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天津市城镇职工基本医疗保险规定 天津市居民医疗保险政策篇一

发布时间：2011-08-30 来源：社会保险事业管理中心

一、参保居民如何参保缴费？

（1）学校学生：每年9月份由学校统一组织参保，按学制收缴医保费，然后到社会保险经办机构缴费并享受医疗待遇。

（2）其他居民：每年的11、12月份持医保卡或身份证（户口簿）到城区建行营业网点缴纳下一医保费（新参保居民需持身份证、户口簿先到户籍所属街办劳保所办理参保登记手续），次年1月起享受医疗待遇。

二、参保居民缴费标准是多少？

（1）未成年城镇居民：个人缴纳20元；属低保对象或重度残疾人的，个人缴纳10元；

（2）一般城镇居民：个人缴纳200元；属低保对象或重度残疾人的，个人缴纳20元；

（3）老年城镇居民：个人缴纳140元；属低保对象或重度残疾人的，个人缴纳20元。

随着城镇居民医疗保险的不断发展，个人缴费标准也会有所调整。

三、参保人员因病住院享受什么医疗待遇？

参保人员因病住院应到定点医疗机构就医，在社区卫生服务机构及一、二、三级医院发生符合规定的住院医疗费用，起付标准分别为200元、200元、400元、700 元；起付标准至最高支付限额部分，支付比例分别为85%、75％、65％、55％。

四、城镇居民基本医疗保险门诊大病病种有哪些，享受什么医疗待遇？

城镇居民医疗保险门诊大病病种有13种：恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析、器官移植抗排异、慢性再生障碍性贫血治疗、系统性红斑狼疮、活动性肺结核、多发性肌炎、结核性胸膜炎、乙肝、ⅰ型糖尿病、癫痫、风湿热、支气管哮喘。其中，乙肝、ⅰ型糖尿病、癫痫、风湿热、支气管哮喘5个病种只限未成年人及学生。

门诊大病医疗费用起付标准为600元，起付标准至最高支付限额部分，支付比例为50%。在一个医疗，系统性红斑狼疮、活动性肺结核、多发性肌炎、结核性胸膜炎、乙肝、ⅰ型糖尿病、癫痫、风湿热、支气管哮喘这9种门诊大病医疗费用，基本医疗保险基金最高支付额均为3000元。

五、学生及未成年人因意外伤害发生的门诊治疗享受什么医疗待遇？意外伤害门诊医疗费如何报销？

学生及未成年人因意外伤害事故发生的无责任人的门急诊医疗费用，由城镇居民医疗保险基金支付80%，最高支付限额2000元。

参保人员中未成年人因意外伤害事故发生的无责任人的门诊急诊医疗费用先由个人垫付。治疗终结后由本人或家长、老师携带患者门诊病历、检查化验单、费用明细、收费单据等材料报市社保中心报销。

六、城镇居民生育享受什么医疗待遇？费用如何结算？

城镇居民参保人员住院分娩医疗费用，实行定额报销，定额标准为：剖宫产1500元；非剖宫产800元。在非定点医疗机构住院分娩发生的医疗费，按定额标准的70%予以结算。

生产时须持本人身份证、城镇居民基本医疗保险卡、准生证办理住院手续，医院对人、证、卡进行核对确认无误后，办理联网就医手续，并收取部分押金，医疗终结后，参保居民与医院只结算应由个人自负部分，其余费用由医院定期与市社保中心结算。

七、城镇居民一个医疗内最高报销限额是多少？

城镇居民医疗保险最高支付18万元，其中基本医疗保险最高支付6万元，超过城镇居民基本医疗保险最高支付限额以上的部分纳入大病补助范围，由居民大病补偿医疗保险给予80%的补助，最高补助限额为12万元。

八、参保人员如何办理就医结算手续？

参保人员在定点医院办理住院和门诊大病就医手续时，应持本人身份证（其中未成年城镇居民可持户口簿）、城镇居民基本医疗保险卡、门诊大病医疗证，办理联网就医手续。医疗终结后，参保人员与医院只结算应由个人自负部分。因个人原因未联网结算的，发生的医疗费用由个人承担。

九、参保人员因病情需要转院治疗的如何办理？

（一）市内转院。因就诊医院条件所限，需市内转院的，由首诊定点医院主治医师填写《潍坊市城区城镇居民基本医疗保险市内转院审批表》（一式三联），科主任审查签字，经院医疗保险办公室审核同意，及时办理出院结算手续，并报市社保中心备案，然后到转入医院办理联网就医手续。

（二）市外转院。因病情需转往外地治疗的，必须由当地三级医院填写《潍坊市城区城镇居民基本医疗保险异地转院审批表》（附专家会诊意

见、住院病历），由院医疗保险办公室审核登记，经主管院长审查签字，报市社保中心备案；病情危急的，可由就诊医院开具转院证明，先行转院，并自转院之日起2个工作日内补办审批手续。发生的住院医疗费用，先由个人垫付，治疗终结后由患者或家属携带医保卡、身份证、转院审批表，住院病历复印件（加盖病历专用章），费用汇总明细清单、发票、报市社保中心办理报销手续。未经批准转院发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。

十、参保居民因故异地住院费用如何报销？

参保居民因急症、探亲在异地住院的，必须在两个工作日内通过电话向市社保中心备案（0536-8102873），发生的住院医疗费，由个人垫付，治疗终结后由患者或家属携带医保卡、身份证、急症（探亲）证明，住院病历复印件（加盖病历专用章），费用汇总明细清单、发票、报市社保中心办理报销手续。

十一、城镇居民门诊大病申报、就医流程

（一）申报。参保居民患恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析治疗、器官移植抗排异治疗、慢性再生障碍性贫血治疗、系统性红斑狼疮、活动性肺结核、多发性肌炎、结核性胸膜炎，以及未成年参保人员患乙肝、ⅰ型糖尿病、癫痫、风湿热及支气管哮喘申请门诊大病医疗的，填报《潍坊市城区城镇居民门诊大病申请表》（一式三份），携带加盖医院公章的住院病历复印件、两年以上的门诊病历及相关检查化验单原件、一张1寸彩色照片等材料，向区社会保险经办机构申报，由区社会保险经办机构每月5日前汇总报市社保中心。学生由所在学校统一组织向市社保中心申报，收到申

