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财政内部控制存在的问题篇一

中小学内部控制存在问题及对策

摘要：中小学教育是我国的义务性教育，同时也是学生教育的重要阶段。中小学实施内部控制，主要用于确保教育目标实现和提升国家财政拨款利用率，并且保证中小学财务信息的真实性和合法性。然而，我国当前中小学内部控制在具体实施过程中并未充分挥其重要作用，且存在诸多不足和问题。本文针对完善中小学内部控制提供参考意见

关键词：中小学；内部控制；问题及对策

中图分类号：g637 文献识别码：a 文章编号：1001-828x（2017）003-0-01

一、内部控制实施重要性

内部控制是确保企事业单位日常运作的根本，其全面实施能够有效规范企事业单位的经营和管理，协调各部门及相关人员之间的交流与合作，提高资金运用效率。内部控制制度是根据国家相关法律法规和规章要求，用于增强会计信息质量、确保资金完整等的制度和方法。我国当前中小学实施内部控制过程中普遍存在诸多不足和问题，而这些问题的存在直接影响到了学校的运作和发展，所以，根据中小学实际情况建立健全内部控制制度，对确保学校良性发展具有重要作用和意义

二、中小学内部控制存在的问题

（一）内部控制意识较为薄弱

由于中小学性质明显区别于企业，其主要侧重于中小学生的教育工作，所以，我国绝大多数中小学对学校整体内部控制的制定和实施比较忽视，并未根据自身实际情况合理规划内部控制制度，使其在管理过程中未能充分发挥其重要作用。虽然一些中小学制定了相关的内部控制制度，但由于其领导者内部控制意识薄弱，未能真正意识到内部控制的重要性，相关各部门、人员对内部控制的整体意识和协调性偏差

（二）内部控制制度不够完善

内部控制制度应根据其自身实际情况而定，而目前我国绝大多数中小学的内部控制制度并非以学校实际情况为根本，其内部控制制度不够具体和完善，?@极大的弱化了内部控制制度执行力。大多中小学对内部控制制度范畴理解存在偏差，其认为仅制定收支业务制度或财务会计制度便达到了目的，这严重的缩小了内部控制管理所涉及的内容，削弱了内部控制制度在中小学中的重要作用；同时，由于内部控制制度的不完善，其未对中小学内部管理所包括的各项内容进行有效的规范，使得中小学教学、教育以及固定资产、材料采购和预算等方面缺乏有效协调性和制度约束，影响了中小学校的良性发展

（三）缺乏预算控制和监督管理

我国绝大多数中小学预算编制都由校领导和财务部门负责，且编制方法较为简单，难以全面、及时的反映出中小学内外部环境变化情况，以及各方面因素所产生的后果和影响，缺乏有效的预算控制能力。在预算执行过程中，其预算编制内容往往与实际之间存在不相符现象，即预算执行内容随意更改，预算绩效评价难以进行，预算信息不够真实可靠，明显弱化了预算编制的作用。除此之外，各中小学校内部并配备独立的内部审计人员，未对学校财务会计工作进行全面审计与监督，忽视了控制与管理的职能作用，对学校预算编制执行情况、教育经费使用情况以及内部控制管理情况等未进行全面的监督与管理

三、优化中小学内部控制问题相关对策

（一）强化内部控制意识和环境

内部控制实施能够更好的加强中小学整体管理，协调和提升各部门职能和管理水平。首先，中小学领导者作为学校的会计责任主体，应在具备管理、教育、法律以及财务等方面知识的同时，还应当对内部控制管理给予足够的重视。增强学校整体内部控制意识，开展内部控制相关内容宣传，并定期进行内部控制知识学习，让全校教师都积极的参与到内部控制管理工作之中；其次，构建良好的内部控制环境，合理规划各部门、教师岗位职责，实现彼此之间相互监督、相互交流，进而使得中小学校全体工作人员内部控制意识达到统一；最后，提高中小学校财务会计信息真实性。提升整体内部控制意识，充分发挥岗位职能作用，确保会计信息合法且完整

（二）建立健全内部控制制度

各中小学校应根据自身实际发展和需求情况来建立健全内部控制制度。首先，明确制定内部控制制度目的。根据自身情况和实际管理需求来分别制定不同的内部控制制度，全面规范教育、经营内容；其次，内部控制制度应以事前预防和控制为核心。对中小学各部门、人员之间岗位职责进行明确，确保中小学内部岗位权责分明，制定内部控制责任制，实现彼此之间制约与监督，增强教育工作者责任意识，从而激励教师们的工作积极性；再次，强化学校整体内部控制情况。构建内部控制管理体系，提高整体管理水平和风险防范意识，加强对财政拨款和各项经费的合理运用和监管审查，同时对中小学校内现金收付业务、材料采购以及固定资产等内容制定相应的管理制度，全面提升内部控制有效性

（三）完善预算和监督管理机制

预算是根据中小学实际发展规划对财务收支情况进行的全面计划，其对中小学发展具体一定的指导和调控作用。各中小学校应当根据自身实际情况和需求，明确预算管理机制和各执行部门职责，制定科学合理的学校预算管理制度，提升预算执行力度，实施有效的预算绩效评价管理。一方面，各中小学校应设置独立的内部监督部门或岗位，对学校内部控制制度和预算管理情况进行监督与管理，及时发现和处理内部控制过程中存在的不足和问题，防范财务风险发生的可能；另一方面，加大对各中小学国家财政拨款使用情况的监管。中小学作为非盈利组织，其教育经费主要依靠国家财政拨款取得，所以，应当适时提高财政拨款利用率，使其能够更好的为中小学教育提供服务。构建全面有效的监督管理机制，加强财务管理监督，确保实现中小学内部控制目标，为中小学校发展提供保障

四、结语

综上所述，中小学内部控制全面实施是确保其发展的重点。然而，由于受到内部或外部诸多因素的影响，中小学内部控制在实施过程中存在很多不足和问题，只有从根本上解决这些，才能完善和加快中小学内部控制发展，实现中小学的资金稳定性和发展持久性

参考文献：

[1]徐会.中小学内部财务控制中的问题及对策[j].财经界（学术版），2015（7）.

[2]文永英.中小学校内部控制建设研究[j].行政事业资产与财务，2014（3）.

作者简介：宋耘志（1968-），女，汉族，湖南株洲人，大学本科学历，中级会计师，主要从事财务管理、财务会计研究。

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财政内部控制存在的问题篇二

内部控制建设存在的问题与对策

摘要随着经济的高速发展，现阶段我国的行政事业单位在工作的时候也需要对内部存在的问题进行分析和改革，只有这样才能保证行政事业单位能够和新形势、新的环境所匹配，因此要对我国的行政事业单位所存在的内部控制问题有效的进行，根据问题进行解决，做到对症下药。

本文对此进行了探讨。

关键词行政事业单位；内部控制建设；问题；对策一、引言近年来，随着我国的经济体制改革以及社会多方面的发展在不断的深入，直接导致了在我国很多的行政事业单位都暴露了内部控制工作的一些问题，为了真正解决好这些问题，在很多地方行政事业单位也开始对其本身的体制进行改革。

为了更好地加强行政事业单位对于其本身内部控制的力度，我们国家也根据大多数的行政事业单位所存在的问题进行了一系列的规章制度的分析以及考量，最大限度去帮助了行政事业单位加强其本身的内部控制的建设，不断优化单位中的资源配置。

二、行政事业单位内部控制建设存在的问题在我国现阶段的行政事业单位发展的过程中，主要存在以下四点问题第一个是在行政事业单位中缺乏内部控制的建设；第二个是行政事业单位中对于内部控制风险的意识不强；第三是行政事业单位中对于预算的控制不良造成的资产管理混乱；第四是在行政事业单位中其自身的内部信息严重缺乏沟通系统，很多的行政事业单位都没有把内部控制这一点纳入实际的信息化的范围中，在进行行政事业单位中的采购、财务以及其他的单向业务中，行政事业单位都有相应的信息化管理软件，但是在实际工作的时候却没有办法真正做到信息沟通。

三、行政事业单位加强内部控制的建设对策1在行政事业单位内部营造良好的内控环境。

在进行行政事业单位中加强对内部控制的建设的过程中，首先需要做到的就是对行政事业单位中的内部控制建设工作进行逐渐的完善，在完善的过程中，第一步需要做到的就是加强行政事业单位的内控意识，因为在行政事业单位中如果相关领导在进行工作的过程中其工作的态度就是对内部控制不在乎，那么下属即使在工作的过程中有这种想法也没有办法进行运作，为此在行政事业单位中管理者的态度会影响行政事业单位中经济行为本身的运作情况。

作为行政事业单位中的领导干部，必须要做到的就是在实际工作的过程中做到以身作则，在行政事业单位中加强对内部控制的建设，从根本上认识到加强内部控制工作对于行政事业单位的重要性，积极参加培训，及时的了解交流我国行政事业单位的内部控制在进行工作的过程中其工作的重点，及时的对其作出相关工作的调整，真正做到对行政事业单位进行内部控制，在进行工作的实施过程中需要做到领导先行，然后再从整体去带动行政事业单位的内部控制工作。

其次，需要做到的是要在行政事业单位中加强整体员工的内部控制建设意识，要求行政事业单位中的各位工作人员在进行工作的时候需要团结一致，真正把内控意识渗入行政事业单位的日常工作中，要求所有的工作人员都能够主动的去参与、去维护以及主动的去改善行政事业单位中的内控环境，真正把内控建设落到实际的地方，把内部控制落实到每一个人的身上，只有这样才更加有利于在行政事业单位进行内控工作的展开，做到行政事业单位的每一个人都是内控工作的管理者，行政事业单位的每一个人都是行政事业单位内控工作的执行者，在单位中形成一个广泛的共识，只有这样才能真正帮助我国的行政事业单位在进行内部控制建设的过程中，确保相关的工作有序进行。

最后，还需要重视在行政事业单位进行人才的引入以及培养，增强行政事业单位中工作人员对业务以及行政事业单位中内控培训的工作，在行政事业单位形成一个良好的内审环境，同时还需要行政事业单位中的内审人员、财务人员定期的对国家中的相关法律、法规以及政策进行有效的学习，促进行政事业单位中内控氛围的形成。

2增强行政事业单位工作人员对于内部风险防范的意识。

在行政事业单位中，其主要的工作内容直接涉及当地的民生工作，为此作为行政事业单位的工作人员在进行参与经济事务的时候，必须要做到的就是在工作中树立正确的工作态度以及严谨的工作作风，在工作的时候必须要把国家和人民的利益放在首位，必须要切实的做到、做好为人民服务。

作为行政事业单位中的相关工作人员必须要不断地增强自身的自律意识，作为行政事业单位的工作人员需要敢于担当相关的责任，敢于履行在工作中的使命，必须时刻记住把国家利益放在个人的利益之上，只有这样才能保证在其自身遇到工作的风险时，才可以坚定自身的立场以及信念，不辱使命。

同时，还需要对行政事业单位建立风险的评估体制，在社会的经济行为还没有进行全面的开展时，作为行政事业单位就需要对其即将发生的风险来进行评估以及防范，并且提出相应的风险的控制措施，必须要做到在工作的过程中防患于未然。

行政事业单位可以建立经济责任制，利用这一制度把实际工作中所遇到的每项经济事务的责任进行细分，将责任确实的落实到每一个人的身上，一旦发生了经济决策的失误，也可以保证行政事业单位对于这件事情的可追溯性。

这一制度直接且有效的遏制了行政事业单位或者是个人的经济犯罪行为，同时也可以有效的防止在实际工作的过程中徇私舞弊这一现象的发生，即保证了社会中的国有资产不会受到损失，又可以有效的在实际共工作和生活中维护了我国的党政其本身所具有的良好形象。

为此作为国家必须也应该加强的就是行政事业单位的审计工作，在进行审计工作的监督过程中，必须要对其做到从行政事业单位的外部形成对行政事业单位内部控制的监管以及督查，只有这样才能对行政单位中经济事务的关键节点进行一个有效的监督，进而形成了内部控制以及外部控制统一进行结合的局面。

3对行政事业单位实行有效的预算管理以及资产管理。

为了更好保证我国的行政事业单位能够发挥其实际的效益，作为行政事业单位必须要做到的就是不断加强预算的制订以及预算执行工作，根据实际的发展状况去制订出符合该地区单位的特点以及实际的情况和预算配置。

