为了加强对学生接送的安全管理，坚决杜绝交通安全事故的发生，特签订此责任状。

一. 接送学生的车辆必须有合法手续，司机有驾驶证且具有三年以上驾驶经验，严格遵守《道路交通安全法》等法律、法规。

二. 司机在接送学生前，必须对驾驶车辆进行严格的安全检查，发现问题，坚决不上路行驶，时刻保持车况良好。

三. 司机驾驶车辆接送学生时坚决做到不超员载客、不超速行驶，上下车一律停靠在安全开阔的地点。

四. 严禁酒后驾车，出车接送孩子不能饮酒。学校发现酒后驾车，有权停止接送学生。由于饮酒造成不正常驾驶，出现人为事故，责任自负。

五. 不能超速行驶，为了赶时间有意加快速度，致使学生碰撞，造成人身伤害，后果责任自负。

六. 由于驾驶技术不过硬等出现交通事故，造成人身伤害等后果自负，不允许代驾。

七. 学生从上车到下车这段时间的生命安全由司机负责，请务必遵守交通法规，确保学生的生命安全。

八. 雨雪天气和大雾天气要特别注意行驶安全。

九. 开车时不接打私人电话。

十. 违反上述规定的对驾驶员按有关规定处理。

十一. 学校加强对学生进行乘车安全教育，对不遵守乘车纪律的学生要及时与 家长联系，争取教育效果的最大化。

十二.学生接送车辆的司机有义务在学生上车后爱护学生，为学生服好务，不得恐吓学生，但对不听从安排的学生要及时教育。

十三.接送学生车辆要服从学校安排， 不得在校门口接送学生。

立状单位：花园镇中心小学

受状人：司机签名：

联系电话：

车牌号码：

郝坪中学学生接送车安全责任状 为进一步加强学生接送车辆安全管理，落实安全责任，消除安全隐患，预防发生交通事故，切实增强学生接送车业主和驾驶人员安全意识、责任意识和守法意识，特制订本责任状。

保证不驾驶假牌假证、无牌无证，以及报废车、不符合安全技术标准车辆搭载学生；

保证在驾驶接送学生（幼儿）车辆时不发生超载、超速、疲劳驾驶、酒后驾车、闯红灯、不追赶驾驶。

2、所有学生接送车必须足额保险到位。学生接送车的业主在接送学生时指定1名陪护 人员跟车护理学生，并随车清点人数。做好与家长的交接工作。

3、校车、学生接送车驾驶人所持驾驶证符合准驾车型，未发生过致人伤亡交通责任事故、饮酒和醉酒后驾驶等记录。严禁占道行驶等严重交通违法行为，切实保障学生（幼儿）的交通安全。

4、接送车司机与学生家长自行协商、约定好接送学生的时间、地点、费用等相关事宜。

5、接送车司机要严格遵守交通方面的法律法规，行车时，不在车上吸烟、接打手机，遵守交通规则，杜绝酒后开车、疲劳驾驶等，树立安全第一的思想。

6、接送车司机启动车辆时，需要关好车门，清点学生人数，提示学生车辆准备启动行驶后。车辆方可正常行驶。

7、接送车必须按照交管部门核定的人数接送学生，不得超员。

8、所有接送车辆都必须对乘坐学生进行相关的安全教育，并时刻提示学生不能把身体探出车身之内，以及提示其他一切安全问题。

9、对于未及时赶到约定接送学生的情况，司乘与陪护人员不能把学生就地下车，置之不理。必须及时联系家长，知道把学生安全送到家长指定的`安全地点。

10、不是属于约定接送人，车辆司乘与陪护人员不能把学生发放给其他人员。

11、车辆必须遵守校园卫生管理要求，不得随意把车内废弃物打扫或扔在校园内。保持校园整洁与干净。

学生乘坐车辆，是学生与家长自愿的行为。若在学生乘坐车辆期间发生的一切纠纷与意外。均由车辆业主、司乘人员、陪护人员与家长自行协商处理。校方一概不承担任何责任。

本责任书自签定之日起生效。（有效期至本学期末。）此责任书一式两份,甲乙双方各执一份。

郝坪乡中学（甲方）： 车主业主（乙方）：

二〇一三年二月二十三日

接送学生的安全工作是学校、社会安全工作的重要组成部分，农场、学校和家庭都有义不容辞的责任。按省交通部门要求，无标准校车，须由家长自行接送。为确保家长接送学生安全杜绝意外事故的发生，特要求学生家长与学校签订本责任书。

1、家长必须亲自接送，到学校舍务签字后，学生方可离校。

2、家长接送学生时，必须使用手续齐全车辆，车辆必须有第三者保险。

3、接送车辆司机必须有三年以上驾龄，必须有驾驶证。

4、不准使用农用车、摩托车接送学生。

家长如果未能按学校本《责任书》的要求履行职责，出现意外，学校不承担任何责任，产生后果家长自负。

学生签字：

家长签字：

学校（校长）签字：

2015年5月15日

为切实加强学生交通安全管理，落实交通安全责任制，强化学生的安全意识，特与学生、学生家长签订以下交通安全责任状。学生对下列内容负有学习履行义务，学生家长应对子女负有教育监督责任。

一、步行。遵守交通规则：走路要走人行道靠右侧行走，横穿马路要先看交通指示灯并走人行横道；不能翻越护栏，走路时不看书、戴耳机。

二、骑自行车。要在非机动车道内或靠道路右侧骑行，横穿马路时要下车推行，通过路口时要做到“红灯停，绿灯行”；转弯时要伸手示意，不突然强行、猛拐；骑自行车时不得带人。

三、乘坐摩托车。按照交通法的规定12周岁以下儿童不准乘坐二轮摩托车，轻便摩托车不准载人， 乘坐家长接送摩托车、电动自行车必须戴好头盔。

四、乘坐接送学生机动车。坚决不乘坐农用车、报废、手续不全（无牌、证，未年检，无强险等）机动车上下学，不乘坐无证驾驶、超员、超载机动车。

五、上下学乘坐公交车，要排队等车、有序上车，坐好或站稳，抓牢把手，不在车厢内打闹、游戏，严禁把头或手伸入窗外。下车后看清过往车辆再走，不要一下车就跑。

六、 在上学和放学途中，不要互相打闹、不要下河游泳等，不要攀越正在施工的的建筑工地（其它的施工基地）,要防止一切人身伤害事故的发生。

七、学生上学放学时杜绝骑摩托车和电动自行车。

八、遵守其他交通规则，安全通行。

九、学生要认真学习上述内容，家长对子女的交通出行也要给与监督和教育，要切实履行好自己的职责，切实抓好学生交通安全教育。

对于不认真履行该责任造成的后果由学生和家长负主要责任。

班主任（教师）：

二0一一年 十一 月 一 日

为确保通勤学生人身生命安全，杜绝和防止道路交通事故的发生，经学校和乘坐校车学生家长共同商议，签订此责任状。 校方职责：

1、负责提供学生通勤车辆停放的安全场所，并由专职人员负责协助组织通勤学生乘坐指定车辆，每车次安排一名学生任车长。

2、负责对学生道路交通安全常识的教育，并同驾驶人员、班主任学生签订道路安全责任书。

3、学校负责对学生通勤车辆情况的日检，负责通勤车辆的审核，提供通勤学生上学、放学的准确时间。

家长职责：

1、负责对孩子道路交通安全常识的教育。

2、向孩子、车主了解孩子的乘车情况，发现异常及时向校方报告。

3、上学、放学时准时将孩子送、接到乘车点，并与乘务员办理交接手续。

校方： 家长：

2015年 3月 4日

接送学生的安全工作是学校、社会安全工作的重要组成部分，农场、学校和家庭都有义不容辞的责任。按省交通部门要求，无标准校车，须由家长自行接送。为确保家长接送学生安全杜绝意外事故的.发生，特要求学生家长与学校签订本责任书。

1、家长必须亲自接送，到学校舍务签字后，学生方可离校。

2、家长接送学生时，必须使用手续齐全车辆，车辆必须有第三者保险。

3、接送车辆司机必须有三年以上驾龄，必须有驾驶证。

4、不准使用农用车、摩托车接送学生。

家长如果未能按学校本《责任书》的要求履行职责，出现意外，学校不承担任何责任，产生后果家长自负。

学生签字：

家长签字：

学校（校长）签字：

2015年5月15日

寻乌中学学生、家长安全责任状 为了进一步加强学校安全工作，保障广大学生的生命安全及财产不受损害，维护学校良好的育人环境，把学校安全教育工作落到实处，特与各位学生及家长签订本责任状。