请材料后20个工作日内组织认定。对申报ⅰ型糖尿病、乙肝的，于每年的5月底、11月底统一组织体检。经认定符合条件的，发给《潍坊市城区城镇居民基本医疗保险门诊大病医疗证》，享受相关门诊医疗待遇。

（二）就医。本人到选定的门诊大病定点医院挂号处挂号，持《门诊大病医疗证》、本人身份证(或户口簿)、居民医保卡到医院领取本人特殊慢性病专用病历袋（内有专用病历及专用处方），《门诊大病医疗证》暂由医院医保办保存。参保居民持病历袋到相关科室就诊，凭专用处方在划价处划价，划价完毕后到慢性病费用结算处结算（注：医院只收取个人自负部分，剩余部分由社会保险经办机构与医院结算），到药房取药，将专用病历、专用处方及有关检查、治疗材料装入专用病历袋交回医院，同时领回《门诊大病医疗证》。

天津市城镇职工基本医疗保险规定 天津市居民医疗保险政策篇二

天津市城镇居民基本医疗保险暂行规定

2007-11-14 20:09:01

天津市城镇居民基本医疗保险暂行规定

第一章 总则

第一条 为保障城镇居民基本医疗保险权益，完善基本医疗保险制度，建立健全社会医疗保障体系，促进社会和谐，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号），结合本市实际，制定本规定。

第二条 本规定适用于本市非农业户籍的学生、儿童和其他不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的非从业成年居民（以下统称城镇居民）。

第三条 建立和实施城镇居民基本医疗保险制度，应当遵循下列基本原则：

（一）城镇居民基本医疗保险的筹资水平、保障标准应当与我市经济发展水平、各方承受能力相适应，从低水平起步，重点保障城镇居民的大病医疗需求，逐步提高保障水平；

（二）坚持自愿原则，充分尊重群众意愿；

（三）城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予适当补助；

（四）城镇居民基本医疗保险基金按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则筹集和支付。

第四条 劳动保障行政部门主管城镇居民基本医疗保险工作。财政部门负责城镇居民基本医疗保险基金财政专户的管理、财政补助资金的预算管理及基金运行的监管。卫生部门负责制定并落实城镇居民就医管理服务的政策措施，参与儿童病种的确定、诊疗项目目录、药品目录及医用耗材、医疗服务设施目录等政策的制定。公安部门负责参保人员户籍认定。民政部门负责低保等人员身份认定。残疾人联合会负责重度残疾人员身份认定。教育、物价、食品药品监管等部门按照各自的工作职责，协助做好城镇居民基本医疗保险工作。

社会保险经办机构按照本规定负责城镇居民基本医疗保险的经办工作。

第二章 城镇居民基本医疗保险基金

第五条 城镇居民基本医疗保险实行全市统筹，建立城镇居民基本医疗保险基金，纳入社会保障基金财政专户，统一管理，单独核算。

第六条 城镇居民基本医疗保险基金由下列各项构成：

（一）城镇居民缴纳的基本医疗保险费；

（二）政府补助资金；

（三）社会捐助资金；

（四）城镇居民基本医疗保险基金利息收入；

（五）其他收入。

城镇居民基本医疗保险基金免征税费。

第七条 城镇居民基本医疗保险基金收支的预算、决算由市社会保险基金管理中心负责编制，经市劳动保障行政部门同意和市财政部门审核，报市人民政府批准后执行。

第八条 劳动保障行政部门和财政部门应当依照各自职责，加强对城镇居民基本医疗保险基金的监督管理。审计部门定期对城镇居民基本医疗保险基金的收支和管理情况进行审计。市社会保险基金监督委员会依法对城镇居民基本医疗保险基金实行社会监督。

第三章 城镇居民基本医疗保险费的筹集和补助

第九条 参加城镇居民基本医疗保险的人员应当按照本规定缴纳基本医疗保险费，财政预算资金和相关公共资金同时给予补助，对于符合规定的困难人员提高补助标准。

第十条 学生、儿童筹资标准为每人每年100元，个人缴纳60元，政府补助40元。

重度残疾、享受低保待遇和特殊困难家庭的学生、儿童，个人不缴费，政府补助100元。

第十一条 非从业城镇成年居民筹资标准为每人每年560元，并按照下列标准缴费和补助：

（一）重度残疾人、享受低保待遇人员、特殊困难家庭人员和低收入家庭60周岁以上的老年人，个人不缴费，政府补助560元；

（二）70周岁以上的老年人，个人缴纳120元，政府补助440元；

（三）其他非从业城镇居民，个人缴纳330元，政府补助230元。

第十二条 除学生、儿童以外的其他参保城镇居民的补助资金，分别由市和区县政府各承担二分之一。城镇居民缴费补助资金管理办法另行制定。

第十三条 属于用人单位职工供养直系亲属的城镇居民，其个人缴费部分，职工所在单位有条件的，可给予适当补助，并按照国家规定享受税收鼓励政策。

第十四条 城镇居民基本医疗保险的缴费标准、补助标准以及待遇标准，根据居民收入水平和医疗服务水平的变化情况作相应调整，调整工作由市劳动保障行政部门会同市财政等有关部门提出意见，报市人民政府批准后执行。

第四章 城镇居民基本医疗保险费的征收管理

第十五条 市和区县人民政府建立城镇居民参加基本医疗保险工作责任制。各区县人民政府应当完善工作措施，组织实施本区县城镇居民基本医疗保险工作。

第十六条 各区县的街镇劳动保障服务中心及其社区劳动保障工作站负责组织参保资源调查、参保资格审核、缴费标准认定和参保登记工作；社会保险经办机构负责基金征收、待遇审核支付等经办工作。

第十七条 城镇居民应当以家庭为单位缴纳基本医疗保险费。符合城镇居民基本医疗保险参保条件的人员应当持户口簿、居民身份证、学生证等有效证件，到街镇劳动保障服务中心及其社区劳动保障工作站办理参保资格认定、登记缴费等手续。

