土方工程内部承包协议 土方承包合同协议六篇(汇总)
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时间:2023-04-03 00:00:00    小编:向上遴选

土方工程内部承包协议 土方承包合同协议六篇(汇总)

小编:向上遴选

无论是身处学校还是步入社会,大家都尝试过写作吧,借助写作也可以提高我们的语言组织能力。大家想知道怎么样才能写一篇比较优质的范文吗?以下是我为大家搜集的优质范文,仅供参考,一起来看看吧

土方工程施工协议书篇一

在近几年产生国一系列纠纷,那么签订学校工程施工合同需要注意什么呢以下是小编为大家整理的学校工程施工合同范文,欢迎参考阅读。

发包方: (以下简称甲方)

承包方: (以下简称乙方)

依照《中华人民共和国民法典》及有关规定,经双方协商遵循公平、诚实信用原则,签订合同,共同遵守执行。

第一条该工程为本工程甲方以 包工包料 的全包形式包给乙方,总承包价为 人民币 元包干。

第二条 施工准备

一、发包方:

1、____月____日前甲方负责协调准备施工电源、水源及进场道路,拆迁清除全部障碍物(包括架空或隐蔽的)。

2、合同签订后2天内,提供完整的工程要求和质量标准,以及其它有关技术资料。

二、承包方:

1、施工中发生质量事故,应及时报告有关各方,按规定程序进行处理。

2、乙方应按有关规定,采取严格的安全防护措施,承担由于自身安全不力造成事故的责任和因此发生的费用。非是乙方责任造成的事故,由责任方承担责任和有关费用。发生伤亡事故,应立即上报有关部门和通知有关各方,按主管部门要求处理。甲方为抢救提供必要条件发生的费用由事故责任方承担。

3、乙方在施工期间必须遵守甲方制订的治安保卫(门卫制度)、环境卫生以及其它有关方面的规定(纪律、制度),否则,不但应承担所发生的后果而且应承担违约责任。

4、乙方在施工期间,严禁在施工现场打架斗殴,搞好防盗及施工现场综合治理工作,严防治安案件的发生,一旦发生应承担一切责任。

三、本合同经双方代表签字后生效:本合同一式两份,甲、乙双方各执一份。

甲方(公章):_________

乙方(公章):_________

法定代表人(签字):_________

法定代表人(签字):_________

________年____月____日

________年____月____日

发包方(以下称甲方):

承包方(以下称乙方):

根据《中华人民共和国民法典》及其它有关法律、行政法规,为明确双方在施工过程中的权利、义务,经双方协商自愿签订本合同。

第一条 工程项目

一、工程名称:____县知行希望小学柴棚顶棚和食堂门口雨棚

二、工程地点: 知行希望小学

三、工程内容:柴棚顶棚和食堂门口雨棚

四、承包形式: 总承包,包工包料。

第二条 工程期限

一、合同工期总日历天数10天

开工日期:________年____月____日

竣工日期:________年____月____日

二、如遇下列情况,经甲方现场代表签证后,工期可相应顺延

2、因台风暴雨飓风等不可抗力的因素;

3、因人力不可抗拒的其他因素而延误工期。

第三条 建筑材料、设备的供应和采购

一、工程材料、设备由乙方采购。包工包料。

二、乙方采购的材料、设备,必须附有产品合格证才能用于工程

第四条 工程验收和付款

经核算,建设工程总价为:陆整(6000元),工程竣工后,由甲方验收合格方可向乙方付款。

第五条 附 则

一、甲方代表: 乙方代表:姜 。

二、本合同一式二份,甲乙双方各执一份,自双方代表签字,加盖双方公章或合同专用章后生效。

甲方(公章):_________

乙方(公章):_________

法定代表人(签字):_________

法定代表人(签字):_________

________年____月____日

________年____月____日

甲方:(发包方)

乙方:(承包方)

一、 工程内容:

中心校大门外梯子手扶和校园内花池修整工程。

二、工程地点:坪上镇中心校。

三、质量要求及价格:

(一)、手扶:要求做成砖混结构,长度与梯子长度相同(20米长),梯子平台地方有转角,按照平台转角样子转,高度为1米高(含盖帽部分),手扶平面用一块砖按照做24公分墙的方式做一层盖帽,然后糊上灰沙,内侧和平面要求贴上瓷砖,瓷砖要求用没平方40元以上。单价为每平方米395元(含材料费、工价、运费等费用),合计金额为15800元。

