通。

9、12周岁以下儿童严禁骑车上学，学生在上学或放学途中，禁止乘坐货车、拖拉机、非法营运车、拼装车、报废车、马自达等交通工具，出现安全事故，由家长自行负责。

10、家长应教育学生不得私自下水游泳、走冰，出现安全事故，由家长自行负责。

11、放学后、节假日，学生自行到校或者滞留学校发生的安全事故由家长自行负责。

12、学生自行外出或者擅自离校离家期间发生的安全事故由家长自行负责。 13学生自行在校外购买食品（物）出现中毒事故，由家长自行负责。

本责任状由家长认真阅读并签字（盖章）

年级 学生签名：

家长签名：（签名）

2012年9月1日

为了认真贯彻落实《学校卫生工作条例》、《学校安全工作管理办法》等有关法律与规章制度，有效防止学校食物中毒和传染病流行等突发性安全事故的发生，保障学生身体健康和生命安全，保证学校正常教学秩序，维护社会稳定，现根据上级指示精神和学校实际情况，学校与食堂承包人签订学校卫生安全工作责任状。

一、 要认真搞好食堂的环境卫生，做到持健康证上岗，严把食品采购关，杜绝非工作人员进行作业，禁止采购变质食品。

二、食品存贮要分类、上货架，定期检查，及时处理变质或超过保质期的食品，严禁向学生销售变质、有害及过期食品。

三、如从业人员出现咳嗽、腹泻、发热、呕吐等病症的应请人顶替，治愈后方可重新上岗。

四、对销售“三无”、变质等食品造成中毒事件，一切经济责任由肇事方负担，其它责任由有关部门裁定。

五、餐具每次使用前必须洗净、用开水消毒，禁止使用一次性餐具。

六、食品加工操作及供餐前必须洗手，工作时要穿戴清洁的工作衣。

七、对带病作业，造成病源传播，医疗处理费用归带病作业人员负责。

八、对情节特别严重的肇事者，学校将上诉有关部门追究法律责任。

九、未尽事宜，将提请上级主管部门，及相关单位裁决。

十、此责任状一式三份。

为了确保学校安全卫生工作落到实处，杜绝安全卫生事故的发生，维护教育大局的稳定，各教师向民族小学签订如下责任状：

1、教师应当对在校学生进行必要的安全教育和自我保护教育，应当按照《中华人民共和国教育法》、《中华人民共和国未成年人保护-法》和教育部颁发的《学生伤害事故处理办法》及学校有关规定，建立健全班级安全卫生管理制度，预防和消除教育教学环境中存在的安全隐患。

2、班级教学和学生生活设施需时刻注意安全。要经常对教室里的餐具、位子、凳子及其它教学用具进行安全卫生检查。教室门窗，在放学和节假日，要及时关好。时刻注意教室电源，发现损坏的插座、开关、灯头，要及时找电工处理或报告学校总务处。

3、教师要对学生进行安全卫生常识教育，教育学生怎样预防近视和感冒，防止传染病和其它恶疾，教育学生严禁购买“三无”食品、无合格证的文具和有危险性的玩具。

4、教师要教育学生时刻注意交通安全，上学、放学回家不得在路上玩耍，不要与不认识的人交往或跟随参与活动，以防被坏人拐骗。

5、加强值班，自觉履行值班职责。当事故发生时，应当及时采取措施救助受伤学生并及时报告学校和家长。

6、教师不得在校或其它任何地方，打骂学生、体罚或变相体罚学生。

7、教师必须严格执行学校各项安全卫生工作制度。班级大型活动，必须报告学校审批，外出活动报告学校审批，禁止各班参加校外一切不安全的活动。

8、加大安全卫生惩处力度，凡在校发生安全卫生事故的班级，评选文明班级一票否决，并根据情况追究责任。

根据国务院办公厅转发教育部、卫生部《关于加强学校卫生防疫与食品安全工作意见》（国办发[2003]69号）的要求，为进一步明确教育行政部门在加强学校卫生防疫与食品安全工作中的责任，切实保障学校师生身体健康和生命安全，特制订本责任状。

一、责任范围

各县市区教育行政部门主要负责人对本县市区的学校卫生防疫与食品卫生安全工作负总责。

1、成立由一把手牵头的学校卫生防疫与食品卫生安全工作领导小组，全面负责学校卫生防疫与食品卫生安全工作；每学期开学初，召开一次学校卫生防疫与食品卫生安全工作会议。

2、领导小组同相关科室和直属学校签订卫生防疫与食品卫生安全工作责任状，将工作责任分解落实到各部门、单位和具体责任人。

3、按照《突发公共卫生事件应急条例》要求，制订学校传染病流行、群众性食物中毒等突发事件的应急处理工作预案。

4、建立突发事件报告制度。教育行政部门接到学校发生食物中毒或疑似食物中毒、传染病流行等突发事件的报告后，应按规定及时逐级上报；突发事件得到控制后，应将详细情况和处理结果向上级主管部门报告。

5、加强监督检查。教育行政部门每年至少安排一至两次学校卫生防疫和食品卫生安全工作的专项检查，并将检查结果及时报告上级主管部门。

6、教育行政部门要督促学校开设卫生防疫和食品安全科普知识等课程，要配合卫生部门建立和完善学校食堂卫生监督量化分级管理制度。

二、责任考核

1、教育督导部门将学校卫生防疫与食品卫生安全工作的有关职责落实情况纳入对学校的综合评估体系。

2、教育行政部门和学校主要负责人将落实学校卫生防疫与食品卫生安全责任情况作为年终述职内容，并在有关专题会议上报告。

3、各县市区教育行政部门每年元月份就上一年度落实学校卫生防疫与食品卫生安全工作责任情况向市教育局写出专题报告，并自觉接受主管部门组织的考核。

三、责任追究

对发生下列情形之一的，按照党纪、政纪有关规定追究有关领导相应的责任：

1、落实卫生防疫与食品卫生安全措施不力，导致学校发生传染病流行或食物中毒事件的。

2、突发事件对师生身体健康和生命安全造成严重危害的。

3、在发生突发事件后不及时报告、不采取有力控制措施或隐瞒不报的。

4、涉嫌犯罪的，移送司法机关追究刑事责任。

黄冈市教育局负责人：        县市区教育局负责人：

二oo  年  月  日

为了进一步贯彻实施房县教育局关于加强中小学安全工作的意见和《学校卫生工作条例》等有关法律规章，确保学校安全卫生工作落到实处，积极防止与杜绝学校各类突发性安全卫生事故的发生，保障全校师生身体健康和生命安全，保证学校正常的`教育教学秩序和可持续性健康、稳定与发展，学校与各分管部门的中层干部签订如下安全卫生责任状：

一、全面负责本部门管理范围内的安全卫生工作。

二、建立健全本部门的各项安全卫生教育、管理与考核制度。

三、制定本部门相关的应急预案，并有计划地组织开展培训与演练。

四、本着“谁使用、谁管理、谁负责”的原则，针对实际情况进行明确分工，责任落实到人，并与具体责任人签定安全卫生责任状。

五、坚决执行学校安全卫生检查与考核月报制度。每日做到随时检查，每周做到至少两次全面检查，监督、指导与考核责任人的具体工作，并认真填写检查记录，保证做到发现问题立即上报主管领导及时解决。

六、严格执行学校安全卫生领导小组的例会制度，认真学习与贯彻落实上级有关安全卫生工作的指示精神。

七、开展好本部门安全卫生教育与和管理的同时，协调处理好与其他部门的工作。

八、对本部门发生的安全事故及责任人要及时调查处理和上报。

九、收集、整理本部门的安全卫生工作有关材料，并建立档案。

校将在执行《安全卫生工作奖励与惩罚制度》进行严厉查处的同时，对违反有关法律法规，造成重大安全卫生事故的发生，情节特别严重的，学校将报请有关部门，依法追究相关责任人的纪律责任、法律责任和刑事责任。

校 长: 主管主任:

万 峪 中 学

2015年9月

根据国务院办公厅转发教育部、卫生部《关于加强卫生防疫与食品安全工作意见》（国办发[2003]69号）要求，为进一步明确学校防疫与食品安全工作的责任，切实保障学校师生身体健康和生命安全，特制订本责任状。

一、责任范围

中学和中心小学主要负责人对本辖区的学校卫生防疫与食品卫生安全工作负总责。

1.成立由一把手牵头的学校卫生与食品卫生安全工作领导小组，全面负责学校卫生防疫与食卫生安全工作；每学期开学初，召开一次学校卫生防疫与食品卫生安全工作会议。

2.领导小组同学校或相关处室签订卫生防疫与食品卫生安全工作责任状，将工作责任分解落实到各基层单位和具体责任人。

3.按照《突发公共卫生事件应急条例》要求，制订学校传染流行、群众性食物中毒等突发事件的应急处理工作预案。

4.建立突发事件报告制度。各责任单位接到学校发生食物中毒或疑似食物中毒、传染病流行等突发事件的报告后，应按规定及时逐级上报；突发事件得到控制后，应将详细情况和处理结果向上级主管部门报告。

5.加强监督检查，各责任单位每年至少安排一至两次学校卫生防疫和食品卫生安全的专项检查，并将检查结果及时报告上级主管部门。

6.各责任单位要督促学校开设卫生防疫和食品安全科普知识等课程，要配合卫生部门建立和完善学校食堂卫生监督量化分级管理制度。

二、责任考核

1.中心学校将学校卫生防疫与食品卫生安全工作的有关职责落实情况纳入对学校的综合评估体系。

2.学校主要负责人将落实学校卫生防疫与食品卫生安全责任情况作为年终述职内容，并在有关专题会议上报告。

三、责任追究

对发生下列情形之一的，按党纪、政纪有关规定追究有关领导相应的责任：

1.落实卫生防疫与食品卫生安全措施不力，导致学校发生传染病流行或食物中毒事件的。

2.突发事件对师生身体健康和生命造成严重危害的。

3.在发生突发事件后不及时报告、不采取有力控制措施或隐瞒不报的。

4.涉嫌犯罪的，移送司法机关追究刑事责任。

骆驼坳中心学校                _________学校

负责人：丁显春                负责人：

二oo六年三月五日

为了确保学校安全、卫生工作落到实处，杜绝安全、卫生事故的发生，维护教育大局的稳定，推动学校各项教育活动的健康发展，特制定安全责任书，确保学校长治久安与学生健康成长。特签订如下责任状：

1、教师应以保护学生的安全为己责。应当对在校学生进行必要的安全教育和自我保护教育，应当按照《中华人民共和国教育法》、《中华人民共和国未成年人保护-法》和教育部颁发的《学生伤害事故处理办法》及学校有关规定，建立健全班级安全、卫生管理制度，预防和消除教育教学环境中存在的安全隐患。

2、班级教学和学生生活设施需时刻注意安全。要经常对教室里的饮水用具、学生桌椅及其它教学用具进行安全、卫生检查。教室门窗，在放学和节假日，要及时关好。时刻注意教室电源，发现损坏的插座、开关、灯头，要及时报告学校总务处以便及时修缮。

3、教师要对学生进行安全卫生常识教育，教育学生怎样预防近视和感冒，防止传染病和其它恶疾在校园中发生，教育学生严禁购买“三无”食品、无合格证的文具和有危险性的玩具。

4、教师要教育学生时刻注意交通安全，上学、放学回家不得在路上玩耍，不要与不认识的人交往或跟随参与活动，以防被坏人拐骗。

5、加强值班，自觉履行值班职责。教师值班日早半个小时到校并在校园中巡视，当事故发生时，应当及时采取措施救助受伤学生并及时报告学校和家长。

6、教师在课堂或课后不得对学生打骂、体罚或变相体罚学生。

7、教师必须严格执行学校各项安全卫生工作制度，班级外出活动报告学校审批。

8、加大安全、卫生惩处力度，凡在校发生安全卫生事故的班级，班级评先评优一票否决，该任课老师、班主任不得评先，安全、卫生工作失误造成损失的，要视其情况扣除个人奖金，并根据国家相关法律追究责任并进行处理。

xx-xx小学（盖章）：

教师（签字）：

遵照上级有关指示精神，为确保学生在校人身安全和健康成长，保障学生切身利益，维护学校正常的教学秩序，学校与学生及学生家长特签订如下协议，并共同遵守。

一、学生在上学、放学、乘车时应遵守：

1.行人须在人行道上行走，没有人行道的靠右边行走。

2.不准在公路上追逐、嬉戏、猛跑，更不准到水坑边玩耍。

3.不准乘坐无牌、无照、无证的车辆。

4.不准乘坐超员超速违章驾驶的车辆。

5.横过马路时先看清是否有来车，不准在车辆临近时，横穿硬闯。

6.家长每次送孩子上下车，要及时关注送子车的安全运行情况，如发现送子车有违章违规问题，应及时向公安交管部门举报。

7.不要在出租车临近时突然招手，不要在路口、机动道路、人行横道线上招呼出租车。

8.认真学习《交通安全守则》，提高安全意识。

学生如违反以上条款造成后果者，责任自负。

二、学校应做好如下工作：

1.加强交通安全教育和宣传。

2.班级加强交通安全管理，对不良交通行为及时教育。

3.加强落实住校学生的交通安全管理工作，并落实责任措施。

4.做好与家长的联系工作。

5.完善各种交通安全制度和措施。

6.定期召开交通安全教育主题班会

三、本责任书有效期自2015年9月1日至2015年3月31日

责任班主任（签字）：

年 班 学生 ：

学生家长（签字）：

花园镇中心小学

2015年9月1日

各位学生家长，你们好！

孩子是祖国的未来，家庭的希望，是全社会共同关爱的一个特殊群体。为有效预防各类道路交通事故发生，学校恳请各位家长和法定监护人教育孩子在上下学时，主动拒乘没有贴涂标识和没有安全保障的交通工具，确保学生出行乘车安全。为此，学校建议家长做好如下工作：