新生儿及未成年人由其法定监护人按照上述程序为其办理参保缴费手续。

第十八条 参保的城镇居民应当于每年10月至12月一次性缴纳下一年度基本医疗保险费。享受政府全额补助即不缴费的个人，应当于每年10月至12月办理下一年度参加医疗保险手续。

城镇居民连续缴费达到一定年限、未报销住院医疗费用的，可享受优惠政策。具体办法另行制定。

第十九条 城镇居民基本医疗保险费的收缴，使用社会保险专用收据。

第五章 待遇标准

第二十条 城镇居民在定点医院住院医疗发生的符合城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录（以下统称报销范围）的医疗费用，按照规定标准予以报销。

城镇居民基本医疗保险报销范围，按照城镇职工基本医疗保险报销范围以及补充增加的儿童用药、儿科诊疗项目和医疗服务设施目录执行。

第二十一条 在一个年度内，学生、儿童发生的18万元以下的住院医疗费，其他城镇居民发生的10万元以下的住院医疗费，按照下列标准报销：

（一）在三级医院住院发生的医疗费用，起付标准为500元，报销比例为50％；

（二）在二级医院住院发生的医疗费用，起付标准为300元，报销比例为55％；

（三）在一级医院（社区卫生服务中心）住院发生的医疗费用，报销比例为60％。

学生、儿童住院治疗发生的医疗费报销比例在上述各级医院报销比例的基础上增加5个百分点；70周岁以上老年人住院治疗发生的医疗费报销比例，在上述二级和一级医院（社区卫生服务中心）报销比例的基础上增加5个百分点。

城镇居民在一个年度内住院治疗2次以上的，从第二次住院治疗起，不再收取起付标准的费用。

第二十二条 城镇居民住院治疗所需目录内药品可以在定点零售药店按照有关规定直接购买，纳入城镇居民基本医疗保险报销范围。

第二十三条 符合本市规定的医疗救助条件的参保人员，可在享受城镇居民基本医疗保险待遇的基础上，向民政部门申请医疗救助。

第二十四条 参保人员患有特殊病在门诊就医和按照规定设立的家庭病床，享受本规定确定的住院医疗费报销待遇。特殊病的管理办法另行制定。

第二十五条 参保人员发生的下列费用，不属于城镇居民基本医疗保险基金支付范围：

（一）普通门诊医疗费用；

（二）在非定点医院住院费用；

（三）不属于城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录支付范围内的费用；

（四）因无证驾驶或驾驶证被暂扣期间驾驶车辆、驾驶无效牌证车辆、酒后驾驶肇事而发生的医疗费用和打架斗殴、吸食或注射毒品以及犯罪所发生的医疗费用；

（五）自杀、自残所发生的医疗费用；

（六）在境外和国外发生的医疗费用；

（七）因医疗事故和其他责任事故造成伤害和后遗症的医疗费用；

（八）国家和本市规定不予支付的其他费用。

第二十六条 本规定实施后迁入本市的非农业户籍居民，应当符合规定的条件，方可享受城镇居民基本医疗保险待遇。

第二十七条 参保学生在结算年度内毕业，就业后应当参加城镇职工基本医疗保险，享受城镇职工基本医疗保险待遇。

第二十八条 参保人员死亡、迁出本市的，其缴纳的基本医疗保险费不做退费处理。

第六章 管理服务

第二十九条 参保人员在已经实行联网结算的定点医院发生的住院医疗费用，按照联网结算管理的有关规定办理。

参保人员在尚未实行联网结算的定点医院发生的住院医疗费用，先由个人垫付，出院后，凭定点医院的出院证明、医疗费发票和全部费用清单，到街镇劳动保障服务中心及其社区劳动保障工作站登记，归集报销资料，统一交社会保险经办机构审核结算。社会保险经办机构应在规定的时间内结算完毕，并按规定支付报销的医疗费用。

社会保险经办机构在经办工作中应当尊重和维护参保患者的疾病隐私权。

第三十条 城镇居民基本医疗保险实行定点医院与定点零售药店管理，具体管理办法比照城镇职工基本医疗保险定点医院和定点零售药店管理规定执行。

定点医院应尊重参保人员的知情权，在使用和提供自费的药品、医用耗材、诊疗项目时，应事先征得患者同意，并应提供每日医疗费用明细清单，方便患者了解费用情况。

第三十一条 参保人员住院时，应持市劳动保障行政部门制定的社会保障卡和相关证件，到本市定点医院就医。社会保障卡和相关证件的管理办法另行制定。

第三十二条 社会保险经办机构应当与定点医院、定点零售药店签订服务协议，并按规定实行科学的医疗费用结算办法。签订的服务协议和医疗费用结算办法应向劳动保障行政部门和财政部门备案，接受监督。

第三十三条 社会保险经办机构与定点医院、定点零售药店因履行、变更服务协议发生争议的，由医疗保险争议处理机构调解处理。医疗保险争议处理机构由市劳动保障行政部门、财政部门、卫生行政部门、食品药品监管部门的代表和有关专家组成。办事机构设在市劳动保障行政部门。

第三十四条 建立城镇居民基本医疗保险诚信制度。参保人员、定点医院、定点零售药店和社会保险经办机构应当遵守市劳动保障行政部门制定的城镇居民基本医疗保险诚信建设标准，规范参与城镇居民基本医疗保险的行为，履行医疗保险诚信义务。