对于行政事业单位来说需要对历年来所需要的预算制订的情况以及预算的执行情况来进行一个精准的整理，并且对其进行分析以及总结，为此在进行当年的预算制定的过程中，可以参考往年的理论和当时的实际情况，做出符合现在的形式和实际情况的预算计划，然后把行政事业单位的整体预算进行不断细化，要求其需要细化到实际工作的过程中其中的每个项目、每个阶段，然后在发展的过程中，根据当地每个经济事业和当地财政的具体情况来进行讨论，合理制订在行政事业单位工作的过程中相关的定量和变量，这样以来可以使得在实际工作的时候可以对行政事业单位中的所有工作进行细化，保证行政事业单位所定制的预算计划都可以切实且有效的实施和执行这些计划。

同时在进行预算的执行过程中，还需要对实际中的行政事业单位预算执行的全过程进行监督以及审核，有效的保证好所指定的计划中每一处预算都可以做到真正落实，防止非法挪用或者非法占用等。

在进行行政事业单位的资产管理过程中，要求行政事业单位中所有的财政资金以及所有的国有资产都要进行细致的登记以及备案，同时还需要对财政资金的流动以及资金的回流都需要做到有理有据，有据可依，在对国有资产进行流转以及处置的过程中，需要对其进行备案，同时还需要对其进行申报和核查，防止行政事业单位中的财政资金以及国有资产的流失。

4加强行政事业单位内部的信息沟通。

作为行政事业单位可以把相关的财务、采购等等行政事业单位中的独立的信息进行整合，在行政事业单位中进行监控管理，形成可以进行动态监督的信息管理平台，在这一平台中可以有效排除行政事业单位中的人为因素对于行政事业单位内部控制的干扰，并且保证在实际工作的过程中所有的信息都是透明的。

同时，还需要做到的就是保证行政事业单位在进行信息沟通的过程中准确且顺畅，和行政事业单位中的员工建立一个相对于完善的沟通制度。

四、结语长期以来，很多的行政事业单位都由于其本身缺乏相对于有效的监管机制，其自身在进行内部管理的过程中相对于比较松散，为此很多的行政事业单位在进行管理的过程中都没有对预算管理以及整体的内部控制建设进行认识并且执行，也没有给予足够的重视，在实际工作的时候如果没有有效的对其进行内部体系的控制，在当今的改革体制之下，其所能发挥出来的效果就会被逐渐的替代，导致其在实际工作的过程中影响工作效率，更严重的是会直接影响到行政单位在人们心中的形象。

参考文献1蔡丽琨行政事业单位内部控制建设存在的问题与对策财会学习，2018152林晓燕行政事业单位内部控制建设存在的问题与对策中国乡镇企业会计，201709作者包静单位钦州市财政局

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篇一：重症肺炎的诊断标准及治疗

重症 肺 炎

【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人类总死亡率中排第5~6位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外, 尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现, 既可发生于社区获得性肺炎(community -acquired pneumonia, cap),亦可发生于医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, hap)。在hap中以重症监护病房(intensive care unit ,icu)内获得的肺炎、呼吸机相关肺炎(ventilator associated pneumonia ,vap)和健康护理( 医疗) 相关性肺炎(health care–associated pneumonia ,hcap)更为常见。免疫抑制宿主发生的肺炎亦常包括其中。重症肺炎死亡率高，在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合征，在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征，需要一个独特的临床处理路径和初始的抗生素治疗。重症肺炎患者可从icu综合治疗中获益。临床各科都可能会遇到重症肺炎患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。本章重点介绍重症社区获得性肺炎。对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。

【诊断】首先需明确肺炎的诊断。cap 是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质) 炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。简单地讲,是住院48 小时以内及住院前出现的肺部炎症。cap 临床诊断依据包括: ①新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰; 伴或不伴胸痛。②发热。③肺实变体征和(或) 湿性啰音。④wbc 10

99×10 / l 或

重症肺炎通常被认为是需要收入icu的肺炎。关于重症肺炎尚未有公认的定义。在中华医学会呼吸病学分会公布的cap 诊断和治疗指南中将下列症征列为重症肺炎的表现: ①意识障碍; ②呼吸频率30次/min ③pao25d、机械通气4d) 和存在高危因素者, 即使不完全符合重症肺炎规定标准, 亦视为重症。

美国胸科学会(ats) 2001年对重症肺炎的诊断标准：主要诊断标准 ①需要机械通气; ②入院48h 内肺部病变扩大≥50%; ③少尿( 每日177μmol/l( 2mg/dl) 。次要标准: ①呼吸频率30 次/min;②

pao2/fio2

2007年ats 和美国感染病学会( idsa) 制订了新的《社区获得性肺炎治疗指南》，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。主要标准：① 需要创伤性机械通气 ② 需要应用升压药物的脓毒性血症休克。

次要标准包括：①呼吸频

率30 次/min; ② 氧合指数( pao2/fio2) 20 mg/dl）⑥白细胞减少症（wbc计数＜4×109 /l）⑦血小板减少症（血小板计数＜100×109 /l）⑧体温降低（中心体温＜36℃）⑨低血压需要液体复苏。符合1条主要标准，或至少3项次要标准可诊断。

重症医院获得性肺炎（shap）的定义与scap相近。2005 年ats 和美国感染病学会( idsa) 制订了《成人hap, vap, hcap 处理指南》。指南中界定了hcap 的病人范围: 在90d 内因急性感染曾住院≥2d; 居住在医疗护理机构; 最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者30d 内有感染伤口治疗; 住过一家医院或进行过透析治疗。因为hcap患者往往需要应用针对多重耐药(mdr)病原菌的抗菌药物治疗，故将其列入hap 和vap 的范畴内。

【临床表现】重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸系统症状外，可在短时间内出现意识障碍、休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表现。少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状，容易引起误诊。也可起病时较轻，病情逐步恶化，最终达到重症肺炎的标准。在急诊门诊遇到的主要是重症cap患者，部分是hcap患者。重症cap的最常见的致病病原体有：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等，其临床表现简述如下：

⑴肺炎链球菌为重症cap最常见的病原体，占30%~70%。呼吸系统防御功能损伤（酒精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸烟可造成纤毛运动受损，导致局部防御功能下降。充血性心衰也为细菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢进的病人可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。多发性骨髓瘤、低丙种球蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险因素。典型的肺炎链球菌肺炎表现为肺实变、寒战，体温大于39.4℃，多汗和胸膜痛疼，多见于原先健康的年轻人。而老年人中肺炎链球菌的临床表现隐匿，常缺乏典型的临床症状和体征。典型的肺炎链球菌肺炎的胸部ⅹ线表现为肺叶、肺段的实变。肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。肺炎链球菌合并菌血症的死亡率为30%~70%，比无菌血症者高9倍。

⑵金葡菌肺炎 为重症cap的一个重要病原体。在流行性感冒时期，cap中金葡菌的发生率可高达25%，约50%的病例有某种基础疾病的存在。呼吸困难和低氧血症较普遍，死亡率为64%。胸部ⅹ线检查常见密度增高的实变影。常出现空腔，可见肺气囊，病变变化较快，常伴发肺脓肿和脓胸。mrsa（耐甲氧西林金葡菌）为cap中较少见的病原菌，但一旦明确诊断，则应选用万古霉素治疗。

⑶革兰氏阴性菌cap 重症cap中革兰氏阴性菌感染约占20%,病原菌包括肺炎克雷白杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。肺炎克雷白杆菌所致的cap约占1%~5%，但其临床过程较为危重。易发生于酗酒者、慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者，表现为明显的中毒症状。胸部x线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚，早期可有脓肿的形成。死亡率高达40%~50%。

⑷非典型病原体 在cap中非典型病原体所致者占3%~40%。大多数研究显示肺炎支原体在非典型病原体所致cap中占首位，在成人中占2%~30%，肺炎衣原体占

6%~22%，嗜肺军团菌占2%~15%。但是肺炎衣原体感染所致的cap，其临床表现相对较轻，死亡率较低。肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状，其

他可有鼻窦炎、气道反应性疾病及脓胸。肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染，特别是肺炎链球菌。老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重，有时可为致死性的。肺炎衣原体培养、dna检测、pcr、血清学（微荧光免疫抗体检测）可提示肺炎衣原体感染的存在。军团菌肺炎 占重症cap病例的12%~23%，仅次于肺炎链球菌，多见于男性、年迈、体衰和抽烟者，原患有心肺疾病、糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺炎的危险性增加。军团菌肺炎的潜伏期为2~10天。病人有短暂的不适、发热、寒战和间断的干咳。肌痛常很明显，胸痛的发生率为33%,呼吸困难为60%。胃肠道症状表现显著，恶心和腹痛多见，33%的病人有腹泻。不少病人还有肺外症状，急性的精神神志变化、急性肾功能衰竭和黄疸等。偶有横纹肌炎、心肌炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜。50%的病例有低钠血症，此项检查有助于军团菌肺炎的诊断和鉴别诊断。军团菌肺炎的胸部ⅹ线表现特征为肺泡型、斑片状、肺叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润。有时难以与ards区别。胸腔积液相对较多。此外，20%~40%的病人可发生进行性呼吸衰竭，约15%以上的病例需机械通气。

⑸流感嗜血杆菌肺炎 约占cap病例的8%~20%，老年人和copd病人常为高危人群。流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性发病者有发热、咳嗽、咳痰。copd病人起病较为缓慢，表现为原有的咳嗽症状加重。婴幼儿肺炎多较急重，临床上有高热、惊厥、呼吸急促和紫绀，有时发生呼吸衰竭。听诊可闻及散在的或局限的干、湿性罗音，但大片实变体征者少见。胸部x线表现为支气管肺炎，约1/4呈肺叶或肺段实变影，很少有肺脓肿或脓胸形成。

[6]卡氏孢子虫肺炎（pcp） pcp仅发生于细胞免疫缺陷的病人，但pcp仍是一种重要的肺炎，特别是hiv感染的病人。pcp常常是诊断aids的依据。pcp的临床特征性表现有干咳、发热和在几周内逐渐进展的呼吸困难。病人肺部症状出现的平均时间为4周，pcp相对进展缓慢可区别于普通细菌性肺炎。pcp的试验室检查异常包括：淋巴细胞减少，cd4淋巴细胞减少，低氧血症，胸部x线片显示双侧间质浸润，有高度特征的“毛玻璃”样表现。但30%的胸片可无明显异常。pcp为唯一有假阴性胸片表现的肺炎 。

【辅助检查】

1.病原学：

⑴诊断方法 包括血培养、痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸出物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术。此外，可以考虑侵入性检查，包括经皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷（psb）经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗（bal）。

①血培养 一般在发热初期采集，如已用抗菌药物治疗，则在下次用药前采集。采样以无菌法静脉穿刺，防止污染。成人每次10~20ml，婴儿和儿童0.5~5ml。血液置于无菌培养瓶中送检。24小时内采血标本3次，并在不同部位采集可提高血培养的阳性率。

在大规模的非选择性的因cap住院的病人中，抗生素治疗前的血细菌培养阳性率为5%-14%，最常见的结果为肺炎球菌。假阳性的结果 ，常为凝固酶阴性的葡萄球菌。

抗生素治疗后血培养的阳性率减半，所以血标本应在抗生素应用前采集。但如果有菌血症高危因素存在时，初始抗生素治疗后血培养的阳性率仍高达15%。因重症肺炎有菌血症高危因素存在，病原菌极可能是金葡菌、铜绿假单胞菌和其他革兰氏

阴性杆菌，这几种细菌培养的阳性率高，重症肺炎时每一位病人都应行血培养，这对指导抗生素的应用有很高的价值。另外，细菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白细胞减少的病人也易于有菌血症，也应积极行血培养。

②痰液细菌培养 嘱病人先行漱口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。约40%病人无痰，可经气管吸引术或支气管镜吸引获得标本。标本收集在无菌容器中。痰量的要求，普通细菌＞1ml,真菌和寄生虫3~5ml, 分支杆菌5~10ml。标本要尽快送检，不得超过2小时。延迟将减少葡萄球菌、肺炎链球菌以及革兰氏阴性杆菌的检出率。在培养前必须先挑出脓性部分涂片作革兰氏染色，低倍镜下观察，判断标本是否合格。镜检鳞状上皮＞10个/低倍视野就判断为不合格痰，即标本很可能来自口咽部而非下呼吸道。多核细胞数量对判断痰液标本是否合格意义不大，但是纤毛柱状上皮和肺泡巨噬细胞的出现提示来自下呼吸道的可能性大。