一、教育学生不乘坐违规车辆。要教育孩子严禁乘坐农用车、低速载货车、拖拉机等非营运车辆，不坐无牌无证车，不坐超员车，超速车，超载车。尤其是风雪天和路滑时，绝对不能乘坐超载的车辆。学生上车时注意查看，有无标识，不乘坐没有标识和没有安全保障的车辆。对学生不按学校要求，执意乘坐违规车辆出行的行为，责任有家长自己负责。

二、家长应承担起监护人责任。各位家长在学生上学、放学、放假时，要主动承担起监护人的职责。能够自备交通工具接送的家庭最好自己接送孩子上、下学。不具备自己接送条件的，要采取其它安全可行的办法。

三、家长要提高安全意识。对自己孩子的安全负责任，不可松懈和儿戏，也不能存有侥幸心理。乘坐车辆时，家长和学生要选择证件齐全，牌照完备，有营运手续的车辆。

四、家长要教育孩子“走人行道、过斑马线、看红绿灯、靠右行走”等基本交通法规，提高交通法制意识和安全意识，在日常生活中培养安全出行的良好习惯。

遵守交通规则。乘车时，要等车停稳后，再有秩序地上下车，同学之间要相互照顾和谦让；骑自行车时，靠右边慢行，遇到路口，要先下车观察，在没有危险的情况下，再行走；学生上学、放学时，不要在途中玩耍，不滑冰。

五、家长有责任了解接送子女车辆的基本情况（驾驶人员的作风、身体状况、驾驶经验以及车况是否符合要求等），家长必须向子女讲清楚当驾驶员出现以下情况时，应当拒绝乘车并告知家长，由家长向有关部门举报：

1、驾驶员没有按规定地点进行停放，导致学生上下车及过马路存在安全隐患。

2、驾驶员未严格按照核定载客人数载客、超员、超载。

3、驾驶员存在作风问题或身体心理健康的现象。

4、驾驶员酒后驾驶。

5、驾驶员出现超速行驶，冲红灯等交通违法行为的。

珍爱生命，安全第一，接送孩子上下学是您义不容辞的.责任。家长一定要加强对学生的安全教育，确保孩子平安上学，快乐成长。

学生签字： 家长签字：

班主任：

涉县第三中学

2012年10月16日

孩子是祖国的未来，民族的希望。在关注学生健康成长的同时，学校和家长都有义务加强对孩子的交通安全教育，增强“交通安全无小事”的意识，教育孩子交通安全常识，注重引导、培养和提高孩子自救自护的能力，做到责任到位，确保交通安全。

学校方面：

1、加强交通安全宣传教育，引导学生遵守交通规则，乘坐符合要求的专用车辆；

2、放学后，学校安排值日教师把学生护送上车。

3、班主任、教师要教育、督促学生下车后按时回家。 家长方面：

2、对自发组织合伙租用车辆接送学生上、放学的社会车辆交通安全自行负责；

4、学生年龄不满12周岁的，严禁骑自行车上、放学；

6、教育学生放学后按时回家。 年级 班 班主任签名： 学生签名： 家长签名：

利津县第二实验学校

2011年11月25日

孩子是祖国的未来，民族的希望。在关注学生健康成长的同时，学校和家长都有义务加强对孩子的交通安全教育，增强“交通安全无小事”的意识，教育孩子交通安全常识，注重引导、培养和提高孩子自救自护的能力，做到责任到位，确保交通安全。

学校方面：

3.放学后，学校安排值日教师把学生护送到大门外，学生自行回家；

4.教育、督促学生放学后按时回家。

家长方面：

2.对自发组织合伙租用车辆接送学生上、放学的社会车辆交通安全自行负责；

3.雨雪天家长要亲自接送学生上、放学；

4.学生年龄不满12周岁的，严禁骑自行车上、放学；

6.教育学生放学后按时回家。

本责任状自xx年 月 日至xx年 月 日有效。

年级 班 班主任签名：

家长签名：

为了进一步加强学校安全保卫工作，杜绝安全责任事故发生，保障广大师生的生命安全及财产不受损害，维护学校良好的育人环境。根据上级教育行政主管部门精神，结合学校实际，特制定《学生安全责任书》，希望家长、学校共同承担起教育孩子的责任，确保学生安全、健康的成长。

1、学校及家长要经常对学生进行交通、饮食、游泳、防火、用电等方面的安全教育，不骑摩托车，不乘坐摩的以及“三无”车辆。杜绝意外伤亡事故的发生。

2、注意饮食卫生，不吃腐烂变质、过期、“三无”食品，坚决杜绝饮食中毒事件发生。保持教室及集体场所的卫生，避免流行性疾病的传播。

3、参加体育活动时注意安全，活动时要检查体育场地和器材是否符合体育活动安全和卫生标准，剧烈活动前要作好充分的准备，听从教师指挥，以确保安全。

4、正确处理同学关系，相互尊重，相互帮助，团结友爱。不喝酒、不打架、不盗窃他人财物，不与校外不法青年勾结。敢于同扰乱学校秩序、侵害学生人身的违法犯罪行为作斗争。

5、增强消防意识，不违章用电、用火，不抽烟、不点蜡烛、不放鞭炮，杜绝火灾发生。

6、学生因病因事不能到校，要及时通知班主任。中途离开校园要先向班主任申请，班主任批条、门卫老师登记后方可离开。

7、按时作息，准时到校，未经家长同意不得在外住宿，也不准留宿其他人。

8、不准带水果刀、管制刀具及其它伤人器械入校。

9、不准勒索他人钱物，如被勒索，要及时向班主任，家长或有关部门报告。

10、不看不健康书籍，不进游戏厅、网吧、录像厅等不适合未成年人的场所。

11、注意人身安全，禁止翻越围墙、攀登楼梯扶手及其它栏杆、窗口等，上、下楼梯时按规定慢速、有序、靠右行，不在楼道打闹、玩耍。

12、不穿奇装异服，不戴首饰及装饰物，不烫发、不染发、不留长发、女生不化妆。不带手机、随身听、高档微型等设备入校。

13、 学生之间发生冲突后，家长要按正规渠道向学校反映，冷静、理智、妥善的解决。禁止教师、家长体罚或变相体罚学生。

良好的教学秩序是提高教育教学质量和学生健康成长的重要保证，为维护正常的教学秩序杜绝违纪现象发生，每个同学都要认真遵守《学生安全目标责任书》，如有违犯，学校将依据《学生意外伤害事故处理办法》之规定以及我校校规执行。

此责任书一式两份，一份由家长保存，一份由家长签字后班主任保存。

为了贯彻落实《学校卫生工作条例.》、《学校安全工作管理办法》等有关法律与规章制度，根据《中华人民共和国安全生产法》、《安徽省中小学校安全责任制和行政责任追究暂行规定》等法律法规和有关文件精神，有效的防止学校食物中毒和传染病流行等突发性安全事故的发生，保障学生身体健康和生命安全，保证学校正常教学秩序，维护社会稳定，现根据上级指示精神和学校实际情况，学校与商店承包人签订学校卫生安全工作责任状。

一、        要认真搞好商店的环境卫生，严把食品采购关，禁止采购变质食品。

二、        食品存储要分类、上货价，定期检查，及时处理变质或超过保质期的食品，严禁向学生销售变质、有害及过期食品。

三、        对销售“三无”、变质等食品造成的中毒事件，一切经济责任由肇事方承担，其他责任由有关部门裁定。

四、        不销售不健康书籍及危险玩具。

五、        对带病作业，造成病源传播，医疗处理费用归带病作业人员负责。

六、        对情节特别严重的肇事者，学校将上诉有关部门追究法律责任。

七、        未尽事宜，将请上级主管部门及相关单位裁决。

八、        此责任状一式二份。

寿县大光中学（盖章）     商店承包人（签字）

代表人（签字）

2015年  月  日

为进一步加强学生接送车辆安全管理，落实安全责任，消除安全隐患，预防发生交通事故，切实增强学生接送车业主和驾驶人员安全意识、责任意识和守法意识，特制订本责任状。

保证不驾驶假牌假证、无牌无证，以及报废车、不符合安全技术标准车辆搭载学生；

保证在驾驶接送学生（幼儿）车辆时不发生超载、超速、疲劳驾驶、酒后驾车、闯红灯、不追赶驾驶。

2、所有学生接送车必须足额保险到位。学生接送车的业主在接送学生时指定1名陪护 人员跟车护理学生，并随车清点人数。做好与家长的交接工作。

3、校车、学生接送车驾驶人所持驾驶证符合准驾车型，未发生过致人伤亡交通责任事故、饮酒和醉酒后驾驶等记录。严禁占道行驶等严重交通违法行为，切实保障学生（幼儿）的交通安全。

4、接送车司机与学生家长自行协商、约定好接送学生的时间、地点、费用等相关事宜。

5、接送车司机要严格遵守交通方面的法律法规，行车时，不在车上吸烟、接打手机，遵守交通规则，杜绝酒后开车、疲劳驾驶等，树立安全第一的思想。

6、接送车司机启动车辆时，需要关好车门，清点学生人数，提示学生车辆准备启动行驶后。车辆方可正常行驶。

7、接送车必须按照交管部门核定的人数接送学生，不得超员。

8、所有接送车辆都必须对乘坐学生进行相关的安全教育，并时刻提示学生不能把身体探出车身之内，以及提示其他一切安全问题。

9、对于未及时赶到约定接送学生的情况，司乘与陪护人员不能把学生就地下车，置之不理。必须及时联系家长，知道把学生安全送到家长指定的安全地点。

10、不是属于约定接送人，车辆司乘与陪护人员不能把学生发放给其他人员。

11、车辆必须遵守校园卫生管理要求，不得随意把车内废弃物打扫或扔在校园内。保持校园整洁与干净。

学生乘坐车辆，是学生与家长自愿的行为。若在学生乘坐车辆期间发生的一切纠纷与意外。均由车辆业主、司乘人员、陪护人员与家长自行协商处理。校方一概不承担任何责任。

本责任书自签定之日起生效。（有效期至本学期末。）此责任书一式两份,甲乙双方各执一份。

郝坪乡中学（甲方）： 车主业主（乙方）：

二〇一三年二月二十三日

孩子的身心健康，全面发展是你我共同的心愿，为了给孩子创造更好的成长环境，提高我校的教育教学质量，增强广大家长、孩子的安全意识，特与贵家长签订以下责任状：

1、严禁私自或结伴到溪、池、塘、河、水库等附近游玩和游泳违者所造成的一切后果由其本人负责，学校不负任何责任。

2、严禁学生进入营业性舞厅、电子游戏机房、网吧等不适宜小学生活动的场所，违者严肃处理。

3、严禁学生抽烟、喝酒、偷窃、抢劫、参与寻衅滋事、打架斗殴等违法行为，情节严重者交由公安机关处理。

4、根据《中华人民共和国预防未成年人犯罪法》第三章第四条第一款的规定，不许学生旷课、夜不归宿，违者按有关规定严肃处理。

5、教育孩子严格遵守交通规则，不乘“三无”车辆，未满12周岁的.学生不得骑自行车上学，违者严肃处理，所造成的安全事故责任由其自已负责；鼓励路程较近的学生步行上学。

6、督促子女加强身体锻炼，注意个人、环境卫生和饮食卫生，不吃零食，特别是不吃腐烂、变质的饭菜和“三无”食品，造成中毒后果由所售商品的商店负责。

7、督促子女加强身体锻炼，注意个人、环境卫生和饮食卫生，不吃腐烂、变质的饭菜和“三无”食品，不带孩子在外就餐和参加宴请。

8、请你告知学校你子女自身存在的先天性疾病，如心脏病、癫痫等，以有利于学校在正常教学、活动中进行必要的安排和防范，如不事先告知的，相关责任由家长自行承担。

9、在校期间认真遵守学校规章制度，按规定时间进校园、离校园；做到不攀爬围墙、大门、树木、楼梯、直言护栏等；不做危险的游戏，不玩火、不玩电，遇到危险情况报告教师并能及时自救。

学生家长(签名)______________

所在班级班主任(签名)______________

武夷山市岚谷中心小学

2015年9月1日

为了切实做好校外寄宿生安全工作，积极预防、妥善处理校外住宿学生不安全事故、保护学生、学校的合法权益，根据《中华人民共和国教育法》、《中华人民共和国未成年人保护-法》和省、市、县有关安全工作的要求，依据教育部《学生伤害事故处理办法》，按照分级负责的原则，特与班主任、学生、家长、房东签订本责任书。

一、学生校外寄宿应经过家长、房东同意方可在校外寄宿。患有先天性疾病、传染性疾病及其他不适宜寄宿的学生应由监护人予以护理。

学生应向学校提供准确的家庭地址、家长姓名、联系电话、校外寄宿点地址、房东姓名、联系电话。

二、校外寄宿学生上学、放学 、返校、离校途中的一切安全事故由学生及监护人承担全部责任。

三、校外寄宿学生放学后应及时返回寄宿点，严禁在街道、路途玩耍、游荡等。

严禁不按时归宿、夜不归宿、留宿他人，不购买、食用三无食品、不卫生食品，严禁在寄宿点玩耍，严防碰伤、摔伤等，加强防水、防电、防火、防雷电等。应妥善保管好自己的物品。

四、校外寄宿学生应服从房东的管理，严禁在寄宿点打扑克、下象棋、赌博、打架、抽烟、喝酒等。

严禁上课期间呆在寄宿点，严禁玩火、玩电等，严禁携带小刀、棍棒、器械、易爆易燃、有毒等危险物品。有事、有病不在寄宿点住宿，应及时告知房东。应加强自我管理和约束，遵纪守法。

五、校外寄宿学生监护人应加强对学生的教育和管理。

加强与班主任、房东的联系、交流和沟通，随时了解学生的思想、学习、生活、表现等，监督房东对学生的管理，了解学生寄宿地的房屋、环境卫生、生活设施、路途、用电等安全情况，督促房东及时消除各类安全隐患。

六、房东对寄宿生在寄宿时间范围内的房屋、生活设施等安全负全部责任。尤其注意雷雨天、阴雨天、冬天等。

防止发生房屋倒塌、一氧化碳中毒、火灾、食物中毒、电击等不安全事故，并及时消除各类安全隐患，加强对寄宿生的管理。房东或监护人应及时向班主任反映学生的情况。若出现生病、未按时住宿、夜不归宿、上课时间留宿住宿点等特殊情况，应采取相应措施并第一时间电话告知监护人。学生应回家时，房东应督促学生尽快回家。