一、安全教育

1、家长要结合学校和学生个人实际，经常对学生进行交通、饮食、游泳、防火、用电、意外伤害等方面的安全教育和管理，提高学生的安全意识和自我保护能力。要进行遵纪守法和网络文明教育，严防青少年违法犯罪现象的发生。

2、学生本人也要经常进行自我教育，珍爱生命，提高防患意识和安全意识。佩带学生证出入校园，严格遵守请假制度，不私自外出游玩、不逃学、不出走，放假期间不滞留学校，及时回家，按时返校。绝不离家出走，未经家长同意不在别人家过夜，不留别人在自己家过夜，住校生不容留别人住宿，通校生不进入学校宿舍。禁止不假私自出校门。凡未请假自行离校，或请假、放假未按时回家、返校，造成的后果所形成的费用由学生本人及家长负责、学校不承担任何责任。

二、安全要求

1、遵守交通法规，注意往交通安全。不并排骑车，不骑车载人，不追逐、赛车，不横穿马路、翻越护栏、不乘骑摩托车和各种无牌照和资质的车辆，有特殊情况的请家长做好接送，确保学生途中安全。

2、掌握消防常识，禁止将爆竹、砸炮、火柴、打火机等易燃物品和管制刀具带入校内。

3、禁止在校内追逐打闹、自行攀高、坐窗、攀爬护栏、围墙等。不从楼上向下扔垃圾或重物；不扶在栏杆上朝下观看。擦窗户时不翻到窗外，不坐、站在窗台上。

4、禁止靠近各种高压电设施，不准私自将用电设施带入学校和寝室、不准乱接各种电线和使用学校禁止使用的各种电器。爱护校园内的电线、电器、电器开关、插座；有损坏现象的不触摸，不自行修理，及时报告学校或老师，由学校派人修理。

5、养成良好的卫生习惯，搞好卫生防疫，避免流行性疾病的传播。注意饮食卫生，防止食物中毒，禁止食用三无产品（无产地、无生产日期、无保质期）。

6、增强自我保护意识，遇到紧急情况要及时上报或自救、求教。自觉抵制黄色书刊、网络等不健康信息，正确处理好同学关系，特别是男女同学间的关系，在校期间禁止写情书、谈恋爱，不拉帮结派，不勾结社会青年在校内外打架斗殴，同学间发生矛盾找老师解决，不“私了”。

7、尊重老师和保安、宿舍管理人员，服从管理。节约用水、用电，及时关闭电源，关好水龙头，爱护公共财物及花草树木，损坏加倍赔偿。

8、随时锁好自己的箱、柜和寝室的门、窗，管好自己的钱物。不把外人带入教室和寝室，不留外人在宿舍住宿，不在寝室内存放校外人员的物品。不在学校外租房居住或夜不归宿，按时回宿舍就寝。在宿舍睡觉时插好宿舍门，离开时锁好房门，拒绝陌生人进入宿舍，谨防不法分子以各种方式进行盗窃和诈骗或对学生进行不法侵害，遇到危险情况及时向老师报告。

9、体育活动、实验课严格服从老师指挥，严守操作规程，不擅自行动，不在体育设施上做危险动作。禁止进入施工场所和学校教学楼、寝室等建筑的楼顶玩耍，严防安全事故发生。

10、禁止私自下河、塘游泳。禁止抽烟、喝酒、打牌、赌博。禁止把手机带进教室。

11、必须遵守公共场所的纪律（如集会、就餐、课间操、打水等），不得拥挤、推搡，尤其是上下楼道靠右行走，相互谦让。

12、学生如有特异体质（如心脏病等医生禁止进行剧烈体育运动的疾病），报名入学时请学生或家长要告知班主任，否则造成的一切后果责任由学生及其监护人承担。

13、学生在校自由活动时如出现意外伤害要及时向老师或学校汇报，以便老师及时送医院医治或与家长取得联系配合治疗，如隐瞒不报而造成的一切后果责任由学生及其监护人承担。

14、学生报名时或学生监护人通讯号码变更时，学生或监护人要主动、及时告知班主任自己的联系号码，如学生监护人没有准确、及时告知班主任自己的联系号码而因子女出现意外班主任却无法及时与学生监护人取得联系而造成的一切后果责任由学生及其监护人承担。

15、.安全工作责任重大，要防患于未然。学校、家长、学生要共同努力，相互配合，确保学生平安健康。学生要懂得自我救助和社会救助，如“110”、“119”、“120”等号码的功用。

三、说明

1、在校期间，学生必须服从学校教育，自觉遵守《中学生守则》、《中学生日常行为规范》等校规校纪和以上规定，如有不服从教育造成后果者由学生及其监护人自行负责。

2、此责任书必须由学生监护人阅后签字，如学生代签的，造成的一切后果自负。

3、本责任状一式二份，学生家长、学校各执一份。

为了加强学校安全管理，维护正常的教育教学秩序，确保住宿生的学习、生活、食宿等方面的安全，结合我校实际情况，依据有关法律规定，特制定本责任状。

一、 学生家长责任目标

家长是孩子成长成材的第一责任人，要对孩子安全负责，及时了解孩子的心理，掌握孩子的动态，做到以下几点：

1.家长要配合学校和老师的工作，教育子女遵纪守法，遵守学校和住宿点的各项规章制度，家长要为孩子选择管理规范、环境好、证件齐全、对学生真正负责的业户居住。

2.家长不让孩子住无消防设施，存在用火、用电等安全隐患的住宿点。

3.家长不让孩子住房舍破旧、檩木、墙体等存在安全隐患的住宿点。

4.家长不让孩子住卫生环境差、证件不全、存在饮食安全隐患的住宿点。

5.家长不让孩子住业主有犯罪前科、其亲属、子女品德不良的住宿点。

6.家长不让孩子住业主管理松懈、对孩子学习、生活不负责的住宿点。

7.家长要经常与老师、业户联系，关注孩子的学习，教育孩子遵守学校的作息时间，按时到校。招住户要做好校外时间对孩子的监护工作，看护好晚自习，杜绝学生私自外出，上网吧、游戏厅等，要主动与招住户签好协议。

8.家长要经常对孩子进行安全教育，包括交通安全、消防安全、食品安全、疾病预防、避灾避险、防雷击、防溺水、预防侵害等方面的教育。如发现住宿点对孩子管理不严，存在安全隐患，应及时向政府、公安、学校举报，让孩子撤出该住宿点。

9.按学校的作息时间要求准时到校，周日下午不能提前返回住宿点。

10.家长要配合校方对孩子的监管，及时与招住户、送子车等签好各种责任状，上交校方存档。

二、 学生家长如果因违反以上条款而造成住宿生安全问题的后果自负，学校

不承担任何责任。

三、 本责任状自签发之日起生效，有效期限自2015年9月1日至2015年3

月31日。

立状单位：花园镇中心小学

立 状 人：（校长签名）:

受 状 人（家长签字）：

（学生签名）:

班 主 任（签 字）:

花园镇中心小学

2015年9月1日

为了确保学生乘车上学回家的安全，特别是今年雨水大，为保证学生上学、放学安全，实现“高高兴兴上学来，平平安安回家去”的安全目标，车主、家长特签定以下责任状。

一、 家长做到：

1.您要为您的孩子安全负责，要对这项工作高度重视，自觉支持校方的工作。

2.您要为自己的孩子选择车况新、手续齐全、驾龄长、有保险手续的车辆，养车主家庭经济条件好的车乘坐。

3.您要为孩子选择一个固定的车接送，变换车辆要及时通知校方和招住宿生业主，不要搭乘农用车，摩托车、货车接送孩子，不让孩子乘坐超员车。

4.家长有权对超员车，不合格接送学生的车辆进行举报，如不举报，出现问题，后果自负，学校不承担任何责任。

二、车主做到：

1、用车况好，证照齐全的车去接送学生。

2、车主保证不超员、不超速驾驶、不酒后驾车、不违章驾驶。

3、送子车车主要严格执行，《林甸县接送学生车辆管理暂行办法》要认真配合校方签订安全责任状。做好登记。

4、车主要主动配合学校领导、交-警、公安部门的检查。

5、送子车驾驶员要遵章驾驶，时刻把学生的安全放在首位，特别是风雨雪天更要万分小心，安全行驶。

6、如驾驶员违章行驶，发生交通事故一切后果自负，学校不承担任何责任。

三、本协议有效期自2015年9月1日至2015年3月31日止。

家长签字：

车主签字：

学生年班：

学生姓名：

送子车车牌号：

花园镇中心小学

2015年9月1日

为确保中考期间考生的生命财产安全，经学校研究决定，要求参加中考的考生必须履行下列职责：

1、准时参加中考期间的各场考试，不得有误；

2、确保中考期间路途来往中的安全并要求家长随考生同行；

3、注意中考期间的饮食卫生，确保考生的饮食安全；

4、考生不得到河里玩水洗澡；

5、不得让考生进入网吧、游戏机室等娱乐性场所；

6、考生不得单独行动，避免意外事故的发生；

7、遇有紧急情况，须及时与带队教师取得联系。

中考期间因学生没有履行上述职责而导致相关事故，由学生承担全部责任。

班主任：

学 生：

三县堡乡中学

2015、6、25

为了认真贯彻落实《学校卫生工作条例》、《学校安全工作管理办法》等有关法律与规章制度，有效防止学校食物中毒和传染病流行等突发性安全事故的发生，保障学生身体健康和生命安全，保证学校正常教学秩序，维护社会稳定，现根据上级指示精神和学校实际情况，学校与食堂承包人签订学校卫生安全工作责任状。

一、 要认真搞好食堂的环境卫生，做到持健康证上岗，严把食品采购关，杜绝非工作人员进行作业，禁止采购变质食品。

二、食品存贮要分类、上货架，定期检查，及时处理变质或超过保质期的食品，严禁向学生销售变质、有害及过期食品。

三、如从业人员出现咳嗽、腹泻、发热、呕吐等病症的应请人顶替，治愈后方可重新上岗。

四、对销售“三无”、变质等食品造成中毒事件，一切经济责任由肇事方负担，其它责任由有关部门裁定。

五、餐具每次使用前必须洗净、用开水消毒，禁止使用一次性餐具。

六、食品加工操作及供餐前必须洗手，工作时要穿戴清洁的工作衣。

七、对带病作业，造成病源传播，医疗处理费用归带病作业人员负责。

八、对情节特别严重的肇事者，学校将上诉有关部门追究法律责任。

九、未尽事宜，将提请上级主管部门，及相关单位裁决。

十、此责任状一式三份。

为了进一步贯彻实施房县教育局关于加强中小学安全工作的意见和《学校卫生工作条例》等有关法律规章，确保学校安全卫生工作落到实处，积极防止与杜绝学校各类突发性安全卫生事故的发生，保障全校师生身体健康和生命安全，保证学校正常的教育教学秩序和可持续性健康、稳定与发展，学校与各分管部门的中层干部签订如下安全卫生责任状：

一、全面负责本部门管理范围内的安全卫生工作。

二、建立健全本部门的各项安全卫生教育、管理与考核制度。

三、制定本部门相关的应急预案，并有计划地组织开展培训与演练。

四、本着“谁使用、谁管理、谁负责”的原则，针对实际情况进行明确分工，责任落实到人，并与具体责任人签定安全卫生责任状。

五、坚决执行学校安全卫生检查与考核月报制度。每日做到随时检查，每周做到至少两次全面检查，监督、指导与考核责任人的具体工作，并认真填写检查记录，保证做到发现问题立即上报主管领导及时解决。

六、严格执行学校安全卫生领导小组的例会制度，认真学习与贯彻落实上级有关安全卫生工作的指示精神。

七、开展好本部门安全卫生教育与和管理的同时，协调处理好与其他部门的工作。

八、对本部门发生的安全事故及责任人要及时调查处理和上报。

九、收集、整理本部门的安全卫生工作有关材料，并建立档案。

校将在执行《安全卫生工作奖励与惩罚制度》进行严厉查处的`同时，对违反有关法律法规，造成重大安全卫生事故的发生，情节特别严重的，学校将报请有关部门，依法追究相关责任人的纪律责任、法律责任和刑事责任。

校 长: 主管主任:

万 峪 中 学

2015年9月

为强化安全教育，杜绝学生中安全事故的发生，经学校与学生家长协商，签订安全责任状如下：

一、明确责任：

1、学校应加强对学生的安全教育，制订安全制度，建立安全防范措施，督促检查安全工作贯彻落实情况。

2、学生家长或家长委托的监护人对学生的安全负有教育和监护责任。学生在校出现问题，需家长到校联合教育的，家长应积极配合，否则因此而产生的责任与家长负全责。

二、规范行为：

下列行为造成的安全事故，由学生本人或家长（含委托监护人）负责。

1、不准私自下河，下塘洗澡。

2、遵守交通规则，不准在公路、铁路中间行走，玩耍、追打。

3、不准违章骑车，不用单车搭人，不强行搭车。

4、注意防火，不准燃放烟花、炮竹，不准在寝室内点蜡烛，不准在易燃物地带玩火。

5、注意用电安全，对学生进行此方面教育，不准触摸电线和私自连接电线。

6、不攀高、不准做危险游戏、开危险性玩笑。

7、不准参加社会非法活动，不与不三不四的人来往，不参与非法社会组织团体。

8、不准进“三室”“两厅”和进网吧上网，禁止进入黄、赌、毒场所。

9、遵守学校制度，不私自离校出走；不翻越围墙逃校。

10、不准携带凶器入校，不拉帮结派、打架斗殴。

11、不准攀爬栏杆、电杆、树木和围墙；上下楼梯，不准拥挤。

12、不准在基建工地、高位水池和高压电等危险区玩耍。

13、住校生不准在校外就餐，如要在外就餐，家长必须签字同意。

14、学习期间不得随意离开学校，有事必须请假，准假后方能离开。

15、其他与学生身份不符的行为或违法犯罪的行为。

三、特殊情况处置：

二o一五年 月 日

注：此状从签订之日起生效

为了确保中午回家就餐学生的人身安全，健全学校教育——家庭教育——社会教育一体化网络，根据有关法律、法规，结合我校实际，特与学生及监护人签订如下责任：

1、要求所有学生严格遵守交通规则，教育学生放学后不准在路上玩耍、追逐打闹，要右侧通行.严禁学生乘坐“三无车辆”，既无营运执照、无牌照、无驾驶证车辆，坚决不乘坐超载车辆、酒驾车辆。加强学生交通安全意识。

2、所有家长有责任教育学生严格遵守学校的各项规章制度，不抽烟、不喝酒、不打架斗殴，放学后按时回家（放学时间：11：25）。若不听劝阻、违反学校规章制度，故意打架斗欧出现伤亡事故，由学生双方家长承担责任，情节严重的移交公安机关处理。

3、绝对不允许勾结社会人员来校闹-事，否则学校将对该生进行严肃处理，出现伤亡事故，由该生负责，情节严重者，移交公安机关处理。

4、坚决杜绝学生“上网吧”或进入营业性电子游艺厅等。家长及学校有责任教育学生，必须看住学生，学校和家长要经常沟通，绝对不允许学生上网。

5教育学生注意用电安全、饮食安全、预防食物中毒，避免伤亡事故的发生。

6、不谈情说爱，保证与同学正常交往。

7、学生吃饭结束后，不准学生过早离开家里，不准学生在大街上游玩，不准学生提前来到校门口聚集，要在上课前10分钟进入学校。

以上责任，学生要认真遵守，家长有责任教育学生，要提高安全意识，加强安全防范，珍爱生命，杜绝事故的发生。

学校建议学生在校内就餐，否则出现安全事故，由家长负责。

甲方：桃园中学九年二部

乙方：学 生（姓名） 家 长：

桃园中学九年二部

2015年:9月15日

为了贯彻落实《学校卫生工作条例.》、《学校安全工作管理办法》等有关法律与规章制度，根据《中华人民共和国安全生产法》、《安徽省中小学校安全责任制和行政责任追究暂行规定》等法律法规和有关文件精神，有效的防止学校食物中毒和传染病流行等突发性安全事故的发生，保障学生身体健康和生命安全，保证学校正常教学秩序，维护社会稳定，现根据上级指示精神和学校实际情况，学校与商店承包人签订学校卫生安全工作责任状。

