最新抢救无效记录5篇(模板)

抢救无效病历抢救无效篇一

一、填空题：（每空2分，共计40分）

1、各种病历资料完成的时限

①、门（急）诊病历：。

②、抢救记录：抢救结束后小时内。

③、首次病程记录：小时内。

④、入院记录、出院记录、手术记录、转科记录要求：小时内完成。

⑤、上级医师首次查房记录：小时内完成。

⑥、死亡病例讨论记录：内完成。

⑦、化验单、影像资料，结果出来后小时内归入病历。

⑧、病案首页：小时内完成。

2、手术记录应当由书写，特殊状况下由第一助手书写时，应有签

3、病历书写的基本原则：

? 4、病历书写过程中出现错字时，应当用划在错字上，并注明，修

改人签名；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原先的字迹。

5、主诉是指促使患者就诊的

字数不应超过个，能导出第一诊断。主诉症状多于一项时，应按发生时光先后顺序分别列出，原则上不能用诊断名称代替主诉。

当根据病情变化随时书写病程记录，天至少一次，记录时光应当具体到分钟。对病重患者，至少天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少天记录一次病程记录。

二、单选题：（每题2分，共计20分）

1、主诉的写作要求下列哪项不正确（）

能 d。指出疾病发热发展及预后 e。。文字精练、术语准确

3、有关病历书写不正确的是（）

5、下列哪些不属于病历书写基本要求（）

6、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（）

a。主诉 b。现病史 c。既往史 d。个人史 e。家族史

7、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（）

a。主诉 b。现病史 c。既往史 d。个人史 e。家族史

d。个人史 e。家族史

三、简答题：（每题5分，共计20分）

1、有创诊疗操作记录的主要资料？

顺利、有无不良反应、术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。

2、应在24小时内完成的记录有哪些？

录、手术记录、转科记录(转入记录)、接班记录。

3、现病史主要包括的资料？

1。发病状况：记录发病的时光、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

2。主要症状特点及其发展变化状况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时光、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展状况。

3。伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

疗的详细经过及效果。对患者带给的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。

5。发病以来一般状况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重变化等状况。

6、其他与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病状况，可在现病史后另起一段予以记录。

4、住院过程中，需对患者告知的资料有哪些？

? 患者病情的告知

? 医疗措施及其理由的告知

? 医疗风险的告知

? 有无其他可替代的诊疗方法

? 相关诊疗费用

? 其他

四、论述题;（20分）（初级职称答第一题，中级、高级职称答第二题）

1、上级医师查房记录的时限性。

对主治医师查房记录的要求：（1）病危患者入院后当天要有主治医师查房并做记录（夜班、节假日及双休日可由二线医师代执行）。72小时内要有不一样级别的三级医师查房记录。（2）病重患者入院后，24小时内要有主治及以上医师查房记录。（3）一般患者入院后，48小时内要有主治医师首次查房记录。主治医师每周要有1-2次查房记录。

新入院患者三日内务必有1次副主任医师以上的医师查房记录；副主任以上医师每周至少查房1次并有记录；疑难、危重病例务必按时限要求，落实不一样级别三级医师查房制度并有相应记录。

2、上级医师查房资料

主治医师查房记录资料补充的病史和体格检查，重点体格检查的复查；诊断和补充诊断；进一步检查和治疗的意见。

副主任医师查房记录资料。补充病史和体格检查，复查重点的`体格检查；分析辅助检查和化验检查结果；提出诊断和补充诊断；目前诊疗手段的新进展；进一步检查和治疗的意见。

主治医师、正副主任医师查房应具有教学意识，查房时应反映出国内、国际同行专业先进水平。疑难危重应反映出三级医师查房的特点。

答案：

2、手术者，手术者

3、客观，真实，准确，及时，完整，规范

4、双横线修改日期

5、主要症状（或体征）及持续时光 20

6、每 2 3

三、1、答：资料包括操作名称、操作时光、操作步骤、结果及患者一般状况，记录过程是否顺利、有无不良反应、术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。

2、24小时内入出院记录、24小时内死亡记录、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、手术记录、转科记录(转入记录)、接班记录。

3、1。发病状况：记录发病的时光、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

2。主要症状特点及其发展变化状况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时光、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展状况。

3。伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

4。发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外理解检查与治疗的详细经过及效果。对患者带给的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。