七、班主任、副班主任应进一步从交通安全、人身安全、饮食安全、消防安全等方面加强对寄宿生的安全教育。

不断增强寄宿生的安全防范意识，提高学生的自救自护能力。班主任、副班主任应准确清楚知道寄宿生的住宿地址、联系电话等相关校外寄宿信息。加强对寄宿生的日常管理，加强对寄宿生就寝情况的监督检查，做好检查记载，随时了解寄宿生的思想、学习、生活、表现等，加强与监护人、房东的交流沟通。特殊情况应及时采取相应措施并第一时间报告学校。

本责任书一式三份，学校、监护人、房东各存一份。

有效时间：20**年9月 日至 20  年  月  日

年级        班级       班       学生签名：

监护人或家长签名（盖章）   联系电话：

房东签名(盖章)                 联系电话:

寄宿点地址:

班主任签名:

学校盖章

白沙中学教职工卫生安全责任状 为进一步加强学校卫生管理，保证师生身心健康，根据上级指示按照分组管理，分组负责的原则，特签订白沙中学卫生安全责任书， 教职工必须认真履行下列责任：

1、利用集合集会、主题班会等,加强对学生的卫生安全教育。

2、利用板报、专栏等多种形式加强卫生安全知识的宣传。

3、加强卫生安全纪律考勤和保持经常性的与家长的联系，及时了解掌握每日学生的生活和活动情况，与家长相互配合共同做好学生卫生安全教育工作。

4、做好学生心理卫生教育咨询，及时向学生提供心理安全信息，加强心理卫生教育指导。

5 、科任教师协助班主任老师做好学生的卫生安全教育工作，加强与班主任老师联系；加强当堂学生的考勤，对于无故缺课的要及时报告班主任。

6、一旦校内发卫生安全意外伤害事故，第一目击人有责任及时向学校和班主任报告，并迅速进行初步的诊断、处置，并提出进一步治疗的建议或立即转送医院。

7、积极主动地做好其他治安综合治理工作。

8、保护学生不受伤害是我们的共同责任。对于在学校卫生安全工作中出现失职、失责的，或者目击学生受伤害而置之不理的，要追究有关人员的责任。

白沙中学（盖章）： 教师（签字）：

2012年3月15日

春夏季节，每年都是青少年由于游泳、游玩而溺水死亡的高发期。为此，全校学生在没有大人陪护下严禁私自到水库、溪、潭、池塘游泳、戏水或钓鱼。为督促家长或临时监护人落实监护责任，进一步落实安全教育和防范学生溺水事故工作措施，遏制学生溺水死亡的发生，特签定此责任书。

一、班主任在班会课等时间要切实加强学生的游泳安全教育，提高学生的安全意识和自我防护能力。要结合学生游泳伤亡事故的案例，对学生进行反复多次的游泳安全教育。

二、各年段、各班要制定严格的规章制度，加强学生出勤管理，落实点名制度，严防学生上课期间私自到水库、溪、潭、池塘游泳、戏水或钓鱼。

三、严禁各年段，各班主任私自组织学生开展校外游玩活动，如确实需要组织的活动，应上报并经有关部门批准后方可，并按“谁组织，谁负责”的要求，精心组织，确保安全，杜绝学生落水死亡事故的发生。

四、严禁在校学生私自或结伴到水库或不明水势的地方游泳、玩耍、戏水、钓鱼，并把它作为学生必须严格遵守的一项纪律，进行严格约束和管理。学生正常的游泳体育锻炼应在家长或老师陪伴下，到有安全防范措施的游泳池里进行，而且应该在安全的水域中进行锻炼，并做好各种防范工作，确保游泳安全。对于屡教不改私自下水游泳、戏水或到溪、潭、池塘钓鱼的学生，要进行严肃的纪律处分，通报全校及家长，坚决杜绝事故的发生。

五、家长要确实履行监护职责，要配合学校，做好学生的游泳安全教育工作，加强与学校、班主任、科任老师的联系和沟通，尤其要教育自己的子女在放学前后、双休日、法定假期或寒暑假期间，不要私自结伴到水库或不明水势的溪、潭、池塘游泳、钓鱼、戏水。不要让子女到有危险因素的水边劳动或做家务事，教育他们掌握必要的自我保护、自护自救能力。

六、若违反上述有关规定，导致事故发生的，其后果由本人自负，与校无关。

七、本责任书自签订之日起生效，有效期一年。（即2015年3月5日至2015年9月1日有效）

________年_________班

学生：_____________（签字） 班主任：_____________（签字）

家长：_____________（签字） 学 校： 德 化 六 中 （签章）

2015年3月5日

学生在受教育阶段应当根据自身的年龄、认知能力和法律行为能力，避免和消除相应的危害，健康成长。

一、遵规守纪，不参与任何非法活动，不发生违反治安管理条例和犯罪的事件。

二、破除迷信，不参加任何反动组织、团体，协助政府做好迷信亲戚、朋友的思想工作，发现问题及时举报。

三、遵守公德，遵守公共秩序和《道路交通安全法》，不违章骑车，文明乘车，注意交通安全；进出校门必须下车，自行车要上锁，放在车库内的指定地点。

四、要有防震、防火意识，不玩火和烟花爆竹等各类易燃、易爆物品，不带火种到野外活动。积极参加学校开展的各项安全教育活动，提高自身的防护能力，发现安全隐患要及时向学校反映。

五、不看宣传色情、凶杀、迷信的书刊、录像，不进舞厅、游戏厅、网吧等各类学生不宜场所。不喝酒、不吸烟、不赌博、不打架、不偷盗。外出、晚归要提前和父母打好招呼，不得随意在外逗留、玩耍时间过长。

六、严格遵守学校的作息时间，迟到和早退要向班主任老师请假。集会、活动课要遵守有关规定，体育课各项活动要听从老师安排，不得在没有老师保护的情况下做高难度动作。不得私自接触实验药品、操纵机电设备，使用工具时不得拿各种器械玩耍，以免伤害他人。

七、不得攀爬围墙进出校园，不得攀爬楼和跳-楼。不得随意带外人进入学校，不得随意在校内使用各种电器设备，不得拆卸、损坏校内的各类设施。要注意防盗，贵重物品要随身保管好。

八、同学之间有矛盾纠纷应及时通过老师或家长排解，不得采用武力。要有自我保护意识，遇到问题要通过安全、合理、有效的途径来解决。

九、家长在学生离校或节假日期间要做到有效监护，使其不从事任何危及安全的活动。

学生在校内外因同学间违纪而造成伤害的由肇事方负责，由于个人的原因而发生的安全问题，由责任人负责。本责任书每学年签订一次。

负责人：班主任

立状人：学生             

年月日

为确保中考期间考生的生命财产安全，经学校研究决定，要求参加中考的考生必须履行下列职责：

1、准时参加中考期间的各场考试，不得有误；

2、确保中考期间路途来往中的安全并要求家长随考生同行；

3、注意中考期间的饮食卫生，确保考生的饮食安全；

4、考生不得到河里玩水洗澡；

5、不得让考生进入网吧、游戏机室等娱乐性场所；

6、考生不得单独行动，避免意外事故的发生；

7、遇有紧急情况，须及时与带队教师取得联系。

中考期间因学生没有履行上述职责而导致相关事故，由学生承担全部责任。

班主任：

学 生：

三县堡乡中学

2015、6、25

为了认真贯彻落实《学校卫生工作条例》、《学校安全工作管理办法》等有关法律与规章制度，有效防止学校食物中毒和传染病流行等突发性安全事故的发生，保障学生身体健康和生命安全，保证学校正常教学秩序，维护社会稳定，现根据上级指示精神和学校实际情况，学校与食堂承包人签订学校卫生安全工作责任状。

一、 要认真搞好食堂的环境卫生，做到持健康证上岗，严把食品采购关，杜绝非工作人员进行作业，禁止采购变质食品。

二、食品存贮要分类、上货架，定期检查，及时处理变质或超过保质期的食品，严禁向学生销售变质、有害及过期食品。

三、如从业人员出现咳嗽、腹泻、发热、呕吐等病症的应请人顶替，治愈后方可重新上岗。

四、对销售“三无”、变质等食品造成中毒事件，一切经济责任由肇事方负担，其它责任由有关部门裁定。

五、餐具每次使用前必须洗净、用开水消毒，禁止使用一次性餐具。

六、食品加工操作及供餐前必须洗手，工作时要穿戴清洁的工作衣。

七、对带病作业，造成病源传播，医疗处理费用归带病作业人员负责。

八、对情节特别严重的肇事者，学校将上诉有关部门追究法律责任。

九、未尽事宜，将提请上级主管部门，及相关单位裁决。

十、此责任状一式三份。

为了进一步贯彻实施房县教育局关于加强中小学安全工作的意见和《学校卫生工作条例》等有关法律规章，确保学校安全卫生工作落到实处，积极防止与杜绝学校各类突发性安全卫生事故的发生，保障全校师生身体健康和生命安全，保证学校正常的教育教学秩序和可持续性健康、稳定与发展，学校与各分管部门的中层干部签订如下安全卫生责任状：

一、全面负责本部门管理范围内的安全卫生工作。

二、建立健全本部门的各项安全卫生教育、管理与考核制度。

三、制定本部门相关的应急预案，并有计划地组织开展培训与演练。

四、本着“谁使用、谁管理、谁负责”的原则，针对实际情况进行明确分工，责任落实到人，并与具体责任人签定安全卫生责任状。

五、坚决执行学校安全卫生检查与考核月报制度。每日做到随时检查，每周做到至少两次全面检查，监督、指导与考核责任人的具体工作，并认真填写检查记录，保证做到发现问题立即上报主管领导及时解决。

六、严格执行学校安全卫生领导小组的例会制度，认真学习与贯彻落实上级有关安全卫生工作的指示精神。

七、开展好本部门安全卫生教育与和管理的同时，协调处理好与其他部门的工作。

八、对本部门发生的安全事故及责任人要及时调查处理和上报。

九、收集、整理本部门的安全卫生工作有关材料，并建立档案。

校将在执行《安全卫生工作奖励与惩罚制度》进行严厉查处的`同时，对违反有关法律法规，造成重大安全卫生事故的发生，情节特别严重的，学校将报请有关部门，依法追究相关责任人的纪律责任、法律责任和刑事责任。

校 长: 主管主任:

万 峪 中 学

2015年9月

为强化安全教育，杜绝学生中安全事故的发生，经学校与学生家长协商，签订安全责任状如下：

一、明确责任：

1、学校应加强对学生的安全教育，制订安全制度，建立安全防范措施，督促检查安全工作贯彻落实情况。

2、学生家长或家长委托的监护人对学生的安全负有教育和监护责任。学生在校出现问题，需家长到校联合教育的，家长应积极配合，否则因此而产生的责任与家长负全责。

二、规范行为：

下列行为造成的安全事故，由学生本人或家长（含委托监护人）负责。

1、不准私自下河，下塘洗澡。

2、遵守交通规则，不准在公路、铁路中间行走，玩耍、追打。

3、不准违章骑车，不用单车搭人，不强行搭车。

4、注意防火，不准燃放烟花、炮竹，不准在寝室内点蜡烛，不准在易燃物地带玩火。

5、注意用电安全，对学生进行此方面教育，不准触摸电线和私自连接电线。

6、不攀高、不准做危险游戏、开危险性玩笑。

7、不准参加社会非法活动，不与不三不四的人来往，不参与非法社会组织团体。

8、不准进“三室”“两厅”和进网吧上网，禁止进入黄、赌、毒场所。

9、遵守学校制度，不私自离校出走；不翻越围墙逃校。

10、不准携带凶器入校，不拉帮结派、打架斗殴。

11、不准攀爬栏杆、电杆、树木和围墙；上下楼梯，不准拥挤。

12、不准在基建工地、高位水池和高压电等危险区玩耍。

13、住校生不准在校外就餐，如要在外就餐，家长必须签字同意。

14、学习期间不得随意离开学校，有事必须请假，准假后方能离开。

15、其他与学生身份不符的行为或违法犯罪的行为。

三、特殊情况处置：

二o一五年 月 日

注：此状从签订之日起生效

为了确保中午回家就餐学生的人身安全，健全学校教育——家庭教育——社会教育一体化网络，根据有关法律、法规，结合我校实际，特与学生及监护人签订如下责任：

1、要求所有学生严格遵守交通规则，教育学生放学后不准在路上玩耍、追逐打闹，要右侧通行.严禁学生乘坐“三无车辆”，既无营运执照、无牌照、无驾驶证车辆，坚决不乘坐超载车辆、酒驾车辆。加强学生交通安全意识。

2、所有家长有责任教育学生严格遵守学校的各项规章制度，不抽烟、不喝酒、不打架斗殴，放学后按时回家（放学时间：11：25）。若不听劝阻、违反学校规章制度，故意打架斗欧出现伤亡事故，由学生双方家长承担责任，情节严重的移交公安机关处理。

3、绝对不允许勾结社会人员来校闹-事，否则学校将对该生进行严肃处理，出现伤亡事故，由该生负责，情节严重者，移交公安机关处理。

4、坚决杜绝学生“上网吧”或进入营业性电子游艺厅等。家长及学校有责任教育学生，必须看住学生，学校和家长要经常沟通，绝对不允许学生上网。

5教育学生注意用电安全、饮食安全、预防食物中毒，避免伤亡事故的发生。

6、不谈情说爱，保证与同学正常交往。

7、学生吃饭结束后，不准学生过早离开家里，不准学生在大街上游玩，不准学生提前来到校门口聚集，要在上课前10分钟进入学校。

以上责任，学生要认真遵守，家长有责任教育学生，要提高安全意识，加强安全防范，珍爱生命，杜绝事故的发生。

学校建议学生在校内就餐，否则出现安全事故，由家长负责。

甲方：桃园中学九年二部

乙方：学 生（姓名） 家 长：

桃园中学九年二部

2015年:9月15日

按照公安部、教育部《关于进一步加强中小学校交通安全工作的通知》和省、市公安、教育部门《关于开展校车交通安全专项整治的通知》要求，贯彻落实泰兴市政府《关于做好组织接送中小学生车辆工作的意见》，进一步加强中小学校交通安全工作，增强安全工作责任，全面落实预防重特大事故的各项措施，切实保障广大中小学生的人生安全，____________特与 ______________（单位或个人）签订接送学生车辆交通安全责任状如下：