(二)花池:中间用砂石先铺一层25米长2米宽的地面,在用330标号水泥硬化,地面两边做两个石桌子,并做上石凳。单价为每平方米100元(含材料费、地面处理、工价等费用),合计金额为5000元。

四、施工安全:乙方应建立安全防护措施和文明施工制 度,严格按照安全防护和文明施工的规定组织施工,确保施工 安全,施工过程中的一切安全事故均由乙方自行负责,发包方概不负责。

五、付款方式:合同签订生效后,工程做完后,经过甲方组织人员验收,验收合格后甲方一次性报账付给乙方两样工程款合计人民币大写:贰万壹仟捌佰元整(:21800.00元),合同价款含各种税费,均由乙方负责,甲方不承担各种税费。

七、开工日期:________年____月____日。

八、竣工日期:________年____月____日。如遇雨天等特殊情况无法施工,工期可以顺延。

九、组织验收:由甲方、施工方、中心校、学校共同验收。 本合同共贰页,一式二份,甲乙双方各执一份,双方签字后生效。

甲方(公章):_________

乙方(公章):_________

法定代表人(签字):_________

法定代表人(签字):_________

________年____月____日

________年____月____日

土方工程施工协议书篇二

发包方: (以下简称甲方)

承包方: (以下简称乙方)

一、工程概况:

1、工程名称:

2、工程地点:

3、工程内容:

二、承包形式:

三、价款:

按双方协商土方挖运、填方(运距1km内),按每立方米壹拾壹元捌角(11.8元)结算。

四、付款方式:

乙方进场后路基土方结算方式以壹万立方米为结算单位,按壹万立方米总价款的85%付款。其它工程量每半个月按实结算,每次按实际完成进度款的85%计算,工程价款甲、乙双方现场协商解决,工程竣工验收合格后,甲方付乙方工程款总价的95%,余款本年度底全部付清。

五、进场时间:以甲方通知为准48小时内进场。

六、甲方责任:

甲方负责协调好与工程驻地及各方的地方关系,如因此造成乙方工程受阻造成的损失由甲方负责。甲方如单方面无正当理由终止合同或不履行合同则处以工程总价的1%倍赔偿。油价以乙方进场施工为准,壹个月后如有变更,以国家牌价,甲方予以增减。

七、乙方责任:

乙方应在甲方通知的规定时间内按时进场,服从项目部的管理及对机械设备、运输、人员的调配,严格按照施工规范、设计文体进行施工。遵守法规、施工安全规范,乙方因违反规章制度、法律法规而造成的人员、设备安全责任事故,由乙方负责。

八、工程履约金:乙方进场施工路基土方,贰天内向甲方支付工程履约金伍万元。乙方完成伍万立方米土方,甲方返还履约金贰万元。路基土方工程量完成,工程竣工验收后履约金余款甲方一次性返还给乙方。

九、解决争议的方法:

如甲乙双方发生争议,经协商不能达成一致的,由相关职能部门裁决。

十、未尽事宜,双方协商解决,另行协商,与本合同互补,与合同具有同等法律效力。

十一、本合同一式二份,甲乙双方签字生效。

发包人签字: 承包人签字:

身份证号码: 身份证号码:

年 月 日 年 月 日

土方工程施工协议书篇三

乙方:_______________________

依照《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国建筑法》及其他有关法律、行政法规,结合本工程具体情况,经双方协商、达成如下协议。

一、工程概况

1、工程名称:宝鸡项目

2、工程地点:宝鸡市

3、工程质量标准:按甲方施工方案、指令及施工图纸施工,达到合格。

二、工程承包范围

龙居1区1#、2#、4#室外土方回填(含土源采购、挖、装、运输到场内指定地点,进行分层压实)

三、承包方式

包工、包料、包机具、包运输车辆、包洗车、保洁、包安全、自带机械、不得转包等。

四、合同价款

1、合同总价按照实际用量进行结算。固定综合单价:23元/立方(含一切包干费用,不另计取任何费用)