一、        要认真搞好商店的环境卫生，严把食品采购关，禁止采购变质食品。

二、        食品存储要分类、上货价，定期检查，及时处理变质或超过保质期的食品，严禁向学生销售变质、有害及过期食品。

三、        对销售“三无”、变质等食品造成的中毒事件，一切经济责任由肇事方承担，其他责任由有关部门裁定。

四、        不销售不健康书籍及危险玩具。

五、        对带病作业，造成病源传播，医疗处理费用归带病作业人员负责。

六、        对情节特别严重的肇事者，学校将上诉有关部门追究法律责任。

七、        未尽事宜，将请上级主管部门及相关单位裁决。

八、        此责任状一式二份。

寿县大光中学（盖章）     商店承包人（签字）

代表人（签字）

2015年  月  日

为进一步加强学生接送车辆安全管理，落实安全责任，消除安全隐患，预防发生交通事故，切实增强学生接送车业主和驾驶人员安全意识、责任意识和守法意识，特制订本责任状。

保证不驾驶假牌假证、无牌无证，以及报废车、不符合安全技术标准车辆搭载学生；

保证在驾驶接送学生（幼儿）车辆时不发生超载、超速、疲劳驾驶、酒后驾车、闯红灯、不追赶驾驶。

2、所有学生接送车必须足额保险到位。学生接送车的业主在接送学生时指定1名陪护 人员跟车护理学生，并随车清点人数。做好与家长的交接工作。

3、校车、学生接送车驾驶人所持驾驶证符合准驾车型，未发生过致人伤亡交通责任事故、饮酒和醉酒后驾驶等记录。严禁占道行驶等严重交通违法行为，切实保障学生（幼儿）的交通安全。

4、接送车司机与学生家长自行协商、约定好接送学生的时间、地点、费用等相关事宜。

5、接送车司机要严格遵守交通方面的法律法规，行车时，不在车上吸烟、接打手机，遵守交通规则，杜绝酒后开车、疲劳驾驶等，树立安全第一的思想。

6、接送车司机启动车辆时，需要关好车门，清点学生人数，提示学生车辆准备启动行驶后。车辆方可正常行驶。

7、接送车必须按照交管部门核定的人数接送学生，不得超员。

8、所有接送车辆都必须对乘坐学生进行相关的安全教育，并时刻提示学生不能把身体探出车身之内，以及提示其他一切安全问题。

9、对于未及时赶到约定接送学生的情况，司乘与陪护人员不能把学生就地下车，置之不理。必须及时联系家长，知道把学生安全送到家长指定的安全地点。

10、不是属于约定接送人，车辆司乘与陪护人员不能把学生发放给其他人员。

11、车辆必须遵守校园卫生管理要求，不得随意把车内废弃物打扫或扔在校园内。保持校园整洁与干净。

学生乘坐车辆，是学生与家长自愿的行为。若在学生乘坐车辆期间发生的一切纠纷与意外。均由车辆业主、司乘人员、陪护人员与家长自行协商处理。校方一概不承担任何责任。

本责任书自签定之日起生效。（有效期至本学期末。）此责任书一式两份,甲乙双方各执一份。

郝坪乡中学（甲方）： 车主业主（乙方）：

二〇一三年二月二十三日

孩子的身心健康，全面发展是你我共同的心愿，为了给孩子创造更好的成长环境，提高我校的教育教学质量，增强广大家长、孩子的安全意识，特与贵家长签订以下责任状：

1、严禁私自或结伴到溪、池、塘、河、水库等附近游玩和游泳违者所造成的一切后果由其本人负责，学校不负任何责任。

2、严禁学生进入营业性舞厅、电子游戏机房、网吧等不适宜小学生活动的场所，违者严肃处理。

3、严禁学生抽烟、喝酒、偷窃、抢劫、参与寻衅滋事、打架斗殴等违法行为，情节严重者交由公安机关处理。

4、根据《中华人民共和国预防未成年人犯罪法》第三章第四条第一款的规定，不许学生旷课、夜不归宿，违者按有关规定严肃处理。

5、教育孩子严格遵守交通规则，不乘“三无”车辆，未满12周岁的.学生不得骑自行车上学，违者严肃处理，所造成的安全事故责任由其自已负责；鼓励路程较近的学生步行上学。

6、督促子女加强身体锻炼，注意个人、环境卫生和饮食卫生，不吃零食，特别是不吃腐烂、变质的饭菜和“三无”食品，造成中毒后果由所售商品的商店负责。

7、督促子女加强身体锻炼，注意个人、环境卫生和饮食卫生，不吃腐烂、变质的饭菜和“三无”食品，不带孩子在外就餐和参加宴请。

8、请你告知学校你子女自身存在的先天性疾病，如心脏病、癫痫等，以有利于学校在正常教学、活动中进行必要的安排和防范，如不事先告知的，相关责任由家长自行承担。

9、在校期间认真遵守学校规章制度，按规定时间进校园、离校园；做到不攀爬围墙、大门、树木、楼梯、直言护栏等；不做危险的游戏，不玩火、不玩电，遇到危险情况报告教师并能及时自救。

学生家长(签名)______________

所在班级班主任(签名)______________

武夷山市岚谷中心小学

2015年9月1日

为了切实做好校外寄宿生安全工作，积极预防、妥善处理校外住宿学生不安全事故、保护学生、学校的合法权益，根据《中华人民共和国教育法》、《中华人民共和国未成年人保护-法》和省、市、县有关安全工作的要求，依据教育部《学生伤害事故处理办法》，按照分级负责的原则，特与班主任、学生、家长、房东签订本责任书。

一、学生校外寄宿应经过家长、房东同意方可在校外寄宿。患有先天性疾病、传染性疾病及其他不适宜寄宿的学生应由监护人予以护理。

学生应向学校提供准确的家庭地址、家长姓名、联系电话、校外寄宿点地址、房东姓名、联系电话。

二、校外寄宿学生上学、放学 、返校、离校途中的一切安全事故由学生及监护人承担全部责任。

三、校外寄宿学生放学后应及时返回寄宿点，严禁在街道、路途玩耍、游荡等。

严禁不按时归宿、夜不归宿、留宿他人，不购买、食用三无食品、不卫生食品，严禁在寄宿点玩耍，严防碰伤、摔伤等，加强防水、防电、防火、防雷电等。应妥善保管好自己的物品。

四、校外寄宿学生应服从房东的管理，严禁在寄宿点打扑克、下象棋、赌博、打架、抽烟、喝酒等。

严禁上课期间呆在寄宿点，严禁玩火、玩电等，严禁携带小刀、棍棒、器械、易爆易燃、有毒等危险物品。有事、有病不在寄宿点住宿，应及时告知房东。应加强自我管理和约束，遵纪守法。

五、校外寄宿学生监护人应加强对学生的教育和管理。

加强与班主任、房东的联系、交流和沟通，随时了解学生的思想、学习、生活、表现等，监督房东对学生的管理，了解学生寄宿地的房屋、环境卫生、生活设施、路途、用电等安全情况，督促房东及时消除各类安全隐患。

六、房东对寄宿生在寄宿时间范围内的房屋、生活设施等安全负全部责任。尤其注意雷雨天、阴雨天、冬天等。

防止发生房屋倒塌、一氧化碳中毒、火灾、食物中毒、电击等不安全事故，并及时消除各类安全隐患，加强对寄宿生的管理。房东或监护人应及时向班主任反映学生的情况。若出现生病、未按时住宿、夜不归宿、上课时间留宿住宿点等特殊情况，应采取相应措施并第一时间电话告知监护人。学生应回家时，房东应督促学生尽快回家。

七、班主任、副班主任应进一步从交通安全、人身安全、饮食安全、消防安全等方面加强对寄宿生的安全教育。

不断增强寄宿生的安全防范意识，提高学生的自救自护能力。班主任、副班主任应准确清楚知道寄宿生的住宿地址、联系电话等相关校外寄宿信息。加强对寄宿生的日常管理，加强对寄宿生就寝情况的监督检查，做好检查记载，随时了解寄宿生的思想、学习、生活、表现等，加强与监护人、房东的交流沟通。特殊情况应及时采取相应措施并第一时间报告学校。

本责任书一式三份，学校、监护人、房东各存一份。

有效时间：20**年9月 日至 20  年  月  日

年级        班级       班       学生签名：

监护人或家长签名（盖章）   联系电话：

房东签名(盖章)                 联系电话:

寄宿点地址:

班主任签名:

学校盖章

白沙中学教职工卫生安全责任状 为进一步加强学校卫生管理，保证师生身心健康，根据上级指示按照分组管理，分组负责的原则，特签订白沙中学卫生安全责任书， 教职工必须认真履行下列责任：