5。发病以来一般状况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重变化等状况。

6、其他与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病状况，可在现病史后另起一段予以记录。

? 4、患者病情的告知

? 医疗措施及其理由的告知

? 医疗风险的告知

? 有无其他可替代的诊疗方法

? 相关诊疗费用

? 其他

四、1、对主治医师查房记录的要求：（1）病危患者入院后当天要有主治医师查房并做记录（夜班、节假日及双休日可由二线医师代执行）。72小时内要有不一样级别的三级医师查房记录。（2）病重患者入院后，24小时内要有主治及以上医师查房记录。（3）一般患者入院后，48小时内要有主治医师首次查房记录。主治医师每周要有1-2次查房记录。

2、主治医师查房记录资料补充的病史和体格检查，重点体格检查的复查；诊断和补充诊断；进一步检查和治疗的意见。

副主任医师查房记录资料。补充病史和体格检查，复查重点的体格检查；分析辅助检查和化验检查结果；提出诊断和补充诊断；目前诊疗手段的新进展；进一步检查和治疗的意见。

主治医师、正副主任医师查房应具有教学意识，查房时应反映出国内、国际同行专业先进水平。疑难危重应反映出三级医师查房的特点。

抢救无效病历抢救无效篇二

●住院志

患者×××，女性，60岁，已婚，汉族，农民，现住河北省××县××村。主因×××于2000-5-10，9：00入院。

患者缘于……

4、神经系统：言语、肢体、黑朦、意识、晕厥、精神障碍等。

……曾于当地诊所诊断为“×××”，给予××等药物治疗（具体药量不详），无明显好转，为进一步诊治而来我院。

自发病以来，一般情况可，精神、食欲、睡眠、大小便

即往患者，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤及药物过敏史。

生于原籍，久居本地，未到过疫区及牧区，无烟酒嗜好，月经14（3-5/28）55，孕3产3，子女健康，家族中无传染病及遗传性疾病记载，无同类疾病记载。

体格检查

初步诊断：

×××

医师签名

2000-5-10

●病程记录

2000-5-10，9：00

患者×××，女性，60岁，主因×××于2000-5-10，9：00收入院。根据1。患者为老年女性2。既往……3。患者缘于……4。查体……5。血常规、x线、ct提示……，初步诊断……给于……治疗，进一步完善各项辅助检查。

●出院记录单

入院时情况：包括主因……入院、查体情况、辅助检查结果、考虑……而收入院。

住院诊治经过：根据患者症状、体征、辅助检查结果，初步诊断为……给予……治疗，第×天（病情变化情况、辅助检查结果、药物变动等）

●会诊意见

敬阅病史如上，既往及现病史

诊断：

建议：1。注意休息，防止劳累；2。注意饮食3。口服药物4。病情变化，及时随诊。

●出院病历排列顺序

●门诊病历要求

1、时间

2、主诉[空2格]

3、现病史[空2格]

4、既往史及个人史（简要）[空2格]

5、 t p r bp（必要时）[空2格]

6、体格检查及辅助检查（扼要）[空2格]

7、初步诊断（右侧）

8、处理（左侧）[空2格]

9签名（右侧）

1、精辟和正确地表达主诉

主诉是患者就诊时的主要症状或体征和发病期限。期限用阿拉伯数字表示。症状或体征在前，发病时限在后，通过主诉可引导医生对疾病的诊断思路。如间或咯血时间1年，就提示是肺部或支气管的某种疾病。主诉时间与现病史时间一致，第一诊断要与主诉相符合。特殊病人可用诊断式体检做主诉，如食管癌病人6个月后来院化疗而住院，可以写成食管癌术后6个月，第2次住院化疗等有癌症和手术部位、时间、治疗需求即可。

2、现病史

现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，内容包括发病的主要症状特点及其发展变化情况，伴随症状发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。过去史不能遗漏，重点是输血史、药物过敏史、传染病史、手术史、外伤史。询问病史要按系统逐项进行。体检要认真仔细进行，按诊断学入院记录的要求书写好，重点是体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔大小和巩膜是否黄染、角膜反射如何、皮肤是否有出血点、蜘蛛痣、瘀斑、黄染等，颈抵抗感是否有，颈静脉是否充盈，双肺是否有啰音，心脏是否有各种杂音及其传导，胸部叩诊是否有实变，腹部的望、触、叩、听检查情况，重点是肠鸣音和移动性浊音，腹壁是否有压痛和反跳痛，是否有触及肿块。病理反射的检查。如何化验、心电图、x光、ct、超声波等检查是按病情情况进行选择，反对大检查，也反对无检查，总之是要选择有助于疾病诊断和鉴别诊断的检查。

