最新烧伤的病程记录(八篇)

烧伤的病程记录篇一

（一）、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。

四级病历质量监控体系：

1、一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。

2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评资料，进行量化管理。

3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。

4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、职责心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行一次全院病历质量的评价。

（二）、贯彻执行xxx《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》、《医疗文书规范与管理》的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。

（三）、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。

1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录资料，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。

2、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。

4、重危患者的病程记录每一天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。

5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关资料记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。

（四）、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。

（五）、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或再病案室专人复印。

（六）、依据《省病历质量管理评价奖惩暂行办法》的要求与规定，建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。

烧伤的病程记录篇二

附录4

关于原始记录信息不全的整改报告

一.不符合现象描述：

报告编号为jcdj（20xx）010003的水泥混合材放射性原始记录中，没有内、外照射指数的导出公式。委托单的填写不全，缺少样品来样编号及报告约定报出日期。

不符合《检测和校准实验室能力认可准则》中

二.分析产生不符合的原因：

zzcx011-00-20xx的要求理解不到位，对委托单中的有关信息没严格按照文件规定进行逐项评审和记录。必要时同检验室沟通不够，没能标注报告约定报出日期。

三.纠正措施：

整改情况见附件4-1。

整改情况见附件4-2。

整改情况见附件4-3。

20xx年3月份医疗质量关键环节、重要部门、

重要岗位工作检查的记录及整改措施

急诊科 icu

未发现明显问题麻醉科

2、术前检查不全； 3、有些病历缺术前讨论； 4、医护人员术后管理不到位。

产房

医用废弃物须置黄色垃圾袋内严格密封装，但未分类，无明显的标示；

内科、外科

以上临床科室具体存在问题在月报和医疗质量缺陷记录中已记录。

整改意见

院临床医师合理运用抗生素的指导意见，加强药品不良反应的跟踪，并做好记录。

?异常辅助检查结果在相应的病程记录中无记录；?医患谈话中无相应的内容。

麻醉科

与临床没有建立

保持良好沟通的机制。急诊icu 1、交接班混乱；

整改意见：

3、急诊科对医护人员进行急救培训的同时要加强对各种急救设备操作的培训。

烧伤的病程记录篇三

选取本科2014年1月~2016年1月收治的溃疡性结肠炎患者204例,将患者随机分为观察组及对照组,各102例。观察组男59例,女43例,年龄35~72岁,平均年龄(±)岁,病程5个月~5年,平均病程(±)年；对照组男55例,女47例,年龄36~74岁,平均年龄(±)岁,病程5个月~5年,平均病程(±)年。两组患者在性别、年龄、病程等一般资料方面比较,差异无统计学意义(p),具有可比性。

护理方法

对照组给予常规护理,包括病情观察、心理、饮食、用药等方面。

观察组在对照组基础上进行健康教育。①心理方面：向患者讲解溃疡性结肠炎的病因和自我防护知识,改变患者消极、烦躁的不良心理,告知其健康的心态是治愈疾病的基础,树立治愈的信心。②饮食方面：溃疡性结肠炎是一种慢性疾病,需长期治疗和饮食控制,告知患者健康饮食的重要性,注意营养调配,饮食以清淡、易消化、少油、少纤维、高热量、丰富蛋白质为主,在补充患者营养的同时减少肠道负担,禁食生冷、咖啡、汽水及辛辣食物,以免病情加重,造成肠出血或穿孔。对于急性发作期的患者要给予无渣流质饮食,最大限度的减少粪便体积,必要时可给予肠外营养。③用药方面：用药前先了解药物的治疗作用、用法、不良反应,用药时叮嘱患者可能出现的不良反应,并加强对患者的观察和询问,患者病情恢复或不需用药时,及时减少或停止给药,提高患者治疗依从性,达到有效治疗周期,减少复发。④健康宣教：在病房走廊两侧悬挂关于溃疡性结肠炎病因、治疗、预防、健康等各项知识,并为患者发放宣传小册子,供患者及家属阅读,出院时告知患者精神、饮食、休息、活动的重要性,保证健康、充足睡眠、精神、饮食,保持舒畅的心情,避免过度劳累,另外注意饮食卫生,避免肠道感染,加重病情,如有不适立即到医院检查。