1、利用集合集会、主题班会等,加强对学生的卫生安全教育。

2、利用板报、专栏等多种形式加强卫生安全知识的宣传。

3、加强卫生安全纪律考勤和保持经常性的与家长的联系，及时了解掌握每日学生的生活和活动情况，与家长相互配合共同做好学生卫生安全教育工作。

4、做好学生心理卫生教育咨询，及时向学生提供心理安全信息，加强心理卫生教育指导。

5 、科任教师协助班主任老师做好学生的卫生安全教育工作，加强与班主任老师联系；加强当堂学生的考勤，对于无故缺课的要及时报告班主任。

6、一旦校内发卫生安全意外伤害事故，第一目击人有责任及时向学校和班主任报告，并迅速进行初步的诊断、处置，并提出进一步治疗的建议或立即转送医院。

7、积极主动地做好其他治安综合治理工作。

8、保护学生不受伤害是我们的共同责任。对于在学校卫生安全工作中出现失职、失责的，或者目击学生受伤害而置之不理的，要追究有关人员的责任。

白沙中学（盖章）： 教师（签字）：

2012年3月15日

春夏季节，每年都是青少年由于游泳、游玩而溺水死亡的高发期。为此，全校学生在没有大人陪护下严禁私自到水库、溪、潭、池塘游泳、戏水或钓鱼。为督促家长或临时监护人落实监护责任，进一步落实安全教育和防范学生溺水事故工作措施，遏制学生溺水死亡的发生，特签定此责任书。

一、班主任在班会课等时间要切实加强学生的游泳安全教育，提高学生的安全意识和自我防护能力。要结合学生游泳伤亡事故的案例，对学生进行反复多次的游泳安全教育。

二、各年段、各班要制定严格的规章制度，加强学生出勤管理，落实点名制度，严防学生上课期间私自到水库、溪、潭、池塘游泳、戏水或钓鱼。

三、严禁各年段，各班主任私自组织学生开展校外游玩活动，如确实需要组织的活动，应上报并经有关部门批准后方可，并按“谁组织，谁负责”的要求，精心组织，确保安全，杜绝学生落水死亡事故的发生。

四、严禁在校学生私自或结伴到水库或不明水势的地方游泳、玩耍、戏水、钓鱼，并把它作为学生必须严格遵守的一项纪律，进行严格约束和管理。学生正常的游泳体育锻炼应在家长或老师陪伴下，到有安全防范措施的游泳池里进行，而且应该在安全的水域中进行锻炼，并做好各种防范工作，确保游泳安全。对于屡教不改私自下水游泳、戏水或到溪、潭、池塘钓鱼的学生，要进行严肃的纪律处分，通报全校及家长，坚决杜绝事故的发生。

五、家长要确实履行监护职责，要配合学校，做好学生的游泳安全教育工作，加强与学校、班主任、科任老师的联系和沟通，尤其要教育自己的子女在放学前后、双休日、法定假期或寒暑假期间，不要私自结伴到水库或不明水势的溪、潭、池塘游泳、钓鱼、戏水。不要让子女到有危险因素的水边劳动或做家务事，教育他们掌握必要的自我保护、自护自救能力。

六、若违反上述有关规定，导致事故发生的，其后果由本人自负，与校无关。

七、本责任书自签订之日起生效，有效期一年。（即2015年3月5日至2015年9月1日有效）

________年_________班

学生：_____________（签字） 班主任：_____________（签字）

家长：_____________（签字） 学 校： 德 化 六 中 （签章）

2015年3月5日

学生在受教育阶段应当根据自身的年龄、认知能力和法律行为能力，避免和消除相应的危害，健康成长。

一、遵规守纪，不参与任何非法活动，不发生违反治安管理条例和犯罪的事件。

二、破除迷信，不参加任何反动组织、团体，协助政府做好迷信亲戚、朋友的思想工作，发现问题及时举报。

三、遵守公德，遵守公共秩序和《道路交通安全法》，不违章骑车，文明乘车，注意交通安全；进出校门必须下车，自行车要上锁，放在车库内的指定地点。

四、要有防震、防火意识，不玩火和烟花爆竹等各类易燃、易爆物品，不带火种到野外活动。积极参加学校开展的各项安全教育活动，提高自身的防护能力，发现安全隐患要及时向学校反映。

五、不看宣传色情、凶杀、迷信的书刊、录像，不进舞厅、游戏厅、网吧等各类学生不宜场所。不喝酒、不吸烟、不赌博、不打架、不偷盗。外出、晚归要提前和父母打好招呼，不得随意在外逗留、玩耍时间过长。

六、严格遵守学校的作息时间，迟到和早退要向班主任老师请假。集会、活动课要遵守有关规定，体育课各项活动要听从老师安排，不得在没有老师保护的情况下做高难度动作。不得私自接触实验药品、操纵机电设备，使用工具时不得拿各种器械玩耍，以免伤害他人。

七、不得攀爬围墙进出校园，不得攀爬楼和跳-楼。不得随意带外人进入学校，不得随意在校内使用各种电器设备，不得拆卸、损坏校内的各类设施。要注意防盗，贵重物品要随身保管好。

八、同学之间有矛盾纠纷应及时通过老师或家长排解，不得采用武力。要有自我保护意识，遇到问题要通过安全、合理、有效的途径来解决。

九、家长在学生离校或节假日期间要做到有效监护，使其不从事任何危及安全的活动。

学生在校内外因同学间违纪而造成伤害的由肇事方负责，由于个人的原因而发生的安全问题，由责任人负责。本责任书每学年签订一次。

负责人：班主任

立状人：学生             

年月日

学生饮用水管-理-员必须搞好学生饮用水的管理，要对学生饮用水的安全负责。

一、           严格把握饮用水的进货渠道，必须按校办公司指定的厂家进水，并索要厂家的卫生许可证。

二、           搞好饮用水的管理，饮用水瓶必须存放在阴凉而又干爽的库房里，做到离地隔墙，室内防虫防鼠，卫生整洁。

三、           每次饮用水出库入库，要搞好登记，防止饮用水超期变质。

四、           锁好库门，禁止他人随便出入，防止坏人破坏。

五、           与厂家搞好沟通，保证饮用水满足供应。

六、           定期清洗水瓶和引水机，对包装不好的饮水瓶及时更换。

七、           饮用水管-理-员要对以上条款负责，承担以上责任。

学校、家庭、学生安全工作目标管理责任状 各位家长：

根据上机教育行政部门关于做好学生安全工作的精神，结合我校实际，现将共同负责学生的安全工作，特与你签订责任书如下：

一、加强安全教育。学校和家庭有责任加强学生的安全教育工作，学校每年组织学生开展三至四次大型的安全教育活动；开展安全知识讲座，提高学生的安全防范意识；经常教育学生遵章守纪。

二、学校与家长要加强联系，互通情报，对违反学校安全工作条例的学生，学校、家庭要互相配合，共同教育，使其改正。

三、家长要严格履行监护义务，恶劣天气、危险路段要按时接送。

四、千重要、万重要，生命最重要。为了切实做好安全工作，杜绝和避免安全事故的发生，确保学生生命安全，监考成长，学生必须自觉严格遵守下列安全规定：

1、不准私自下塘下河洗澡。

2、不晚电、玩火、玩鞭炮；不玩、带、藏危险性物品。

3、不准攀爬树、墙、栏杆、屋顶等高处，不做危险性活动。

4、不坐超载车，不骑多人自行车，严格遵守交通规则。

5、不随便外宿，不进“两室一厅”不擅自离校、逃学、旷课。

6、不与社会无业人员混在一起，不入帮派、不惹事生非、不打架斗殴。

五、学生要珍视生命，关爱家庭，对社会和自己的生命负责，若不遵守以上各条安全规定以及其它的相关安全行为而引发的一切事故，责任和后果自负，且要收到学校校纪校规的处理。

此责任状一式两份，学生（家长）及学校各存一份。学校所存一份每学年初由学生带回家让家长签字，由学校保存。

为切实稳妥的开展学生军训，确保安全有序，万无一失，顺利圆满的完成相关军训任务，特签定学生军训管理安全责任状：

一、军训期间班主任必须对学生实行全天候跟踪管理。

二、要以军训细则为准绳，以队列条令、内务条令、纪律条令为依据，坚持严格要求，严格管理，根据具体情况，认真把好训练质量关，讲究训练效益。

三、要做好学生的政治思想工作，加强学生的作风培养，强化学生的组织纪律观念培养学生的良好的行为规范，培养学生的生活自理能力，以及互帮互助等集体观念，提高学生的综合素质。