1、充分认清当前交通安全的严峻形势，高度重视接送学生的交通安全工作，落实好车辆、驾驶人性能检查、安全教育、工作措施、防范设施等各项措施，落实好“谁收益、谁负责，谁检查、谁负责，谁驾驶、谁负责”的安全工作责任制。

2、接送学生车辆的驾驶人必须作风文明，具有3年以上安全驾驶经历，年龄在50周岁一下；无交通违法记分记录、无重大事故、未受到过治安、刑事处罚；熟知并遵守道路交通安全法律法规，严禁酒后驾驶和超载超速行驶；不得私自聘用未经交巡警部门和教育部门审查合格的驾驶人。

3、按时做好车辆的定期检验工作，投保足额的第三责任险，并按照安全行车的要求做好车辆的日常维护保养，保证车辆的运行安全状况合格率达100%，消除事故隐患率达100%。凡达到报废标准、逾期未年检及隐患未消除的车辆，一律不准接送学生。

4、按时参加交巡警中队、政府部门和学校组织的安全教育活动，不缺席、不早退，认真做好学习记载；针对各个季节的特性，做好安全运输工作，特别是恶劣气候条件上要强化安全措施，使预防事故的措施落实到位。

5、服从交巡警部门和教育部门的管理，遵守各项规章制度，自觉接受乡镇人民政府的安全考核。

6、严格安全隐患和事故责任倒查和责任追究制，努力压降一般事故，确保不发生重大交通事故。否则，依法追究相关责任人和当事人的行政、刑事责任。

7、此安全责任状一式三份，一份政府、一份学校、一份车主（驾驶员）备存。

责任单位（车主签字）：

驾驶人（签字）： 管理单位（签章）： 2011年9月16日

遵照上级有关指示精神，为确保学生在校人身安全和健康成长，保障学生切身利益，维护学校正常的教学秩序，学校与学生及学生家长特签订如下协议，并共同遵守。

一、学生在上学、放学、乘车时应遵守：

1.行人须在人行道上行走，没有人行道的靠右边行走。

2.不准在公路上追逐、嬉戏、猛跑，更不准到水坑边玩耍。

3.不准乘坐无牌、无照、无证的车辆。

4.不准乘坐超员超速违章驾驶的车辆。

5.横过马路时先看清是否有来车，不准在车辆临近时，横穿硬闯。

6.家长每次送孩子上下车，要及时关注送子车的安全运行情况，如发现送子车有违章违规问题，应及时向公安交管部门举报。

7.不要在出租车临近时突然招手，不要在路口、机动道路、人行横道线上招呼出租车。

8.认真学习《交通安全守则》，提高安全意识。

学生如违反以上条款造成后果者，责任自负。

二、学校应做好如下工作：

1.加强交通安全教育和宣传。

2.班级加强交通安全管理，对不良交通行为及时教育。

3.加强落实住校学生的交通安全管理工作，并落实责任措施。

4.做好与家长的联系工作。

5.完善各种交通安全制度和措施。

6.定期召开交通安全教育主题班会

三、本责任书有效期自2015年9月1日至2015年3月31日

责任班主任（签字）：

年 班 学生 ：

学生家长（签字）：

花园镇中心小学

2015年9月1日

为贯彻《中华人民共和国消防法》，《高等学校消防安全管理规定》，《华东交通大学消防安全管理办法》，预防和减少火灾事故的发生，提高学生的消防安全责任意识，营造群防群治的消防安全工作局面，确保国家财产和广大学生的生命财产安全，构建“安全文明校园”，学院学工办与各学生宿舍签订如下消防安全责任状：

一、认真学习《中华人民共和国消防法》和《高等学校消防安全管理规定》，依法履行保护消防设施、预防火灾、报告火警和扑救初起火灾等维护消防安全的义务。

二、严格遵守学校、学院相关消防安全制度，明确各学生宿舍寝室长为消防安全责任人，对本宿舍的消防安全工作全面负责。

三、加强消防安全防范知识的学习，提高全民防火意识，做到人人重视消防工作，熟悉消防知识，积极参加保卫部门组织的消防灭火演练、疏散演练和培训。做到"四懂四会"（懂身边的火灾危险性、懂预防火灾的措施、懂扑救火灾的方法、懂疏散逃生的方法；会报火警、会使用灭火器、会处理险肇事故、会疏散逃生）。

四、落实消防安全检查制度，主动接受学校、学院部门的监督、检查、指导。认真开展火灾隐患排查整治活动，做到平时检查与重点检查相结合，重点要害部位检查与日常门、窗、水、电检查相结合，离开宿舍要做到关水、关灯、关门和及时拔掉电视机、电脑、电热毯等带电器具的插头；对电线老化等消防安全隐患要及时报楼层安全员,有责任每日对照《经管学院学生宿舍消防安全自查表》配合学院楼层消防员进行安全检查。

五、禁止在学生宿舍内存放或使用各种违规器具【包括热得快、电炉、电烙铁、电饭锅、电炒锅、电磁炉、电热壶、电热杯、电熨斗、电取暖器、电吹风（800w以上）、酒精炉（灯）、煤油炉（灯）、电炊器具等】。

六、学生宿舍内严禁私拉乱接电线、电源和网线；严禁使用非认证（没有经过国家3c认证）的伪劣插座，插座放置必须远离可燃易燃物；禁止多台电脑同时使用同一接线板，防止超负荷运行。

七、学生宿舍内严禁携入或存放烟花、爆竹、砸炮、酒精、汽油等有毒、易燃、易爆、有腐蚀性等危险物品。严禁烧废纸等明火现象。

八、保护爱护消防设施，禁止在楼道内堆放物品，保证消防通道、疏散通道畅通无阻。发现火险隐患和火险要及时报辅导员老师和保卫处，并采取切实有效的临时措施，组织人员撤离，防止事态进一步扩大。

九、凡违反以上第四、五、六、七条规定的，一律撤销寝室长职务，寝室所有成员取消本年度的一切评优、评先资格；凡所在宿舍发生火灾事故的，视情节轻重配合相关部门给予相应处理，直至追究有关责任人和肇事者的法律责任。

十、本责任状一式两份，自签订之日起生效。

华东交通大学经管学院学工办 学生宿舍： 栋 单元 号房间 辅导员： 责任人：

年 月 日 年 月 日

为规范和加强全县没有启动校车运营乡镇和已经启动校车运营，但数量不够，目前还不能满足学生乘坐校车需求乡镇的接送学生车辆安全管理，防止和避免交通事故发生，确保学生乘车安全和上下学乘车需求，结合全县实际，经交-警部门确认，本着自愿、平等、诚信的原则，学校、车主、学生家长三方就中小学生及托幼机构学生乘车安全管理，特签订此责任状。

1、学校要组织对经交-警部门确认，允许接送学生车辆的车主和乘车学生家长签订乘车安全管理责任状。要对接送学生车辆和乘车学生进行登记，建立台帐。要配合交-警、运管部门加强学生交通安全教育，提高学生安全乘车意识。

2、车主所提供接送学生车辆必须经交-警部门确认，车况良好，具备合法手续及有效行驶证件。本乡镇校车购置到位启动运营的'同时，停止接送学生行为。

3、学生乘坐经交-警部门确认的车辆，属于学生家长自愿行为，在接送学生期间发生的安全事故，由车主和学生家长承担全部责任。

本责任状自签字之日起生效。一式五份，交-警队、运管站、教育局、学校（幼儿园）、车主各执一份，备案存档。

学校校长（幼儿园园长）签字：

车主签字：

学生家长签字：

年 月 日

1

学生是祖国的未来，家庭的希望。目前，由于家长平时较忙，忽视对子女安全的关注，让自己的孩子乘坐非法营运车辆和超载车辆上学、放学，还有少数家长让未满十六周岁的孩子自己骑电动车上学、放学，这些都存在严重的安全隐患。

为了切实保障学生上学、放学途中的人身安全，根据《中华人民共和国道路交通安全法》和《中小学幼儿园安全管理办法》等法律法规文件，请家长同志配合学校做好以下工作：

一、孩子上学、放学原则上专人接送，如果要乘坐交通工具，必须是检验合格，取得运营资质的车辆，坚决不能乘坐或给孩子雇佣非法营运车辆和超载车辆，例如：无牌证或无驾驶证的学生接送车、拼改装车、故障车、报废车等未经交通营运部门核准营运资格的车辆。

二、未满十六周岁的学生，坚决不能骑电动车上学、放学。（未满十六周岁、距离学校较远的学生需要骑车上、下学，学生的安全由家长负全责，并和学校签定安全责任状）

班级： 学生姓名：

学校负责人： 家长：（签字）

新 台 中 学

2012年12月27日

为确保校园平安和师生安全,依据教育部《学生伤害事故处理办法》，明确学校与班主任的职责，结合我校实际，特制定本责任状，由校长与务各位老师签订：

1，班主任是班级安全工作的第一责任人，应加强对学生的安全卫生知识教育，并认真组织学生及监护人签定《安全卫生责任书》，因失职造成的伤害与赔偿由班主任负责。

2，班主任和各位任课教师应加强对学生的安全教育，及时了解学生的身体、心理状况，告诫纠正学生错误行为，对符合《学生伤害事故处理办法》中哪些情况下造成的事故由学生或相关责任人担责的行为，由相关责任人担责。

3，学校提供的校舍、场地、其他公共设施，以及提供给学生使用的学具、教育教学和生活设施、设备不符合安全卫生标准的，或者有明显不安全因素的，班主任应及时报告学校，未报告而造成事故的，班主任应负相关责任。

4，学校为学生提供符合安全卫生标准的食品、药品，不符合国家或者行业标准的，由学校负责。

5，班主任应知学生是否有特异体质或者患有疾病、不宜参加某种教育教学活动，如果不通知相关组织者造成事故的，由班主任负责。

6，对学生在校期间受到伤害，但未及时采取相关措施，导致不良后果加重的，班主任负相关责任。

7，班主任发现学生擅自离校等与学生人身安全相关的信息，而未及时告知学校及学生监护人的，班主任负相关责任。

8，班主任应制止学生的危险行为，禁止学生携带危险物品进校，对发现行为危险而未制止造成事故的，由班主任负相关责任。

9，任课老师授课期间，发生安全责任事故的由该堂任课教师负全部责任。

10，本责任状自签定之日起生效，有效期一学期。

校长签字： 年级 班

班主任签字： 科任老师签字：

为了维护稳定的校园秩序，确保广大师生的安全，学校食堂经营者与学校签订如下安全卫生责任书：

1、食堂经营者必须持有卫生防疫部门颁发的合格有效的"卫生许可证"，自觉接受教育和卫生部门的监督管理。自觉接受各种检查与监督，自觉建立卫生安全管理制度。

2、食堂全体工作人员必须持有"健康证"并具有良好的从业能力，否则不能从事学校食堂工作。食堂工作人员不得留长指甲，不涂油脂，不戴饰物，不携带任何与食堂操作无关的物品、用具等上岗，上岗前应洗手，要穿规范清洁的工作服（帽）上岗。

3、自觉维护设施（包括建筑物）的安全，要经常检修电路，检查水源，保证用电、用水、用火的安全，要配有防火设施。

4、一切生孰食品（包括大米、油料、蔬菜、调味品等）的采购要保证新鲜，品质优良。采购食品有专人验收把关，食品采购要有台帐，大宗采购要索取合格证。不得买卖"三无"食品，食品加工要符合卫生管理程序。所有进入食堂的肉类（包括猪肉、牛肉、各种禽肉类等）均必"两章两证"齐全。不得采购沾有残余农药的蔬菜。不得使用、地沟油、生榨猪油、棕榈油、变质油等 一切有损健康的油品及不合格调味品。

5、蔬菜类食品煮前必须经过浸泡，做到一浸、二烫、三炒，确保安全，非保证安全卫生的食品不得出售给师生。生熟品要隔离分放，熟品在出售前要用网罩加盖，每餐的饭菜均必须按规定留样24小时，留校品必须存放于留校柜内。熟食品的容器和工具要有明显标志。

6、健全食品卫生管理制度、岗位责任制及预防食物中毒责任人制度，针对各重点环节落实相应的措施。

7、严格功能分区，做到布局合理，防止交叉污染。

8、按食品卫生制度，督促炊事人员搞好食品卫生：做到生熟刀与案板分开，洗荤、蔬菜水池分开，清洗餐具做到一刮、二洗、三消毒、四冲、五保洁。

9、食堂餐具要卫生、干净，必须天天熟沸或用蒸汽按规定消毒，泔水要加盖，并及时清除。食堂环境必须保持清洁、卫生，及时清理阴沟死角，要定期消灭鼠蝇，防止鼠蝇传播疾病。

10、必须保证学生有序用膳，防止同学之间因膳问题引起纠纷。

11、发现异常情况必须立即报告，并主动配合有关部门调查处理。

12、食堂工作人员自觉履行以上职责，若违反以上规定，造成师生食物中毒、传染病流行、或其它安全事故，食堂负责人必须负全部责任，除要赔偿外，还要接受相应的外罚。若触犯刑法，则由司法机关依法追究刑事责任。

本责任状一式两份，食堂负责人和学校各执一份，有效期为2011年09月1日至2012年7月15日。

学校：                                                                                          食堂负责人：

签字人：                                                                                              签字人：