痰液细菌培养的阳性率各异，受各种因素的影响很大。痰液培养阳性时需排除污染和细菌定植。与痰涂片细菌是否一致、定量培养和多次培养有一定价值。在气管插管后立即采取的标本不考虑细菌定植。痰液培养结果阴性也并不意味着无意义：合格的痰标本分离不出金葡菌或革兰氏阴性杆菌就是排除这些病原菌感染的强有力的证据。革兰氏染色阴性和培养阴性应停止针对金葡菌感染的治疗。

③ 痰涂片染色痰液涂片革兰氏染色可有助于初始的经验性抗生素治疗，其最大优点是可以在短时间内得到结果并根据染色的结果选用针对革兰氏阳性或阴性细菌的抗生素；涂片细菌阳性时常常预示着痰培养阳性；涂片细菌与培养出的细菌一致时，可证实随后的痰培养出的细菌为致病菌。结核感染时抗酸染色阳性。真菌感染时痰涂片可多次查到霉菌或菌丝。痰液涂片在油镜检查时见到典型的肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。

④其他 在军团菌的流行地区或有近期2周旅行的病人，除了常规的培养外，需要用缓冲碳酵母浸膏作军团菌的培养。尿抗原检查可用肺炎球菌和军团菌的检测。对于成人肺炎球菌肺炎的研究表明敏感性50%-80%，特异性90%，不受抗生素使用的影响。对军团菌的检测，在发病的第一天就可阳性，并持续数周，但血清型1以外的血清型引起的感染常被漏诊。快速流感病毒抗原检测阳性可考虑抗病毒治疗。肺活检组织细菌培养、病理及特殊染色是诊断肺炎的金标准。

财政内部控制存在的问题篇三

谈,医院管理,问题,存在,医院,内部控制,公立,一、当前公立医院资金内部控制存在的问题一公立医院内部控制意识相对薄弱在公立医院中，如何做好医院的管理，良好的内部控制意识是确保内部控制制度得以健全和实施的重要保证。

但是，在某些公立医院中，一把手缺乏对内部控制知识的基本了解。

在实际工作中，会计人员仅仅扮演付款员的角色，无权参与单位的重要决策乃至业务管理活动，致使财务监督与控制流于形式，对单位重要决策的过程和结果均不了解。

二公立医院内部控制制度不健全当前各个单位的内部控制制度只能从某一方面或某几方面来防止舞弊，对于那些经常发生的事项很容易制定完善的内部控制制度进行控制，而对一些偶尔的、个别的事项，就不可能建立完善的内部控制制度去控制，难免会有一些疏漏。

如果针对所有事项都建立内部控制制度，那样也不符合成本效益原则。

对于一些已经发生过或可以估计的事项也很容易去制定完善的内部控制制度，但是，一个单位的实际情况和所处的经济环境是在不断变化中的，内部控制制度也不是一成不变的，是需要随着实际情况的变化而变化的，这就需要内部控制制度的制定者有较高的素质和专业知识水平，能够审时度势不断地制定新的适合本单位的内部控制制度。

三公立医院内部审计没有发挥自身作用有一部分公立医院没有建立内部审计机构，即使有些已经建立内部审计机构的企业也未能充分发挥应有的作用，内部审计工作得不到应有的重视和支持，主要表现为内部审计人员不认真履行内部审计职责和权限不坚持内部审计准则和原则；不遵循内部审计基本程序不能正确运用审计方法；不能如实、公正地编辑审计报告。

同时公立医院缺乏有效的激励机制。

有效的内部控制，对医院进行管理，能确保单位政策执行人员有胜任能力和正直的品行，而这一切都需要一套行之有效的激励机制。

部分公立医院目前的现状是缺乏有效的激励机制，没有建立责、权、利相互配合、相互统一的激励机制，不能最大限度调动人员积极性，造成有功不奖、有过不罚，致使内部控制制度进一步流于形式、形同虚设。

二、加强公立医院内部控制的措施一公立医院内部控制应得到领导重视在制定内部控制有关规定时，要明确单位负责人应负的责任，只有这样，才能使单位由上而下共同执行内部控制要求，从而推动内部控制的健康发展。

还可以在公立医院内部推行法人经济责任制，将责任风险直接与决策层挂钩。

经济责任制即按领导分工予以纵横监控，规定职责，相应授权，从而实现各尽其职、相互协调、相互制约的控制目的。

同时，要建立必要的信息披露制度，接受社会公众的监督和约束。

政府也应把内部控制作为一项日常工作来抓，可以把内部控制的好坏作为评价领导政绩的一个方面。

二健全单位内部控制制度体系要规范单位内部行为财务会计工作和内部控制工作的效果，需要有一套科学合理的制度体系来支持和保证。

目前，财政部制定的《内部会计控制规范》虽明确指出其适用范围包括行政事业单位，但实际上是针对企业制定的。

由于没有考虑行政公立医院的特点，也没有体现行政公立医院资金和经费管理体制上的特殊性，诸如收支两条线管理、部门预算、政府采购、国库单一账户体系、国库集中支付和国库直接支付等，实际上对行政单位的适用性是比较差的。

鉴于行政公立医院内部控制制度体系不健全、不完善的状况，财政部门应当组织有关专家学者，研究制定体现行政公立医院特点的《非盈利组织内部控制指引》，促进行政公立医院建立健全内部控制制度体系，并不定期地进行监督检查。

三建立健全内部审计规章制度坚持依法审计是提高行政公立医院内部审计工作水平的重要保证。

为此，行政公立医院内部审计机构必须依据国家的审计法规和国家的财经法规建立内部审计规章制度，按照内部审计规范所规定的程序、方法等开展各项审计工作，从而实现内部审计工作的法制化、制度化及规范化。

为达到这个目的，首先，内部审计机构和人员应加强培训，熟练地掌握内部审计有关法律法规；其次，应建立健全内部审计的控制制度和激励机制及责任制度，规范内部审计机构和人员的行为，克服工作的随意性和盲目性，切实维护内部审计工作的严肃性。

三、加强医院内部控制的具体措施——资金控制在当今医疗市场竞争日益激烈的环境下，医院在快速发展的同时资金缺口也在加大，资金短缺的现象越来越严重，暴露出医院很多内部问题，如存货和应收账款管理不严格、预算管理不健全、内部控制缺失等，严重影响了医院改革的进程，限制了经济效益的创造。

如何适应新形势、充分利用各种资源、加强医院财务管理，是摆在医院管理者面前的一项重要任务。

首先是医院的资金预算经上级部门批复后，应严格按照预算批复执行，并对预算执行情况进行监督。

同时医院必须结合自身的具体情况，建立一套适应本医院的合理的组织结构体系，使医院内部机构设置和权责分配方式达到相互牵制和协调控制的要求。

在完善医院组织的同时，还应加强对医院高层领导的培训，使领导层树立正确的经营理念和较强的风险管理意识；加强对医院员工的职业道德建设。

通过这些基础性工作，优化医院内部控制环境，以保证医院内部控制制度的顺利实施。

同时医院在内部控制的设计与执行上，都会碰到许多实际困难，单凭医院的力量往往会力不从心。

医院在内部控制的设计与执行过程中，离不开政府及有关部门的着力推动。

政府及有关部门应从内部控制的视角制定有关法律法规，注重不同法律法规条款之间的衔接性，以提高实务的可操作性。

通过国家立法的手段，加强内部控制的外部监管力量，在全社会提高内部控制意识，有效防范治理阶层人员的道德风险，为医院创造执行内部控制的公平环境，以有效发挥内部控制的作用。

总之，随着市场经济的发展和医药卫生体制改革的不断深入，对医院内部的管理体制和运行机制提出了更高的要求，现行的公立医院财务管理体制在内部控制方面存在的问题将不断显现，需要我们共同努力去克服并完善，以促进公立医院内部控制的完善与发展。

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篇一：重症肺炎的诊断标准及治疗

重症 肺 炎

【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人类总死亡率中排第5~6位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外, 尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现, 既可发生于社区获得性肺炎(community -acquired pneumonia, cap),亦可发生于医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, hap)。在hap中以重症监护病房(intensive care unit ,icu)内获得的肺炎、呼吸机相关肺炎(ventilator associated pneumonia ,vap)和健康护理( 医疗) 相关性肺炎(health care–associated pneumonia ,hcap)更为常见。免疫抑制宿主发生的肺炎亦常包括其中。重症肺炎死亡率高，在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合征，在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征，需要一个独特的临床处理路径和初始的抗生素治疗。重症肺炎患者可从icu综合治疗中获益。临床各科都可能会遇到重症肺炎患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。本章重点介绍重症社区获得性肺炎。对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。

【诊断】首先需明确肺炎的诊断。cap 是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质) 炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。简单地讲,是住院48 小时以内及住院前出现的肺部炎症。cap 临床诊断依据包括: ①新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰; 伴或不伴胸痛。②发热。③肺实变体征和(或) 湿性啰音。④wbc 10

99×10 / l 或

重症肺炎通常被认为是需要收入icu的肺炎。关于重症肺炎尚未有公认的定义。在中华医学会呼吸病学分会公布的cap 诊断和治疗指南中将下列症征列为重症肺炎的表现: ①意识障碍; ②呼吸频率30次/min ③pao25d、机械通气4d) 和存在高危因素者, 即使不完全符合重症肺炎规定标准, 亦视为重症。

美国胸科学会(ats) 2001年对重症肺炎的诊断标准：主要诊断标准 ①需要机械通气; ②入院48h 内肺部病变扩大≥50%; ③少尿( 每日177μmol/l( 2mg/dl) 。次要标准: ①呼吸频率30 次/min;②

pao2/fio2

2007年ats 和美国感染病学会( idsa) 制订了新的《社区获得性肺炎治疗指南》，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。主要标准：① 需要创伤性机械通气 ② 需要应用升压药物的脓毒性血症休克。

次要标准包括：①呼吸频

率30 次/min; ② 氧合指数( pao2/fio2) 20 mg/dl）⑥白细胞减少症（wbc计数＜4×109 /l）⑦血小板减少症（血小板计数＜100×109 /l）⑧体温降低（中心体温＜36℃）⑨低血压需要液体复苏。符合1条主要标准，或至少3项次要标准可诊断。

重症医院获得性肺炎（shap）的定义与scap相近。2005 年ats 和美国感染病学会( idsa) 制订了《成人hap, vap, hcap 处理指南》。指南中界定了hcap 的病人范围: 在90d 内因急性感染曾住院≥2d; 居住在医疗护理机构; 最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者30d 内有感染伤口治疗; 住过一家医院或进行过透析治疗。因为hcap患者往往需要应用针对多重耐药(mdr)病原菌的抗菌药物治疗，故将其列入hap 和vap 的范畴内。

【临床表现】重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸系统症状外，可在短时间内出现意识障碍、休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表现。少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状，容易引起误诊。也可起病时较轻，病情逐步恶化，最终达到重症肺炎的标准。在急诊门诊遇到的主要是重症cap患者，部分是hcap患者。重症cap的最常见的致病病原体有：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等，其临床表现简述如下：

⑴肺炎链球菌为重症cap最常见的病原体，占30%~70%。呼吸系统防御功能损伤（酒精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸烟可造成纤毛运动受损，导致局部防御功能下降。充血性心衰也为细菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢进的病人可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。多发性骨髓瘤、低丙种球蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险因素。典型的肺炎链球菌肺炎表现为肺实变、寒战，体温大于39.4℃，多汗和胸膜痛疼，多见于原先健康的年轻人。而老年人中肺炎链球菌的临床表现隐匿，常缺乏典型的临床症状和体征。典型的肺炎链球菌肺炎的胸部ⅹ线表现为肺叶、肺段的实变。肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。肺炎链球菌合并菌血症的死亡率为30%~70%，比无菌血症者高9倍。

⑵金葡菌肺炎 为重症cap的一个重要病原体。在流行性感冒时期，cap中金葡菌的发生率可高达25%，约50%的病例有某种基础疾病的存在。呼吸困难和低氧血症较普遍，死亡率为64%。胸部ⅹ线检查常见密度增高的实变影。常出现空腔，可见肺气囊，病变变化较快，常伴发肺脓肿和脓胸。mrsa（耐甲氧西林金葡菌）为cap中较少见的病原菌，但一旦明确诊断，则应选用万古霉素治疗。