第七章 监督

第三十五条 参加城镇居民基本医疗保险的人员不得有下列行为：

（一）将本人身份证明及医疗保险凭证转借他人就医；

（二）冒用他人身份证明或社会保障卡就医；

（三）伪造、变造病历、处方、疾病诊断证明和医疗费票据；

（四）伪造、变造有关证明材料参加城镇居民基本医疗保险；

（五）其他违反城镇居民基本医疗保险规定的行为。

第三十六条 定点医院或定点零售药店不得有下列行为：

（一）允许或诱导非参保人员以参保人员名义就医；

（二）允许使用城镇居民基本医疗保险基金支付应当由参保人员自己负担的医疗费用；

（三）通过伪造、变造的手段将保健品、化妆品及其他用品纳入城镇居民基本医疗保险报销范围；

（四）提供虚假疾病诊断证明、病历、处方和医疗费票据等资料；

（五）向参保人提供不必要的医疗服务和过度医疗服务；

（六）转借pos机（服务终端）给非定点单位使用；

（七）倒卖基本医疗保险票据；

（八）不执行物价部门定价标准，造成城镇居民基本医疗保险基金损失；

（九）其他违反城镇居民基本医疗保险规定的行为。

第三十七条 劳动保障行政部门或者社会保险经办机构的工作人员违反规定为参保人员、定点医院和定点零售药店谋取私利，造成城镇居民基本医疗保险基金损失的，按照有关法律、法规的规定依法追究其行政、经济和刑事责任。

第三十八条 参保人员、定点医院和定点零售药店对劳动保障行政部门的处理决定不服的，可依法向其上级机关申请行政复议或直接提起行政诉讼；对社会保险经办机构的经办行为不服的，可以向其上级劳动保障行政部门投诉。

第八章 附则

第三十九条 市劳动保障行政部门会同有关部门根据本规定制定实施细则和有关实施办法。

第四十条 本规定自2008年1月1日起施行。

天津市城镇职工基本医疗保险规定 天津市居民医疗保险政策篇三

城镇居民基本医疗保险政策宣传栏

一、参保范围

凡在东胜区居住的未参加城镇职工医疗保险或新型农村合作医疗的人员，不分户籍，无年龄限制均可参加城镇居民基本医疗保险，其中，非东胜户籍的人员需取得东胜区暂住证三个月以上；灵活就业人员可自由选择参加城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险；东胜区农村户籍的人员可自由选择参加城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗。

二、筹资标准

1、成年参保人员每人每年缴纳140元，政府补贴170元，为鼓励城镇居民连续参保，城镇居民预缴费一年的，个人缴费可优惠14元，预缴费二年（含）以上的优惠21元；未成年参保人员每人每年缴纳60元，政府补贴130元，学生儿童预缴费一年以上（含一年）的个人缴费可优惠30元。

2、享受最低生活保障的人员、零就业家庭成员和丧失基本劳动能力的残疾人员，以及区属公立中小学幼儿园的在校园生和东胜区的少数民族参保人员应由个人缴纳的医疗保险费由政府全额承担。

三、城镇居民医疗保险费的征收

自2010年起，每年从9月1日至次年的4月20日办理次年的参保手续，在此期间缴费的，享受次年的全年医疗保

险待遇；其中，续保人员未办理续保手续的，视为自动断保，其发生的医疗费不予报销，再次参保时，视为首次参保，以前的缴费年限不计入连续缴费年限。从每年4月21日至11月30日缴纳当年医疗保险费的，自缴费之日起一个月后享受住院医疗保险待遇，此前发生的医疗费不予不报销。

四、支付范围及待遇水平

1、在东胜区城镇居民基本医疗保险定点医院或经东胜区医保局批准转往外地上级医院（须是医疗保险经办机构的定点医院）发生的住院或紧急抢救的医疗费。其报销办法为：参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定的住院医疗费用中，先由个人承担300元。超过300元的部分，报销比例为73%至80%；同时，城镇居民从参保之日起，连续缴费年限每增加1年的，在原享受支付比例的基础上提高1%，最高不超过5%。一年内最高可报销医疗费12万元（包括住院和门诊医疗费）。

2、参保的学生和儿童因意外伤害发生的医疗费，报销时不设起付线和封顶线，报销比例为80%；参保学生儿童遭受意外伤害死亡，支付死亡津贴15000元。参保学生儿童遭受意外伤害后，由学校或参保学生儿童监护人于24小时内向东胜区医保局和所在学校或乡镇劳动保障事务所进行申报，并填写《学生儿童意外伤害调查表》。学生儿童因意外伤害发生的医疗费用先由个人垫付，意外伤害诊治结束后要

通过学校或乡镇劳动保障事务所向东胜区医保局申请报销，也可以直接向东胜区医保局申请报销；学生儿童因意外伤害死亡，家长领取死亡津贴，应填写《死亡津贴领取申报表》，并提供以下材料：事故者身份证明，居民死亡医学证明书或法医鉴定书，有关部门出具的意外事故证明，家长身份证明，家长与事故者关系证明。

3、为个人缴纳医疗保险费的参保居民建立个人账户，成年参保居民每人每年50元，未成年参保居民每人每年30元；个人不缴费的参保居民不建立个人账户。

4、将参保居民因生育发生的住院医疗费纳入城镇居民基本医疗保险基金支付范畴，报销标准和办法与普通疾病相同。

五、证、卡结合管理制度

1、城镇居民医疗保险实行城镇居民医疗保险证（以下简称证）和城镇居民医疗保险卡（以下简称卡）结合管理，患者凭证、卡在定点医院办理住院及报销手续，参保人员的证和卡不得出让、转借。

2、参保人员的证、卡损坏或丢失，须凭本人身份证和户口本到东胜区医保局办理挂失手续，并凭本人身份证和户口本领取新证、卡。

六、申办程序

在所属社区办理，同时提供居民户口簿、身份证原件及复印件2份，1寸彩色照片1张。

天骄社区卫生服务中心

天津市城镇职工基本医疗保险规定 天津市居民医疗保险政策篇四

泊头市人民政府关于印发泊头市城镇居民基本医疗保险实施方案的通知

泊政字〔2009〕46号

泊头市人民政府

关于印发泊头市城镇居民基本医疗保险

实施方案的通知

各乡镇人民政府、街办处，工业区管委会，市政府有关部门：

《泊头市城镇居民基本医疗保险实施方案》已经市政府研究同意，现予以印发，请认真遵照执行。

二〇〇九年十一月五日

泊头市城镇居民基本医疗保险实施方案

第一章 总则

第一条

为进一步健全医疗保障体系，保障城镇居民基本医疗，根据国务院《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发[2007]20号)和河北省人民政府《关于建立城镇居民基本医疗保险制度的实施意见》（冀政[2007]99号），结合我市实际，制定本实施方案。

