最新医院复印病历委托书手印(三篇)

医院复印病历委托书手印篇一

委托人姓名：身份证号码：

受委托人姓名与委托人关系：身份证号码：

委托代办事项权限：

代理复印自（年月日至年月日）在北京仁和医院医院科住院治疗的病历。复印用途：

□伤残鉴定 □医疗保险报销 □再治疗 □司法用途 □其他：

本项委托授权的有限期为：自签署日至年月日。

委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。

委托人签名：受委托人签名：

年月日

医院复印病历委托书手印篇二

复印病历授权委托书

【范文一：复印病历授权委托书】

委托人（患者本人）：____________

性别：______

年龄：______

有效证件号码：____________

住址：__________________

受托人：____________

性别______

年龄：______

联系电话：____________

有效证件号码：____________

住址：__________________

与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他

本人于____________年______月______日因病住院。本人郑重委托由______作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名：____________（手印）

____________年______月______日

受托人签名：____________（手印）

____________年______月______日

【范文二：复印病历授权委托书】

委托人姓名：____________

身份证号码：____________

受委托人姓名：____________

与委托人关系：____________

身份证号码：____________

委托代办事项权限：____________

代理复印自（____________年______月______日至____________年______月______日）在北仑区人民医院科住院治疗的病历。

复印用途：□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：

本项委托授权的有限期为：自签署日至____________年______月______日。

委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。

委托人签名：____________（签字手印）

受委托人签名：____________（签字手印）

____________年______月______日

医院复印病历委托书手印篇三

复印病历授权委托书

医院：

本人（身份证号码）于年月日——

年月日在你院住院，现因需复印病历及办理相关事宜，本人因无法到你院直接办理，特授权委托我的（姓名

身份证号码）全权负责办理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。特此授权委托。

患者签字：（手印）

受托人签字（手印）

年月日

复印病历授权委托书

医院：

本人（身份证号码）于年月日——

年月日在你院住院，现因需复印病历及办理相关事宜，本人因无法到你院直接办理，特授权委托我的（姓名

身份证号码）全权负责办理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。特此授权委托。

患者签字：（手印）

受托人签字（手印）

年月日