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全科住院病历书写篇一

一、一般资料

入院原因(主诉+简要现病史)：

既往病史(医疗诊断+时间+是否治愈)：

家族史：

过敏史：无 有(药物 食物 其他 )

二、生活状况及自理程度

1、饮食：基本膳食：普食 软饭 半流 全流 禁食 特殊饮食

食欲：正常 增加 亢进 下降 厌食 近期体重变化：无 增加 下降

2、睡眠/休息型态： 睡眠：正常 入睡困难 易醒 多梦 失眠 其他

辅助睡眠：无 药物 其他方法

饮酒：无 偶尔 经常 饮酒 年 两/天 已戒 年

5、活动：自理：全部 障碍(进食 沐浴/卫生 穿着/修饰 入厕)

辅助工具：无 轮椅 拐杖 假肢 其他

1、神经系统

口腔黏膜：正常 充血 出血点 糜烂溃疡 疱疹 白斑 3、呼吸系统

呼吸方式：自主呼吸 机械呼吸 节律：规则 异常

呼吸困难：无 轻度 中度 重度

咳痰：无 有(色 量 粘稠度 )

4、循环系统

心律：规则 不齐

水肿：无 有(部位/程度 )

5、消化系统

胃肠道症状：恶心 呕吐(颜色 性质 次数 总量 )

暖气 反酸 烧灼感 腹痛(部位/性质 )

疼痛：无 有(部位/性质 )

3、遇到困难最愿向谁倾诉：父母 子女 其他

健康教育计划单

病人出院指导

一、休息和功能锻炼 二、饮食

六、护理小结(住院期间护理程序实施情况与存在问题)

全科住院病历书写篇二

同西医住院病历，另加发病节气。

描写病人自觉主要痛苦（症状）和发生时间。

详述疾病发生的时间、季节、地点、原因、演变经过，主症的性质、程度及有关兼证，疹治过程和效果反应。

简述过去曾患过何主要疾病，时间和治疗情况，反映与本病有关的一些资料。

包括个人史、家族史。如系妇女，要记述月经、生育史小儿要记述喂养、生长史。

分清主次，突出重点，叙述四诊所得的客观资料。主要内容如下：

（1）望诊：神色、体态、舌（质、苔色、湿润度、形状），其他异常现象（如口腔、耳、鼻、眼、爪甲、斑疹、白等），有关分泌物、排泄物的颜色、性质、数量，儿科三关指纹等。

（2）闻诊：声音（语音、气息及有关异常情况，如咳声、痰鸣声、呕呃声等），气味（包括分泌物、排泌物的气味）。

（3）问诊：现在主要症状及其他兼症。

（4）切诊：切脉（三部九候），按腹部及有关头颈、胸部、四肢、脊柱、关节等。

（1）辨清病因、病机、病位。

（2）分析和确定中医病名、证型，提出类证鉴别的依据。

（3）估计病情的发展、预后

列出对诊断和鉴别诊断有意义的检查结果及时间。

写在右下方。先中后西，双重诊断（确无对应西医诊断例外）。中医：病名，证候类型和分期，并病者可填一个以上的诊断[例如：①肺痨（阴虚型）；②肺痈（溃脓期）]。西医：按主要疾病、伴发疾病顺序填写[例如：①肺结核；②肺脓疡]。

必须按级审查负责，签署全名于右下方。

全科住院病历书写篇三

1、门诊病历书写应及时，记载应细致、分明

。门诊病历首页基本

全面，病历记载用蓝黑钢笔或黑色油圆珠笔书写，字迹要分明

。复诊病人可连续写（可写“上诊复诊”、“病史同前”、但不能写“上证”，需写上病情变化和体魄检查）。育龄妇女必需问末次月经。

1、现病史主要书写什么？ 【答】起病状况

、主要的病症和特性、病情的展开

与演化、随同

病症、诊疗经过。

2、病史记载需求填写哪些内容？ 【答】需求记载的内容很多，医生最关注的是主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体魄检查、化验检查、特殊检查。

所不可缺乏的重要依据

，也是临床医师必需控制的基本

功。 ②是医院医疗管理信息和医护工作质量的客观凭证，权衡医疗水平

的重要资料

； ③是中止

临床科研和临床医学教育的重要资料

； ④是病人的安康档案，也是预防保健事业的原始资料

； ⑤是处置医疗纠葛、审定伤残等的重要法律依据

全科住院病历书写篇四

（1）烧伤外科病历的基本要求同一般病历。

（2）受伤时间：×月×日×时因何原因致伤，伤后距入院已×天×小时。

（3）致伤因子（物），常见的有：

热力：火焰，高温液体、气流或蒸气、固体，致伤物当时的温度是多少。

化学物质：酸、碱、磷和其他物品，其名称、浓度.是混合液者，其主要成分及合量是多少。

电流：电流的强度、电压，与身体接触部位等。

其他：注意多种致伤物同时作用机体而引起的多发性损伤。

（4）致伤物与受伤部位的作用时间，现场抢救措施（火焰应包括灭火方式）。

（5）受伤环境：现场的卫生状况，通风情况（如在密闭的室内还是在井下），当时病人所处的状态、衣着等。

（6）伤后病情演变情况：伤前健康状况，伤后有无口渴、烦躁，有无心慌、气急，其出现的时间；饮水量和性质，尿量，尿的颜色；有无恶心、呕吐，发生的频数，呕吐物的量和性质；有无意识障碍，其发生的时间。

（7）院外治疗情况：包括转运理由、时间、工具、病人体位，转运前和转运途中病情如何，施行了哪些急救处理；输液的量、液体的性质、用药的名称，创面是否处理（用何种方法），处治后病情变化情况（或效果）。

（1）应根据致伤物的性质、作用部位、损伤程度做全面的体格检查，包括呼吸、脉搏、血压、舌象等；尤其是大面积极烧伤或特殊原因烧伤，如瓦斯爆炸伤、火药爆炸伤等，应仔细地、有重点地检查呼吸、运动和循环系统，检查胸、腹脏器和病人的精神状态等。

（2）与诊断有关的和与病情发展的阶段有关的重要阴性体征要检查、记录。

（3）创面检查：

①正确了解创面所在部位，有无水泡，水泡的大小、泡壁的大小、泡壁的厚薄、水泡的完整性，泡液量及性质；裸露创面的颜色、干湿度、弹性变化,有无栓塞血管；如为ⅱ度烧伤，其焦痂的影响如何（呼吸受限、肢端循环障碍等）。

②创面有无异物、污染情况如何，是否有分泌物，分泌物的量、颜色、气味，创面周围有无炎症浸润；焦痂的完整性，其下有无积脓、积液；如为肉芽创面，其肉芽健康状况（清洁度、颜色、水肿等）；肉芽是否平整，有无凹陷性“坏死斑”等 。

③注意复合伤、多发伤的局部检查，如创口部位、大小、深度，与周围组织和器官的关系；异物的性质、大小、存在的部位等。

④确定烧伤面积、深度，并绘制成简图。