2、合同中未标出的工程细目,已包含在合同单价中。乙方必须按甲方的指令完成未标出的工程细目,但不能得到工程结算和支付。

五、付款方式

所有土方完成经甲方验收合格后,15天内付清全部工程款。每支付一笔工程款时乙方必须提供甲方所属地地税正式的建安税务发票。否则,甲方不予付款。

六、合同工期

施工有效工期分两个施工段流水施工,每一施工段施工有效工期分为5天(遇暴雨天与政府禁运日等不可抗力因素工期顺延)。

七、工程质量及验收标准

要求所有的部位必须合格。严格按照甲方安排及图纸、国家现行的有关规范要求组织施工,乙方必须无条件接受甲方的质量检查和管理,共同把好质量关。建立健全质量保证体系,以保证工程质量达到合格标准。隐蔽工程必须经甲方验收合格后方可进行下一道工序施工。验收不合格,乙方必须予以返工直至验收合格,损失由乙方承担。

八、双方有关义务及违约责任

1、甲方负责向乙方提供施工用电、水。

2、甲方在施工中负责排水。

3、甲方按照合同约定及时足额付款。

4、乙方在施工期间必须遵守甲方的统一管理、规范施工,如有违反,甲方有权终止合同,所产生的一切损失由乙方承担。

5、回填土方时,应清除草皮、杂物和排除积水,并应分层夯实,夯实后的密实度应达到设计要求。

6、乙方必须按甲方指定取土场取土,土质不得含垃圾杂物、20cm以上大石块、淤泥。

7、如因乙方自身原因不能按期完工,每延期一天按200元支付给甲方违约金。

8、如非乙方原因或不可抗力的自然灾害造成停工,工期顺延。

9、乙方负责办理所有施工相关手续,承担政府和其它一切相关费用并获得所有与本工程相关的所需文件,在施工中遵守市容、城管、当地相关管理部门的有关规定,如发生违章、处罚等经济罚款问题由乙方自行承担和解决。

10、乙方为显示信守合同及承包工程的诚意和实力,自愿要求在合同签定后,向甲方交5000元的保证金。待结算时若乙方无任何过错,没违反合同条约后一并返还。

九、工程结算(按实结算)

1、施工图、设计变更。

2、甲乙双方现场测量资料。

3、经甲方规定的程序审核的工程量。

4、甲方实际签收数量。

十、安全施工

施工中必须注意安全,做到文明施工,乙方施工中如发生伤亡事故,甲方协助乙方做好善后事宜,乙方承担全部事故责任和经济损失。

十一、违约责任

施工过程中乙方如未经甲方同意擅自停止施工,甲方有权要求乙方自甲方发出的撤场通知起三日内自动撤场,且已完工程量不予结算,本合同失效。因乙方不作为使得无法完成本合同交付的`任务或因乙方行为使甲方名誉、工期等受损,乙方除需自行承担其全部责任外,还应承担由此给甲方造成的一切损失,乙方保证甲方发出撤场通知起三日内自动撤场,本合同自动失效。

十二、争议解决

本合同履行过程中出现争议的,甲、乙双方应协商解决,双方协商不能达成一致的,可向本合同履行地(土方工程所在地)的人民法院提起诉讼。

十三、其它

1、工程结算完后本合同自动失效。

2、乙方车辆及材料在运输途中及到达甲方现场后应遵守国家和地方现行的关的环境保护、职业健康和安全的法律、法规。

3、本合同的未尽事项,必要时由甲、乙双方另订补充合同,经签字盖章后与本合同具有同等法律效力。

4、本合同自甲乙双方签字并盖单或(手印)后生效。

5、本合同一式贰份,双方各执壹份。

甲方(盖章) 乙方(盖章)

甲方代表: 乙方代表:

联系电话: 联系电话:

签约地点:龙居建项目部

签约日期:

土方工程施工协议书篇四

项目名称: 甲方:

乙方: 签订地点:

签订日期:____年____月____日

依据《中华人民共和国标准化法》和《中华人民共和国合同法》等有关法律法规,以及水利部水利标准化工作有关管理规定,合同各方就以下内容经协商一致,订立本合同。

一、工作要求

1、甲方指水利部或其授权机构;主管机构为水利部国际合作与科技司,主持机构为水利部有关业务司、局。

2、乙方指由各标准主持机构指定并符合国家基建前期费和财政专项要求的项目承担单位或主编单位。

3、标准编制工作应按合同约定的工作程序和时间要求,遵照《水利标准化工作管理办法》的规定实施,其工作内容见附表二,标准的技术内容应符合审定的编制工作大纲要求,以乙方提交符合甲方要求的报批文件为合同标的。