第二条

城镇居民基本医疗保险实行个人缴费与政府补助相结合，重点解决住院与门诊大病医疗费用，不建个人账户。

第三条

城镇居民基本医疗保险实行属地管理，由市级统筹。

第四条

城镇居民基本医疗保险，坚持低水平、广覆盖原则；坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则。

第二章

参保范围

第五条

凡具有我市城镇户口，没有参加城镇职工基本医疗保险的非从业居民，均可自愿参加城镇居民基本医疗保险。大、中小学就读的学生（包括中专、技工学校、职业技能学校和幼儿园）可按学籍自愿参加城镇居民基本医疗保险。

第六条

在校大学生按属地原则参加居民医疗保险。

第七条

参加新型农村合作医疗的城镇居民不得同时参加城镇居民基本医疗保险。凡符合参加城镇居民基本医疗保险的，可中断农村合作医疗而加入城镇居民基本医疗保险。

第三章 筹资水平和补助标准

第八条

18周岁以下非在校城镇居民、在校大学生、中小学学生（包括中专、职业高中、技工学校和幼儿园）、学龄前儿童，医疗保险缴费标准为每人每年125元。其中，个人缴纳20元，财政补助105元。低保对象或重度残疾的学生、儿童、18周岁以下非在校城镇居民个人不缴费，由财政全部负担。

第九条

18周岁以上（含18周岁）参保居民筹资标准为345元。其中，18-60周岁参保居民，个人缴纳240元，财政补助105元。60周岁以上参保居民（含60周岁），个人缴纳200元，财政补助145元。低保对象和重度残疾个人不缴费，由财政全部负担。

第十条

医疗保险经办机构将参保居民人数和财政补助金额，于每年的12月底前报市财政部门，财政部门于下年3月份将补助金额拨付到城镇居民基本医疗保险财政专户。

第十一条

中央财政对每个参保居民补助标准为每人每年40元，省财政补助标准为每人每年50元，沧州市财政补助标准为每人每年5元。我市对城镇参保居民按不低于10元的标准给予补助，60周岁以上参保居民我市再补助40元。

第十二条

有条件的用人单位可以对其职工家属参保缴费给予补助，单位补助资金在税前列支。第十三条

城镇居民基本医疗保险缴费标准和财政补助标准需要调整时，由市劳动和社会保障部门会同财政、卫生等部门提出具体方案，报市人民政府批准。

第四章 参保登记

第十四条

大、中小学学生（包括中专、职业高中、技工学校和幼儿园）由所在学校统一组织办理参保手续。在校大学生、符合参保条件的居民，持户口簿、居民身份证等有效证件，到户籍所在社区劳动保障服务站办理参保手续，乡镇居住的城镇居民和非农业户口的中小学生到其乡镇劳动保障服务站办理参保手续。

下列人员需持民政或残联部门出具的有效证明材料，到医疗保险经办机构直接办理参保手续：

（一）重度残疾的学生和儿童；

（二）享受低保的城镇居民和丧失劳动能力的重度残疾人。

第十五条

参保居民的家庭中，符合城镇居民基本医疗保险参保条件的人员必须同时参保。第十六条

参保居民要在每年10-12月份进行参保登记，每年12月20日前一次性足额缴纳本医疗保险费。逾期不缴的视为中断，当不再办理参保，待下一再重新参保。

第五章 医疗保险待遇

第十七条

城镇居民基本医疗保险范围包括住院和门诊大病（癌症放化疗、尿毒症透析、肾移植后抗排异治疗、学生儿童还包括意外伤害住院治疗）所发生的医疗费用。

第十八条

参保居民住院医疗费用实行起付标准线和最高支付限额制度。起付标准线以下的医疗费用由个人负担。起付标准线根据医疗机构的不同等级确定：本市一级定点医疗机构为300元，本市二级定点医疗机构为600元，三级定点机构机构及外转为900元，一个内多次住院的，每次住院起付标准金递减150元，直至为零。成年居民每人每年最高支付限额为30000元，大、中小学学生、儿童及18周岁以下居民每人每年最高支付限额为50000元。

第十九条

起付标准以上、最高支付限额以内的住院和门诊大病医疗费用的支付，根据定点医疗机构的地域不同，按不同比例支付。具体标准为：

（一）市内一级定点医疗机构医保范围内为70%

（二）本市二级点医疗机构医保范围内为60%

（三）转泊头市外定点医疗机构医保范围内为50%

第二十条

缴费年限与医疗保险待遇挂钩。参保居民连续缴费满5年以上的，缴纳城镇居民基本医疗保险费年限，每增加一年，城镇居民基本医疗保险统筹基金支付比例提高0.5%，但累计最高不超过10%。参保居民中断缴费的，按新参保人员重新计算缴费年限。

第二十一条

参保居民患门诊大病（癌症放化疗、尿毒症透析、肾移植后抗排异治疗），需要门诊治疗的，应持本人医疗保险证、卡和二级以上定点医疗机构近期诊断证明、住院病例复印件及相关检查、化验报告单，报医疗保险经办机构，经认定后，领取《城镇居民基本医疗保险门诊大病医疗证》，方可享受有关待遇。患门诊大病居民每年个人先负担1000元起付费用，报销比例参照本市二级定点医疗机构住院有关规定执行。

第二十二条

城镇居民符合城镇职工参保条件时，应参加城镇职工基本医疗保险，城镇居民与城镇职工缴费年限不连续计算。

第六章 医疗服务管理

第二十三条

城镇居民基本医疗保险实行定点医疗管理。参保居民因病需要住院时，应当在医疗保险经办机构现定点医疗机构中选择就医，按照河北省城镇职工基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目范围》、《医疗服务设施范围和标准》及有关规定执行。遇有重病或疑难病症，可聘请外地专家前来救治。确因技术力量和设备条件不足需向市外转诊、转院治疗的，须由定点医院办理转诊转院手续，报市医疗保险经办机构审批。转往外地住院治疗的，其医疗费用先由参保居民垫付，出院后凭医疗保险经办机构审批手续、诊断证明、费用明细清单汇总表、住院病历复印件和住院票据，在30日之内到医疗保险经办机构办理结算。

