本人申报 专业技术资格，所提供各种表格、相关证书、论文论著、业绩成果等材料真实可靠。如有任何不实，愿按专业技术资格评审的有关规定接受处理。

申报人：

年 月 日

兹保证 同志确系本单位正式在职在岗职工，经审核，其所报材料属实。如有隐瞒，我单位愿承担相应责任。

单 位（盖章）：

负责人（签名）：

年 月 日

北京市药品监督管理局宣武分局：

北京信海康医药有限责任公司福云堂分店；

申请 增加《医疗器械经营许可范围》事项，提交以下材料：

1，《医疗器械经营许可证》项目变更表

4，拟经营产品的注册证复印件

5，储存设施设备目录

6，北京市医疗器械经营企业检查验收标准（实行）

7，质量管理员身份证明、毕业证、职称证原件和复印件、个人简历

8，申报材料真实性的自我保证声明

9，授权委托书2份

我保证以上提供的材料内容真实、有效，并对申请材料实质的真实性负责，如有虚假愿承担法律责任。

法定代表人签字： 企业公章

省工业和信息化委、省财政厅：

我公司声明：在此次申报省民营经济暨中小企业发展专项资金项目——“山野食品、肉类腌腊、泡核桃、土鸡蛋系列农产品综合加工扩建项目”，所提交的.申请材料内容和所附资料均真实、合法，如有不实之处，愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

特此声明！

单位（盖章） 单位法定代表人（签字）

年 月 日

致xx市xx办：

我公司郑重保证：在此次办理xx、xx-xx生产经营企业准入进场手续中，所提交的申请材料内容和所附资料均真实、合法，如有不实之处，愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

特此声明

公司名称

(盖章)

年 月 日

曲靖市公安局：

我保证在申请爆破作业单位许可证时，我单位所提交

的工商营业执照（号码： 单位名

名称： ）、矿长（主要负责人）资格证（姓名： 工作单位： ）、矿长（安全管理人员）安全资格证（姓名： 工作单位： ）、组织机构代码证（号码： 单位名称： ）、职业卫生许可证（号码： 单位名称： ）、排污许可证（号码： 单位名称： ）-----（提交的其他证件）所有证件复印件与原件一致，真实、合法有效，适用于申请单位 （单位名称），与其他单位或个人无纠纷。若我单位提供的申请材料虚假或不适用于本单位，我愿意承担由此造成的一切法律后果。

保证人：（必须由营业执照上法人代表或负责人签名

手印）

单位名称：

年 月 日

曲靖市公安局： 我保证在申请爆破作业单位许可证时，我单位所提交 的工商营业执照（号码： 单位名 称： ）、采矿许可证（号码： 采矿权 人： ）、安全生产许可证（号码： 单位 名称： ）、矿长（主要负责人）资格证（姓名： 工作单位： ）、矿长（安全管理人员）安全资格 证（姓名： 工作单位： ）、组织机构代码证 （号码：

单位名称： ）、职业卫生许可 证（号码： 单位名称： ）、排污许可证 （号码： 单位名称： ）-----（提交的 其他证件）所有证件复印件与原件一致，真实、合法有 效，适用于申请单位 （单位名称），与 其他单位或个人无纠纷。若我单位提供的申请材料虚假或 不适用于本单位，我愿意承担由此造成的`一切法律后果。 保证人：（必须由营业执照上法人代表或负责人签名 手印）

单位名称： 年 月 日

申报材料真实性自我保证声明

北京市药品监督管理局：

我单位申请《医疗器械生产企业许可证》开办，提交如下材料：

1.《医疗器械生产企业许可证（开办）申请表》一式三份；

2.工商营业执照副本复印件两份；

3.法定代表人、负责人的身份证明、学历证明、职称证明复印件及简历两份；

4.生产、质量检验机构、技术负责人的身份证明件、学历证明、职称证明和简历两份；

6.高级、中级、初级技术人员的比例情况表两份；

7.生产场地的场地证明文件及厂区总平面图复印件两份；

8.主要生产设备和检验设备目录两份；

9.生产质量管理文件目录两份；

10.拟生产产品简介和产品标准两份；

11.拟生产产品的工艺流程图复印件两份；

12.申报材料真实性保证声明两份；

13.授权委托书三份。

我单位保证以上提交的材料内容真实、有效！

致镇江市药管办：

我公司郑重保证：在此次办理药品、医疗器械生产经营企业准入进场手续中，所提交的申请材料内容和所附资料均真实、合法，如有不实之处，愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

特此声明

公司名称

（盖章）

年 月 日