四、要加强学生集体观念的教育，做到作风硬，纪律严，讲文明，有礼貌。培养学生的团队精神，增强学生的集体观念。

五、要一切为学生作想，协调好教官与学生的关系，服务好学生。对学生的学习训练和生活要热情关心，无微不至。

六、要认真做好学生的安全保护和安全管理，确保不出现任何安全责任事故。

校  长（签名）                  

班主任（签名）                   

2015年8月24日 

根据《2015年度xx-xxx-x安全工作管理目标考核办法》以及学校与学生处签订的安全工作管理目标责任书相关要求，学生处与宿舍管-理-员签订此责任状。

二、严格执行宿舍的作息时间，按时关灯，并做好学生晚归登记；

三、值班时间内严禁喝酒、打毛衣、与他人聊天等做与职责无相关的事情；

六、对学生提出报修情况做好统计并及时准确上报有关部门；

八、认真做好寒暑假值班、学生点名工作及协助做好新生入宿舍安全检查工作。

为了确保学生在校期间的人身安全，健全学校教育、家庭教育、社会教育一体化的安全网络，结合我校实际，特制订本学期安全责任状：

1、学校、教师、家长、社会要牢固树立“安全第一”的思想。

2、学校经常对学生进行安全教育。家庭教育是学校教育的重要组成部分，作为学生家长，有责任教育子女，对子女的安全负责，做到家校教育合一。

3、学生要自觉遵守学校和班级的各项规章制度，有事必须请假，放学后不准在校园内逗留，否则出现安全事故学校不承担责任。

4、严禁在校内追逐打闹，不做危险性游戏，不爬在楼道栏杆上向上或向下张望，上下楼梯靠右行，不推拉，集体活动时一切行动听指挥。

5、学生之间违纪造成伤害的由肇事方负责，并承担一切费用。

6、严禁教师体罚和变相体罚学生，因此造成后果的由教师本人负责；但属履行职责，进行正常的批评教育，出现意外后果的，学校教师不承担责任。

7、上课期间，学生不得随意外出，有事要履行请假手续，否则造成社会危害或出现意外事故的学校不承担责任。

8、学生在校外造成社会危害，由学生方负责经济赔偿；触犯法律的，由公安部门依法处理。

9、学生要严格遵守交通规则，不追车、不爬车。如不遵守交通规则，出现事故的，由肇事方负责，学校不承担责任。

10、严禁学生玩火、玩电、玩水、玩炮、玩锐刃钝器物，如出现不良后果，学校不承担责任。

11、学生不准攀登高空和爬树木，不到危险地段玩耍。否则，造成后果的学校不承担责任。

12、严禁学生到沟塘、河流等有水的`地方玩耍、洗澡。

13、学生在校园活动中发生安全事故或受到意外伤害，学校有责任积极配合家长向保险公司申请索赔。

14、学生在上学、放学途中以及在校外发生的事故，学校不承担责任。 15、不吃“三无”产品和腐烂变质的水果、食物。否则，学校不承担责任。 16、教师组织班级开展各项娱乐活动首先要考虑安全工作是否到位。否则就不准开展，不听劝阻擅自开展造成不良后果，由该班教师负责。

17、师生在外遇到校外人员扰乱校园、冲击校园的要及时报告学校。 18、不准坐无证或证件不全的车、船或农用车、报废车船，不听劝阻擅自搭车，造成不良后果，学校不承担责任。

19、本责任状自双方签字后执行，时效至本学期结束为止。

天士力小学学生安全管理责任书

为了确保学生在校期间的人身安全，健全学校教育、家庭教育、社会教育一

体化的安全网络，结合我校实际，特制订本学期安全责任状：

1、学校、教师、家长、社会要牢固树立“安全第一”的思想。

2、学校经常对学生进行安全教育。家庭教育是学校教育的重要组成部分，作为学生家长，有责任教育子女，对子女的安全负责，做到家校教育合一。

3、学生要自觉遵守学校和班级的各项规章制度，有事必须请假，放学后不准在校园内逗留，否则出现安全事故学校不承担责任。

4、严禁在校内追逐打闹，不做危险性游戏，不爬在楼道栏杆上向上或向下张望，上下楼梯靠右行，不推拉，集体活动时一切行动听指挥。

5、学生之间违纪造成伤害的由肇事方负责，并承担一切费用。

6、严禁教师体罚和变相体罚学生，因此造成后果的由教师本人负责；但属履行职责，进行正常的批评教育，出现意外后果的，学校教师不承担责任。

7、上课期间，学生不得随意外出，有事要履行请假手续，否则造成社会危害或出现意外事故的学校不承担责任。

8、学生在校外造成社会危害，由学生方负责经济赔偿；触犯法律的，由公安部门依法处理。

9、学生要严格遵守交通规则，不追车、不爬车。如不遵守交通规则，出现事故的，由肇事方负责，学校不承担责任。

10、严禁学生玩火、玩电、玩水、玩炮、玩锐刃钝器物，如出现不良后果，学校不承担责任。

11、学生不准攀登高空和爬树木，不到危险地段玩耍。否则，造成后果的学校不承担责任。

12、严禁学生到沟塘、河流等有水的地方玩耍、洗澡。

13、学生在校园活动中发生安全事故或受到意外伤害，学校有责任积极配合家长向保险公司申请索赔。

14、学生在上学、放学途中以及在校外发生的事故，学校不承担责任。 15、不吃“三无”产品和腐烂变质的水果、食物。否则，学校不承担责任。 16、教师组织班级开展各项娱乐活动首先要考虑安全工作是否到位。否则就不准开展，不听劝阻擅自开展造成不良后果，由该班教师负责。

17、师生在外遇到校外人员扰乱校园、冲击校园的要及时报告学校。

18、不准坐无证或证件不全的车、船或农用车、报废车船，不听劝阻擅自搭车，造成不良后果，学校不承担责任。

19、本责任状自双方签字后执行，时效至本学期结束为止。

甲方： 乙方：

学生接送车辆，事关众大学生、儿童的出行安全，牵动着广大家长的心，为共同加强学生接送车辆的安全管理，保障学生、儿童生命安全，督促各学校切实履行职责，确保工作落到实处，不流于形式，玉亭镇中心小学（甲方）与各学校（幼儿园乙方）签订安全接送学生车辆管理责任状：

一、甲方职责及义务 （一）职责

1、制定安全管理措施并组织实施；

2、对辖区学校（幼儿园）学生接送车辆交通安全管理工作开展情况进行督导检查；

3、有针对辖区特点制定相应安全管理措施并组织实施的权利 （二）义务

1、对辖区学校（幼儿园）所提出的合理要求应及时给予相应的支持与配合；

2、加强学生接送用车的源头监管，定期走访用车接送学生的学校（幼儿园）。

二、乙方职权及义务 （一）权利

1、定期开展交通安全宣传教育；

2、及时整改学校（幼儿园）存在的包括交通安全在内的安全隐患；3、加强安全工作的动态监管； 4、发现安全隐患应及时报告。

甲方（公章） ： 乙方（公章）：

负责人： 负责人：

年 月

日

为了加强学生饮用水管理，特制定本责任状。

1、 把好水源关，定期索要水质检测报告。

2、 每次送水来要检查桶盖是否密封。

3、 督促各班级饮水机定期进行清洗。

4、 督促各班主任做到人走机关。

5、 节假日回校后要检查各班饮用水状况。

6、 做好饮用水的登记和记录。

冶山镇中心小学 管-理-员：

二0一三年九月一日

为了加强学生交通安全教育，强化学生交通安全意识，培养学生养成自觉维护道路交通秩序，遵守交通法规，保护自身出行安全的良好习惯，杜绝交通事故的发生，特签订交通安全责任书：