4、标准宣贯培训工作应按合同约定的计划和时间要求实施,其工作内容见附表二,以乙方提交符合甲方要求的宣贯培训工作总结报告为合同标的。

5、标准专题项目应按合同约定的工作内容和时间要求实施,其工作内容见附表二,以乙方提交符合甲方要求的专题项目成果为合同标的。

6、乙方应按照合同规定时间,将标准编制工作大纲、征求意见稿、送审稿和报批稿提交甲方,并通过水利科技信息网等媒体向社会公布。

7、在合同执行过程中,乙方应在每年4月30日前,向甲方(主管机构和主持机构)书面报告上年度计划执行情况和下年度工作计划(含工作进度、存在问题、经费使用情况等)。

8、合同各方应加强项目经费的管理,乙方严格遵守水利前期工作投资计划管理办法、经费使用要求和国家财经制度的有关规定,专款专用。

9、其它要求(根据项目性质列出项目实施工作条件和要求、方式、协作事项等其它内容)。

二、合同各方的义务和权利

1、合同生效后,甲方应按合同约定向乙方拨付补助经费。

2、乙方应按合同的约定,按阶段向甲方(主管机构和主持机构)提供项目成果。

3、编制标准的进度拖延一年以上时,若主持机构无正当理由,主管机构可采取更换主持机构等处理措施。

4、当项目涉及保密问题时,合同各方应按国家有关规定,履行保密义务,承担相应责任。

5、发生不可抗力,致使本合同的履行成为不必要或不可能的,经双方同意,可以解除本合同。

6、合同终止,乙方应及时返还剩余经费。

三、解决合同纠纷的方式

执行本合同发生争议,由合同各方协商解决。协商不成,合同各方同意由北京市仲裁委员会仲裁。

四、合同金额及付款方式

合同金额(大写):

付款方式:一次付清

五、其它

1、本合同经合同各方签字、盖章后生效。

2、本合同未尽事宜,由合同各方协商解决。

3、本合同一式十份,主管机构六份,主持机构、项目承担单位或主编单位各两份。

土方工程施工协议书篇五

乙方:_______________________

依照《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国建筑法》及其他有关法律、行政法规,结合本工程具体情况,经双方协商、达成如下协议。

一、工程概况

1、工程名称:宝鸡项目

2、工程地点:宝鸡市

3、工程质量标准:按甲方施工方案、指令及施工图纸施工,达到合格。

二、工程承包范围

龙居1区1#、2#、4#室外土方回填(含土源采购、挖、装、运输到场内指定地点,进行分层压实)

三、承包方式

包工、包料、包机具、包运输车辆、包洗车、保洁、包安全、自带机械、不得转包等。

四、合同价款

1、合同总价按照实际用量进行结算。固定综合单价:23元/立方(含一切包干费用,不另计取任何费用)

2、合同中未标出的工程细目,已包含在合同单价中。乙方必须按甲方的指令完成未标出的工程细目,但不能得到工程结算和支付。

五、付款方式

所有土方完成经甲方验收合格后,15天内付清全部工程款。每支付一笔工程款时乙方必须提供甲方所属地地税正式的建安税务发票。否则,甲方不予付款。

六、合同工期

施工有效工期分两个施工段流水施工,每一施工段施工有效工期分为5天(遇暴雨天与政府禁运日等不可抗力因素工期顺延)。

七、工程质量及验收标准

要求所有的部位必须合格。严格按照甲方安排及图纸、国家现行的有关规范要求组织施工,乙方必须无条件接受甲方的质量检查和管理,共同把好质量关。建立健全质量保证体系,以保证工程质量达到合格标准。隐蔽工程必须经甲方验收合格后方可进行下一道工序施工。验收不合格,乙方必须予以返工直至验收合格,损失由乙方承担。