为确保中考期间考生的生命财产安全，经学校研究决定，要求参加中考的考生必须履行下列职责：

1、准时参加中考期间的各场考试，不得有误；

2、确保中考期间路途来往中的安全并要求家长随考生同行；

3、注意中考期间的饮食卫生，确保考生的饮食安全；

4、考生不得到河里玩水洗澡；

5、不得让考生进入网吧、游戏机室等娱乐性场所；

6、考生不得单独行动，避免意外事故的.发生；

7、遇有紧急情况，须及时与带队教师取得联系。

中考期间因学生没有履行上述职责而导致相关事故，由学生承担全部责任。

班主任：

学 生：

三县堡乡中学

2015、6、25

为了配合学校抓好走读生的安全工作，给走读生创造一个安全的学习、生活环境，特与学生和家长签定此安全责任状。

1、家住学校外的学生，可由本人和家长向学校提出走读申请，经学校批准方可走读。走读生凭走读生证在规定时间进出校门。

2、学校负责走读学生在校期间安全及行为规范和校纪校规的教育与管理，班主任每周对其进行一次安全知识教育。

3、学校负责为学生提供安全、舒适的学习环境。学校对走读生实行封闭式管理。

5、家长要配合学校对学生进行安全等方面的教育，并主动为学生投保。

6、走读生在离校期间应严格遵守国家法律法规和社会公德。走读生不得利用走读的机会上网，打架，酗洒、私自下河游泳、爬车，在其它地方就餐、借宿、给校内的学生搭购货物、偷盗，甚至出走等。在学生离校期间，走读生其个人行为、人身安全等概由本人及家长负责。

7、走读生在走读期间，如果在校外发生交通事故、溺水身亡，被人引诱拐骗、出走、犬咬、违法或其他意外事故，皆由本人及家长负责。

8、上述各条款，学校与学生家长双方应相互监督，自觉遵守。此责任状自签字之日起生效。

走读生签字： 走读生家长签字：

安乡县黄山头镇中学（章）

年 月 日

为进一步加强学生接送车辆安全管理，落实安全责任，消除安全隐患，预防发生交通事故，切实增强学生接送车业主和驾驶人员安全意识、责任意识和守法意识，特制订本责任状。

保证不驾驶假牌假证、无牌无证，以及报废车、不符合安全技术标准车辆搭载学生；

保证在驾驶接送学生（幼儿）车辆时不发生超载、超速、疲劳驾驶、酒后驾车、闯红灯、不追赶驾驶。

2、所有学生接送车必须足额保险到位。学生接送车的业主在接送学生时指定1名陪护 人员跟车护理学生，并随车清点人数。做好与家长的交接工作。

3、校车、学生接送车驾驶人所持驾驶证符合准驾车型，未发生过致人伤亡交通责任事故、饮酒和醉酒后驾驶等记录。严禁占道行驶等严重交通违法行为，切实保障学生（幼儿）的交通安全。

4、接送车司机与学生家长自行协商、约定好接送学生的时间、地点、费用等相关事宜。

5、接送车司机要严格遵守交通方面的法律法规，行车时，不在车上吸烟、接打手机，遵守交通规则，杜绝酒后开车、疲劳驾驶等，树立安全第一的思想。

6、接送车司机启动车辆时，需要关好车门，清点学生人数，提示学生车辆准备启动行驶后。车辆方可正常行驶。

7、接送车必须按照交管部门核定的人数接送学生，不得超员。

8、所有接送车辆都必须对乘坐学生进行相关的安全教育，并时刻提示学生不能把身体探出车身之内，以及提示其他一切安全问题。

9、对于未及时赶到约定接送学生的情况，司乘与陪护人员不能把学生就地下车，置之不理。必须及时联系家长，知道把学生安全送到家长指定的安全地点。

10、不是属于约定接送人，车辆司乘与陪护人员不能把学生发放给其他人员。

11、车辆必须遵守校园卫生管理要求，不得随意把车内废弃物打扫或扔在校园内。保持校园整洁与干净。

学生乘坐车辆，是学生与家长自愿的行为。若在学生乘坐车辆期间发生的一切纠纷与意外。均由车辆业主、司乘人员、陪护人员与家长自行协商处理。校方一概不承担任何责任。

本责任书自签定之日起生效。（有效期至本学期末。）此责任书一式两份,甲乙双方各执一份。

郝坪乡中学（甲方）： 车主业主（乙方）：

二〇一三年二月二十三日

为了确保中午回家就餐学生的人身安全，健全学校教育——家庭教育——社会教育一体化网络，根据有关法律、法规，结合我校实际，特与学生及监护人签订如下责任：

1、要求所有学生严格遵守交通规则，教育学生放学后不准在路上玩耍、追逐打闹，要右侧通行.严禁学生乘坐“三无车辆”，既无营运执照、无牌照、无驾驶证车辆，坚决不乘坐超载车辆、酒驾车辆。加强学生交通安全意识。

2、所有家长有责任教育学生严格遵守学校的各项规章制度，不抽烟、不喝酒、不打架斗殴，放学后按时回家（放学时间：11：25）。若不听劝阻、违反学校规章制度，故意打架斗欧出现伤亡事故，由学生双方家长承担责任，情节严重的移交公安机关处理。

3、绝对不允许勾结社会人员来校闹-事，否则学校将对该生进行严肃处理，出现伤亡事故，由该生负责，情节严重者，移交公安机关处理。

4、坚决杜绝学生“上网吧”或进入营业性电子游艺厅等。家长及学校有责任教育学生，必须看住学生，学校和家长要经常沟通，绝对不允许学生上网。

5教育学生注意用电安全、饮食安全、预防食物中毒，避免伤亡事故的发生。

6、不谈情说爱，保证与同学正常交往。

7、学生吃饭结束后，不准学生过早离开家里，不准学生在大街上游玩，不准学生提前来到校门口聚集，要在上课前10分钟进入学校。

以上责任，学生要认真遵守，家长有责任教育学生，要提高安全意识，加强安全防范，珍爱生命，杜绝事故的发生。

学校建议学生在校内就餐，否则出现安全事故，由家长负责。

甲方：桃园中学九年二部

乙方：学 生（姓名） 家 长：

桃园中学九年二部

2015年:9月15日

学生饮用水管-理-员必须搞好学生饮用水的管理，要对学生饮用水的安全负责。

一、           严格把握饮用水的进货渠道，必须按校办公司指定的厂家进水，并索要厂家的卫生许可证。

二、           搞好饮用水的管理，饮用水瓶必须存放在阴凉而又干爽的库房里，做到离地隔墙，室内防虫防鼠，卫生整洁。

三、           每次饮用水出库入库，要搞好登记，防止饮用水超期变质。

四、           锁好库门，禁止他人随便出入，防止坏人破坏。

五、           与厂家搞好沟通，保证饮用水满足供应。

六、           定期清洗水瓶和引水机，对包装不好的饮水瓶及时更换。

七、           饮用水管-理-员要对以上条款负责，承担以上责任。

学校、家庭、学生安全工作目标管理责任状 各位家长：

根据上机教育行政部门关于做好学生安全工作的精神，结合我校实际，现将共同负责学生的安全工作，特与你签订责任书如下：

一、加强安全教育。学校和家庭有责任加强学生的安全教育工作，学校每年组织学生开展三至四次大型的安全教育活动；开展安全知识讲座，提高学生的安全防范意识；经常教育学生遵章守纪。

二、学校与家长要加强联系，互通情报，对违反学校安全工作条例的学生，学校、家庭要互相配合，共同教育，使其改正。

三、家长要严格履行监护义务，恶劣天气、危险路段要按时接送。

四、千重要、万重要，生命最重要。为了切实做好安全工作，杜绝和避免安全事故的发生，确保学生生命安全，监考成长，学生必须自觉严格遵守下列安全规定：

1、不准私自下塘下河洗澡。

2、不晚电、玩火、玩鞭炮；不玩、带、藏危险性物品。

3、不准攀爬树、墙、栏杆、屋顶等高处，不做危险性活动。

4、不坐超载车，不骑多人自行车，严格遵守交通规则。

5、不随便外宿，不进“两室一厅”不擅自离校、逃学、旷课。

6、不与社会无业人员混在一起，不入帮派、不惹事生非、不打架斗殴。

五、学生要珍视生命，关爱家庭，对社会和自己的生命负责，若不遵守以上各条安全规定以及其它的相关安全行为而引发的一切事故，责任和后果自负，且要收到学校校纪校规的处理。

此责任状一式两份，学生（家长）及学校各存一份。学校所存一份每学年初由学生带回家让家长签字，由学校保存。

为切实稳妥的开展学生军训，确保安全有序，万无一失，顺利圆满的完成相关军训任务，特签定学生军训管理安全责任状：

一、军训期间班主任必须对学生实行全天候跟踪管理。

二、要以军训细则为准绳，以队列条令、内务条令、纪律条令为依据，坚持严格要求，严格管理，根据具体情况，认真把好训练质量关，讲究训练效益。

三、要做好学生的政治思想工作，加强学生的作风培养，强化学生的组织纪律观念培养学生的良好的行为规范，培养学生的生活自理能力，以及互帮互助等集体观念，提高学生的综合素质。

四、要加强学生集体观念的教育，做到作风硬，纪律严，讲文明，有礼貌。培养学生的团队精神，增强学生的集体观念。

五、要一切为学生作想，协调好教官与学生的关系，服务好学生。对学生的学习训练和生活要热情关心，无微不至。

六、要认真做好学生的安全保护和安全管理，确保不出现任何安全责任事故。

校  长（签名）                  

班主任（签名）                   

2015年8月24日 

根据《2015年度xx-xxx-x安全工作管理目标考核办法》以及学校与学生处签订的安全工作管理目标责任书相关要求，学生处与宿舍管-理-员签订此责任状。

二、严格执行宿舍的作息时间，按时关灯，并做好学生晚归登记；

三、值班时间内严禁喝酒、打毛衣、与他人聊天等做与职责无相关的事情；

六、对学生提出报修情况做好统计并及时准确上报有关部门；

八、认真做好寒暑假值班、学生点名工作及协助做好新生入宿舍安全检查工作。

为了确保学生在校期间的人身安全，健全学校教育、家庭教育、社会教育一体化的安全网络，结合我校实际，特制订本学期安全责任状：

1、学校、教师、家长、社会要牢固树立“安全第一”的思想。

2、学校经常对学生进行安全教育。家庭教育是学校教育的重要组成部分，作为学生家长，有责任教育子女，对子女的安全负责，做到家校教育合一。

3、学生要自觉遵守学校和班级的各项规章制度，有事必须请假，放学后不准在校园内逗留，否则出现安全事故学校不承担责任。

4、严禁在校内追逐打闹，不做危险性游戏，不爬在楼道栏杆上向上或向下张望，上下楼梯靠右行，不推拉，集体活动时一切行动听指挥。

5、学生之间违纪造成伤害的由肇事方负责，并承担一切费用。

6、严禁教师体罚和变相体罚学生，因此造成后果的由教师本人负责；但属履行职责，进行正常的批评教育，出现意外后果的，学校教师不承担责任。

7、上课期间，学生不得随意外出，有事要履行请假手续，否则造成社会危害或出现意外事故的学校不承担责任。

8、学生在校外造成社会危害，由学生方负责经济赔偿；触犯法律的，由公安部门依法处理。

9、学生要严格遵守交通规则，不追车、不爬车。如不遵守交通规则，出现事故的，由肇事方负责，学校不承担责任。

10、严禁学生玩火、玩电、玩水、玩炮、玩锐刃钝器物，如出现不良后果，学校不承担责任。

11、学生不准攀登高空和爬树木，不到危险地段玩耍。否则，造成后果的学校不承担责任。

12、严禁学生到沟塘、河流等有水的`地方玩耍、洗澡。

13、学生在校园活动中发生安全事故或受到意外伤害，学校有责任积极配合家长向保险公司申请索赔。

14、学生在上学、放学途中以及在校外发生的事故，学校不承担责任。 15、不吃“三无”产品和腐烂变质的水果、食物。否则，学校不承担责任。 16、教师组织班级开展各项娱乐活动首先要考虑安全工作是否到位。否则就不准开展，不听劝阻擅自开展造成不良后果，由该班教师负责。

17、师生在外遇到校外人员扰乱校园、冲击校园的要及时报告学校。 18、不准坐无证或证件不全的车、船或农用车、报废车船，不听劝阻擅自搭车，造成不良后果，学校不承担责任。

19、本责任状自双方签字后执行，时效至本学期结束为止。

天士力小学学生安全管理责任书

为了确保学生在校期间的人身安全，健全学校教育、家庭教育、社会教育一

体化的安全网络，结合我校实际，特制订本学期安全责任状：

1、学校、教师、家长、社会要牢固树立“安全第一”的思想。

2、学校经常对学生进行安全教育。家庭教育是学校教育的重要组成部分，作为学生家长，有责任教育子女，对子女的安全负责，做到家校教育合一。

3、学生要自觉遵守学校和班级的各项规章制度，有事必须请假，放学后不准在校园内逗留，否则出现安全事故学校不承担责任。

4、严禁在校内追逐打闹，不做危险性游戏，不爬在楼道栏杆上向上或向下张望，上下楼梯靠右行，不推拉，集体活动时一切行动听指挥。

5、学生之间违纪造成伤害的由肇事方负责，并承担一切费用。

6、严禁教师体罚和变相体罚学生，因此造成后果的由教师本人负责；但属履行职责，进行正常的批评教育，出现意外后果的，学校教师不承担责任。

7、上课期间，学生不得随意外出，有事要履行请假手续，否则造成社会危害或出现意外事故的学校不承担责任。

8、学生在校外造成社会危害，由学生方负责经济赔偿；触犯法律的，由公安部门依法处理。

9、学生要严格遵守交通规则，不追车、不爬车。如不遵守交通规则，出现事故的，由肇事方负责，学校不承担责任。

10、严禁学生玩火、玩电、玩水、玩炮、玩锐刃钝器物，如出现不良后果，学校不承担责任。

11、学生不准攀登高空和爬树木，不到危险地段玩耍。否则，造成后果的学校不承担责任。

12、严禁学生到沟塘、河流等有水的地方玩耍、洗澡。

13、学生在校园活动中发生安全事故或受到意外伤害，学校有责任积极配合家长向保险公司申请索赔。

14、学生在上学、放学途中以及在校外发生的事故，学校不承担责任。 15、不吃“三无”产品和腐烂变质的水果、食物。否则，学校不承担责任。 16、教师组织班级开展各项娱乐活动首先要考虑安全工作是否到位。否则就不准开展，不听劝阻擅自开展造成不良后果，由该班教师负责。