观察指标

患者均出院随访6~14个月,平均随访(±)个月,观察患者复发率和满意度。满意度评价分为非常满意、满意、不满意,满意度=(非常满意+满意)/总例数×100%。

统计学方法

采用统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差(x-±s)表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。p表示差异具有统计学意义。

烧伤的病程记录篇四

1、凡需其他科室诊治的危重病人，由所在科室医务人员电话通知相关科室急会诊，并在会诊登记本上写明通知会诊时间，具体到分钟。院内急会诊需10分钟内到场。

2、急会诊可以由受邀科室值班医师负责，并及时请示二线医师，必要时请二线医师到场。

3、会诊时，主管医生介绍病情，提供必要的临床资料并协助会诊工作的展开。

4.受邀医师会诊后在会诊登记本上签名，写明会诊时间，具体到分钟。认真书写好会诊记录。

急会诊制度(二)：

1、如遇需处理的急、危、重症病人，首诊医务人员不得推诿、应争分夺秒采取最基本的抢救措施，然后告知相应科室参与处理，并作交接班记录，书写抢救记录。

2、紧急情况下，急诊科人员可先电话告知要求急会诊，被邀科室医师须于10分钟分钟内到达会诊科室，同时要带上本专科所必须的抢救治疗及检查器械设备。特别是遇到涉及多科的危重病人和多发伤病人的抢救，需及时请多科急会诊，要求尽早赶到配合抢救。待病情有所缓解后在会诊单上补写应邀科室的处理意见。

3会诊时，急诊医师应为会诊准备好必要的临床资料，并陪同检查、介绍病情，应邀医师认真填写会诊记录。

4、会诊后需入院治疗者，接诊或会诊医师开出入院*，值班护士电话联系住院床位，由医生或护士护送入院。

5、应邀参加急诊会诊的医师，应在安排好本科室工作后前去参加会

烧伤的病程记录篇五

1．首次病程记录应将病人的主诉、主要症状、体征及检查结果进行概括描述，不得与入院记录内容雷同，并提出初步诊断或诊断分析，制定下一步诊治计划。

2．诊断分析

可列举诊断依据。诊断依据要充分。有多个诊断时，按主次逐条分析。各项诊断依据按顺序排列。

3．诊疗计划

根据诊断或初步诊断，有针对性地确定进步检查项目及具体完成时间，如“行肝功能、’肾功能检查，于2002年4月i日前完成”，不可用“对症处理，完成术前准备，择期手术”等笼统性词句。治疗上，针对主要疾病首先阐明治疗原则，再依原则写出具体治疗措施，用药时写出具体的药物名称、剂量、用法、疗程。对外科住院病人中的择期手术者，要写出拟手术名称、做何术前准备、注意有无手术禁忌证，必要时可建议用何麻醉。上级医师必须亲自审定计划，并监督才旨导实施。

5主治医师以上人员进行检诊并书写首次病程记录时，要注明技术职务或行政职务，如“主治医师：徐晓”。一般病人的首次病程记录可不写上级医师检诊情况，但一周内要有科主任查房记录。

烧伤的病程记录篇六

1．病程记录应另开新页书写。“病程记录”位于病历纸中央，左边注明年月日（必要时记至时、分）)

查，作必要的修改和补充，并签全名。

3．切忌记流水账式病程记录或繁琐而重点不突出的病程记

录，要体现出及时性、连续性、全面性、准确性、科学性的特点。

一是记录要及时。危重抢救病例应随时记录，并标明具体时间。非在班时间由值班医师记录，重病者至少每天记录一次，一般病例3天记录一次，病情稳定或慢性病例最长间隔时间不得超过5天。大、中手术后3天，每天至少记录一次，以后根据病情确定间隔记录时间。会诊记录、手术记录、特殊检查和特殊治疗记录不能作为一次病程记录计算间隔时间。