3、病程记录

病程记录是病人入院的治疗转归和病情变化的记录，重点要反映病人休克、心衰、咯血、发热、腹痛、呕吐、手术时间的确定和治疗经过和转归。首次病志应由当班医生书写，病志能反映医生的思维。病志要体现二级查房、三级查房、疑难病讨论。危重病人抢救一定要有上级医生参与，不能只有一人参与。即使医生是主治医生也不能这样，对防患医疗纠纷有好处。重要药物的更改，如抗生素、强心药、降压药、升压药等。各种辅助检查结果在当天病志中要有记录，腹穿、腰穿、导尿、胸穿等操作要书写专门的记录，外科病人要体现手术的指征和手术时间，争取时间就是生命。术前讨论和手术记录都要按xxx要求书写完成。要重视会诊医生的意见，会诊单要有具体会诊时间。要重视手术主刀写手术记录。请院外教授手术也要亲自书写有关医疗文书，如写手术记录和会诊单等。

4、诊断

诊断要按医学院校的教材诊断标准和鉴别诊断进行，要重视第一诊断和重要并发症的书写。各种症状不能写成第一诊断，如肾绞痛、急性尿潴留，第一诊断应是肾结石或输尿管结石并肾绞痛。死亡病人的第一诊断应是死亡的主要疾病所致。修改或补充诊断要写入入院记录和病志中。

5、医嘱

医嘱要有针对性，如诊断冠心病并发肺部感染的病人要把抗生素治疗写在前面。心衰、休克病人更应如此。这点往往在临床中有所忽视的产生了不应有的后果。医嘱要与诊断相符合。长期医嘱和临时医嘱应由当班医生书写。

6、关键的变化和措施要交代清楚

大型抢救要有专门记录，病人死亡时要有心电图记录。要认真确实观察病情变化，抢救要及时，抢救时间要准确到几点几分。抢救措施要得力，记录要体现科室的力量和人员参与，使病人及家属满意。

7、其它

（1）入院后的各种告之书要按时、准确、完全。这是防止各种医疗纠纷的重要一环。

（2）死亡讨论记录要认真讨论和书写。对这点不能走过场，只有这样才能吸取经验教训，求得不断提高，特别是对死因要认真分析，科主任要听取各级医生的意见。讨论7天内完成，并有科主任审查和签字。

（3）出院医嘱要具体，不能笼统写，如继续抗炎治疗、继续换药、必要时化疗之类的空洞语言，应该有药物的名称、数量、用法、时间，出院后什么时间来院化疗或伤口拆线等。如果没写就有可能会产生医患纠纷。

（4）任何病人住院过程中至少要有一次科主任查房记录，即使是主治医生、副主任医生管的病人或住院时间只有几天的病人。

（5）病历首页要严格按xxx的要求书写，项目要填写完整。如常漏写电话号码、住址、损伤、中毒的外部因素，医院感染名称、诊断符合情况、手术操作编码、年龄、职业等。出院记录和病历首页的诊断要一致，转归要真实。

（6）各种签名不能别人代写，要医生本人签字。

（7）各种修改要按卫计委要求修改，不能采用擦、挖等手段。

病历既是医务人员对于医疗活动过程的记录，也是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据，所以日常在对于病历的书写具有严格的规范！

抢救无效病历抢救无效篇三

１.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

２.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

３.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

４．病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

５.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

6.病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

7.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

书写病历范文需包括以下内容：

1.就诊日期、科室；

2.病人主诉；

3.现病史;

4.既往病史；

5.查体和专科情况；

6.辅助检查结果；

7.病历记录的右下方写诊断或印象诊断；

8.诊治意见;

9.医师签名。

抢救无效病历抢救无效篇四

左永波

北医三院海淀院区急诊外科

中国医师协会急诊医师分会急诊外科专委会秘书

抢救无效病历抢救无效篇五

一、决定题

1、病历书写应按照规定的格式和资料在规定的时限内由相应医务人员书写完成。（ × ）

2、上级医师有审查修改下级医师书写的病历的职责（√ ）

3、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时光，采取24小时制记录。（√ ）

4、门诊病历能够使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。（ × ）

5、所有医疗活动过程中构成的文字、符号、图表等资料都是病历资料（√ ）

6、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。（ × ）

7、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场。（√ ）

8、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。（√ ）

9、医嘱资料及起始、停止时光应当由医师书写。需要取消时，应当使用黑色墨水标注“取消”字样并签名。（ × ）

10、转科记录不能够代替阶段小结。（ × ）

11、手术记录是指手术者书写的反映手术一般状况、手术经过、术中发现及处理等状况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊状况下由第一助手书写时，应有手术者签名。（ × ）

