2023年工伤认定申请书填写样板(4篇)
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工伤认定申请书填写样板篇一
（所在单位应当自事故伤害发生或被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向人力资源和社会保障 行政部门提出工伤认定申请；工伤认定申请书及另附材料必须使用蓝黑、黑色钢笔或水笔书写。）
一、申请事项：
要求按照《工伤保险条例》及《上海市工伤保险实施办法》的相关规定，认 定（劳动者姓名）于年月日之伤害属于工伤。
二、申请事实与理由：
1.事故发生的时间及场所：年月日(上、下午)时，（劳动者姓名）在2.事故原因、经过或职业病发生原因（可另附页）：3.伤害部位或职业病名称：
4.初诊时间及机构：年月日(上、下午)时，于医院初诊。5.诊断机构及伤害诊断：经（诊断机构名称）诊断为（伤害诊断）
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三、申请人提交如下书面材料：（所有材料一律使用a4纸张书写或复印并提供原件核对）
1．劳动合同及劳动关系成立之证明材料；
2．医疗诊断证明或职业病诊断证明材料；
3．用人单位营业执照复印件或工商局注册信息材料；
4．劳动者身份证明材料；
5．安全监督、公安、司法等机关出具的事故证明材料；
6．其他材料
四、其他：
1． 申请人承诺提交的申请书及相关材料所载事故发生原因、经过、诊断、伤害程度等情况均客观、真实。
2． 申请人对本次申请工伤认定事务的代理人授权如下：
①办理工伤认定申请事宜；
②提交工伤认定的相关材料；并接受调查核实；
③签收相关法律文书。
授权代理人姓名，男/女，系，联系电话，文书送达地址。
3． 申请人接受《受理通知书》、《工伤认定书》等法律文书的方式选择为：
①自行前来领取 □ ；②邮寄送达 □ ；③由代理人签收 □。
此致
上海市闵行区人力资源和社会保障局
劳动者签名：用人单位盖章：
年月日年月日
共2页，第2 页
授 权 委 托 书
(法人或其他组织授权委托用)
上海市闵行区人力资源和社会保障局:
关于劳动者工伤认定一案,依照法律规定,本单位 特委托为我方代理人,具体内容如下:
委托单位：法定代表人：
单位地址：联系电话：
受委托人：职务：
工作单位：住址及联系电话：
委托代理权限(请以打钩方式确认代理权限):
□ 提交工伤认定申请材料；
□ 签收相关法律文书；
□ 办理其他各项相关事宜。
注：
代理人在委托权限内实施的代理行为,委托人均予认可，并承担相应的法律责任。
委托单位/法人：（签名或盖章）受委托人：（签名）
年月日
工伤认定申请书填写样板篇二
工伤认定申请书
申请人：覃*，女，1970年6月12日出生，壮族，农民。身份证号码： 联系电话***。
受伤害职工：岑亿，男，1967年6月生，生前为百色市广大锰业公司职工，于2010年7月12日14时22分上班途中遇交通事故死亡。申请人为受伤害职工的妻子。
被申请人：百色市光大锰业有限公司。
地址：百色市四塘镇工业园区。
法定代表人：熊光义，董事长
联系电话：0776-2412850
请求事项：
请求依法认定岑亿在2010年7月12日14时22分上班途中遇交通事故死亡为工伤。
事实与理由：
岑亿是被申请人光大锰业有限公司职工，于2007年8月起进入该公司，在硅锰二号炉岗位工作。于2010年7月12日14时22分上班途中在离公司不远处的“右江区四塘镇保安村那利屯公路0km+70m”地点发生交通事故受到严重伤害，经抢救无效死亡，交警认定岑亿与肇事司机负同等责任。根据《工伤保险条例》第十四条第一款第六项的规定，岑亿是在上班途中发生的交通事故，且该交通事故的发生不是岑亿本人主要责任，应当认定岑亿的伤害为工伤。
鉴于被申请人未主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，特申请劳动部门对受害职工的受伤一事进行调查核实，并依法认定为工伤。
此致
***人力资源和社会保障局
(签字)： 2011年7月8日 申请人
工伤认定申请书填写样板篇三
工伤认定申请报告
人力资源和社会保障局：
申请人：
单位名称：
地址：
法人代表：
联系电话：
申请事项：
请求人力保障部门依法认定申请人xxx于2012年4月11日在——————————有限公司装配车间受伤为工伤。2012年4月11日下午15：:40分左右，我单位员工xxx在公司装配车间装配平板机用铜棒敲击轴承时，飞溅起毛刺击中右腿，钢屑进入血管中，公司派人送其到xx医学院附属医院治疗3天，共计费用2554.90元。
申请单位：——————————有限公司
2012年4月26日
工伤认定申请书填写样板篇四
尊敬的市劳动局：
本人：xxx，男，汉族，出生于1958年10月3日;现住xxxx。
本人于xxxx年x月xx号左右为xxx有限责任公司临时工，从xxx年x月x1日开始成为该公司正式员工，当时的工种是炉前工，主要负责出料。
事故起因是在xxxx年xx月x日，在当日早上7点左右本人未接班时发生炉子内部蓬塌，但当时没有操作人员伤亡。本人7点半接完班，当时炉长明确指出这是本人的工作让我必须坚守岗位，并没有采取任何防范事故措施。就在上午9点半左右本人与同事秦发年正在炉前操作时，第二次炉内蓬塌事故发生，此时炉内实物与蒸汽一涌而出，在我二人毫无防备时分别将面部、四肢烫伤。当日10点左右被送往xxxx市人民医院进行救治。
xxx有限责任公司法人：xxx
公司办公室电话：xxxx
家中座机：xxxx
当事人：xxx
xxxx年 月 日