二是要注重病情记录的连续性。如入院时的阳性症状、体征，何时减轻或消失，在病程记录中要有所体现。

三是要注重病程记录的全面性。前面提到的病程记录应包括的11项内容，要注意涵盖。

四是记录内容要准确。如血压下降、白细胞升高，要有确切数值，避免似是而非的含糊语句。

五是要注重病程记录的科学性。病程记录一般要符合疾病的演变规律。

（四脑程记录的格式

年、月、日、时、分

主要症状、体征和有关检查

诊断分析

诊疗计划

上级医师检诊情况

医师签名

2．一般病程记录

年、月、日

简述当日或近日的病情变化、治疗效果，上级医师的病情分

析和诊疗意见，有关的检查结果及医疗、护理应注意的事项等。

医师签名

2002一2一4 10:20

患者王某某，女，19岁，学生。因间歇性发热伴四肢关节痛 16个月，于2002年2月4日上午10时20分入院。

x 10‘2/l,hbllog/l,wbc7. 1、10,/l,n28% ,l72%，血沉60mm/h, aso1:2000+）。ecg示①窦性心律；②st段： ii、 avf、v3一v5下移一0. 075mv，伴有t波低平。

诊断分析：依据：①患者为青年女性；剧是期间歇性发热伴四肢关节疼痛；③四肢关节附近有皮下小结；④第一心音低钝，心尖区听到不传导的收缩期杂音；⑤血沉增快，ecg有sr一t 改变。诊断：风湿热（活动期）。

治疗，先行检查观察；④查肝功、免疫球蛋白、类风湿因子、抗核抗体、e玫瑰花结试验、狼疮细胞等，以排除其他结缔组织病；⑥皮下小结活检。

赵某某主治医师上午检诊病人，同意风湿热（活动期）诊断，共同制定了诊疗计划，并嘱：①密切观察病情变化；②尽快完成各项检查。

李某某

2002一2一6

均为阴性，可以排除结缔组织病，如类风湿性关节炎和系统性红斑狼疮。同意原诊断及处理意见。指示开始使用抗风湿药物，先口服阿司匹林0. 9g，每日3次，注意消化道反应。若有高热时可合并使用强的松10mg，每日3次。鉴于病人出现多个皮下小结，嘱查24小时尿液尿酸定量及关节摄片，以排除痛风。已开始抗风湿治疗，要密切观察病情变化。以上遵嘱执行。

李某某

烧伤的病程记录篇七

1、首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。

2、日常病程记录：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

3、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

4、（副）主任医师首次查房记录应当于患者入院72小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

5、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。

6、转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。

7、阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。要求每月至少一次。

8、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

9、有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。应当在操作完成后即刻书写。

10、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。

11、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。

12、手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。

13、术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。

14、出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。

15、死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。

16、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。

烧伤的病程记录篇八

摘要：随着素质教育理念的提出，社会各界开始越来重视学生素质教育的培养。高中综合素质评价中“写实记录”能够促进学生全面发展，督促学生养成良好的学习习惯。本文将探讨普通高中综合素质评价中“写实记录”的功能与操作方法。

关键词：高中综合素质评价;寫实记录;功能方法

高中阶段是学生成长与学习的关键时期，对学生未来的发展起着十分重要的作用。随着素质教育理念的提出，社会各界开始越来重视学生素质教育的培养。综合素质评价是高中综合素质教育的重要组成部分，通过评价能够起到督促作用，同时又能够激励学生更好地发展。高中综合素质评价中“写实记录”能够促进学生全面发展，督促学生养成良好的学习习惯;“写实记录”能够真实得反应学生学习的状况，对人才培养评价具有很重要的意义。