12、一般状况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。（√ ）

13、医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，贴合病历保存期限和复印的要求。（√ ）

14、单位体积空气中，实际含水蒸气的重量与同温度下饱和状态时所含水蒸气重量的百分比叫绝对湿度（ × ）

15、主诉书写字数应不超过10个字。（ × ）

16、产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。（√ ）

17、入院记录书写中对患者带给的药名、诊断和手术名称不需要加“”以示区别（ × ）

18、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。（√ ）

19、主要诊断是指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时光最长的疾病。（√ ）

20、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。（ × ）

21、再次或多次入院记录的要求及资料基本同入院记录，既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史能够从略，只补充新的状况，但需注明“参阅前病历”。（√ ）

22孙子女、外孙子女。（√ ）

23、病历书写应按照规定的格式和资料在规定的时限内由贴合资质的相应医务人员书写完成。（√ ）

24、多科室、多名术者共同完成一台手术，由手术者分别书写手术记录。（√ ）

25、首次病程记录中，有病理证实、病情单一，无杂症，诊断明确的能够不写鉴别诊断（√ ） 26、16周岁以上不满18周岁以自我的劳动收入为主要生活来源的人是限制性民事行为潜力人（ × ）

27、抢救时，知情同意书当所有患方相关人员无法签字时，医疗机构负责人或授权的负责人能够签字（√ ）

28、医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机，护士进行转抄转录。（ × ）

29、年龄不足1周岁的的年龄填写，要按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如患儿年龄为2个月又15天，写为：2 15/30 （√ ）