⑶革兰氏阴性菌cap 重症cap中革兰氏阴性菌感染约占20%,病原菌包括肺炎克雷白杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。肺炎克雷白杆菌所致的cap约占1%~5%，但其临床过程较为危重。易发生于酗酒者、慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者，表现为明显的中毒症状。胸部x线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚，早期可有脓肿的形成。死亡率高达40%~50%。

⑷非典型病原体 在cap中非典型病原体所致者占3%~40%。大多数研究显示肺炎支原体在非典型病原体所致cap中占首位，在成人中占2%~30%，肺炎衣原体占

6%~22%，嗜肺军团菌占2%~15%。但是肺炎衣原体感染所致的cap，其临床表现相对较轻，死亡率较低。肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状，其

他可有鼻窦炎、气道反应性疾病及脓胸。肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染，特别是肺炎链球菌。老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重，有时可为致死性的。肺炎衣原体培养、dna检测、pcr、血清学（微荧光免疫抗体检测）可提示肺炎衣原体感染的存在。军团菌肺炎 占重症cap病例的12%~23%，仅次于肺炎链球菌，多见于男性、年迈、体衰和抽烟者，原患有心肺疾病、糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺炎的危险性增加。军团菌肺炎的潜伏期为2~10天。病人有短暂的不适、发热、寒战和间断的干咳。肌痛常很明显，胸痛的发生率为33%,呼吸困难为60%。胃肠道症状表现显著，恶心和腹痛多见，33%的病人有腹泻。不少病人还有肺外症状，急性的精神神志变化、急性肾功能衰竭和黄疸等。偶有横纹肌炎、心肌炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜。50%的病例有低钠血症，此项检查有助于军团菌肺炎的诊断和鉴别诊断。军团菌肺炎的胸部ⅹ线表现特征为肺泡型、斑片状、肺叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润。有时难以与ards区别。胸腔积液相对较多。此外，20%~40%的病人可发生进行性呼吸衰竭，约15%以上的病例需机械通气。

⑸流感嗜血杆菌肺炎 约占cap病例的8%~20%，老年人和copd病人常为高危人群。流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性发病者有发热、咳嗽、咳痰。copd病人起病较为缓慢，表现为原有的咳嗽症状加重。婴幼儿肺炎多较急重，临床上有高热、惊厥、呼吸急促和紫绀，有时发生呼吸衰竭。听诊可闻及散在的或局限的干、湿性罗音，但大片实变体征者少见。胸部x线表现为支气管肺炎，约1/4呈肺叶或肺段实变影，很少有肺脓肿或脓胸形成。

[6]卡氏孢子虫肺炎（pcp） pcp仅发生于细胞免疫缺陷的病人，但pcp仍是一种重要的肺炎，特别是hiv感染的病人。pcp常常是诊断aids的依据。pcp的临床特征性表现有干咳、发热和在几周内逐渐进展的呼吸困难。病人肺部症状出现的平均时间为4周，pcp相对进展缓慢可区别于普通细菌性肺炎。pcp的试验室检查异常包括：淋巴细胞减少，cd4淋巴细胞减少，低氧血症，胸部x线片显示双侧间质浸润，有高度特征的“毛玻璃”样表现。但30%的胸片可无明显异常。pcp为唯一有假阴性胸片表现的肺炎 。

【辅助检查】

1.病原学：

⑴诊断方法 包括血培养、痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸出物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术。此外，可以考虑侵入性检查，包括经皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷（psb）经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗（bal）。

①血培养 一般在发热初期采集，如已用抗菌药物治疗，则在下次用药前采集。采样以无菌法静脉穿刺，防止污染。成人每次10~20ml，婴儿和儿童0.5~5ml。血液置于无菌培养瓶中送检。24小时内采血标本3次，并在不同部位采集可提高血培养的阳性率。

在大规模的非选择性的因cap住院的病人中，抗生素治疗前的血细菌培养阳性率为5%-14%，最常见的结果为肺炎球菌。假阳性的结果 ，常为凝固酶阴性的葡萄球菌。

抗生素治疗后血培养的阳性率减半，所以血标本应在抗生素应用前采集。但如果有菌血症高危因素存在时，初始抗生素治疗后血培养的阳性率仍高达15%。因重症肺炎有菌血症高危因素存在，病原菌极可能是金葡菌、铜绿假单胞菌和其他革兰氏

阴性杆菌，这几种细菌培养的阳性率高，重症肺炎时每一位病人都应行血培养，这对指导抗生素的应用有很高的价值。另外，细菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白细胞减少的病人也易于有菌血症，也应积极行血培养。

②痰液细菌培养 嘱病人先行漱口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。约40%病人无痰，可经气管吸引术或支气管镜吸引获得标本。标本收集在无菌容器中。痰量的要求，普通细菌＞1ml,真菌和寄生虫3~5ml, 分支杆菌5~10ml。标本要尽快送检，不得超过2小时。延迟将减少葡萄球菌、肺炎链球菌以及革兰氏阴性杆菌的检出率。在培养前必须先挑出脓性部分涂片作革兰氏染色，低倍镜下观察，判断标本是否合格。镜检鳞状上皮＞10个/低倍视野就判断为不合格痰，即标本很可能来自口咽部而非下呼吸道。多核细胞数量对判断痰液标本是否合格意义不大，但是纤毛柱状上皮和肺泡巨噬细胞的出现提示来自下呼吸道的可能性大。

痰液细菌培养的阳性率各异，受各种因素的影响很大。痰液培养阳性时需排除污染和细菌定植。与痰涂片细菌是否一致、定量培养和多次培养有一定价值。在气管插管后立即采取的标本不考虑细菌定植。痰液培养结果阴性也并不意味着无意义：合格的痰标本分离不出金葡菌或革兰氏阴性杆菌就是排除这些病原菌感染的强有力的证据。革兰氏染色阴性和培养阴性应停止针对金葡菌感染的治疗。

③ 痰涂片染色痰液涂片革兰氏染色可有助于初始的经验性抗生素治疗，其最大优点是可以在短时间内得到结果并根据染色的结果选用针对革兰氏阳性或阴性细菌的抗生素；涂片细菌阳性时常常预示着痰培养阳性；涂片细菌与培养出的细菌一致时，可证实随后的痰培养出的细菌为致病菌。结核感染时抗酸染色阳性。真菌感染时痰涂片可多次查到霉菌或菌丝。痰液涂片在油镜检查时见到典型的肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。

④其他 在军团菌的流行地区或有近期2周旅行的病人，除了常规的培养外，需要用缓冲碳酵母浸膏作军团菌的培养。尿抗原检查可用肺炎球菌和军团菌的检测。对于成人肺炎球菌肺炎的研究表明敏感性50%-80%，特异性90%，不受抗生素使用的影响。对军团菌的检测，在发病的第一天就可阳性，并持续数周，但血清型1以外的血清型引起的感染常被漏诊。快速流感病毒抗原检测阳性可考虑抗病毒治疗。肺活检组织细菌培养、病理及特殊染色是诊断肺炎的金标准。

财政内部控制存在的问题篇四

随着高等教育的跨越式发展，学校提升自身办学能力和管理水平的内在需求愈发迫切。国家、政府和社会都对高校的办学能力和管理水平提出了更高的要求。无论从单位层面还是业务层面，学校在提升管理水平的道路上还有很长的路要走。内部控制流程和制度也存在着不同程度的缺陷和风险，影响着办学的经济效益以及行政管理的效率。通过梳理内部控制流程和制度，发现高校内控环境还有待改善，内控各业务层面诸多问题突显，内控评价与监督机制还不健全。厘清这些现实问题，才能有的放矢，推动高校内控建设顺利开展和落实。

1.高校内控建设内生动力不足

高校内外存在多层次的委托—代理问题，即社会公众与政府之间、政府及高校的主管部门与高校之间、高校内部形成的学校——学院/部门——系/科——个人之间的委托代理关系。如政府及主管部门作为委托人期望高校构建完善的内控体系，而高校管理者作为代理人则天生缺乏内控建设的推进动力。委托—代理问题的存在导致高校内控建设的内生动力不足。

高校各方利益相关者都有不同的诉求，文化也存在不同程度的冲突，如，师生崇尚自由民主，而管理层则希望规范化和制度化。这就必然导致内控建设中各方需求难以协调，职能部门力不从心。由于绩效管理体系还未建立起来，合规性管控有时违背绩效原则，使得内控建设和推行较为困难。

3.高校内控组织架构不完善

专家参与的议事机制存在欠缺，在实际决策时缺少必要的专家论证或者论证过程不规范、不充分；预算、审计等专门委员会功能弱化，没有发挥决策支持作用；关键岗位轮岗机制尚未形成，岗位职责规定未明确到每一岗位，特别是内部控制关键岗位责任制不明确等。

高校业务层面还存在诸多问题，如预算决策和控制不完善、收支管理松散、政府采购业务控制与内控要求存在差距、资产管理缺乏足够重视、建设项目控制力度需要加强、合同控制流程需要理顺等。这些问题如得不到控制，将会影响高校经济管理水平和我国教育改革的进程，有必要通过内控流程梳理来发现问题、分析问题和解决问题。

1.信息孤岛的长期存在

高校围绕财务管理、资产管理、科研、教务、档案管理等开发了财务管理、酬金、工资、学费、科研、教务、资产管理、档案管理等信息系统，部分系统之间实现了对接。学校各层领导对信息孤岛问题有普遍的共识，但在解决信息孤岛问题方面目前没有形成整体规划和有效的落地计划。信息系统建设的归口管理职责不明确，无法满足统一规范信息系统的开发、变更和维护的流程及制度要求，信息系统和数据的安全得不到保障，信息系统在内部控制中的作用没有得到充分发挥。

2.业财未有效融合

首先，高校业务、财务工作目标不一致、关注点不同，财务部门更关注资金的安全和使用效益，而业务部门更注重业务量的完成；其次，业务、财务数据标准不统一，融合工作缺少共同语言；再次，由于高校信息孤岛问题的存在，业财融合系统有效支撑能力不足，业务数据和财务数据未有效衔接，难以形成事前预算、事中控制、事后分析的财务管理体系；最后，财务部门多处于系统信息运用末端，缺乏对前端数据的审核控制权，给财务核算带来一定风险隐患。

3.工具与方法未广泛应用

在内部控制建设中，需要用到风险管理、绩效评价等管理会计方法，而目前高校的管理会计应用处于起步阶段。高校财务人员的知识结构较单一，大部分财务人员属于仅以记账、核对等传统工作为主的“核算型”会计，对前端业务缺乏深入了解，管理会计工具与方法也很少运用到工作中。

1.内控评价标准、方法不完善

（1）高校内部控制评价标准不统一。目前对高校内部控制评价体系的研究尚不成熟，内部控制缺乏被普遍认可的评价标准。各监管部门对如何具体实施内部控制评价，采用何种方法评价也尚不明确。评价体系建立的立足点在于评价标准的统一，内部控制评价标准的缺失导致了高校评价体系无法真正落实到实践。

（2）内部控制的评价方法不科学。首先，从高校内部控制的现状来看，高校内部控制评价时缺乏必要的权威方法。其次，中介机构和各类审计及检查会对高校的内部控制情况进行一些定性评价，但大多数都局限于高校的制度设计和执行层面，并没有开展相关可以横向和纵向比较的定量分析及评价。最后，在高校自身内部控制建设中，也整体倾向于重视制度建设程度和制度执行力度上面，对后续的评价方法关注度过少。

（3）内部控制评价主客体不全面。在内部控制评价体系中，应该有内外两个部分的评价主体。这就要求高校不能只是外部聘请审计师，还必须培养内部审计师。从目前来看，仅仅依靠外部定期评价的方式已经不能满足高校的管理需求，因此，内部控制评价必须内部化。但很少有高校组建审计委员会，同时在内审资源投入和审计人员的培训方面存在一定的欠缺，这都导致了高校评价主体能力不足。其次，在设计内部评价体系时对于组织机构的设置情况和其他非会计信息重视程度过少，这严重影响了内部控制评价体系的客体全面性。

2.重建设、轻落实

由于内部控制与传统的管理模式、工作习惯相比较，不但是一种新理念、新知识，更是一种新的管理行为，我们发现在实际工作中无论是引入还是执行都存在一定难度，因此强化执行是今后内控工作的重中之重。此外，二级单位经济活动内部控制体系建立还不完善。在学校层面全面建立经济活动内部控制体系的基础上，需要进一步强化内部控制理论和实务培训力度，将经济活动内部控制体系建设向二级基层单位延伸，确保内部控制成果落地生根，提高内部控制体系建设和执行的有效性。