第二十四条

参保居民住院发生的医疗费用，有下列情况之一的，城镇居民基本医疗保险基金不予支付：

（一）在国外或港、澳、台地区治疗的；

（二）自杀、故意自伤、自残的；

（三）斗殴、酗酒、吸毒及其他因违法、犯罪行为所致伤病的；

（四）交通事故、意外伤害（学生、儿童除外）、医疗事故等发生的医疗费用；

（五）属于工伤保险（含职业病）或生育保险支付范围的；

（六）按有关规定不予支付的其他情况。

第七章 基金管理

第二十五条

城镇居民医疗保险基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，单独建帐，单独核算，专项用于城镇居民基本医疗保险，执行统一的社会保险预决算制度、财务会计制度和审计制度。

第二十六条

城镇居民基本医疗保险基金按国家规定不征收各种税费。

第八章 部门职责

第二十七条

劳动和社会保障部门负责城镇居民基本医疗保险的实施和管理，下属医疗保险经办机构负责城镇居民基本医疗保险具体工作；财政部门负责财政专户补助资金的筹集和拨付；卫生部门负责对定点医疗机构的医疗行为进行监督，并加强社区卫生服务机构建设，为参保居民提供质优价廉的基础医疗服务；教育部门负责组织协调中小学生参加城镇居民医疗保险；公安部门负责参保城镇居民户籍认定；民政部门负责低保人员身份认定；残联负责丧失劳动能力的重度残疾人员身份认定；发展改革、物价、审计、食品药品监督等部门按照各自工作职责，协助做好城镇居民基本医疗保险工作。

第二十八条

加强医疗保险经办机构建设和医疗保险信息系统建设，增加经办业务人员，建立和完善管理运行机制。每个社区、乡镇劳动保障服务站配备1-2名城镇居民医疗保险专管员，实行社会聘用管理，街道（社区）、乡镇劳动保障站或学校参保人员按每人每年3元标准给予经办补助，列入同级财政。街道（社区）、乡镇劳动保障服务站负责辖区城镇居民参保工作，及时报送参保城镇居民有关信息，反馈参保居民有关情况。

第九章 附则

第二十九条

本方案由泊头市劳动和社会保障局负责解释。第三十条

劳动和社会保障局可根据本方案制定《实施细则》。

第三十一条

本实施方案自2009年01月01日起施行。

城镇居民看病可报销医疗费

——《沧州市市区城镇居民基本医疗保险实施细则》解读（上）------------------日报新闻

加入时间：2008-11-10 21:28:09

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改革发展成果惠及更多人

【《细则》明确】新华区、运河区、市经济技术开发区中具有城镇户籍、不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生、少年儿童和其他非从业城镇居民可以享受市区城镇居民基本医疗保险。

【权威声音】新型农村合作医疗制度在全市的“全覆盖”，有效解决了我市农村群众“看病难、看病贵”的问题。但是，全市还有一部分人，他们既不符合参加新农合的条件，又没有参加城镇职工医疗保险，“看病难、看病贵”现象依然存在。

目前，全市约有８６．３万城镇非从业居民未参加医疗保险。今年，市委、市政府把建立城镇居民基本医疗保险制度确定为２００８年“改善民生十大工程”之一。市区城镇居民基本医疗保险制度的实施，就是落实市委、市政府要求的具体措施。

凡具有市区城镇户籍的中小学在校学生（包括职业高中、中专、技校和特殊教育学校）、托幼机构入托幼儿；在市区学校就读（以学籍为准）的农 村户籍的中小学生、入托幼儿；１８周岁以下非在校少年儿童；１８周岁以上（含１８周岁）的非从业城镇居民（异地退休享受养老金或退休金待遇，退休后户籍迁 入本市的人员除外）都将纳入城镇居民基本医疗保险保障体系。

已参加城镇职工基本医疗保险并与用人单位解除劳动关系的人员，由于健康状况无法就业或经济困难无力办理职工医疗保险续接的，也可以参加城 镇居民基本医疗保险。市区规划范围内转为城镇户籍的城中村居民也将纳入市区城镇居民基本医疗保险参保范围。但已参加城镇居民医疗保险的人员，不得同时参加 城镇职工（含灵活就业人员）基本医疗保险或新型农村合作医疗。

参保登记便民并严把审查关

【《细则》明确】中小学在校学生（包括职业高中、中专、技校和特殊教育学校）、入托幼儿由所在学校或托幼机构统一办理参保登记手续；其他 城镇居民以家庭为单位，到户籍所在地街道（乡镇）社区劳动保障工作站办理参保登记手续。参保居民出生日期以户口登记为准；１８周岁和６０周岁居民参保的年 龄计算截止到参保登记当年的１２月３１日；居民身份证上的姓名、身份证号与户口簿不符的以第二代居民身份证为准。

【权威声音】参保居民登记充分考虑了便民原则，但为了真正把好事办好，在登记时也将着力抓好“审查关”。因此，居民办理参保登记时需填写 《参保人员登记表》，并要提供家庭户口簿原件（首页、本人页）及复印件１份、居民身份证原件及复印件１份、本人１寸近期免冠彩色照片２张。

重度残疾（指经残联认定的伤残等级达到一级或二级的残疾人员）、低保对象、低收入家庭（指家庭人均年收入低于上本市城镇居民年人均可 支配收入三分之一）６０周岁以上老年人，还需提供残联核发的《中华人民共和国残疾人证》原件及复印件１份、民政部门核发的《沧州市城市居民最低生活保障金 领取证》原件及复印件１份、民政部门出具的低收入家庭认定证明。街道（乡镇）社区劳动保障工作站对属于低保对象、重度残疾人员和低收入家庭６０周岁以上老 年人身份参保的居民，还将在辖区内每年进行一次公示，公示时间为７天，经公示无异议后，再按规定审定其缴费标准，接受群众监督。