30、《山东省住院病历质量评价标准》中的单项否决项为乙级病历（ × ）

二、单选题：（每题1分）

1、卫医政发[]11号规定，新的《病历书写基本规范》自2010年（ c ）起施行。

a、1月1日 b、2月1日 c、3月1日 d、4月1日

2、问诊正确的是（ d ）

3、入院记录的书写形式不包括（ c）

a。再次或多次入院记录 b。 24小时内入出院记录

c。死亡病例讨论记录 d。 24小时内入院死亡记录

4、根据主诉的写作要求，下列哪项不正确（ d ）

5、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是（ b ）

a。主诉 b。现病史 c。既往史 d。个人史

6、现病史资料不包括（ c ）

7、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（ c ）

a。现病史 b。既往史 c。个人史 d。家族史

8、疾病诊断填写顺序的原则中不包括（ c ）

9、病程记录书写下列哪项不正确（d ）

10 、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（ c ）

a。家族史 b。现病史 c。既往史 d。个人史

11、既往史不包括下列哪一项（ c ）

a。传染病史及接触史 b。手术外伤史 c。家族遗传病史 d。输血史

12、病历书写不正确的是（ d ）

a，入院记录需在24小时内完成 b。手术记录凡是手术者均可书写

c。接收记录有理解科室医师书写 d。转科记录由原住院科室医师书写

13、有关病历书写不正确的是（ a ）

c。危重病人的病程需每一天或随时记录 d。会诊意见应记录在病历中

14、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗（ d ）

15、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由（ d ）医师书写。

a、经治医师 b、实习医师 c、试用期医师 d、以上均可

16、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少（ c ）天

记录一次病程记录。

a、1 b、2 c、3 d、5

17、主治医师首次查房记录应当于患者入院（ b ）小时内完成。

a、24 b、48 c、36 d、72

18、首页手术操作填写时，下列手术参与者哪位不在填写范围 :（c）

a。手术者 b。第一助手 c巡回护士。d。麻醉医师

19、患者住院时光较长，应有经治医师（ a ）作为病情及诊疗状况总结。

20、首次病程记录的时光要精确到（ b ）

a。小时 b。分钟 c。秒钟 d。不必记录时刻

21、有创诊疗操作记录应在操作完成后（ d ）内书写。

a。 1小时 b。 2小时 c。3小时 d。即刻

22、科室间普通会诊一般应在（ a ）小时内完成。

a。24 b。48 c。72 d。10分钟

23、转入记录由转入科室医师于患者转入后（ b ）小时内完成

a。转入前 b 24小时。 c。48小时。 d。 72小时

24、下列哪些资料无需另立专页书写（ d ）

a。会诊记录 b。麻醉记录 c。术前讨论记录 d。阶段小结

25、下列哪项不是手术同意书中包含的资料（ b ）

a。术前诊断、手术名称 b。上级医师查房记录 c。术中或术后可能出

现的并发症、手术风险 d。患者签署意见并签名

26、下列哪些手术应具有术前讨论记录（ d ）

a。胃大部切除 b。胃癌手术 c。食道癌手术 d。以上都对

27、使用人体植入物或特殊物品时，不记录（ d ）

a。名称 b。型号 c。使用数量 d。地址

28、某病人的出院诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病急性膈面正后壁心肌梗死”，其主要诊断为（ b ）