3.缺乏专业的内部审计和内控评价人才

内部审计队伍专业化建设还需要加强。教育部《关于加强直属高等学校内部审计工作的意见》要求，内部审计队伍应由具备经济、管理、法律、建设工程、信息系统等专业背景和专业资格的人员组成，但学校目前的审计人员配备不足，存在缺岗情况。尤其当前学校审计监督关口前移，审计人员需要介入合同审签、政府采购招标、评标、竞争性谈判、学校资产的验收及报废等日常事务的监督，专业人员配备不足，可能会影响到审计监督的效率和效果。

财政内部控制存在的问题篇五

企业销售内部控制存在的问题及对策

内容 摘要：健全 企业 销售环节的内部控制制度，是企业加强管理的有效途径。在销售环节建立一套相互牵制、相互稽核、相互验证的控制体系，可以有效杜绝企业资产流失,提高企业资产质量，促进企业良好 发展 。本文首先 分析 了企业销售内部控制中存在的 问题 ，然后对加强销售内部控制提出了建议。

关键词：企业 内部控制 销售与收款

企业销售内部控制存在的问题

在市场 经济 中，内部控制（internal control）是企业生产经营活动的自我调节和自我制约的内在机制，处于企业中枢神经系统的位置，对于加强企业经营管理，维护财产安全，提高经济效益，具有一定的现实意义。销售是企业经营活动中的重要环节，搞好销售环节的内部控制对整个内部控制系统来说至关重要。销售业务发生的同时会伴随着应收帐款、应收票据、货币资金业务的发生，销售内部控制与应收账款内部控制共同组成有机的销售与收款循环内部控制。就 目前 企业的状况而言，内部控制尚未建立完善，销售内控更是存在着很多问题。

销售环节内部控制存在的问题：合同签定的目的是确保双方对未来的安排能如期实行，实现预期的利益。但由于合同签定的不规范，未充分考虑异常情况等，常常会导致以后的经济纠纷甚至诉讼，无疑会使一方或双方的签定合同目的落空。

销售环节应收账款内部控制存在的问题：应收账款在流动资产中的比重不断增加，导致企业出现偿债风险和资金短缺风险；按照惯例应收账款管理信用期一般控制在三个月以内，而有些企业的应收账款账龄普遍过长；金额庞大的应收账款常年挂账，实际已无法收回仍视为债权，造成虚盈实亏的假象。应收账款中债权不实的问题严重。以上应收账款的存在，使企业用有限的流动资金用来垫付各种税金和费用，加大了企业的现金流出。又在一定程度上虚增了收入，夸大了企业经营成果，增加了企业的财务风险。

货币资金内部控制存在的问题：现金收支业务管理中存在的漏洞。一是更改凭证金额，虚构内容。二是无证无账或票据不一致。三是撕毁票据、盗用凭证。四是少列、多列总额；银行存款收支业务管理存在的漏洞。一是私自提现、支票套物。二是涂改银行对账单。三是私自背书转让，出借支票。四是多头开户，套取利息，截留公款。货币资金是企业所有资产中流动性最强的资产，是保护资产安全的重要目标。货币资金内部控制的主要目的是实现企业货币资金开支的合理、合法和货币资金回收的安全可靠，防止贪污舞弊行为，保证资产的安全，保证 会计 资料的正确，满足生产和经营的需要。

加强销售内部控制的措施

为保证企业销售业务顺利进行，管理者对销售活动进行有效控制十分必要。有效的销售内部控制目标是确保单位经营活动的效率性和效果性、资产的安全性、经济信息和财务报告的可靠性的保障。其中：一是销售确认环节的控制目标，包括：保证货物的安全完整；保证销售业务的有效进行；保证货款回收及时准确；保证销售业务的会计信息真实可靠。

二是销售环节控制点及控制措施，其中，货币流程中的结算，信息流程中的记账，实物流程中的核发，分别决定着钱、账、物的控制成效，它们是产品销售控制系统中的关键控制点。

财政内部控制存在的问题篇六

摘 要 对社保政策而言，社保基金是社会保障的基础，也是人民享受社保的必备条件，社保基金涉及人民群众自身的利益，因此它的平稳运行显得尤为重要。作为保证社保基金稳步运行的重要工具，社保基金的内部控制体系亟待完善，这有利于提高社保基金的安全性，推动社会保障工作的有序开展。但是目前社保基金体系在管理过程中还存在着诸多问题，必须根据相应问题，研究社保基金内部控制体系。本文对社保基金内部控制体系进行研究，分析其存在的問题，并提出相应的对策。

关键词 社保基金 内部控制 风险防范制度

（一）内部控制制度不完善

目前很多地区还没有形成完善的社保基金内部控制体系，尽管部分地区构建了一定的内部控制制度，但是在构建制度的过程中，没有根据地区自身的实际情况进行设计，而是照搬其他地区。因此内部控制与当地的实际不相符，制度和工作脱节现象严重。部分地区片面地认为现代管理制度就是内部控制制度，没有严格按照内部控制的要求开展工作。同时，实行内部控制的地区其内部控制制度也较为陈旧，没有及时更新内部控制制度，也没有结合社会经济的发展状况创新内部控制体系，导致内部控制工作缺乏有效性。

（二）内部控制缺乏执行力

第一，根据社保基金内部控制的规定，需要对社保基金各项重要环节的权限进行分离。但是目前社保经办机构的人员编制有限，人员配备严重不足，部分重要岗位仍然具有较大的权利，关键岗位没有实行权限的分离，严重影响着社保基金的安全。

第二，目前大部分社保经办机构对内部控制的重要性缺乏认识，忽视了社保基金的风险管理工作。大部分工作人员将精力放在自身的工作中，以完成日常的工作职责为重点，在工作过程中忽视了对社保基金安全运作的监督与管理，也忽视了内部控制方法的应用，导致内部控制体系流于形式，严重影响了社保基金的稳定性。

第三，目前在内部控制过程中，很多工作人员在经办社保基金时缺乏责任心，发现问题时仅采用口头提醒的方式，没有建立完善的问责制度。部分问题虽然频繁出现，但还是未得到有效的整改。正是因为缺乏完善的制度，相关社保机构人员缺乏内部控制意识，内部控制工作形式化严重，难以形成有效的风险识别管理制度，工作中漏洞百出，存在违法乱纪的可能性。

（三）风险防范制度不完善

一方面，宏观环境日益复杂，单位人员难以准确发现社保基金在运作过程中存在的风险，也难以对各项风险进行有效梳理，在一定程度上限制了内部控制工作的开展。例如，目前社保基金在管理过程中，还存在冒领养老金、重复享受待遇等问题。这些问题严重影响了社保基金的管理，只有提高对各类风险的判断力，才能有效防控。

另一方面，近年来我国的社保业务快速发展，但是社保基金在发展过程中，出现了新的风险。若不能及时控制新的风险点，风险防范将缺乏有效性，给社保基金的管理埋下巨大的隐患，无法推动社保工作的顺利进行。在信息技术快速发展的背景下，社保基金的信息化管理水平也在不断提升，社保基金管理开始向数字化方向转变。在此过程中，数据管理已成为了新的风险点，但目前大部分单位都没有对数据风险进行防控。

（四）内部控制力度不足

近年来我国社会保险的覆盖范围不断扩大，参保人数快速增多，但是社保机构的人员编制不足，影响了社保基金监督工作的落实。同时大部分单位缺乏专门的监督管理人员，各部门往往出现自行监督的现象，内部监督工作缺乏独立性。部分机构虽然设置了监督岗位，但是监督部门属于内部部门，监督部门在执行工作的过程中缺乏独立性和权威性。另一方面，社保基金缺乏外部监管，没有权威性的外部监管机构，存在多头管理的现象，管理工作较为混乱。而且社保基金监管部门之间缺乏沟通，多方管理难以得到有效协调，对社保基金的外部监管工作造成了一定影响。

二、加强社保基金内部控制具体措施

（一）完善内部控制制度，规范操作流程

社保基金内部控制的基础是具有完善的内部控制制度，内部控制制度也是各项工作顺利开展的保障。它能够明确工作流程中的各个环节，使各部门人员工作时有章可循。要建立完善的组织机构控制、业务运行控制、基金财务控制和信息系统控制等内部控制制度，同时制度需要结合业务的实际情况不断更新。要根据工作的实际要求对业务流程进行全面梳理，要对社保基金管理过程中的相关风险进行分析，完善风险评估制度。要定期或不定期向社会公示基金收支和结余情况，接受相关部门和社会的监督。

社保经办机构应该提高相关工作人员对信息系统的应用能力，减少社保工作人员的错误率。同时还需要实行定期轮岗制度，通过定期轮岗，让新上任的岗位人员发现上一任岗位人员存在的问题并及时解决，保证社保基金的稳定。同时，社保基金的变化可能会导致新的风险点的出现，应提高风险控制意识，通过内部宣传、培训等方式，使员工了解内部控制的重要性，创造良好的内部控制环境，让员工树立内部控制观念，严格遵守内部控制制度。最后，社保部门需要设置科学的责任追究制度，在日常工作中发现问题时，要严格按照制度追责，内部控制制度和个人绩效考核制度相结合，促使工作人员严格按照制度开展工作。

（三）完善风险防范制度

社保业务的工作环节较多，且受政策影响较大，因此社保单位需要加强对各项风险的把控。要针对各项风险制定防控措施，并成立风险评估小组，对各项可能发生的风险进行梳理，通过合理分析，明确风险发生的可能性及影响程度，以此加强风险评估工作。要对风险进行识别与监控，严格按照风险控制标准开展工作，降低风险造成的影响。针对冒领养老金、重复享受待遇等问题，应该加强审核控制，制定严格的审核流程。同时，需要结合时代发展的需求，及时更新监督制度，规范监督制度中存在的问题，修正效果欠佳的内容，使风险监督制度的可操作性得到有效提高。

（四）加强外部监督工作

完善外部监督制度可以解决内部监督制度缺乏独立性的问题。要健全外部监督制度体系，必须以公开透明为原则，让外部监督部门对社保基金工作进行监督，了解社保基金的各项运行制度，厘清各部门之间的关系，保证外部监督工作的各个环节得到落实，确保社保基金运作的安全性与稳定性。

（五）加强财务管理工作

内部授权审批制度、重要岗位分离制度必须得到落实，要通过规范组织业务运行等方面发挥内部控制的效用。对于内部控制系统中的操作流程要进行规范，如规范授权审批制度，严格控制工作程序等。如果流程与内部控制规定不符，那么操作人员就不能进行相应的操作。要通过计算机控制对各操作环节进行有效制约，确保社保财务信息化建设工作的开展，使财务管理和业务实际相符。财务部门每月应与业务部门核对基金收支情况，根据业务部门的需要提供收支明细。年终将年度基金收支情况告知业务部门，财务部门负责与财政、税务、银行等机构对账，年末要与财政社会保障基金进行专户核对。

此外，还需要根据社保基金内部控制的要求，对工作流程进行规范，设置专门的内部控制岗位，负责对各项工作进行监督，避免一人多岗或自行监督的现象出现。目前大部分基层社保机构编制不足，影响了内部控制制度工作的开展，因此单位应该对岗位编制进行调整，配备充足的人员，充实社保队伍。

三、结语

随着社保的普及，社保基金管理的重要性也逐渐提升。内部控制制度是促进社保基金稳定与安全的重要保障，因此社保基金的经办机构要加强内部控制工作，通过各项措施满足社保基金管理的要求，提升内部控制制度的有效性，让社保基金在推动社会发展的过程中发挥重要的作用。

（作者单位为丹东市元宝区人才建设和社会保障服务中心）

参考文献

财政内部控制存在的问题篇七

高校财务内部控制中存在问题及对策

前言：随着我国社会主义经济的快速发展，高校的教育也逐渐进入到了大众化的阶段，高校为了实现其办学规模的扩大，资金也由原来单一的财政拨款转变为了多渠道的筹资运转方式。高校在从事教育科研活动的时候，也同时开展了很多形式上的盈利经营活动，真实而准确地反映了我国高校的办学教育成果。高校的财务内部控制能够高效地保护学校财产的安全与完整，并且还能够防止徇私舞弊现象的发生，这也是为高校财务工作的顺利进行提供了真实可靠的会计信息，从而建立起互约监督的财务内部控制机制。