“写实记录”如何“写实”

现在高中综合素质评价中“写实记录”存在一定的不足。综合素质评价中进行“写实记录”的目的，是为了对学生的综合素质进行评估记录，是考核学生在校期间综合素质表现的一种证明。通过对学生高中阶段综合素质的评价来督促学生养成良好的学习习惯。高中综合素质评价本来是高中综合素质教育的一个重要环节，能够反应学生综合素质的整体情况。但是，现在很多普通高中学校并不重视学生综合素质评价，以至于评价过程简单，评价内容不写实、不客观，造成高中综合素质评价的缺失。长期以来，对学生道德修养与人文素养等综合素质评价标准都是一个模糊的概念，在评价当中不能实现“写实记录”，往往采用a、b、c级这种模糊的评级制度。这种评价过于模糊不能客观地反应学生高中阶段综合素质的发展。

“写实记录”的功能与意义

高中综合素质评价中“写实记录”具有很重要的意义，其客观真实的评价能够很好地反应学生自身的学习发展情况。

首先，对学生个人而言综合素质评价具有导向意义，它能够督促学生在学习生活过程中养成良好的习惯。高中综合素质评价中“写实记录”具有导向性，能够让学生清楚地认识到，在综合素质的养成中哪些行为是可为的，哪些行为是不可为的，从而督促学生良好习惯的养成。同时，作为评价制度也可以激励学生，让学生能够更加严格的遵守综合素质评价。

其次，高中综合素质评价中“写实记录”具有约束性。它能够通过评价记录来约束学生在学习生活中的行为。高中阶段是学生正确人生观、世界观、价值观养成的重要阶段，同时也是良好学习习惯养成的重要时期。高中综合素质评价“写实记录”能够通过客观具体的评价来约束学生的行为。俗话说：“没有规矩不成方圆。”而高中综合素质评价中“写实记录”所起到的就是“规矩”的作用。

最后，高中综合素质评价中“写实记录”具有评价作用。顾名思义，综合素质评价就是对高中学生综合素质的一种全面客观的评价。它客观的记录了学生的综合素质表现，起到的是一种评价作用。在素质教育普及的今天，高校招生不再会以学生单独的高考成绩作为招生的唯一标准。综合素质教育评价作为高校招生的重要标准之一，进入高校的考量程序。

“写实记录”的操作方法

建立完善的评价体系若想实现高中综合素质评价中“写实记录”，就必须建立起一套完善的评价体系。目前，高中综合素质评价标准模糊，评价内容不够真实，这种评价往往流于形式。完善评价体系的建立将会大大改善这种局面。高校应当建立详细具体的评价标准，而不能采用模糊简单a、b、c评价等级，要建立能够区分出每个综合素质评价下不同内容的详细标准。然后进行“写实记录”，真实地描绘出学生的综合素质表现，切记要客观具体，不能够弄虚作假。

建立“写实记录”模式“写实记录”在高校综合素质评价中能够起到一种激励作用。因此，“写实记录”是十分有必要的。我们应当在综合素质评价中，坚持“写实记录”，建立“写实记录”模式，制定“写实记录”的规范。“写实记录”主要目的便是起到一种激励鞭策的作用，因此“写实记录”可以以评语的形式，分析学生在综合素质发展中的不足与成功，对不足的行为要能够激励鞭策，对成功的行为要表扬鼓励。只有真实的“写实记录”，才能让更多的学生对高中综合素质评价予以重视。

增加综合素质评价内容在高中学习当中，综合素质评价的内容往往较少又过于单调。为了实现高中综合素质评价中的“写实记录”，应当适当的增加综合素质评价内容，从而使综合素质评价的内容能够更加明确具体，让高中综合素质评价有依有据。适当增加综合素质评价内容，能够让评价更加具体，从而真正做到将记录写实。

参考文献