29、下列哪些不属于病历书写基本要求（ a ）

30、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（ a ）

a。科主任 b。经管主治医师 c。副主任医师 d。主任医师

31、下列哪项不是手术同意书中包含的资料（ b ）

32、术后首次病程记录完成时限为（ d ）

a。术后6小时 b。术后8小时 c。术后10分钟 d。术后即刻

（ b ）小时内据实补记，并加以注明。

a、即刻 b、6 c、8 d、24

34、下列关于抢救记录叙述不正确的是（ d ）

35、死亡病例讨论记录，讨论的资料不包括（ a ）

a。死亡时光 b。疾病的治疗 c。死亡原因 d。疾病的诊断

36、死亡病例讨论记录是指在患者死亡（ a ）周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。

a、1 b、2 c、3 d、4

37、入院记录应在多长时光内完成（ b ）

a。8小时 b。24小时 c。48小时 d。出院时

38、首次病程记录的时光要精确到（ b ）

a。小时 b。分钟 c。秒钟 d。不必记录时刻

39、狭义的病案管理是指（ c ）

a 卫生信息管理 b 仅对病案的回收、整理

c 对病案物理性质的管理 d 包含信息的加工、利用

40、下方哪个不是病案信息的作用（ c ）

a医疗作用 b医院管理作用 c参考作用

d医疗付款作用 41、相关疾病的诊断分组简称: （ b ）

a、drg b、 drgs c 、pps d、 ppg

42、住院病历工作流程的第一步:（ b ）

a病案科 b住院登记 c 挂号室 d 临床科室

43、减少和避免病案号的错号、漏号、重号现象，主要应由下列哪些人员负责（ a ）

a 病案管理人员 b 病案科主任 c 住院登记处 d 挂号工作人员

44、关于病案科（室）的职责与功能，下列叙述哪一项是错误的（ a ）

b 满足院内、外及社会需求，带给信息服务

c 带给各级各类信息和统计报表，参与医院管理

d 贯彻执行国家有关法律法规及本单位病案管理的各项规章制度

a 1~2年 b 3~4年 c 5年以上 d 10年以上

46、病案保护工作的好处在于最大限度的保护病案c

a 方便性 b 适用性 c 完整性 d 耐用性

47、下列哪一项病历资料，医疗机构能够不带给申请人复印或复制（ d）

a 体温单 b 医嘱单 c 检验报告单 d 会诊单

48、下列病案供应工作中是原则错误的有： d

a、负责门诊、急诊、住院和健康病案的供应

b、负责医疗、教学、科研、复印等病案的供应

c、负责整理查找粘贴各种回报单及病案单页

d、负责对外友好医院的供应

49、关于病案的销毁，下列叙述哪一项错误d

a 由病案委员会讨论，医院领导做出决定

b 病案管理人员不得擅自决定销毁

c 对有历史价值的病案资料应请示有关国家档案部门

d 一般最好以年度为界限进行销毁

50、《xxx电子签名法》于什么时光实施：a

a、4月1日 b、209月1日

c、4月1日 d、年9月1日

51、《山东省住院病历质量评价标准》中有多少项乙级病历单项否决：a

a、14项 b、15项 c、16项 d、44项

52、下列哪项为住院病历书写质量评估标准的单项否决：b

a、医院感染未填写 b、手术者未参加术前讨论 c、药物过敏

未填写 d、术前小结资料不完整

53、计算实际住院天数正确的是：（ b ）

a、入院与出院日分别计算两天 b、入院日与出院日只计算一天

c、入院与出院日不计算 d、出院日期减去入院日期

54、国际疾病分类表示疾病分组状况是采用：（ b ）

a 按必须的规则 b 编码的方法 c 根据疾病的发生频率

d 根据疾病的严重程度

55、医疗机构的住院病案保存期不得少于（ d ）

a b c 25年 d 30年

56、医疗机构的门诊病案不得少于（ a ）

a 15年 b 20年 c 25年 d 30年

57、病案库房建筑的耐火等级为：b

a 一级 b 一级以上 c 二级以上 d三级以上

58、病案库房的建筑原则不应是：（ a ）

a 方便 b 经济 c 适用 d 美观

59、要做好病案库房的防火安全工作，在病案库房内就应：（ d ）

a 安置有火灾报警装置和消防设备 b 严禁吸烟和使用明

火 c 电源线路要经常检修 d 以上都对

60、最耐久的字迹材料是：（ d ）

a 蓝黑墨水 b 纯蓝墨水 c 红墨水 d 碳素墨水

三、填空题：（每题1分）

1、《山东省病历书写基本规范》（2010年版）共（九）章。

2、（病历）是指医务人员在医疗活动过程中构成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括（门急诊病历）和（住院病历）。

3、病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档则为（病案）。

4、病历书写原则（12字）是：客观、真实、准确、及时、（完整、）、（规范）。

5、在病历中，红色墨水笔用于（ “取消” 医嘱签名）、药敏皮试(+)、（体温单），未再规定过敏药物、上级医师修改补充病历务必用红笔。

6（主要症状或体征) +（持续时光）。

7、会诊当天、输血当天、手术前（一）天、术后连续（三）天、出院前一天或当天应有病程记录，其中术后连续（三）天至少有一次手术者查看患者的记录。

8、疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对（确诊困难）或（疗效不确切）病例讨论的记录。

9、为保证医患双方获得有效沟通，要求医患沟通率（ 100% ），患方对沟通满意率≥（ 90% ），医疗服务信息、价格和费用、贵重药品和特殊检查等知情同意率到达（ 100% ）。

10、（长期医嘱）是指自医师开写医嘱时起，可继续遵循至医嘱停止的医学指令；（临时医嘱）是指有效时光在24小时以内的医嘱，一般仅执行一次。

11、手术记录应在（ 24 ）小时内由手术者完成，特殊状况下由第一助手书写，经（手术者）审阅后签名。

12、上级医师查房每周不少于（ 2 ）次，主治医师首次查房记录应于患者入院（ 48 ）小时内完成，副主任、主任医师负责首次查房者应于（ 72 ）小时内完成。

13、交班记录应在交班前由（交班医师）书写完成，接班记录应由接班医师于接班后（ 24 ）小时内完成。

14、病历书写同一页中，如果修改超过（ 3 ）处或累计超过（ 10 ）个字应重新书写。

15、手术安全核查记录需有（手术医师）、（麻醉医师）、（巡回护士）三方核对，并签字。

16、院外（拍摄部位正确、质量可靠、到达诊断要求）的影像学资料，患者病情稳定无变化者，可做出诊断结论纳入病历。

17、同一次住院多次输血或血液制品时，（只）在第一次签署同意书，同时要向患者说明并注明以后输注时不再签署。

18、病危、重通知书指因患者病情危、重时，由（经治医师）或（值班医师）向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。

20、广义的病案（病历）管理是指（病案物理性质管理）+（病案资料管理），包括提炼信息、科学管理、建立索引、分析统计、质量监控、信息反馈等。

四、简答题：

答：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断好处的阴性症状和体征等。

答：患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。

4、什么是病历资料质量控制？其监控重点是什么？

主要透过对病案（病历）书写质量进行监控，从格式到资料（如诊疗措施的合理性、及时性等）进行全面监控。

监控包括环节质量监控和终末质量监控，尤其应以环节质量监控为重点。

5、病历书写的基本原则是什么？请稍加分析

病历书写的基本原则是客观、真实、准确、及时、完整、规范。客观存在、不以人的意志为转移；真实查询、综合分析、医学表达；准确提炼、表达充分；及时书写相关文书，贴合要求；完整周全记录；规范书写，贴合法律、法规、规章、标准。

6、病程记录范围有哪些？

7、出院记录资料包括什么？

资料主要包括入院日期、出院日期、入院状况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院状况、出院医嘱、医师签名等。

8、病历的价值有哪些？