八、双方有关义务及违约责任

1、甲方负责向乙方提供施工用电、水。

2、甲方在施工中负责排水。

3、甲方按照合同约定及时足额付款。

4、乙方在施工期间必须遵守甲方的统一管理、规范施工,如有违反,甲方有权终止合同,所产生的一切损失由乙方承担。

5、回填土方时,应清除草皮、杂物和排除积水,并应分层夯实,夯实后的密实度应达到设计要求。

6、乙方必须按甲方指定取土场取土,土质不得含垃圾杂物、20cm以上大石块、淤泥。

7、如因乙方自身原因不能按期完工,每延期一天按 200元支付给甲方违约金。

8、如非乙方原因或不可抗力的自然灾害造成停工,工期顺延。

9、乙方负责办理所有施工相关手续,承担政府和其它一切相关费用并获得所有与本工程相关的所需文件,在施工中遵守市容、城管、当地相关管理部门的有关规定,如发生违章、处罚等经济罚款问题由乙方自行承担和解决。

10、乙方为显示信守合同及承包工程的诚意和实力,自愿要求在合同签定后,向甲方交 5000元的保证金。待结算时若乙方无任何过错,没违反合同条约后一并返还。

九、工程结算(按实结算)

1、施工图、设计变更。

2、甲乙双方现场测量资料。

3、经甲方规定的程序审核的工程量。

4、甲方实际签收数量。

十、安全施工

施工中必须注意安全,做到文明施工,乙方施工中如发生伤亡事故,甲方协助乙方做好善后事宜,乙方承担全部事故责任和经济损失。

十一、违约责任

施工过程中乙方如未经甲方同意擅自停止施工,甲方有权要求乙方自甲方发出的撤场通知起三日内自动撤场,且已完工程量不予结算,本合同失效。因乙方不作为使得无法完成本合同交付的任务或因乙方行为使甲方名誉、工期等受损,乙方除需自行承担其全部责任外,还应承担由此给甲方造成的一切损失,乙方保证甲方发出撤场通知起三日内自动撤场,本合同自动失效。

十二、争议解决

本合同履行过程中出现争议的,甲、乙双方应协商解决,双方协商不能达成一致的,可向本合同履行地(土方工程所在地)的人民法院提起诉讼。

十三、其它

1、工程结算完后本合同自动失效。

2、乙方车辆及材料在运输途中及到达甲方现场后应遵守国家和地方现行的关的环境保护、职业健康和安全的法律、法规。

3、本合同的未尽事项,必要时由甲、乙双方另订补充合同,经签字盖章后与本合同具有同等法律效力。

4、本合同自甲乙双方签字并盖单或(手印)后生效。

5、本合同一式 贰 份,双方各执 壹 份。

甲方(盖章) 乙方(盖章)

甲方代表: 乙方代表:

联系电话: 联系电话:

签约地点:龙居建项目部

签约日期:

土方工程施工协议书篇六

乙方:

依据《中华人民共和国合同法》和《中华人民共和国建筑法》及其他有关法律法规规定,遵循平等、自愿、公平和诚实信用的原则,双方就土方工程分包施工事项协商一致,订立本合同。

一、工程范围: 楼土方开挖外运工程

二、施工工期: 天

三、单价(不含税):本工程的土方挖运,单价按元/立方米,___建筑垃圾元/立方米。该单价只包括机械挖土(预留20cm以内),不含配合人工清底、修边等费用。如产生额外机械费用按台班大型挖机260元/小时,中型挖机按200元/小时,小型挖机按140元/小时另行结算。

四、付款方式:乙方在完成本工程机械挖运后3天内一次性付清,按实结算。

五、安全文明施工

乙方在施工过程中,严格按照安全操作规程文明施工,如产生一切安全责任事故,由乙方自行承担。

六、本合同一式肆份,甲、乙双方各执贰份,双方签字盖章后生效。

甲方:湖南双金置业有限公司(以下简称甲方)

乙方:川塘村八家湾组(以下简称乙方)

一、工程概况

工程名称:涉外花园二期工程地点:涉外经济学院内工程内容:土石方工程

二、工程承包范围

承包范围:___按甲方提供设计图纸施工(详见土方施工图)

三、工程施工方式、数量、单价及包含的内容

(一)按照本工程的规定,本工程以包工包料的方式进行。

(二)工程数量及单价:

本工程土方开挖、外运、回填总工程量,经双方计算确认土方工程数量为:m3,含税综合包干单价:贰拾叁元陆角整(23.6元)mm3(含土方开挖费,并运至场外卸土区费,运输途中城管卫生费用,卸土区的场地平整费和税费,卸土区由乙方负责)。共计元,大写___佰___拾___万___仟___佰___拾元整。