17、师生在外遇到校外人员扰乱校园、冲击校园的要及时报告学校。

18、不准坐无证或证件不全的车、船或农用车、报废车船，不听劝阻擅自搭车，造成不良后果，学校不承担责任。

19、本责任状自双方签字后执行，时效至本学期结束为止。

甲方： 乙方：

学生接送车辆，事关众大学生、儿童的出行安全，牵动着广大家长的心，为共同加强学生接送车辆的安全管理，保障学生、儿童生命安全，督促各学校切实履行职责，确保工作落到实处，不流于形式，玉亭镇中心小学（甲方）与各学校（幼儿园乙方）签订安全接送学生车辆管理责任状：

一、甲方职责及义务 （一）职责

1、制定安全管理措施并组织实施；

2、对辖区学校（幼儿园）学生接送车辆交通安全管理工作开展情况进行督导检查；

3、有针对辖区特点制定相应安全管理措施并组织实施的权利 （二）义务

1、对辖区学校（幼儿园）所提出的合理要求应及时给予相应的支持与配合；

2、加强学生接送用车的源头监管，定期走访用车接送学生的学校（幼儿园）。

二、乙方职权及义务 （一）权利

1、定期开展交通安全宣传教育；

2、及时整改学校（幼儿园）存在的包括交通安全在内的安全隐患；3、加强安全工作的动态监管； 4、发现安全隐患应及时报告。

甲方（公章） ： 乙方（公章）：

负责人： 负责人：

年 月

日

为了加强学生饮用水管理，特制定本责任状。

1、 把好水源关，定期索要水质检测报告。

2、 每次送水来要检查桶盖是否密封。

3、 督促各班级饮水机定期进行清洗。

4、 督促各班主任做到人走机关。

5、 节假日回校后要检查各班饮用水状况。

6、 做好饮用水的登记和记录。

冶山镇中心小学 管-理-员：

二0一三年九月一日

为确保乘坐校车学生人身生命安全，杜绝和防止道路交通事故的发生，经学校和乘坐校车学生家长共同商议，签订此安全责任书。 校方职责：

1、负责提供学生校车停放的安全场所，并由专职人员负责协助组织学生乘坐指定车辆，与校车陪护员完成上下车交接手续（签名）。

2、负责对学生道路交通安全常识的教育，并与校车公司签订安全责任书。

3、学校负责对校车情况的'日检，督促校车营运公司对校车的审核，提供每个接送点学生上学、放学的准确时间。

4、学校每天与校车完成交接手续、校车出校门后，一切责任与学校无关。

家长职责：

1、负责对孩子道路交通安全常识的教育。

2、每天向孩子、校车司机和陪护员了解孩子的乘车情况，发现异常及时向校方报告。

3、上学、放学时准时将孩子送、接到学校指定的校车停靠点，并与校车陪护员办理交接手续和签名确认手续。

此协议书一式两份，学校、家长各执一份。

校方：滨州高新区福生小学 学生姓名：

家长签字：

2015年10月26日

为了加强学生交通安全教育，强化学生交通安全意识，培养学生养成自觉维护道路交通秩序，遵守交通法规，保护自身出行安全的良好习惯，杜绝交通事故的发生，特签订交通安全责任书：

1、乘坐车辆时，家长要选择证件齐全，牌照完备，有营运手续的车辆，不坐三无车辆，不乘坐农用车、三轮车、手扶拖拉机、等报废车辆。

2、超载超员是造成恶性-交通事故的重要原因，要求家长不让学生乘坐超员车辆。

3、乘车时家长应与车主签好协议或索要车票，以利于处理和解决一些相关问题。

4、学生不准在公路上追逐、嬉戏、猛跑。

5、学生必须在人行道上行走，没有人行道的靠右边行走。

6、学生横过马路先看清是否有来车，并要按交通指示灯行走人行道；不准在车辆临近时，突然横穿硬闯。

7、学生不准扒车追车，不准强行拦车，不准抛物击车。

8、学生不准跨越或倚坐人行道、车行道和公路上的护拦。

9、文明骑车，在校园内推行，在校园外做到靠路右边行驶，不走路中间，不单手骑车或大撒把，不骑“英雄车”，拐弯要伸手示意，不闯红灯。

10、家长要做好双休日、节假日及学生在家时间的监管。

11、学生因违犯以上条款和国家的有关的法律法规而造成的交通安全责任，学生或其监护人负全部责任。

学校 （章）：                    班级： 年   班

学生（签名）：                   学生家长（签名）：

学生上下学乘车安全责任状

（关于学生家长与车主、司机）

甲方：乘车学生家长

乙方：接送学生车主、司机 

为切实加强学生交通安全管理，落实交通安全责任制，强化学生的安全意识，特与学生、学生家长签订以下交通安全责任状。学生对下列内容负有学习履行义务，学生家长应对子女负有教育监督责任。

一、步行。遵守交通规则：走路要走人行道靠右侧行走，横穿马路要先看交通指示灯并走人行横道；不能翻越护栏，走路时不看书、戴耳机。

二、骑自行车。要在非机动车道内或靠道路右侧骑行，横穿马路时要下车推行，通过路口时要做到“红灯停，绿灯行”；转弯时要伸手示意，不突然强行、猛拐；骑自行车时不得带人。

三、乘坐摩托车。按照交通法的规定12周岁以下儿童不准乘坐二轮摩托车，轻便摩托车不准载人， 乘坐家长接送摩托车、电动自行车必须戴好头盔。

四、乘坐接送学生机动车。坚决不乘坐农用车、报废、手续不全（无牌、证，未年检，无强险等）机动车上下学，不乘坐无证驾驶、超员、超载机动车。

五、上下学乘坐公交车，要排队等车、有序上车，坐好或站稳，抓牢把手，不在车厢内打闹、游戏，严禁把头或手伸入窗外。下车后看清过往车辆再走，不要一下车就跑。

六、 在上学和放学途中，不要互相打闹、不要下河游泳等，不要攀越正在施工的的建筑工地（其它的施工基地）,要防止一切人身伤害事故的发生。

七、学生上学放学时杜绝骑摩托车和电动自行车。

八、遵守其他交通规则，安全通行。

九、学生要认真学习上述内容，家长对子女的交通出行也要给与监督和教育，要切实履行好自己的职责，切实抓好学生交通安全教育。

对于不认真履行该责任造成的后果由学生和家长负主要责任。

班主任（教师）：

二0一一年 十一 月 一 日

为确保通勤学生人身生命安全，杜绝和防止道路交通事故的发生，经学校和乘坐校车学生家长共同商议，签订此责任状。 校方职责：

1、负责提供学生通勤车辆停放的安全场所，并由专职人员负责协助组织通勤学生乘坐指定车辆，每车次安排一名学生任车长。

2、负责对学生道路交通安全常识的教育，并同驾驶人员、班主任学生签订道路安全责任书。

3、学校负责对学生通勤车辆情况的日检，负责通勤车辆的审核，提供通勤学生上学、放学的准确时间。

家长职责：

1、负责对孩子道路交通安全常识的教育。

2、向孩子、车主了解孩子的乘车情况，发现异常及时向校方报告。

3、上学、放学时准时将孩子送、接到乘车点，并与乘务员办理交接手续。

校方： 家长：

2015年 3月 4日

接送学生的安全工作是学校、社会安全工作的重要组成部分，农场、学校和家庭都有义不容辞的责任。按省交通部门要求，无标准校车，须由家长自行接送。为确保家长接送学生安全杜绝意外事故的.发生，特要求学生家长与学校签订本责任书。

1、家长必须亲自接送，到学校舍务签字后，学生方可离校。

2、家长接送学生时，必须使用手续齐全车辆，车辆必须有第三者保险。

3、接送车辆司机必须有三年以上驾龄，必须有驾驶证。

4、不准使用农用车、摩托车接送学生。

家长如果未能按学校本《责任书》的要求履行职责，出现意外，学校不承担任何责任，产生后果家长自负。

学生签字：

家长签字：

学校（校长）签字：

2015年5月15日

寻乌中学学生、家长安全责任状 为了进一步加强学校安全工作，保障广大学生的生命安全及财产不受损害，维护学校良好的育人环境，把学校安全教育工作落到实处，特与各位学生及家长签订本责任状。

一、安全教育

1、家长要结合学校和学生个人实际，经常对学生进行交通、饮食、游泳、防火、用电、意外伤害等方面的安全教育和管理，提高学生的安全意识和自我保护能力。要进行遵纪守法和网络文明教育，严防青少年违法犯罪现象的发生。

2、学生本人也要经常进行自我教育，珍爱生命，提高防患意识和安全意识。佩带学生证出入校园，严格遵守请假制度，不私自外出游玩、不逃学、不出走，放假期间不滞留学校，及时回家，按时返校。绝不离家出走，未经家长同意不在别人家过夜，不留别人在自己家过夜，住校生不容留别人住宿，通校生不进入学校宿舍。禁止不假私自出校门。凡未请假自行离校，或请假、放假未按时回家、返校，造成的后果所形成的费用由学生本人及家长负责、学校不承担任何责任。

二、安全要求

1、遵守交通法规，注意往交通安全。不并排骑车，不骑车载人，不追逐、赛车，不横穿马路、翻越护栏、不乘骑摩托车和各种无牌照和资质的车辆，有特殊情况的请家长做好接送，确保学生途中安全。

2、掌握消防常识，禁止将爆竹、砸炮、火柴、打火机等易燃物品和管制刀具带入校内。

3、禁止在校内追逐打闹、自行攀高、坐窗、攀爬护栏、围墙等。不从楼上向下扔垃圾或重物；不扶在栏杆上朝下观看。擦窗户时不翻到窗外，不坐、站在窗台上。

4、禁止靠近各种高压电设施，不准私自将用电设施带入学校和寝室、不准乱接各种电线和使用学校禁止使用的各种电器。爱护校园内的电线、电器、电器开关、插座；有损坏现象的不触摸，不自行修理，及时报告学校或老师，由学校派人修理。

5、养成良好的卫生习惯，搞好卫生防疫，避免流行性疾病的传播。注意饮食卫生，防止食物中毒，禁止食用三无产品（无产地、无生产日期、无保质期）。

6、增强自我保护意识，遇到紧急情况要及时上报或自救、求教。自觉抵制黄色书刊、网络等不健康信息，正确处理好同学关系，特别是男女同学间的关系，在校期间禁止写情书、谈恋爱，不拉帮结派，不勾结社会青年在校内外打架斗殴，同学间发生矛盾找老师解决，不“私了”。

7、尊重老师和保安、宿舍管理人员，服从管理。节约用水、用电，及时关闭电源，关好水龙头，爱护公共财物及花草树木，损坏加倍赔偿。

8、随时锁好自己的箱、柜和寝室的门、窗，管好自己的钱物。不把外人带入教室和寝室，不留外人在宿舍住宿，不在寝室内存放校外人员的物品。不在学校外租房居住或夜不归宿，按时回宿舍就寝。在宿舍睡觉时插好宿舍门，离开时锁好房门，拒绝陌生人进入宿舍，谨防不法分子以各种方式进行盗窃和诈骗或对学生进行不法侵害，遇到危险情况及时向老师报告。

9、体育活动、实验课严格服从老师指挥，严守操作规程，不擅自行动，不在体育设施上做危险动作。禁止进入施工场所和学校教学楼、寝室等建筑的楼顶玩耍，严防安全事故发生。

10、禁止私自下河、塘游泳。禁止抽烟、喝酒、打牌、赌博。禁止把手机带进教室。

11、必须遵守公共场所的纪律（如集会、就餐、课间操、打水等），不得拥挤、推搡，尤其是上下楼道靠右行走，相互谦让。

12、学生如有特异体质（如心脏病等医生禁止进行剧烈体育运动的疾病），报名入学时请学生或家长要告知班主任，否则造成的一切后果责任由学生及其监护人承担。

13、学生在校自由活动时如出现意外伤害要及时向老师或学校汇报，以便老师及时送医院医治或与家长取得联系配合治疗，如隐瞒不报而造成的一切后果责任由学生及其监护人承担。

14、学生报名时或学生监护人通讯号码变更时，学生或监护人要主动、及时告知班主任自己的联系号码，如学生监护人没有准确、及时告知班主任自己的联系号码而因子女出现意外班主任却无法及时与学生监护人取得联系而造成的一切后果责任由学生及其监护人承担。

15、.安全工作责任重大，要防患于未然。学校、家长、学生要共同努力，相互配合，确保学生平安健康。学生要懂得自我救助和社会救助，如“110”、“119”、“120”等号码的功用。

三、说明

1、在校期间，学生必须服从学校教育，自觉遵守《中学生守则》、《中学生日常行为规范》等校规校纪和以上规定，如有不服从教育造成后果者由学生及其监护人自行负责。

2、此责任书必须由学生监护人阅后签字，如学生代签的，造成的一切后果自负。

3、本责任状一式二份，学生家长、学校各执一份。

为了加强学校安全管理，维护正常的教育教学秩序，确保住宿生的学习、生活、食宿等方面的安全，结合我校实际情况，依据有关法律规定，特制定本责任状。

一、 学生家长责任目标

家长是孩子成长成材的第一责任人，要对孩子安全负责，及时了解孩子的心理，掌握孩子的动态，做到以下几点：

1.家长要配合学校和老师的工作，教育子女遵纪守法，遵守学校和住宿点的各项规章制度，家长要为孩子选择管理规范、环境好、证件齐全、对学生真正负责的业户居住。

2.家长不让孩子住无消防设施，存在用火、用电等安全隐患的住宿点。

3.家长不让孩子住房舍破旧、檩木、墙体等存在安全隐患的住宿点。

4.家长不让孩子住卫生环境差、证件不全、存在饮食安全隐患的住宿点。

5.家长不让孩子住业主有犯罪前科、其亲属、子女品德不良的住宿点。

6.家长不让孩子住业主管理松懈、对孩子学习、生活不负责的住宿点。

7.家长要经常与老师、业户联系，关注孩子的学习，教育孩子遵守学校的作息时间，按时到校。招住户要做好校外时间对孩子的监护工作，看护好晚自习，杜绝学生私自外出，上网吧、游戏厅等，要主动与招住户签好协议。