２００９年全年办理居民参保手续

【《细则》明确】城镇居民基本医疗保险费按一次性预缴。每年９月１日至１０月３１日为集中办理参保登记和下缴费期限。城镇居民基本医疗保险待遇支付期为缴费次年的１月１日至１２月３１日。居民参保缴费前发生的医疗费用医保基金不予支付。【权威声音】考虑到今年是启动市区城镇居民基本医疗保险的第一年，我们规定２００８年１１月１５日至１２月３１日期间办理参保登记和缴纳２００９医疗 保险费的居民，自２００９年１月１日起就可享受医疗保险待遇。同时，我们还决定，２００９年全年为居民办理医保参保手续，且凡是缴纳当医疗保险费的居 民，自缴费的次月起享受医保待遇，真正把方便和实惠带给参保群众。

同时，我们还充分考虑参保各类市区城镇居民的不同情况，哪怕工作量再大，也尽可能多地把方便让给群众。例如，对于中小学在校学生和入托幼 儿的医疗保险费，我们规定由所在学校、托幼机构统一代收后到指定的银行网点缴纳；其他参保居民的医疗保险费，以家庭为缴费单位，按社区劳动保障工作站通知 的缴费时间、缴费标准，携带户口簿或身份证到指定的银行网点缴纳。而对于缴费期之后出生的婴儿、缴费期之后户籍迁入本市的人员，我们也做了充分考虑，规定 婴儿在出生９０日内办理户籍登记后，由家长持户口簿到户籍所在地社区劳动保障工作站办理参保缴费手续，按缴费标准一次性缴纳当全额医疗保险费的，自缴 费次月起享受医疗保险待遇；在出生９０日后办理参保手续的，从缴费之日起３个月后享受医疗保险待遇。对于缴费期之后户籍关系迁入本市人员，可在户籍迁入的 下

一参保。自己要求当年参保的，按缴费标准一次性缴纳当全额医疗保险费的，从缴费之日起３个月后享受医疗保险待遇。

此外，还们还决定，符合参保条件在当年缴费期未参保而在以后参保的，或者参保后中断缴费再次参保的，实行３个月的医疗保险待遇等待 期，等待期从下居民医保待遇支付期起始日开始计算。已缴纳居民医疗保险费的参保居民，出现因就业参加城镇职工基本医疗保险、参军、户籍迁出本市、出国 定居、死亡等情况，要在３０日内携带相关证明材料，通过劳动保障工作站到市医疗保险经办机构办理终止医保关系手续，且如果尚未进入待遇支付期，所缴纳的医 保费用还予以退还。可以这样说，市区城镇居民基本医疗保险制度，最大限度地实现、维护、发展了参保群众的利益。但对医疗保险待遇等待期内和中断缴费期间发 生的医疗费用，医保基金不予支付。

基金筹集照顾老幼、低保对象及重度残疾人

【《细则》明确】中小学阶段在校学生、入托幼儿以及１８周岁以下非在校少年儿童筹资标准为每人每年１２０元，其中个人缴纳２０元，财政补助１００元。对属于低保对象的或重度残疾的学生和儿童，个人不缴费，由财政全额负担。

１８周岁以上（含１８周岁）城镇居民筹资标准为每人每年３４０元，其中：１８周岁以上（含１８周岁）至６０周岁非从业居民，个人缴纳 ２４０元，财政补助１００元；６０周岁以上（含６０周岁）的老年人，个人缴纳２００元，财政补助１４０元；对属于低收入家庭６０周岁以上的老年人，个人缴 纳１００元，财政补助２４０元；对属于低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人，个人不缴费，由财政全额负担。

【权威声音】参保居民缴纳的医疗保险费和财政补助资金共同构成城镇居民基本医疗保险基金。城镇居民基本医疗保险财政补助资金除中央、省级 财政补助的部分外，市区中小学阶段在校学生、入托幼儿的补助资金由市财政全额承担，其他人员的补助资金由市财政和区财政各承担５０％。

在筹集城镇居民基本医疗保险基金时，市政府也坚持做到了“以人为本”，针对不同人群采取不同的财政补助措施，切实做到了把财政资金补助给 最需要的人员。同时还允许有条件的用人单位可以对职工供养直系亲属参保个人缴费部分给予全额补贴或部分补贴。但也为了公平公正，我们也规定：同时具备享受 财政补助两种或两种以上身份的人员，按就高不就低的原则享受一种政府补助。

市区城镇居民看病可报销医疗费

——《沧州市市区城镇居民基本医疗保险实施细则》解读（下）

■保险待遇兼顾各类参保居民需求

【《细则》明确】城镇居民医保基金用于支付参保居民符合规定的住院医疗费用、门诊大病治疗费用。学生、少年儿童发生无其他责任人的意外伤害事故，其在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用，纳入医保基金支付范围。

参保居民在定点医疗机构发生符合规定的住院医疗费用，在起付标准以下的由个人自付。起付标准按照不同级别的定点医疗机构确定为：一级医疗 机构（含社区卫生服务机构）３００元；二级医疗机构６００元；三级医疗机构９００元。在一个医保待遇支付内，自第２次住院起，起付标准降低１００元，多次住院的执行第２次住院起付标准。

参保居民在定点医疗机构发生符合规定的住院医疗费用，在起付标准以上最高支付限额以下部分，由医保基金和个人按以下比例分别承担：一级医 疗机构（含社区卫生服务机构），医保基金支付７０％，个人负担３０％；二级医疗机构，医保基金支付６０％，个人负担４０％；三级医疗机构，医保基金支付 ５０％，个人负担５０％。

参保居民住院使用属于医保药品目录中“乙类目录”药品和属于医保基金支付部分费用的

诊疗项目（属于医保限价支付的一次性医用材料，按医保限价标准执行），个人先自付２０％，其余８０％再按规定由个人和医保基金支付。

【权威声音】实行市区城镇居民基本医疗保险，其根本目的是解决参保居民“看病难、看病贵”问题。为此，我们在制定政策时力求最大化发挥城 镇居民医保基金作用，解决参保居民的实际医疗困难。按城镇居民医疗保险待遇支付计算，中小学在校学生、入托幼儿和１８周岁以下非在校少年儿童医保基金 累计最高支付限额为５万元；其他参保人员医保基金累计最高支付限额为３万元。参保居民超过医保基金最高支付限额以上的医疗费用，由城镇居民大额补充医疗保 险给予补偿（具体办法另行制定）。