(三)乙方包干单价范围内工作包括以下内容:

(1)按设计图标段地块内切方区全部土石方挖运至卸土区;

(3)切土区清表、测量、平整到设计标高;

(6)高压线留土堆及电缆和通讯线路的保护等等;

(7)挖机、推土机等机械设备进出场均不另计费用;

(8)承包范围内的填方区、挖方区放坡处的边坡修整均不另计费用;

(9)在施工期间出现阻工以及因乙方原因造成的一切损失均不另计费用,由乙方自行负责处理,工期不予顺延。

(10)与本次土方工程施工相关的全部费用由乙方负责。

(11)国家相关税金由甲方代扣代缴。

(12)乙方对挖土区、卸土区现场以及运输车的安全负全部责任。

(1)本工程土方量按实地测量的坐标点开挖到位,施工中不增加减少土方总量。

四、工期

(一)根据国家工期定额和使用需要,商定总工期如下:

合同总工期为天,开工日期为月日,完工日期为 年月日(雨天除外)。

五、合同价款:金额(大写) 万元整(人民币)¥: 元。

六、标准质量

1、工程质量必须符合设计图纸(含变更设计)的技术要求。

2、乙方应按国家规定的施工规范、规程和质量标准施工,工程质量必须

符合验收要求。

3、乙方在施工中必须无条件接受甲方委派的现场施工人员的质量监督和管理。

七、组成合同的文件

组成合同的文件包括:

1、本合同协议书2、标准、规范及有关技术文件

3、图纸4、工程核价单

双方有关工程的洽商、变更等书面协议或文件视为本合同组成部分。

八、竣工验收

工程竣工经自查合格后由乙方向甲方提出申请,由甲方按照竣工验收标准

组织相关单位进行初验,乙方按初验中提出的问题整改后再提出正式竣工验收申请。

九、工程款支付款方式

工程竣工并经验收合格待工程结算完毕后, 年1月底付50%, 年9月底付清。税金已包含在包干造价内,乙方必须提供正规的建安发票。

十、双方权利和义务

1、指派同志为甲方代表,指派负责

施工过程中各种设计变更、增补工程签证、质量鉴定等工作。

2、在甲、乙双方组织的内部竣工初验合格后,甲方收到乙方提交的书面竣工报告和全部竣工图及资料5天内,甲方应组织进行验收交接。

乙方:

1、乙方指派方法采取有效的安全措施,确保安全生产和文明施工。对施工现场需保护的管线路面、树木等设施在施工中应及时采取有效措施,必要时需移开,费用由乙方负责。杜绝一切事故发生。在合同实施过程中,由于乙方原因在施工过程中所发生的一切经济责任和刑事责任,由乙方承担。

2、在合同实施过程中,由于乙方原因在施工过程中所发生的一切安全事故、交通事故等的经济责任和刑事责任,全部由乙方承担。

3、乙方应负责做好与当地村民的协调工作,如因施工原因,造成与村民纠纷,由乙方自负。

4、乙方服从甲方的管理。

十一、违约责任及奖罚办法

1、因乙方原因工程质量未达到合同规定的合格标准时,乙方负责无偿返工,直至达到合同规定标准。

2、本工程按合同工期不能按时完成时,每推迟一天罚款 元,每提前一天奖励 元奖罚对等。

3、合同签订后,乙方不能如期开工,甲方有权终止合同,并另行安排施工队伍。如中途停工,前期施工不结算工程款,甲方有权清退乙方并另行安排施工队伍。

4、本工程乙方不得以任何形式转包给第三方,一经发现甲方有权终止合同,一切损失由乙方负责。

十二、附则

1、八家湾土方计算图为本合同附件,具有同等法律效力。

2、本合同有效期为合同签订之日起至办完结算并付完全部工程款止。

3、本合同正本贰份,由甲乙双方各执壹份,副本各执叁份。

4、如施工过程中由于情况变化而增补合同条款,双方可另行协商拟定,与本合同具有同等法律效力。经甲、乙双方签字盖章生效。

下无正文。

甲方(盖章): 乙方(盖章):

法定代表(盖章): 法定代表(盖章):

(或法定委托代理人)

联系电话: 联系电话:

年 月 日

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