最新工伤私了协议书简单版本汇总(6篇)

工伤私了协议书简单版本篇一

甲方(用人单位)：___________乙方(工人)：___________，男，岁，身份证号：___________乙方于年月日在施工工地施工时不慎发生伤害事故，左手腕骨骨裂。

，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、一次性医疗补助金、误工费用等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币元(大写：元整)，由甲方在协议双方签字时一次性付完。

3、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。

乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

4、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。

乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

5、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

6、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。

乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

日期：___________

工伤私了协议书简单版本篇二

乙方：_________________的配偶。

1、乙方属非因工死亡。

2、甲方就乙方配偶的意外死亡表示沉痛哀悼和惋惜，并出于人道主义考虑，向乙方支付、丧葬补助费、供养直系亲属一次性救济金、供养直系亲属生活补足费、一次性抚恤金等各项费用共计万元整。乙方对该款项无任何异议，认为是公平、合理的，并表示接受。

3、乙方自愿放弃死者项仲裁、诉讼的权利。

4、乙方自愿放弃死者裁、诉讼的权利。

5、乙方自领取第2条款项之日起，与甲方的劳动关系即刻终结，并保因死亡所引发的与甲方有关的各项仲生前与甲方因存在劳动关系而产生的各证不再向甲方要求额外增加包括经济利益在内的其他民事权利。

6、甲乙双方均承诺：本协议的签订不存在任何欺诈、胁迫、趁人之危或重大误解等情形，为真实的意思表示。本协议自甲乙双方签字之日起生效。任何一方都应该遵循诚实守信的原则，行使上述的权利，履行上述的义务。

乙方：_________________

第三方见证人：_________________

_____年_____月_____日

工伤私了协议书简单版本篇三

协议人：_____________

二、乙方领取上述各项费用后,双方劳动关系立刻解除;

三、乙方领取上述各项费用后,乙方自愿放弃赔偿差额权利;

四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;

五、本协议一式叁份,双方各持一份,律师事务所留存一份备查,自双方签章之日起生效。

工伤私了协议书简单版本篇四

协议人(以下简称乙方)：_________________

二、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系立刻解除;

三、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额权利;

四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;

五、本协议一式两份，双方各持一份，自双方签章之日起生效。

工伤私了协议书简单版本篇五

乙方：_________________1、__________，__________之妻。身份证号码：_________________………。

2、__________，__________之子，身份证号码：_________________………。

3、__________，__________之父。身份证号码：_________________………。

4、__________，__________之母。身份证号码：_________________………。

一、赔偿金额：_________________

甲方向乙方支付各项赔偿金共计万元，该费用包含依照《工伤保险条例》甲方应依法支付的全部费用，包括但不限于丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金等，双方对该数据依法进行了核算。经乙方确认，乙方已明确知悉相关法律或政策规定的各项权利，除上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。

乙方及其近亲属自愿放弃基于_______________工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利，不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求;不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议，否则乙方应无条件返还甲方支付的全部款项。

二、付款方式和期限：

甲方于_____________年_____月__________日前支付乙方全部赔偿金，支付方式为现金支付，乙方开具收款收条。该款项在乙方的分配方式为：______________人民币元，_______________人民币元，_______________人民币元，_______________人民币元，乙方各位成员不持异议。如由此引发争议，概由乙方自行负责，与甲方无关。

甲方 ___________

乙方 ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

工伤私了协议书简单版本篇六

乙方：_________________

身份证号：_________________

一、乙方为甲方聘为职工，20__年9月8日乙方在工作时因自己不慎受伤。乙方经治疗现在已经花费住院费、医药费、护理费、交通费，共计16286元(壹万陆仟贰佰捌拾六元整)，上述款项已由甲方全部支付。

二、乙方同意对没有完成的治疗事项自己负责。

三、甲乙双方一致同意：_________________由甲方一次性赔偿给乙方工伤期间工资、交通食宿费、护理费、住院伙食补助费以及本协议签订后的后续治疗中发生的挂号费、医疗费、交通食宿费、营养费、护理费、工伤期间误工费等各项费用共计3000元(叁仟元整);该款于本协议签订日内一次性付清。

四、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系即为解除，双方不存在因劳动关系解除而产生的纠纷，因劳动关系解除而产生的相应权利已经包含在第三项中。

五、乙方领取上述各项款项后，乙方自愿放弃其他各项权利，关于本次工伤赔偿及劳动关系解除全部解决完毕，以后互不相扰。

七、以上协议的达成，完全出于甲乙双方的自愿，是真实意思的表示，不存在威胁等情况。本协议经双方签字生效，任何一方均不得以任何理由进行反反悔。本协议一式两份，双方各持一份。

甲方 ___________

乙方 ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日