一、我国高校财务内控的特点

我国的高校教育主要是以培养综合型人才为主的经营的目标，其范围的广泛性是高校经济活动的主要支持部分，它除了自身的财务工作之外，还具有很多科研性的工作活动也被纳入到了高校的财务管理中。而且，由于高校财务的内部控制机制的不完整性，就使高校的经济腐败现象时常发生。其次，财务内控的内容又十分复杂，主要是由于高校的内部经济实体是多元化的，从而就导致了高校经营活动的复杂，特别是在最近的几年里，随着我国市场经济的快速发展，高校财务的内控环境又有些不尽人意，也就使得高校的财务内部控制更呈现出其复杂性特点。而且，资金来源也逐渐趋于多元化，高校资金的来源不只是单独依靠国家的财政拨款来维系，资金的来源开始逐渐加入了学生的学费以及校办企业的相关经营收入，资金的使用渠道也逐渐的增多，尤其是在资金的使用情况上，高校不仅只是从科研活动中获取经济支持，由于我国现行的高校在创办的过程中还建设了很多附属的经济活动企业，并积极开展各类经济贸易的投资或合资活动，从而使资金的使用渠道逐渐拓宽到了高校的基建项目、教学科研、企业投资等方面。

二、目前高校财务内控中存在的问题

1.高校财务内部控制制度不完善。由于我国高校经费的主要来源是国家财政拨款，就导致了很多高校长期以来只重视经济计划而轻视了执行，从而就衍生了财务管理人员重财轻物的观念，这些都不利于我国教育资源的优化配置，而且有很多的高校并未建立起对外投资的财务内控制度，也就导致了对外投资程序的错乱，风险也就随之与日俱增，更有甚者个别的高校在执行财务最基本的控制管理工作时还存在很多漏洞，在对于高校实物的资产管理是十分不利的，财务部门并没有做好最基本的经济对帐工作，因此就难以做到经济与帐物的相符；甚至有的高校财务的内控授权约束机制还不够完备，虽然也制订了很多内部控制制度，但在实际的工作操作中还是会存在有章不循和违章不究的情形出现，也就使得财务的内部控制制度只是流于形式；还有一些高校在制订本校财务内部控制制度的时候， 财务管理内容过于简单， 控制的程序也不够规范，职责权限也不够明确， 也就造成了财务管理上的漏洞。

2.财务内部控制思想认识不足。随着我国高等教育改革的逐渐深入，高校也逐渐开始拥有了越来越多的经济自主权，高校慢慢成为了法人办学的实体。在这样一个全新的时代背景之下，市场的竞争机制与财务的风险危机也已经开始慢慢渗入到了高校。高校的资金主要来源是国家财政按照生源数量来进行定额拨款。由于高校的财务管理并没有引入到市场的竞争机制中，所以，高校的财务管理人员对于校内的财务发展环境并没有一个全面而深刻的认识，更加没有意识经济管理危机的存在。因此，大部分的高校财务管理人员都没有认识到财务内部控制的重要性。

3.高校预算管理存在薄弱环节。首先，财政编制部门的预算和学校编制部门的综合预算在编制的时间上是不一致，前者的预算年度是前一年的9月份开始， 经过上下两次到四次的总结整理， 最后在预算当年的1月份下发整体的预算控制数目。后者的预算则是当年学校的财务部门在当年的2月份就开始编制，中间则要经过几次反复的调整，最后在下一年的4月份通过学校的党政研究和决策，再下发到学校的各部门来贯彻执行。这样就给经费的使用单位有了一个缓冲的时间去执行当年预算计划，并可以合理安排并严格控制它的预算是否达标。于此同时，高校的财务部门的日常会计信息并不能够及时进行核算。其次，财务支出的预算编制方法还有待进一步的加强，一些高校在财务编制支出的预算计算时，一般还会采用基数增长法来进行核算，基数增长法虽然操作起来简单方便，但是它仍存在很多弊病，它缺乏对高校经费开支项目的细化、量化分析以及科学的论证，没能够真正意义上的做到经济上的以收定支，很容易造成预算不足或者是预算浪费的情况出现。

三、加强高校财务内控的对策

1.构建良好的高校财务内部控制环境。高校要想做好财务的内部控制工作，就必须要大力提高对高校财务内部控制的认识，要从根本上认识到财务内部控制在高校财务管理工作中的核心地位以及关键性作用。首先，我们要提升高校领导者对于财务内部控制的重视，使其充分认识到高校财务内控的重要性，以及管理和办学、经营之间的经济关系，以便更好地发挥高校财务的内部控制指导作用。其次，还要充分调动好财务内部各个部门工作人员之间对于经济内部控制重要性的认识，并通过培训的方式在各个高校内部营造出一个良好的财务控制环境；最后，更要不断加强高校财务管理人员的专业技术水平和职业道德素养，这是高校构建良好和谐的财务环境的重要环节。

2.建立健全财务内部控制体系。建立健全一个有效的财务内部控制制度是每个高校财务控制系统中最为基础的组成部分，这也是做好财务内部控制工作的先决的条件。高校首先要结合本单位的实际情况，设计出一套适合自身发展特点的财务内部控制管理模式，并不断地加以完善它的内容。而且，财务的内部控制建设不仅要做到有法可依，更要具有实际可操作性。关键岗位还要定期地进行轮换，做到全面提高财务管理人员的职业道德素质，主要的领导者和要害部门的关键岗位工作人员还要定期进行全面的考核评审，会计人员要自主加强自身的学习能力，不断提升自我的专业素质，更要加强财务会计人员的职业道德建设，通过他们自控能力来提升财务会计人员的职业道德。

3.提升高校财务预算管理水平。高校的财务预算工作是一个高校日常工作的首要前提和及其重要的依据，加强高校财务预算管理首先就要调整好高校预算编制的计算形式，全面了解高校的发展现状，并整合财政的各项财务支出，提升财务整体的预算计划性；其次，还要真正落实“零基预算”政策，即深入考察各自高校的每一项财政的支出情况，尽量做到让高校的财务预算和实际支出相符，真正意义上实现“零基预算”；最后，必须要提高高校每一个部门对于预算的执行、管理工作，高校的财务部门还要和各单位密切联系，适当地对预算做出调整，从而加强财务人员对经济预算管理工作的信心，并对财务工作的全过程进行跟踪式控制，及时传递各个高校的财务信息，为高校的管理层决策以及财务部门的预算管理提供一个辅助性支持。

四、结论

近几年来，我国的各个高校都处于快速发展的阶段，在高校的教学建设方面也都取得了良好的成绩，综合实力也得到了快速的提升。随着我国高校改革的不断深入，政府各个部门对高校的投入也在不断增大，使高校的经费来源逐渐呈现出一个多元化发展的趋势，而且高校的财政改革步伐也在加大，这也势必会给我国带来一个日益多样化的经济活动方式。面对我国日益纷繁复杂的财务活动，我们要严格管理好高校的财务内部控制问题，不断完善我国高校的内部财务管理制度，充分发挥高校内部的审计功能，从而实现其对高校财务的内部控制管理。

参考文献：

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[2]毛丹.高校事业经费的会计监督与审计监督辨析[j].边疆经济与文化，2010（8）

[3]孙慧颖.浅谈高校内部控制体制的缺陷和完善[j].成人教育，2010（6）

[4]曹异芳.关于加强高校基建财务内部控制的一些思考[j].会计之友（中旬刊），2010（10）

[5]付梅英.高校基建财务中的信息披露问题分析及对策[j].时代教育（教育教学版），2009（1）

（作者单位：江苏经贸职业技术学院；江苏 南京 210007）

财政内部控制存在的问题篇八

高校内部控制中存在问题及对策[摘要]内部控制包括控制环境、风险评估、控制活动、信息与沟通、监控等五个相互联系的圆素。建立严格的内部控制制度对高校来说具有重要的意义，本文分析了高校内部控制中存在的问题，对完善高校内部控制提出了相关的对策。

[关键词]高校内部控制问题对策

随着我国社会主义市场经济体制的建立和完善，高校体制改革的不断深化，传统的高校内部控制面临着巨大的挑战。目前，尽管我国大部分高校都已建立了内部控制制度，但具体实施情况却并不尽如人意。所以我们有必要以高校内部控制作为研究对象，仔细分析高校内部控制中存在的问题并找出解决问题的办法。建立一套科学的、有效的高校内部控制系统，以满足高校快速发展的需要。

一、高校内部控制的涵义

高等学校是一个非盈利性事业单位，主要收入来源于财政拨款和学费收人。会计核算一般采用收付实现制，但经营性收支业务的核算采用权责发生制。国家对高校实行“核定收入、定额或定项补助、超支不补、结余留用”的预算管理办法。高校内部控制是高校管理层以制度、预算等为主要手段，通过规范和约束高校及其内设机构的经营和财务行为。保证国家法律、法规、政策的贯彻执行。提高财政性资金的使用效益，确保事业发展目标的管理活动。随着社会主义市场经济的发展，我国高等教育体制建立起了以财政拨款为主、多渠道筹措教育经费为辅的投资新体制。当前健全高校内部控制制度具有极为重要的意义。

二、高等学校内部控制的目标

自高校登上市场经济的舞台后，与计划经济时期相比，发生了许多的变化。市场要求高校在国家宏观调控和指导下，面向社会从事一切活动。高校在获得财政拨款的同时，可以依法自主筹措办学资金，投资由高校自主决策，政府只是从宏观上调控和指导高校，而不直接参与管理。

高校的自主权逐步扩大，除了从事教学科研活动外，高校还要开展对外投资、合资、租赁、创办校办企业等经济活动。高等学校内部控制的目标是采用不相容职务分离的原则。通过制定并实施一系列的控制方法、措施和程序，来保证学校内部的运行规则既要符舍国家政策规定又要达到学校总体规划的要求。保护资产的安全、完整和有效运用。防止、发现和纠正错误、舞弊与欺诈行为，保证会计信息和其他相关信息的真实、完整，控制各种风险。提高高校管理水平和效益。可简单概括为四个方面：一是促进实现高校教育发展的战略目标；二是规范高校会计行为和提高资金利用的效率；三是促进维护国有资产的安全与完整、抑制腐败；四是加强教学科研管理，培养符合社会需求的高素质人才。

三、高校内部控制中存在的问题

(一)高校内部控制制度不健全，执行力度不够

我国高校内部控制制度不健全。目前，有部分学校领导对内部控制不重视，有的高校并未建立健全内部控制制度。有的高校内部控制制度残缺不全或有关内容不尽合理，甚至有些高校对内部控制还存在误解，以为是一手册文件和制度。更为严重的是有章不循，使内部控制制度流于形式，只是将已建立的一套内部控制制度“写在纸上，贴在墙上”就完事，不管执行情况如何，使内部控制制度失去应有的刚性和严肃性。相关统计资料显示，目前落马的校园高官，七八成以上是因在基建工程招标时受贿。另外，在教材集中采购、招生、后勤服务等众多环节。也可轻而易举地找到中饱私囊的机会。因此很有必要在诸多方面建立健全高校内部控制制度。并保证内部控制的实施。

(二)风险评估机制不健全

目前我国高校尚未建立专门的风险评估机制。高等教育事业作为国家的一项产业，逐渐由以国家财政拨款为主要来源向国家投入、社会捐赠和学校自筹相结合的方向发展。但是。国家的财政拨款、社会捐赠以及高校的自有资金往往不能满足这些资金需求。需要大肆向银行等金融机构举债融资。但在银行贷款的风险控制上，高校并没有制定出明确的风险预警线，而是仅仅根据高校对资金的需要和取得贷款的可能性来决定是否贷款及贷多少。这样的决策极可能增加高校的财务风险。

(三)内部审计职能弱化

内部审计是高校内部控制的重要组成部分，其职责之一就是对内部控制执行情况进行实时监控，并提出改进措施，以保证高校内部控制系统的良性运作。目前部分高校内部审计机构设置不合理，无法保证其独立性与权威性。内部审计工作停留在对单位一定时期内发生的人员经费、公用经费的审查，或是对领导干部进行经济责任审计等，主要精力投入到财务数据的真实性、合法性的查证上。是一种事后审计的模式，使内部审计职能弱化，没有发挥应有的作用。

(四)内部控制制度行为主体素质较低，业务不熟练。会计信息失真

在知识经济时代。单一的知识已不能胜任关键岗位的工作。比如，财会部门是内部控制的中心，财会工作又是一项综合性工作，这就要求财会人员既要有良好的职业道德修养和多层次的专业知识结构，还要具有内外沟通协调的能力和自我学习充电的能力和不断创新的精神。只有这样，才能保证内部控制制度得以有效实施。但从诸多高校现状来看，财会人员的素质存在明显的缺陷，这也是内部控制制度失效的原因。