1、学生不准在公路上追逐、嬉戏、猛跑。

2、学生必须在人行道上行走，没有人行道的靠右边行走。

3、学生横过马路先看清是否有来车，并要按交通指示灯行走人行道；不准在车辆临近时，突然横穿硬闯。

4、学生不能边走路边看书。

5、学生不准扒车追车，不准强行拦车，不准抛物击车。 6、学生不准跨越或倚坐人行道、车行道和公路上的护拦。

7、交通法规规定未满12周岁的小学生一律不能骑自行车上学，因此未满12周岁的小学生禁止骑车上路。

8、家长保证孩子上下学乘坐车辆的安全。不包、租车上下学，不要乘坐“三无”车辆（无牌、无证、无保险），不要乘坐“三超”车辆（超速、超载、超员），不要乘坐“三违”车辆（违法行车，摩托车、农用车载人，有危险品车辆载人，报废车辆），及其他存在安全隐患的车辆。家长接送学生的车辆严禁在校门口乱停乱放，应远离校门接送，不阻塞学生行走通道，保证学生路队畅通。

9、家长要做好双休日、节假日及学生在家时间的监管。

10、学生因违犯以上条款和国家的有关的法律法规而造成的交通安全责任，学生或其监护人负全部责任。

以上责任书一式二份，由学校和学生及家长各执一份，学生要自觉遵守交通安全法规，其行为要对自己、对学校、对家长负责。

本责任状自签订之日起执行。

学校 （章）： 班主任：

学生（签名）： 学生家长（签名）：

2011年11月22日

学生上下学交通安全责任状

为了加强学生交通安全教育，强化学生交通安全意识，培养学生养成自觉维护道路交通秩序，遵守交通法规，保护自身出行安全的良好习惯，杜绝交通事故的发生，特签订交通安全责任书：

1、学生不准在公路上追逐、嬉戏、猛跑。

2、学生必须在人行道上行走，没有人行道的靠右边行走。

3、学生横过马路先看清是否有来车，并要按交通指示灯行走人行道；不准在车辆临近时，突然横穿硬闯。

4、学生不能边走路边看书。

5、学生不准扒车追车，不准强行拦车，不准抛物击车。 6、学生不准跨越或倚坐人行道、车行道和公路上的护拦。

7、交通法规规定未满12周岁的小学生一律不能骑自行车上学，因此未满12周岁的小学生禁止骑车上路。

8、家长保证孩子上下学乘坐车辆的.安全。不包、租车上下学，不要乘坐“三无”车辆（无牌、无证、无保险），不要乘坐“三超”车辆（超速、超载、超员），不要乘坐“三违”车辆（违法行车，摩托车、农用车载人，有危险品车辆载人，报废车辆），及其他存在安全隐患的车辆。家长接送学生的车辆严禁在校门口乱停乱放，应远离校门接送，不阻塞学生行走通道，保证学生路队畅通。

9、家长要做好双休日、节假日及学生在家时间的监管。

10、学生因违犯以上条款和国家的有关的法律法规而造成的交通安全责任，学生或其监护人负全部责任。

以上责任书一式二份，由学校和学生及家长各执一份，学生要自觉遵守交通安全法规，其行为要对自己、对学校、对家长负责。

本责任状自签订之日起执行。

学校 （章）： 班主任：

学生（签名）： 学生家长（签名）：

2011年11月22日

年底县教育局、中心校对学校及幼儿园的卫生工作进行考核评估，并通报考核结果，对完成责任目标的单位进行表彰，对工作不落实或发生责任事故的单位进行责任追究。

1、对工作不落实或不到位、但未发生事故的单位，教育局、中心校将对该单位及相关人员给与通报批评，并根据实际情况扣除年终考核得分。

2、对因工作不利造成责任事故的单位，年终考核一票否决，取消所在单位年内评先评优资格，依纪给予有关责任人相应处分；情节特别严重的，移交相关部门依法处置。

漭水镇中心完小校长签字：

校长（园长）签字（盖章）：

二〇一一年三月六日

宿舍安全是学校安全工作的重要组成部分，生活老师是学生宿舍安全工作的第一责任人。为把创建平安张小的工作落实到实处，特与生活老师签订如下责任状：

一：加强对寄宿生进行防火、防电、防水、防盗等知识教育，人人明确宿舍紧急撤离通道。

二、督促学生搞好宿舍卫生和个人卫生，及时提醒学生时令变化及时增减衣服，预防感冒和其它疾病。

三、寄校生生病时生活老师要根据病情及时送医院治疗，同时在第一时间内与班主任或学生家长联系，病情严重的要及时报告值班人员。

四、发现情绪反常的住校生要及时进行安慰，弄清事由，稳定情绪，并通知班主任。

五、坚持每日三查铺。第一次查铺在早上学生起床离开宿舍后，第二次查铺在学生午睡起床后，第三次查铺在晚上睡觉熄灯前。白天查铺一律不准学生逗留宿舍，如遇生病等特殊情况要通知班主任，晚上查铺发现夜不归宿的学生要及时通知值班老师。

六、凡有寄宿生在校时，生活老师一律在校住宿，如有事须向值班领导请假同意后方可离校。

七、及时完成学校布置的其它工作。

八、生活老师要忠于职守，凡擅自离岗、玩忽职守造成事故的要依法追究责任，严肃处理。

本责任书一式两份，生活老师和学校各执一份，自签订之日起生效，有效期为一学期。

学校：（盖章）

分管安全负责人（签名）：            生活老师（签名）：

直接责任人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿

责任内容：1、卫生安全；    2、财产安全；

3、学生交通安全；4、用电火烛安全。

为了加强我校学生和学校安全工作的领导，全面落实学生和学校防范措施，确保全校师生安全万无一失，特签订本责任状。

一、学校和直接责任人要从“讲政治、保稳定、促发展”的高度重视并切实加强学生安全工作，把学生安全放在突出的位置抓紧抓好，切不可麻痹大意、掉以轻心。

二、实行安全工作负责制。班主任对学校负责，实行安全报告制度，凡各班发现不安全因素和学生身体安全受到威协后及时向学校报告，学校将协助班主任处理。

三、定期全面、细致地对学生和学校安全工作进行自查自测，确保学生卫生安全。要求学生不喝生水、不购买“三无”食品，在上自然实验课时，严禁学生不按教师要求随便动用化学药品。

四、所有授课教师在上、下午放学期间必须送路队到大门口。值日教师要准时到位，护送学生穿过马路。同时要教育学生不要到危险的.地方玩耍。

五、大力开展安全教育活动，把安全教育融入日常教育教学过程中，增强师生安全防范意识和自我保护能力。

六、严禁学生携带火种在身，严防在有高压线下放风筝，杜绝学生在教室内乱使用电器，需使用时要有跟班教师在场。

七、严肃学生和学校安全纪律，依法治构，保障师生安全，消除事故隐患，杜绝事故发生。对麻木不仁、玩忽职守造成严重事故的将依法从严从重追究直接责任人的责任。

学生和学校安全工作责任人：＿＿＿＿＿＿＿

学生安全工作责任人：＿＿＿＿＿＿＿

＿＿年＿月＿日

为了加强对学生接送的安全管理，坚决杜绝交通安全事故的发生，特签订此责任状。

一、接送学生的车辆必须有合法手续，司机有驾驶证且具有三年以上驾驶经验，严格遵守《道路交通安全法》等法律、法规。

二、司机在接送学生前，必须对驾驶车辆进行严格的安全检查，发现问题，坚决不上路行驶，时刻保持车况良好。

三、司机驾驶车辆接送学生时坚决做到不超员载客、不超速行驶，上下车一律停靠在安全开阔的地点。

四、严禁酒后驾车，出车接送孩子不能饮酒。学校发现酒后驾车，有权停止接送学生。由于饮酒造成不正常驾驶，出现人为事故，责任自负。

五、不能超速行驶，为了赶时间有意加快速度，致使学生碰撞，造成人身伤害，后果责任自负。

六、由于驾驶技术不过硬等出现交通事故，造成人身伤害等后果自负，不允许代驾。

七、学生从上车到下车这段时间的生命安全由司机负责，请务必遵守交通法规，确保学生的生命安全。

八、雨雪天气和大雾天气要特别注意行驶安全。

九、开车时不接打私人电话。

十、违反上述规定的对驾驶员按有关规定处理。

十一、学校加强对学生进行乘车安全教育，对不遵守乘车纪律的学生要及时与家长联系，争取教育效果的最大化。

十二、学生接送车辆的司机有义务在学生上车后爱护学生，为学生服好务，不得恐吓学生，但对不听从安排的学生要及时教育。

十三、接送学生车辆要服从学校安排，不得在校门口接送学生。

本责任状自签发之日起有效期自2015年9月1日--2016年7月3日

司机签名：

联系电话： 车牌号码：

学 校：岔口中心小学 2015.9.1

为了加强学校安全管理，维护正常的教育教学秩序，确保住宿生的学习、生活、食宿等方面的安全，结合我校实际情况，依据有关法律规定，特制定本责任状。

一、 学生家长责任目标

家长是孩子成长成材的第一责任人，要对孩子安全负责，及时了解孩子的心理，掌握孩子的动态，做到以下几点：

1.家长要配合学校和老师的工作，教育子女遵纪守法，遵守学校和住宿点的各项规章制度，家长要为孩子选择管理规范、环境好、证件齐全、对学生真正负责的业户居住。

2.家长不让孩子住无消防设施，存在用火、用电等安全隐患的住宿点。

3.家长不让孩子住房舍破旧、檩木、墙体等存在安全隐患的住宿点。

4.家长不让孩子住卫生环境差、证件不全、存在饮食安全隐患的住宿点。

5.家长不让孩子住业主有犯罪前科、其亲属、子女品德不良的住宿点。

6.家长不让孩子住业主管理松懈、对孩子学习、生活不负责的住宿点。

7.家长要经常与老师、业户联系，关注孩子的学习，教育孩子遵守学校的作息时间，按时到校。招住户要做好校外时间对孩子的监护工作，看护好晚自习，杜绝学生私自外出，上网吧、游戏厅等，要主动与招住户签好协议。