对于参保居民患门诊大病（特指恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症门诊透析治疗和肾移植术后门诊使用抗排异药物治疗）需要门诊治疗的，可持本人医 保证（卡）、近期诊断证明、病历复印件及相关检查、化验报告单等资料到市医疗保险经办机构办理门诊大病认定手续，符合规定的门诊大病治疗费用可纳入医保基 金支付范围。但门诊大病患者应到本人选定的定点医疗机构门诊治疗，在一个待遇支付内不得变更。内的起付标准为１０００元，起付标准以上最高支付限 额以下的医疗费用，按市内三级定点医疗机构住院有关规定执行。

对于参保居民经批准转往外地医疗机构就医发生的符合规定的住院医疗费用，起付标准为１３００元，医保基金支付比例较市内三级定点医疗机构 就医降低１０％。参保居民因急诊抢救入住本市非定点医疗机构，或在国内旅行、探亲期间，因急诊抢救在外地医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用，起付标准 和支付比例按批准转外就医有关规定执行。

对于在校中小学生放假回原籍期间患病发生的符合规定的住院医疗费用，起付标准和支付比例按本市三级定点医疗机构住院有关规定执行。

参保居民连续缴费５年以上的，缴费年限每增加一年，居民医保基金支付比例可相应提高０．５％，但提高的比例最高不超过１０％。参保后中断缴费再次参保的，按新参保人员重新计算医保缴费年限。

■医保基金不支付超范围、超标准费用

【《细则》明确】城镇居民基本医疗保险基金支付范围，按照城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目、服务设施范围等有关规定执行。少年儿童用药范围，按照国家和省的相关规定执行。超出目录范围和标准的医疗费用，医保基金不予支付。

【权威声音】管理好医保基金，使用好医保基金，事关参保居民的切身利益，甚至关系到市区城镇居民基本医疗保险制度是否能够顺利实施。所 以，不支付超范围、超标准医疗费用十分必要。这方面，我们做了比较严格、比较全面的规定。要求参保居民患病后持本人的医疗保险证和医保ｉｃ卡到本市定点医 疗机构就医。确需住院治疗的，要在入院２４小时内使用医保ｉｃ卡办理住院手续。不按规定使用医保ｉｃ卡发生的医疗费用，医保基金不予支付。参保居民在定点 医疗机构住院治疗，应当向定点医疗机构预交一定数额的预付金，用于支付应当由个人负担部分的费用。

参保居民因所住定点医疗机构条件所限，在不转院情况下，需到其他医疗机构进行检查的，须通过所住定点医疗机构医保科到市医疗保险经办机构办理审批手续。未办理审批手续发生的医疗费用，医保基金不予支付。

参保居民因病情确需转往外地医疗机构住院治疗的，应由三级定点医疗机构（含传染病、精神病专科医院）副主任及以上医师提出建议，科主任同 意，填写《沧州市城镇居民基本医疗保险转诊转院审批表》，经医保科和分管院长审查签字，再由所在社区劳动保障工作站签署意见后报市医疗保险经办机构批准方 可转院诊治。未办理审批手续而自行转外地医疗机构住院发生的医疗费用，医保基金不予支付。

经批准转院治疗的时间最长为３０天。特殊病情需延长住院时间的，由就诊医院出具需延期治疗的病情证明，同时病人亲属应持证明到市医疗保险经办机构办理延期审批手续，方可

延期治疗。否则，其医疗费用医保基金不予支付。

参保居民因急诊抢救入住本市非定点医疗机构，或在国内旅行、探亲期间，因急诊抢救在外地医疗机构住院的，以及在校学生放假回原籍期间突发 疾病确需住院治疗的，要在入院之日起３个工作日内，通知所在社区劳动保障工作站或学校到市医疗保险经办机构办理登记备案手续，待病情稳定后应及时转入市内 定点医疗机构治疗。未办理登记备案手续或不符合本市急诊抢救住院病种的（以病历为准），所发生的医疗费用医保基金不予支付。

参保居民经门诊紧急治疗后不需要住院的，其急诊费用由个人负担；经门诊抢救后转住院治疗的，属于《沧州市市区城镇居民基本医疗保险急诊抢 救病种目录》所列病种的急诊抢救费用可并入住院费用，由医保基金按规定比例支付，不符合急诊抢救病种的急诊费用医保基金不予支付；经门诊紧急抢救无效死亡 的，其符合规定的急诊抢救费用由医保基金按住院有关规定支付。

参保居民经批准转外就医、外出探亲、旅行期间急诊抢救住院治疗以及在校学生放假回原籍期间发生的符合规定的住院医疗费用，先由个人全额垫 付，出院后３０日内，通过所在社区劳动保障工作站或学校，持相关审批、备案手续、有效医疗费用票据、病历复印件、出（入）院诊断证明、医疗费用明细清单、医疗保险证（卡）等资料到市医疗保险经办机构申请审核报销。

参保居民出院带药量为：急性病不得超过３日量，慢性病不得超过７日量，中草药不得超过７天剂量，且不得带输液和注射药品。超出部分和与住院治疗疾病无关的药品、检查治疗费用医保基金不予支付。

对于参保居民在国外或港、澳、台地区治疗的；打架斗殴、自伤、自残、自杀、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违反《中华人民共和国治安管理处罚 法》所致伤病的；交通事故、意外伤害（学生儿童除外）、医疗事故等致伤病的；属于工伤保险（含职业病）或生育保险支付范围的；按有关规定不予支付的其他情 形的，就医发生的医疗费用医保基金不予支付。

同时，为了规范定点医疗机构的行为，遏制其为患病参保城镇居民使用贵重药品、贵重医药材料，我们同时规定，定点医疗机构应尊重参保患者或 其亲属的知情权。确需使用贵重药品、医用材料和大型设备检查治疗项目时，使用前必须书面告知并征得患者或家属签字同意。患者出院时，定点医疗机构应让患者 或家属核实住院医疗费用明细并签字。未经签字同意的，相应医疗费用医保基金不予支付，且患者有权拒付