四、加强高校内部控制的对策

目前，高校内部控制存在着一些问题，有必要加深实施内部控制的力度。高校内部控制在我国的运用，笔者认为要从以下几方面努力：

(一)建立健全内部控制制度，明确各相关部门职权，实施内部控制

高校应参考财政部《内部控制规范一一基本规范》的要求，结合自身实际，健全和完善适合本校特点的内部控制制度，明确相关人员责任，实现高校各种经济活动的规范化和有效化。以高校图书采购为例，学校资产管理处负责通过招标确定图书供应商，图书馆负责全校图书的预定、验收、加工等工作，财务处负责图书款项的最后审核和监督，审计室负责图书采购业务全过程的审计监督。这样保证了整个图书采购工作有秩序地协调运行，提高了图书采购业务的工作质量、工作效率和经济效益，同时预防了在这一过程中的职务犯罪发生。在物资采购、基本建设、后勤保障等方面同样实施内部控制，明确各相关部门职权，以保证高校内部控制的目标的实现。

(二)建立风险防范机制

我国高校正处在市场经济快速发展的环境中，受多方面因素的影响。高校必须强化风险意识，建立风险预警系统和防范机制。目前高校主要面临贷款办学和经营性投资两个方面的风险：第一。贷款办学风险控制。学校要建立健全贷款资金管理制度、贷款资金使用、审批制度和贷款资金使用情况的审计监督制度等，认真研究资金市场的利率走势和项目进度对资金的需求，制订科学、合理的资金使用方案，确保贷款资金的安全。建立贷款预警制度，了解学校自身的财务风险状况，对超出偿债能力，财务风险达到预警线的贷款，采取相应的对策，最大限度降低贷款风险。第二，经营性投资风险控制。高校作为各种校办企业的上级主管，应加强对校办企业的内部控制，建立健全校办产业负责

人定期考核制度，加强对校办产业负责人任期经济责任审计；建立对外投资评估论证制度和对外投资管理制度，及时评估投资风险，预防重大投资损失。

(三)加强内部审计控制，注重审计资源的整合

加强内部审计控制，首先是要加大内部审计制度建设，以保证高校内部控制制度的有效运行。针对目前内部审计制度中存在的问题。高校可以在审计机构上引进审计委员会制度，建立由上级主管部门、财政部门和高校联合组成的审计委员会来领导高校内部审计工作，内部审计部门在机构、人员、经费上直接隶属于审计委员会。内部审计部门直接向审计委员会负责并报告工作。与此同时审计人员应采用定期轮换制，以保证内部审计人员工作的独立性，从实质上提高内部审计的独立性与权威性。除了内部审计控制。高校要增强国家审计的意识，自觉接受审计监督，借助国家审计的权威查找管理中存在的问题，提高资金管理水平：以社会审计为补充，在基本建设项目审计等一些专业领域，充分利用社会审计的力量，发现和解决问题实现良性循环，防范风险于未然。实现审计资源的有效整合，更有利于保证高校内部控制目标的实现。

(四)切实提高职能部门相关人员的业务素质

内部控制需要人来执行，它受单位领导及职能部门相关人员影响，通过高校之内的的人所做的行为及所说的话而完成。要树立起组织中的每个人都要对内部控制负有一定责任的观念。只有职能部门相关人员团结一致。主动地维护及改善高校内部控制。而不是与部门负责人相互对立，被动地执行内部控制，才能做好内部控制工作。因此，除单位领导及部门负责人以身作则起到表率作用外，还需要做好以下几点工作：一是要注重人员的选择和使用。对重要岗位的人员配备和人员选拔。应全面考察其综合素质。确保各岗位人员素质的要求；二是要多层次多方位提高财务人员的素质，加强员工的职业培训和职业道德教育，使其精通业务，爱岗敬业，形成自我控制，自检自律的内部控制制约机制；三是要重视人与人之间的感情交流与沟通，减少管理者被管理者之间的隔膜，是高校形成强有力的群体，调动每一个人的积极性。

总之，我国高校内部控制的发展和完善还需要一个渐进的过程。随着我国内部控制制度的健全，风险防范机制的加强。同时逐步加强内部审计控制，注重审计资源的整合以及财务人员素质的不断提高，相信在不久的将来内部控制在我国高校中将发挥更为重要的作用。

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财政内部控制存在的问题篇九

摘要内部控制是企业内部自我约束与自我完善的管理活动，随着我国经济形势步入新常态，制造业整体面临着极大的生存挑战，内部控制机制则在此时彰显了其管控价值。

在制造业企业认识和实践内部控制举措时，不断出现具体问题，而这些问题也切实影响到内部控制管理的效率与质量，对企业生产经营活动产生了影响，分析内部控制问题并寻求完善措施成为制造业企业在当前经济环境下的工作重心之一。

本文通过对制造业企业内部控制活动的分析，结合笔者日常工作中的认知对制造业企业内部控制活动中存在的问题进行概述，并以个人粗知拙见提出几点完善意见，望起抛砖引玉之效。

关键词制造业;内部控制;问题及对策一、制造业及其内部控制现状概述制造企业指通过一系列专业制造手段将制造材料转变为各种消费品的企业总称，汇总而言就是我国当前的制造业。

自我国改革开放起，制造业就在我国市场中占据半壁江山，经过数十年的资本积淀发展，在我国当前发展的经济环境中起着重要地支撑作用，虽然我国正在向第三产业所挺近，但是经济中心仍然停留在制造业中。

但是伴随着我国经济形势新常态大环境的变化，制造业正在承受着前所未有的冲击，市场的不断细化和竞争地日益增长正在从外部环境向制造行业整体施压，在此环境下制造业必须转变管理理念，向内部要效益，以保障制造企业内部运转围绕整体战略目标进行，在维持企业基本生存需要的基础上追求更高的竞争力和更多的市场份额。

内部控制制度的运营原理是通过经济单位在内部各个部门之间通过完善组织形式，健全岗位职责与岗位监督体系等形式来保证单位内部整体经济活动的可控性，以此来辅助管理者进行管理，并保障管理层的意识能够在最快的时间内得到贯彻，是保障单位经营活动经济性和效率性的重要措施。

近年来我国制造行业逐步认识到内部控制对于企业加强完善管理，提升经济效益以及对企业可持续发展的积极意义，相关的制度正在制造业内不断建设完善。

二、制造业内部控制管理中存在的问题在我国制造业的发展中，内部控制已经逐步成为管理层的统一认知，并制定出相关制度及规章来保障其实施，依笔者观点而言制造业的内部控制在当前环境中存在的问题主要在实施环节，并不是说管理层在内部控制管理活动中已经再无研究意义，而是相比较而言在当前环境下实施环节的问题更严重，所以在下文中笔者会更倾向于对中基层进行内部控制活动分析。

一内部控制工作缺乏制衡内部控制工作中很重要的一项原理就是内部制衡，通过内部各岗位之间建立制衡的责任理念来保障日常工作的有序稳步推进，但是在实际工作中笔者却发现部分制造业企业内部岗位之间根本就不存在任何的制衡关系，或是基础制衡关系被人际交往所影响，效果甚微。

内部职能机构设置不合理，达不到内部控制制度关于部门岗位制衡的预期，丧失了基本的内部控制基础，企业整体的内部控制管理活动也就只能流于形式，内部控制制度形同虚设一般。

第二点内部控制在工作中存在的问题就是岗位责任制度存在漏洞，责任难以落实到具体责任人，甚至难以落实到一个部门，发生相关问题时部门间互相推诿，责任难以落实，只能通过损益类的处理自我消化，直接导致基层工作人员忽视岗位责任制度。

二财务控制能力没有得到加强在制造业企业日常生产经营活动中，人力、物力和财力的投入都不可能脱离财务部门，原材料的入出库、生产直接人工的核算与筹集制造资金所耗用的资本等都是财务部门管理工作中的重点，可以说财务部门的会计资料是企业生产经营活动的客观体现形式。

财务部门的会计资料本应成为内部控制工作中的重要参考资料，但是在实际内部控制工作中会计资料所发挥的作用却极低。

究其根本原因有二一是制造业部分企业会计信息失真，部分制造业为各种不法目的而伪造经济活动进行虚假记账，造成会计资料脱离实际经营，即使存在内部账外账也得不到认可，难以将其作为内部控制资料，也就是我们所讲的的拿不上台面。

二是成本管理过于疏松，无论是在成本的出入库管理还是在公共制造费用的分摊方面都存在极大的纰漏，制造企业内部收入与成本无法配比，基础资料难以得到保障，内部控制工作就难以进行，作用也就得不到发挥。

三内部控制中监督管理等岗位职能性较低制造业企业因为其行业特性，往往是持续性的运转，也就注定了其资本回收期的无限延长，而且其生产经营活动也随着其产品的增加而逐步复杂繁琐，所以在制造业企业发展到一定阶段时，无论是出于监督内部生产经营活动的目的还是其他，都会在内部设置内部监管部门，而这也是内部控制在制造业企业的管理活动中较为直观的体现。

但是在实际工作中，因为审计监管的部门无法为企业获取直接的经济效益，所以其工作很难获得管理层的重视和认可，且其工作又与其他各部门的利益需求相冲突，导致其工作难以获得基层各部门的支持，种种原因叠加到一起致使制造企业内部监管部门的职能难以实施，而缺少监管又严重阻碍了内部控制制度化保障的推进，直接降低内部控制管理活动的质量。

三、完善制造业内部控制管理活动的措施一优化内部控制环境一项管理措施的执行与贯彻必须有一套严谨的制度化框架做保障，所以在制造业完善内部控制的对策中首要的就是要认识到环境对内部控制的影响，并结合制造业企业自身个性化发展需求营造一个良好的内控环境。

依笔者角度而言，优化内部控制环境的第一步应该是制度化的建设，因为制度永远是进行管理活动的保障，一方面可以确保内部控制活动有据可循，另一方面可以保障内部控制相关工作人员无法滥用职权；第二步才是从企业内部管理文化氛围入手，集内部控制管理理念的宣传与内部控制责任化奖惩制度于一体，为内部控制在生产经营管理活动的贯彻奠定思想基础；第三步则是依据企业的实际情况结合构建内部控制框架，通过建设内部部门和工作岗位之间的制衡，加强监管部门职能等方式，优化企业的组织结构，以此保障内部控制管理的效率与质量。

二提升财务管理在内部控制管理中的地位在过去的数十年发展历程中，制造业的管理模式一直在改变，但是财务部门的地位却一直没有被撼动，而且逐步在记账会计向管理会计发展，这点应该为企业管理层所认知，并将之与内部控制管理活动相结合。

在此之前，制造业的管理活动中有一个很尴尬的现象，管理层脱离基层生产，难以把握住企业发展方向，而处于基层管理的工作人员认得清发展方向却难以获得支持，导致制造业企业在一段时间内管理与生产难以有效协调。

在会计只能逐步走向管理层时，这种现象会被逐步改善，因为会计本身是通过会计信息的收集对基层生产经营活动进行核算汇总来实现自身职能的岗位，可以接触到不同岗位、不同级别工作者，并可以在其中获取到大量信息来分析研究内部控制管理活动及其制度机制等方面存在的实际问题。

三强化内部监督管理制造业企业想在内部建立一个完整的内部控制体系，就必须强化内部的监督管理机制，健全内部监督管理框架，完善内部监督管理机构及职能。

在很多制造业企业的组织结构中，内部监管部门划分为监事会直接管辖，协助监事会进行审计监督等工作，但是在笔者认为如若将监管部门划分到董事会直接领导，一方面董事会是企业管理的权力部门，而监事会虽亦为上层领导部门，但权力却不及董事会，将内部监管部门转到董事会下属不仅可以方便内部监督管理工作的进行，还可以向企业员工表达管理层强化内控的意识；另一方面董事会领导内部监管部门也可达到跨越监事会和经理人直接了解企业生产经营状况的目的。

另外加强内部监督管理要在内部监督管理专业素养竞争方面入手，以审计部门工作为例，企业可以通过奖惩并施的方式引导审计工作相关人员不断地提升自身职业素质，避免因缺乏业务知识或对准则制度误解而影响审计结论，以此保障内部审计工作队伍在专业领域内的绝对话语权，进一步保障制造业企业内部控制质量。