8.家长要经常对孩子进行安全教育，包括交通安全、消防安全、食品安全、疾病预防、避灾避险、防雷击、防溺水、预防侵害等方面的教育。如发现住宿点对孩子管理不严，存在安全隐患，应及时向政府、公安、学校举报，让孩子撤出该住宿点。

9.按学校的作息时间要求准时到校，周日下午不能提前返回住宿点。

10.家长要配合校方对孩子的监管，及时与招住户、送子车等签好各种责任状，上交校方存档。

二、 学生家长如果因违反以上条款而造成住宿生安全问题的后果自负，学校

不承担任何责任。

三、 本责任状自签发之日起生效，有效期限自2015年9月1日至2015年3

月31日。

立状单位：花园镇中心小学

立 状 人：（校长签名）:

受 状 人（家长签字）：

（学生签名）:

班 主 任（签 字）:

花园镇中心小学

2015年9月1日

为了确保学生乘车上学回家的安全，特别是今年雨水大，为保证学生上学、放学安全，实现“高高兴兴上学来，平平安安回家去”的安全目标，车主、家长特签定以下责任状。

一、 家长做到：

1.您要为您的孩子安全负责，要对这项工作高度重视，自觉支持校方的工作。

2.您要为自己的孩子选择车况新、手续齐全、驾龄长、有保险手续的车辆，养车主家庭经济条件好的车乘坐。

3.您要为孩子选择一个固定的车接送，变换车辆要及时通知校方和招住宿生业主，不要搭乘农用车，摩托车、货车接送孩子，不让孩子乘坐超员车。

4.家长有权对超员车，不合格接送学生的车辆进行举报，如不举报，出现问题，后果自负，学校不承担任何责任。

二、车主做到：

1、用车况好，证照齐全的车去接送学生。

2、车主保证不超员、不超速驾驶、不酒后驾车、不违章驾驶。

3、送子车车主要严格执行，《林甸县接送学生车辆管理暂行办法》要认真配合校方签订安全责任状。做好登记。

4、车主要主动配合学校领导、交-警、公安部门的检查。

5、送子车驾驶员要遵章驾驶，时刻把学生的安全放在首位，特别是风雨雪天更要万分小心，安全行驶。

6、如驾驶员违章行驶，发生交通事故一切后果自负，学校不承担任何责任。

三、本协议有效期自2015年9月1日至2015年3月31日止。

家长签字：

车主签字：

学生年班：

学生姓名：

送子车车牌号：

花园镇中心小学

2015年9月1日

为了加强对学生接送的安全管理，坚决杜绝交通安全事故的发生，特签订此责任状。

一. 接送学生的车辆必须有合法手续，司机有驾驶证且具有三年以上驾驶经验，严格遵守《道路交通安全法》等法律、法规。

二. 司机在接送学生前，必须对驾驶车辆进行严格的安全检查，发现问题，坚决不上路行驶，时刻保持车况良好。

三. 司机驾驶车辆接送学生时坚决做到不超员载客、不超速行驶，上下车一律停靠在安全开阔的地点。

四. 严禁酒后驾车，出车接送孩子不能饮酒。学校发现酒后驾车，有权停止接送学生。由于饮酒造成不正常驾驶，出现人为事故，责任自负。

五. 不能超速行驶，为了赶时间有意加快速度，致使学生碰撞，造成人身伤害，后果责任自负。

六. 由于驾驶技术不过硬等出现交通事故，造成人身伤害等后果自负，不允许代驾。

七. 学生从上车到下车这段时间的生命安全由司机负责，请务必遵守交通法规，确保学生的生命安全。

八. 雨雪天气和大雾天气要特别注意行驶安全。

九. 开车时不接打私人电话。

十. 违反上述规定的对驾驶员按有关规定处理。

十一. 学校加强对学生进行乘车安全教育，对不遵守乘车纪律的学生要及时与 家长联系，争取教育效果的最大化。

十二.学生接送车辆的司机有义务在学生上车后爱护学生，为学生服好务，不得恐吓学生，但对不听从安排的学生要及时教育。

十三.接送学生车辆要服从学校安排， 不得在校门口接送学生。

立状单位：花园镇中心小学

受状人：司机签名：

联系电话：

车牌号码：

郝坪中学学生接送车安全责任状 为进一步加强学生接送车辆安全管理，落实安全责任，消除安全隐患，预防发生交通事故，切实增强学生接送车业主和驾驶人员安全意识、责任意识和守法意识，特制订本责任状。

保证不驾驶假牌假证、无牌无证，以及报废车、不符合安全技术标准车辆搭载学生；

保证在驾驶接送学生（幼儿）车辆时不发生超载、超速、疲劳驾驶、酒后驾车、闯红灯、不追赶驾驶。

2、所有学生接送车必须足额保险到位。学生接送车的业主在接送学生时指定1名陪护 人员跟车护理学生，并随车清点人数。做好与家长的交接工作。

3、校车、学生接送车驾驶人所持驾驶证符合准驾车型，未发生过致人伤亡交通责任事故、饮酒和醉酒后驾驶等记录。严禁占道行驶等严重交通违法行为，切实保障学生（幼儿）的交通安全。

4、接送车司机与学生家长自行协商、约定好接送学生的时间、地点、费用等相关事宜。

5、接送车司机要严格遵守交通方面的法律法规，行车时，不在车上吸烟、接打手机，遵守交通规则，杜绝酒后开车、疲劳驾驶等，树立安全第一的思想。

6、接送车司机启动车辆时，需要关好车门，清点学生人数，提示学生车辆准备启动行驶后。车辆方可正常行驶。

7、接送车必须按照交管部门核定的人数接送学生，不得超员。

8、所有接送车辆都必须对乘坐学生进行相关的安全教育，并时刻提示学生不能把身体探出车身之内，以及提示其他一切安全问题。

9、对于未及时赶到约定接送学生的情况，司乘与陪护人员不能把学生就地下车，置之不理。必须及时联系家长，知道把学生安全送到家长指定的`安全地点。

10、不是属于约定接送人，车辆司乘与陪护人员不能把学生发放给其他人员。

11、车辆必须遵守校园卫生管理要求，不得随意把车内废弃物打扫或扔在校园内。保持校园整洁与干净。

学生乘坐车辆，是学生与家长自愿的行为。若在学生乘坐车辆期间发生的一切纠纷与意外。均由车辆业主、司乘人员、陪护人员与家长自行协商处理。校方一概不承担任何责任。

本责任书自签定之日起生效。（有效期至本学期末。）此责任书一式两份,甲乙双方各执一份。

郝坪乡中学（甲方）： 车主业主（乙方）：

二〇一三年二月二十三日

接送学生的安全工作是学校、社会安全工作的重要组成部分，农场、学校和家庭都有义不容辞的责任。按省交通部门要求，无标准校车，须由家长自行接送。为确保家长接送学生安全杜绝意外事故的发生，特要求学生家长与学校签订本责任书。

1、家长必须亲自接送，到学校舍务签字后，学生方可离校。

2、家长接送学生时，必须使用手续齐全车辆，车辆必须有第三者保险。

3、接送车辆司机必须有三年以上驾龄，必须有驾驶证。

4、不准使用农用车、摩托车接送学生。

家长如果未能按学校本《责任书》的要求履行职责，出现意外，学校不承担任何责任，产生后果家长自负。

学生签字：

家长签字：

学校（校长）签字：

2015年5月15日

学校假期原则上不安排本科学生留宿。由于有的院系及部门有教学和其它工作任务，部分本科学生需要假期留校住宿。为了保证学校及宿舍的安全，落实相关责任。特和主管部门及住宿人员签定此责任状：

1、 禁止在宿舍内私自乱拉乱接电线，严禁使用热得快、电饭锅、电热杯、电水壶等违规电器。

2、 不准在宿舍使用明火，如酒精炉、煤油炉及点燃蜡烛、焚烧废纸等。

3、 禁止在寝室内吸烟、酗酒。

4、 禁止在寝室内烹饪食物。

5、 遵守假期宿舍的作息时间，按时归寝。

6、 不准带异性和不在本宿舍住宿的人员进入宿舍。

7、 要维护宿舍的卫生环境，不乱倒垃圾，保持寝室清洁。

8、 如有违反以上规定者，管理人员将提出批评教育，若多次违反以上规定，管理人员有权取消其住宿资格。

9、 如发生安全事故，由当事人承担责任。

本责任状一试两份。

主管部门（盖章）：                   公寓中心（盖章）：

主管部门负责人：                   公寓中心负责人：

住宿人：

年   月  日

为了确保学生在校住宿期间的人身安全，保证学生的健康成长，根据教育部颁发的《学生伤害事故处理办法》和法律、法规及文件精神，特签订本安全责任书。

学生的监护人是学生的父母或依法确定的监护人，其监护权不因学生的入学而转移给学校；学校与学生之间没有监护与被监护的关系，只是教育管理关系；学校和学生的监护人应共同对学生进行安全教育和遵纪守法教育。

一、家长（或监护人）应尽的责任

1、配合学校教育子女遵纪守法，遵守公共秩序，遵守社会公德。

2、教育子女在住宿期间遵守学校各种规章制度，严防伤害事故发生。

3、告诫子女不要在宿舍楼内吃零食、喝酒、抽烟，不准携带管制刀具进入宿舍楼。

4、告诫子女上学放学往返途中注意交通安全，因事因病需家长打电话请假。

5、家长或子女要把自己的病史反映给老师，子女在校期间因病要和老师积极配合，必要时到医院就医，以免延误病情。

6、教育子女按时作息，熄灯后，不准在室外活动，不准在室内谈笑、叫嚷，更不准说脏话，打架相骂。在上课、自习、劳动或其它集体活动时不准在宿舍逗留。

7、做好对子女在校违纪行为的纠正教育，理解和支持学校对子女的批评教育。

8、加强对子女的安全自救、自我保护知识的教育，增强孩子自我防范的能力。

9、要关心孩子的健康成长，对孩子要多些关爱和鼓励，少一些简单和粗暴。

10、告戒子女在住宿期间，未经许可不得出校门，严禁私自离校。

二、住宿生的责任

1、遵守国家的各项法律法规，遵守《守则》和《中学生规范》的要求。特别是《住宿生安全管理制度》自觉维护宿舍楼内的安全。不打架斗殴，不聚众闹-事，不吸烟、不喝酒、不赌博、不带管制刀具进入宿舍楼内、不在楼内追跑打闹大声喧哗。确保在校期间的人身安全。

2、绝对注意安全，严防意外事故发生。绝对不准留外人在校住宿。不准男、女生互相串门，不得谈恋爱。同时要求每个住宿生做好防火防盗工作，不准在宿舍内点蜡烛，不准在床上蹦跳、玩耍，节约用水用电，不准私接电源，更换灯泡。

3、上学、放学注意结伴行走，遵守交通法规，注意交通安全，按时离校和返校。

4、在日常生活中远离火源，不带任何有火灾隐患的物品进入楼内。

5、爱护公共财物，保护楼内一切设施，严防搬弄各种开关。不要动用电源插座及电器设备严防触电。

6、保护好自己的物品，严防丢失，贵重物品不要带进宿舍。

7、在校期间不准私自离校，有事有病必须请假，否则不良后果由学生本人承担。

8、夜间去卫生间动作要轻、要慢，以免损伤自己和影响他人

9、认真学习安全自救知识，提高自我防范、自我保护、自我解救的能力。

10、搞好宿舍卫生。每天起床后要打扫宿舍，整理内务，保持整洁；不在宿舍就餐，不乱放用品，不向室内、窗外、走廊或楼下乱倒污水和垃圾，保持公共卫生清洁。

注：不签署协议的不安排住宿，违背住宿生管理规定的严重违纪者立即取消住宿资格。后果严重的予以纪律处分、行政处罚、乃至追究刑事责任！

学生签字： 家长签字： 学校签章

为加强住校生安全管理，维护学校正常的教育教学和安全秩序，根据国家有关法律法规，按照“预防为主，保护学生，教育先行，明确责任”的原则，特签订本安全责任书。

一、住校生往返家校之间的安全

1、住校生每周星期日下午按时返校，星期五下午放学后离校，往返家校的学生必须乘坐有客运资格的客运车辆或步行，平安回家。放假期间任何人不得以任何理由在校留宿。如违反上述规定者，后果由学生自负。

2、住校生在上学回家途中发严格遵守交通规则，径直回家，不得在途中逗留、追逐、打闹、打牌、做危险游戏、私自下河洗澡等，不得损坏、践踏、攀折群众庄稼和花草树木果实等。如违反上述规定者，后果由学生自负。

3、住校生在上学回家途中不许爬车、破坏设施设备、盗窃等。如违反上述规定者，后果由学生自负。

二、住校生校内生活安全

1、住校生必须严格遵守学校各项规章制度，严格遵守学校作息时间，有规律地生活、作息，文明活动。不打架、不骂人、不参与危险性活动，时刻注意安全。

2、周内住校生不能私自回家，确需回家，必须写请假条经班主任签字同意后交给班主任老师方可离校。离校后安全由学生自己负责。

3、住校生平时不得擅自出校园，有特殊情况须经老师允许后方可出校门，并速去速回。老师准假，学生离校后，学生自己负责安全。

4、住校生必须在学校食堂就餐，注意饮食卫生，不吃生冷食品和不洁、霉变、劣质、过期及“三无”等食物，如私自外出就餐，买零食吃，造成食物中毒或其他伤害，责任学生自负。