8.家长要经常对孩子进行安全教育，包括交通安全、消防安全、食品安全、疾病预防、避灾避险、防雷击、防溺水、预防侵害等方面的教育。如发现住宿点对孩子管理不严，存在安全隐患，应及时向政府、公安、学校举报，让孩子撤出该住宿点。

9.按学校的作息时间要求准时到校，周日下午不能提前返回住宿点。

10.家长要配合校方对孩子的监管，及时与招住户、送子车等签好各种责任状，上交校方存档。

二、 学生家长如果因违反以上条款而造成住宿生安全问题的后果自负，学校

不承担任何责任。

三、 本责任状自签发之日起生效，有效期限自2015年9月1日至2015年3

月31日。

立状单位：花园镇中心小学

立 状 人：（校长签名）:

受 状 人（家长签字）：

（学生签名）:

班 主 任（签 字）:

花园镇中心小学

2015年9月1日

为确保师生生命和财产安全，维护学校、社会稳定，以创建“安全文明校园”为主线，落实安全工作责任制和责任追究制，根据实际，万载县第一小学特制定本责任状，与全校教师签定安全协议，明确各自职责，落实各级安全责任。

1、全体教师必须遵守学校的各类安全工作职责、制度及要求，加强法制观念，做—个遵纪守法的公民，加强对安全知识的学习，提高防范自救能力。

2、教师要关心、爱护学生，尊重学生人格，不体罚或变相体罚学生。

3、教师外出时，要注意人身安全，不乘坐或驾驶无牌无证的车辆，不酒后驾驶各种机动车辆，自觉遵守交通规则。除电动车、摩托车外，教师不得把机动车辆开进校园，应自觉把车辆停放在校外。

4、课堂（包括活动课、艺体课等）实行谁上课谁负责的制度。任课教师要对当堂课的学生安全负责，教师不得上课迟到或提前下课，室外活动课不得“放羊”。科任教师要在课前对学生进行考勤，清点学生人数，对迟到或缺课学生必须及时了解动向，并及时与班主任联系。不得把学生赶出教室，更不能让学生在教室外罚站。当节课下课后，还须对学生的活动安全予以强调，以杜绝不安全行为。

5、课间操、集会实行教师到场跟班制，课间操由上节课（晨会课或第二节课）的教师负责，升旗或其他集会活动由该班语数教师负责，到场跟班教师还要负责楼道值勤，确保学生安全有序上下楼梯。学生分流到班，有序进退场，星期一由彭学耿老师负责指挥，星期二由黄晖老师负责指挥，星期三由彭学耿老师负责指挥，星期四由黄晖老师负责指挥，星期五由赖永忠副校长负责指挥。

6、班主任必须利用各种机会向学生进行安全、法制、消防、交通、防水、防电、防疫、防拐、防骗等教育和自救互救常识教育；密切关注学生的'健康状况及心理、思想动态，负责学生的日常行为规范教育和管理，尤其对在校园追逐、奔跑、攀爬栏杆、乱动电源开关、开关门窗、玩不正当游戏、打架斗殴等危险行为进行监督和控制。学生未满十二周岁，严禁骑自行车上学，已满十二周岁的学生，如有特殊情况需骑自行车，班主任须严格把关，并由学生本人写出申请家长签字同意方可。

7、严格行政值周、教师值日、校学生值日三级值周管理制度，行政值周、教师值日早上必须提前半小时到校，维持校门口等处秩序，并做好校园巡查，及时处理突发偶发事件，阻止学生玩不正当游戏、危险性活动。行政值周、教师值日中午在校用餐，不离开学校，中午、下午放学时要提前到校门口维持秩序，下午学生全部离校后方可离校，并负责清校工作。严格重点部位（楼道）值勤制度，中午放学时，当值教师要提前2分钟到岗维持秩序。

8、教师在第四节、第六节课前15分钟之内不得进出校门。下午放学后，应督促学生尽快离校回家，任课教师如确需辅导学生，必须在确保学生安全的前提进行，并在学校规定的时间前让学生离校回家。

9、组织学生外出活动，须经校长和上级主管部门审批同意，并做好安全组织工作，同时组织者要提前作出活动安全的预案并承担学生安全责任。

本责任状条款列入学校教师考核，实行安全工作“一票否决制”。此责任状一式二份，学校与责任人各执一份，自签订之日起生效。

校长签字： 责任教师签字：

万载县第一小学

为了全面贯彻落实“预防为主，安全第一，综合治理”的工作方针，不断增强教师的综治安全防范意识，坚决杜绝意外事故的发生，确保校园平安、稳定、和-谐发展，教育教学工作顺利进行，特制定本责任书：

1、每位教师要关心、爱护学生，要尊重学生人格，不体罚或变相体罚学生，保护学生的合法权益，不给学生布置过量的惩罚性作业。若因体罚或变相体罚学生造成不良影响或严重后果的，学校视情节轻重追究其责任。

2、每位教师要切实履行“第一目击责任人”义务，教育学生在校园内不追逐打闹，不随意攀登校内建筑物及大型器械，不准在楼梯的扶手上滑溜和走廊的护栏上攀爬，若发现学生进行不安全活动时，要及时进行制止和教育。

3、班主任对班级安全工作要做到“高度重视，警钟长鸣，制度健全，措施有力，常抓不懈，确保安全”。课间经常到本教室观察，定期检查供学生教育教学及开展活动的一切设施，发现问题，及时上报，及时整改，及时排查。

4、每位教师要准时上、下岗，认真履行岗位职责，及时处理偶发事件，劝阻学生玩不正当的游戏、危险性活动。

5、任课教师要遵守“谁上课谁负责”的原则。在教学过程中有义务对学生进行安全教育，细心观察、了解学生在课堂上的表现，防止学生之间发生口角，避免由于出现打架而导致安全事故发生。

6、任课教师在教学中必须坚守岗位，不得中途擅自离开岗位，不准学生随意私自离开教学场所，不能将学生驱赶出教室，不能以任何理由让学生离开校园，对学生突发疾病、意外伤害等事件，要及时通知班主任或学生家长，并妥善处理。

7、任课教师上课要及时检查学生数，若发现学生缺勤，要仔细询问其原因，若情况异常，要及时告知班主任及当日的值日领导，并妥善处理。

8、在实验课、活动课、计算机课、体育课教学中，任课教师要对学生进行安全教育，指导学生正确操作，增强学生自我保护意识，要仔细检查教学场所及所使用的实验仪器、电源、药品和体育器材等，消除隐患，避免由于教师或学生使用不当而导致安全事故。

9、任课教师要了解和掌握基本的安全常识和急救知识，一旦发生安全事故，应及时组织救护，保护现场，及时告知班主任和受伤学生的家长，并向学校汇报。

10、按时放学，未经学校许可，不得提前放学。放学后，任课教师若滞留学生，必须自己在场，不允许出现学生在、老师不在的现象。

11、任课教师组织开展各种校外活动，必须经学校批准，要充分考虑到各种安全因素，确保学生人身安全。

12、学生参加本校各种训练队、兴趣小组活动，其安全由指导教师负责。 本责任书签字生效，有效期：2012年2月10日——2012年12月31日 学校负责人（签字）： 责任人（签字）：