四、结束语内部控制在当前环境下对制造业企业的发展起着举足轻重的影响，但是在当前工作中却出现诸多的问题，内部控制在工作中受到了极大的制约，严重影响了企业生产经营活动的有序进行，不利于企业可持续发展战略的部署。

所以依笔者之见，必须要在根本上改变内部控制原本存在的管理方式，通过制度化建设与理论化宣传等多方面举措共进的方式深化完善内部控制模式，特别是在财务相关岗位的内部控制建设工作中更应投入高资本，以此满足制造业企业可持续发展的管理需求，确保企业稳定高速发展。

作者潘小飞单位优泰科苏州密封技术有限公司参考文献[1]俞小康浅析制造业内部控制存在的问题及对策[]现代经济信息,2015,06[2]郑大芳探析制造业内部控制体系构建与实施方法[]财会学习,2016,07[3]杨瑛娟制造业内部控制与公司治理的有效性影响研究[]西部财会,2015,03

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篇一：重症肺炎的诊断标准及治疗

重症 肺 炎

【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人类总死亡率中排第5~6位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外, 尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现, 既可发生于社区获得性肺炎(community -acquired pneumonia, cap),亦可发生于医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, hap)。在hap中以重症监护病房(intensive care unit ,icu)内获得的肺炎、呼吸机相关肺炎(ventilator associated pneumonia ,vap)和健康护理( 医疗) 相关性肺炎(health care–associated pneumonia ,hcap)更为常见。免疫抑制宿主发生的肺炎亦常包括其中。重症肺炎死亡率高，在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合征，在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征，需要一个独特的临床处理路径和初始的抗生素治疗。重症肺炎患者可从icu综合治疗中获益。临床各科都可能会遇到重症肺炎患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。本章重点介绍重症社区获得性肺炎。对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。

【诊断】首先需明确肺炎的诊断。cap 是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质) 炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。简单地讲,是住院48 小时以内及住院前出现的肺部炎症。cap 临床诊断依据包括: ①新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰; 伴或不伴胸痛。②发热。③肺实变体征和(或) 湿性啰音。④wbc 10

99×10 / l 或

重症肺炎通常被认为是需要收入icu的肺炎。关于重症肺炎尚未有公认的定义。在中华医学会呼吸病学分会公布的cap 诊断和治疗指南中将下列症征列为重症肺炎的表现: ①意识障碍; ②呼吸频率30次/min ③pao25d、机械通气4d) 和存在高危因素者, 即使不完全符合重症肺炎规定标准, 亦视为重症。

美国胸科学会(ats) 2001年对重症肺炎的诊断标准：主要诊断标准 ①需要机械通气; ②入院48h 内肺部病变扩大≥50%; ③少尿( 每日177μmol/l( 2mg/dl) 。次要标准: ①呼吸频率30 次/min;②

pao2/fio2

2007年ats 和美国感染病学会( idsa) 制订了新的《社区获得性肺炎治疗指南》，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。主要标准：① 需要创伤性机械通气 ② 需要应用升压药物的脓毒性血症休克。

次要标准包括：①呼吸频

率30 次/min; ② 氧合指数( pao2/fio2) 20 mg/dl）⑥白细胞减少症（wbc计数＜4×109 /l）⑦血小板减少症（血小板计数＜100×109 /l）⑧体温降低（中心体温＜36℃）⑨低血压需要液体复苏。符合1条主要标准，或至少3项次要标准可诊断。

重症医院获得性肺炎（shap）的定义与scap相近。2005 年ats 和美国感染病学会( idsa) 制订了《成人hap, vap, hcap 处理指南》。指南中界定了hcap 的病人范围: 在90d 内因急性感染曾住院≥2d; 居住在医疗护理机构; 最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者30d 内有感染伤口治疗; 住过一家医院或进行过透析治疗。因为hcap患者往往需要应用针对多重耐药(mdr)病原菌的抗菌药物治疗，故将其列入hap 和vap 的范畴内。

【临床表现】重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸系统症状外，可在短时间内出现意识障碍、休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表现。少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状，容易引起误诊。也可起病时较轻，病情逐步恶化，最终达到重症肺炎的标准。在急诊门诊遇到的主要是重症cap患者，部分是hcap患者。重症cap的最常见的致病病原体有：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等，其临床表现简述如下：

⑴肺炎链球菌为重症cap最常见的病原体，占30%~70%。呼吸系统防御功能损伤（酒精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸烟可造成纤毛运动受损，导致局部防御功能下降。充血性心衰也为细菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢进的病人可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。多发性骨髓瘤、低丙种球蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险因素。典型的肺炎链球菌肺炎表现为肺实变、寒战，体温大于39.4℃，多汗和胸膜痛疼，多见于原先健康的年轻人。而老年人中肺炎链球菌的临床表现隐匿，常缺乏典型的临床症状和体征。典型的肺炎链球菌肺炎的胸部ⅹ线表现为肺叶、肺段的实变。肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。肺炎链球菌合并菌血症的死亡率为30%~70%，比无菌血症者高9倍。

⑵金葡菌肺炎 为重症cap的一个重要病原体。在流行性感冒时期，cap中金葡菌的发生率可高达25%，约50%的病例有某种基础疾病的存在。呼吸困难和低氧血症较普遍，死亡率为64%。胸部ⅹ线检查常见密度增高的实变影。常出现空腔，可见肺气囊，病变变化较快，常伴发肺脓肿和脓胸。mrsa（耐甲氧西林金葡菌）为cap中较少见的病原菌，但一旦明确诊断，则应选用万古霉素治疗。

⑶革兰氏阴性菌cap 重症cap中革兰氏阴性菌感染约占20%,病原菌包括肺炎克雷白杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。肺炎克雷白杆菌所致的cap约占1%~5%，但其临床过程较为危重。易发生于酗酒者、慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者，表现为明显的中毒症状。胸部x线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚，早期可有脓肿的形成。死亡率高达40%~50%。

⑷非典型病原体 在cap中非典型病原体所致者占3%~40%。大多数研究显示肺炎支原体在非典型病原体所致cap中占首位，在成人中占2%~30%，肺炎衣原体占

6%~22%，嗜肺军团菌占2%~15%。但是肺炎衣原体感染所致的cap，其临床表现相对较轻，死亡率较低。肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状，其

他可有鼻窦炎、气道反应性疾病及脓胸。肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染，特别是肺炎链球菌。老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重，有时可为致死性的。肺炎衣原体培养、dna检测、pcr、血清学（微荧光免疫抗体检测）可提示肺炎衣原体感染的存在。军团菌肺炎 占重症cap病例的12%~23%，仅次于肺炎链球菌，多见于男性、年迈、体衰和抽烟者，原患有心肺疾病、糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺炎的危险性增加。军团菌肺炎的潜伏期为2~10天。病人有短暂的不适、发热、寒战和间断的干咳。肌痛常很明显，胸痛的发生率为33%,呼吸困难为60%。胃肠道症状表现显著，恶心和腹痛多见，33%的病人有腹泻。不少病人还有肺外症状，急性的精神神志变化、急性肾功能衰竭和黄疸等。偶有横纹肌炎、心肌炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜。50%的病例有低钠血症，此项检查有助于军团菌肺炎的诊断和鉴别诊断。军团菌肺炎的胸部ⅹ线表现特征为肺泡型、斑片状、肺叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润。有时难以与ards区别。胸腔积液相对较多。此外，20%~40%的病人可发生进行性呼吸衰竭，约15%以上的病例需机械通气。

⑸流感嗜血杆菌肺炎 约占cap病例的8%~20%，老年人和copd病人常为高危人群。流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性发病者有发热、咳嗽、咳痰。copd病人起病较为缓慢，表现为原有的咳嗽症状加重。婴幼儿肺炎多较急重，临床上有高热、惊厥、呼吸急促和紫绀，有时发生呼吸衰竭。听诊可闻及散在的或局限的干、湿性罗音，但大片实变体征者少见。胸部x线表现为支气管肺炎，约1/4呈肺叶或肺段实变影，很少有肺脓肿或脓胸形成。

[6]卡氏孢子虫肺炎（pcp） pcp仅发生于细胞免疫缺陷的病人，但pcp仍是一种重要的肺炎，特别是hiv感染的病人。pcp常常是诊断aids的依据。pcp的临床特征性表现有干咳、发热和在几周内逐渐进展的呼吸困难。病人肺部症状出现的平均时间为4周，pcp相对进展缓慢可区别于普通细菌性肺炎。pcp的试验室检查异常包括：淋巴细胞减少，cd4淋巴细胞减少，低氧血症，胸部x线片显示双侧间质浸润，有高度特征的“毛玻璃”样表现。但30%的胸片可无明显异常。pcp为唯一有假阴性胸片表现的肺炎 。

【辅助检查】

1.病原学：

⑴诊断方法 包括血培养、痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸出物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术。此外，可以考虑侵入性检查，包括经皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷（psb）经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗（bal）。

①血培养 一般在发热初期采集，如已用抗菌药物治疗，则在下次用药前采集。采样以无菌法静脉穿刺，防止污染。成人每次10~20ml，婴儿和儿童0.5~5ml。血液置于无菌培养瓶中送检。24小时内采血标本3次，并在不同部位采集可提高血培养的阳性率。

在大规模的非选择性的因cap住院的病人中，抗生素治疗前的血细菌培养阳性率为5%-14%，最常见的结果为肺炎球菌。假阳性的结果 ，常为凝固酶阴性的葡萄球菌。

抗生素治疗后血培养的阳性率减半，所以血标本应在抗生素应用前采集。但如果有菌血症高危因素存在时，初始抗生素治疗后血培养的阳性率仍高达15%。因重症肺炎有菌血症高危因素存在，病原菌极可能是金葡菌、铜绿假单胞菌和其他革兰氏

阴性杆菌，这几种细菌培养的阳性率高，重症肺炎时每一位病人都应行血培养，这对指导抗生素的应用有很高的价值。另外，细菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白细胞减少的病人也易于有菌血症，也应积极行血培养。

②痰液细菌培养 嘱病人先行漱口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。约40%病人无痰，可经气管吸引术或支气管镜吸引获得标本。标本收集在无菌容器中。痰量的要求，普通细菌＞1ml,真菌和寄生虫3~5ml, 分支杆菌5~10ml。标本要尽快送检，不得超过2小时。延迟将减少葡萄球菌、肺炎链球菌以及革兰氏阴性杆菌的检出率。在培养前必须先挑出脓性部分涂片作革兰氏染色，低倍镜下观察，判断标本是否合格。镜检鳞状上皮＞10个/低倍视野就判断为不合格痰，即标本很可能来自口咽部而非下呼吸道。多核细胞数量对判断痰液标本是否合格意义不大，但是纤毛柱状上皮和肺泡巨噬细胞的出现提示来自下呼吸道的可能性大。

痰液细菌培养的阳性率各异，受各种因素的影响很大。痰液培养阳性时需排除污染和细菌定植。与痰涂片细菌是否一致、定量培养和多次培养有一定价值。在气管插管后立即采取的标本不考虑细菌定植。痰液培养结果阴性也并不意味着无意义：合格的痰标本分离不出金葡菌或革兰氏阴性杆菌就是排除这些病原菌感染的强有力的证据。革兰氏染色阴性和培养阴性应停止针对金葡菌感染的治疗。

③ 痰涂片染色痰液涂片革兰氏染色可有助于初始的经验性抗生素治疗，其最大优点是可以在短时间内得到结果并根据染色的结果选用针对革兰氏阳性或阴性细菌的抗生素；涂片细菌阳性时常常预示着痰培养阳性；涂片细菌与培养出的细菌一致时，可证实随后的痰培养出的细菌为致病菌。结核感染时抗酸染色阳性。真菌感染时痰涂片可多次查到霉菌或菌丝。痰液涂片在油镜检查时见到典型的肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。

④其他 在军团菌的流行地区或有近期2周旅行的病人，除了常规的培养外，需要用缓冲碳酵母浸膏作军团菌的培养。尿抗原检查可用肺炎球菌和军团菌的检测。对于成人肺炎球菌肺炎的研究表明敏感性50%-80%，特异性90%，不受抗生素使用的影响。对军团菌的检测，在发病的第一天就可阳性，并持续数周，但血清型1以外的血清型引起的感染常被漏诊。快速流感病毒抗原检测阳性可考虑抗病毒治疗。肺活检组织细菌培养、病理及特殊染色是诊断肺炎的金标准。