5、用餐时不得追逐打闹、大声喧哗。取饭菜时应有序排队，相互礼让，防止烫伤。

6、学会照顾自己，根据天气冷暖添减衣服，若生病要及时报告老师，通知家长。

7、在早上起床后和课余时间的各种锻炼活动中，要注意安全，杜绝事故的发生。

8、讲究卫生，不乱丢脏物，不在寝室就餐、吃零食，不将脏物扔出窗外；讲究个人卫生，物品整洁。

三、住校生宿舍区的安全

1、学生就寝由当天的值班员管理，值班员每天检查就寝情况，了解生活情况，处理突发事件，维护就寝纪律，清点人数，做好记载。

2、离开寝室，寝室门要及时上锁，晚上就寝后要关好门窗，上课时间不得随意进入寝室，保管好个人贵重钱物，也可以交给老师代为保管，防止失窃。严禁乱翻乱拿别人东西。

3、严禁住校生私自离校，私自离校造成的后果由学生自负；如果住校生攀爬校门、围墙、栏杆，下河洗澡、摸鱼等造成人生伤害或其他后果由学生自负。

4、严禁住校生携带管制刀具、有伤害性的玩具（如：打火机、玩具枪、弹弓等）、易燃易爆、有毒有害的物品进入校园和寝室，如有违反，造成的伤害后果由学生自己负责。老师发现一律没收。

5、不准在寝室内打逛、追逐、蹿床、跑跳或做危险性游戏，如有违反造成的伤害及其他后果由学生自己负责。

6、不准在寝室内打手电筒或点蜡烛看书。

7、严禁带火种进寝室，不准在寝室内点燃蚊香，不准触摸带电设施及私拉乱接电线，如有违反造成的伤害及其他后果由学生自己负责。

8 、各寝室室长认真履行职责，管理好本寝室的人员，发现违纪行为及时报告老师。

9、严禁互串寝室、私换床位；未经允许，不准留宿他人。

10、爱护公物设施，损坏公物照价赔偿。

11、健全学校老师和家长联系制度，学生在学校违纪后，家长接到老师的电话或书面、口头通知后应及时到学校协助老师对其子女帮助教育。

本责任书壹式贰份，学校、家长各执壹份。有效时间为签字之日起到学期结束的在校期间。双方签字生效。

徐家渡中心小学（盖章）

校 长（签字）： 家长或监护人（签字）：

住校学生（签字）：

了认真贯彻上级部门的部署和要求，牢固树立“稳定压倒一切”的`思想，落实校园治安综合治理的各项要求，确保学校财产安全，学校决定对宿舍楼住校教师实行安全目标责任管理，特与学校住校教职工签订安全责任状，具体内容如下：

1、住校教职工宿舍一经确定，不得擅自调换，不得擅自安排他人住宿，如不再需要住宿需向工会部门报告，办理正常退宿。住宿教职工应相互理尊敬，相互关心，相互团结，和睦相处，并互相监督，发现问题要及时制止并向有关部门报告。

2、在宿舍内严禁做出影响宿舍区正常生活、学习秩序的行为，不得惹事生非，寻衅滋事、赌博等。禁止擅自留宿外来人员或将宿舍租借他人使用。不张贴、散发反动或不健康宣传品等。

3、做好安全防火、防盗工作。不将闲杂物品堆放在疏散通道上，自觉保护好消防器材。不将贵重物品放在宿舍，物品被盗自行负责，发现隐患要及时报告。

4、遵守学校安全用电制度，不使用不合格及有安全隐患的电器。宿舍内严禁私自乱拉、乱接电线，禁止使用电炉、电磁炉、电热毯、空调等大功率电器具，如有需要应聘请专业电工对宿舍电路进行重新布线，安装漏电保护开关等。

5、宿舍无人时，注意关紧门窗，关闭所有电器的电源开关。

6、宿舍内严禁点蜡烛，存放易燃易爆物品，严禁在校内燃放烟花、爆竹。

7、房屋结构不得随意改造，换门窗等装修垃圾自行运出校园，不能堆积在校内垃圾坑。

8、住宿人员发生变动，应及时与学校工会、总务保卫处联系，进行人员信息材料更新。

本责任状一式两份，学校与宿舍楼住校教职工各持一份，有效期二年。

教职工（责任人）：    学校负责人：

室别： 号楼   室

20xx年  月   日       20xx年   月   日

我们学校根据上级的要求，为了确保学生能安全度过寄宿时间，确保学生的人身安全，我们特要求招宿家庭和寄宿的学生的家长，签订责任状，来保证学生的人身安全，一旦出现寄宿的安全问题，或因住宿引起的伤亡后果，以备明确责任。

责任状如下：

1、 学生家长选住宿地，要以安全为主，取暖设施合理安全，不要选择低价寒冷不符合住宿条件的家庭来住宿。如果家长不按要求选择学生住宿家庭，出现学生伤亡事故，要家长自负责任。

2、 招学生住宿家庭，要切实保证住宿学生的安全，取暖设施要安全合理，最低标准要用水暖取暖，确保学生不发生一氧化碳中毒现象，保证学生住宿舒适、安全。如果在住宿期间出现学生伤亡事故，由招宿家庭负全部责任。

3、 招宿家庭，在学生住宿时间内，要保证学生不随意离开住地，不要让学生随便外出玩耍或去“三室一厅”，如果因招宿家庭管理疏漏，造成学生伤亡的，由招宿家庭负责。

4、

5、 招宿家庭要看护学生按时完成作业，保证学生按时就寝，使学招住宿生家庭要经常测试住宿学生的体温，在流感高发期要特生有良好精神面貌，保证学生按时到校上课。 别注意学生的身心健康，注意饮食卫生，保持宿舍的清洁，告诉学生多锻炼，勤洗澡多跑步，宿舍要经常通风、消毒。确保每一个住宿学生不感冒、不发烧。

甲方：招宿学生家庭责任人（签字）

乙方：学校（签字）

为了加强学校安全管理，维护正常的教育教学秩序，确保住宿生的学习、生活、食宿等方面的安全，结合我校实际情况，依据有关法律规定，特制定本责任状。

一、 学生家长责任目标

家长是孩子成长成材的第一责任人，要对孩子安全负责，及时了解孩子的心理，掌握孩子的动态，做到以下几点：

1.家长要配合学校和老师的工作，教育子女遵纪守法，遵守学校和住宿点的各项规章制度，家长要为孩子选择管理规范、环境好、证件齐全、对学生真正负责的业户居住。

2.家长不让孩子住无消防设施，存在用火、用电等安全隐患的住宿点。

3.家长不让孩子住房舍破旧、檩木、墙体等存在安全隐患的住宿点。

4.家长不让孩子住卫生环境差、证件不全、存在饮食安全隐患的住宿点。

5.家长不让孩子住业主有犯罪前科、其亲属、子女品德不良的住宿点。

6.家长不让孩子住业主管理松懈、对孩子学习、生活不负责的住宿点。

7.家长要经常与老师、业户联系，关注孩子的学习，教育孩子遵守学校的作息时间，按时到校。招住户要做好校外时间对孩子的监护工作，看护好晚自习，杜绝学生私自外出，上网吧、游戏厅等，要主动与招住户签好协议。

8.家长要经常对孩子进行安全教育，包括交通安全、消防安全、食品安全、疾病预防、避灾避险、防雷击、防溺水、预防侵害等方面的教育。如发现住宿点对孩子管理不严，存在安全隐患，应及时向政府、公安、学校举报，让孩子撤出该住宿点。

9.按学校的作息时间要求准时到校，周日下午不能提前返回住宿点。

10.家长要配合校方对孩子的监管，及时与招住户、送子车等签好各种责任状，上交校方存档。

二、 学生家长如果因违反以上条款而造成住宿生安全问题的后果自负，学校

不承担任何责任。

三、 本责任状自签发之日起生效，有效期限自2015年9月1日至2015年3

月31日。

立状单位：花园镇中心小学

立 状 人：（校长签名）:

受 状 人（家长签字）：

（学生签名）:

班 主 任（签 字）:

花园镇中心小学

2015年9月1日

遵照上级有关指示精神，为确保学生在校人身安全和健康成长，保障学生切身利益，维护学校正常的教学秩序，学校与学生及学生家长特签订如下协议，并共同遵守。

一、学生在上学、放学、乘车时应遵守：

1.行人须在人行道上行走，没有人行道的靠右边行走。

2.不准在公路上追逐、嬉戏、猛跑，更不准到水坑边玩耍。

3.不准乘坐无牌、无照、无证的车辆。

4.不准乘坐超员超速违章驾驶的车辆。

5.横过马路时先看清是否有来车，不准在车辆临近时，横穿硬闯。

6.家长每次送孩子上下车，要及时关注送子车的安全运行情况，如发现送子车有违章违规问题，应及时向公安交管部门举报。

7.不要在出租车临近时突然招手，不要在路口、机动道路、人行横道线上招呼出租车。

8.认真学习《交通安全守则》，提高安全意识。

学生如违反以上条款造成后果者，责任自负。

二、学校应做好如下工作：

1.加强交通安全教育和宣传。

2.班级加强交通安全管理，对不良交通行为及时教育。

3.加强落实住校学生的交通安全管理工作，并落实责任措施。

4.做好与家长的联系工作。

5.完善各种交通安全制度和措施。

6.定期召开交通安全教育主题班会

三、本责任书有效期自2015年9月1日至2015年3月31日

责任班主任（签字）：

年 班 学生 ：

学生家长（签字）：

花园镇中心小学

2015年9月1日

为了确保学生安全和学校工作的正常开展，杜绝安全事故发生，学校（甲方）特与学生 及其家长 （乙方）签订本责任状。

乙方责任：

一、 学生责任：

1. 每天上、下午按学校作息时间准时到校、离校。有特殊情况中途离校的.须凭班主任签字的请假条，经门卫员准可，方可离校，不得擅自离校。

2. 仪表大方，衣着整洁。男生不穿背心、短裤、拖鞋，不打赤脚，不留长发；女生不化妆，不戴首饰，不穿超短裙和高跟鞋。

3. 服从班主任和任课老师教育，不顶撞老师，做到敢于认错，有错就改。严格遵守课堂纪律，不做与上课无关的事。

4. 不进入电游室、网吧室、歌舞厅、滑冰场等娱乐场所。不准参与赌博、酗酒、吸烟、打架斗殴和封建迷信活动。不准下河或塘坝洗冷水澡。

5. 来回学校严禁骑单车入学校。

6. 不准追赶打闹、不做危险游戏；体育课须按体育老师规范的内容进行。

7. 不准攀爬铁门、树枝、篮球架、围墙及走廊上半封闭栏墙和教室门窗等危险地方。

8. 发现学生不良现象及时制止或报告老师。

9. 不与其它学校学生和社会闲散人员杂混。

10. 注意个人卫生，养成良好的卫生习惯，不乱扔纸屑、果皮，经常保持环境卫生。

二、 学生家长责任：

1. 保证子女按时到校，按时回家，对平常不自觉，有事故苗头的，要专人接送。

2. 注意子弟饮食卫生，预防食物中毒。

3. 教育并保证子女不参与打架斗殴、不进入“三室一厅”、不下河、塘坝游泳。

4. 学生放学离开学校后，出现大小事故一概由家长负责。

甲方责任：

1. 对学生定期进行安全教育，心理教育和纪律教育。

2. 规范教育教学行为，坚持正面教育，对学生进行耐心细致政治思想工作。

3. 及时化解学生矛盾，妥善处理学生突发问题。

4. 发现学生不良行为（打架、逃学、违纪等）及时进行教育并与家长取得联系。

5. 加强食堂、食品卫生管理，严禁购进霉烂、变质食品向学生销售，定期进行卫生检查。

学生安全工作是整个教育工作的重点，此状事关重大，责任分明，甲、乙方各负其责。

6.本安全责任书自签字日起生效，有效期为：2015年3月1日至2016年3月1日

甲 方：（学校签章） 乙 方：

2015年 3月1日

为确保学生上、下学途中安全，根据上级指示精神，结合本校实际，特与学生家长鉴定上、下学交通安全责任状：

甲方：巴图营中心小学

乙方：学生家长

甲方责任：

一、各班主任要准确掌握本班学生乘车的基本情况

二、学校每学期根据季节的变化对学生进行安全教育（雨天、雪天、路面结冰等）

乙方责任：

一、执行严格市局上、下学的统一时间，不提前，不迟到

二、不坐超员车、超速车、非法营运车辆及货车、拖拉机、农用车、三轮车上、下学，（特别是超员车辆，家长及时与车主核对，如有请及时另行安排车辆或其它办法。）

四、教育步行上、下学的学生要结伴而行，不在途中玩耍，走亲访友按时到家报平安

五、乘坐送读书上、下学的学生，家长要与车主鉴定协议书，共同提高安全意识 为确保孩子安全，家廷幸福与快乐，请自觉遵守责任状之规定。

甲方鉴字：

乙方鉴字：

巴图营中心小学

2011.9.9

为加强学校安全防范工作，强化学校管理，消除不安全的隐患，杜绝危害事故的发生，创建良好安宁的教育、教学环境，搞好学生安全管理工作，特拟定班级安全管理责任状，由学校与班主任签订责任书。

１、班主任为本班的.直接责任人，必须与学生签订安全责任状。 

２、班主任经常利用晨会、班会组织本班学生认真学习《中学生守则》、 《中学生日常行为规范》及学校各项规章制度，安全教育的重点放在宣传和普及安全知识上认真学习《中小学生安全须知》、《中小学生自我防范安全常识》、《道路交通管理条例》，利用黑板报等加强安全知识的宣传。

３、班主任把普及安全知识列入计划要有安全记录。向学生传授安全防范和自护自救常识，教会他们在危害和灾害面前自救自护的措施。

４、采取措施，做好转化工作，有效地预防和控制在校学生违法犯罪现象，强化学生学法、知法、守法利用法律来保护自己的意识，控制群体事件的发生。

５、班级组织外出活动，要充分考虑安全因素和防范措施，严格实行审批制度，凡组织学生参加春游、秋游、远足等户外集体活动，必须制定周密计划，由学校报教育局审批。

７、发现班上学生未到校上课，要及时通知给家长。

８、对因玩忽职守，违反有关规定，造成事故的，学校将追究责任人责任。

文圩中学（公章） 班级

校长 班主任：

年 月 日 年 月 日