一、成立由院长为组长，其他科室主任、护士长为成员的安全保卫领导小组，负责安全保卫、防火、防灾、抗洪等事宜。

二、根据需要配备必要的防保设施和器材。

三、办公室负责机关安全保卫的组织实施和任务落实，并定期检查各科室保卫由科主任负责落实检查。

四、重点加强对财务、档案及各科器材等重要岗位，重要物品的安全防范。

五、落实节假日、抗灾防洪、重要时期的干部值班和领导带班制度。

六、预防为主，防患未然。各科室下班前要对室内电器，照明设备，门窗等进行一次安全检查，发现问题，及时解决。把可能发生的治安灾害等事故降到最低点。

七、一旦发生安全事故，及时向上级领导报告。

安全生产检查制度

安全生产检查是一项综合性的安全生产管理手段，是建立良好的安全环境、做好安全生产工作的重要环节，特制我院安全生产检查制度。

一、根据全年各重大节日和季节特点，院安委会每年检查不少于6次，院主要领导参加的检查每年不少于2次，遇特殊情况和上级要求，另行安排，每次检查应有记录。

二、安全检查要做到全面检查和重点检查相结合。重点检查对象一般为药房、锅炉房、手术室、放射科、检验科等重点科室，并根据本单位安全生产事故隐患状况，组织开展好各类专项治理和隐患整改工作。

三、检查督促各科室建立和健全安全生产规章制度，加强对特种设备的检测领证及特种作业人员的培训，检测率和持证率要达100%。

四、对检查中发现的事故隐患，应督促有关科室及时整改，对因故不能及时整改的，要督促隐患科室采取必要的应急防范措施，落实责任单位、责任人，并加强跟踪检查。

安全生产教育制度

为提高全体干部职工的安全生意意识，增强自我防范意识，特制定安全生产宣传教育和培训制度。

一、经常动用各种形式，开展安全生产宣传教育活动，组织开展好每年“安全生产月”活动。

二、医院分管安全生产的领导和其它安全生产监督人员应参加上级安全生产监督部门组织的安全培训。

三、医院安委会要督促各科室特种作业人员参加有资质的培训机构组织的培训，并做好领证及其复审工作，做到特种作业人员持证上岗率达100%，杜绝无证上岗（如锅炉工等）。

四、医院要督促各科室开展对从业人员进行安全生产教育，并做好安全教育的登记。

六、医院安委会和有关部门对照上级有关要求，结合实际每年应自查和检查一次本单位安全生产培训和教育落实情况。

安全隐患排查与整改制度

为贯彻“预防为主、单位负责、突出重点、保障安全”的安全方针，切实把预防工作和安全隐患排查整改制度落到实处，强化岗位安全责任，确保集体财产和人员安全，特制定本制度。

一、预防与排查：

1、岗位安全责任：

各单位主要领导为本单位安全第一责任人，对本单位安全工作负全面责任；应落实岗位职责中的安全责任要求，确保各种工作的安全，保证每一位员工的安全。

2、安全大检查：

定期（每月一次）或不定期，院安委会会同办公室、护理部等科室对全院进行安全大检查；各科室每月应对本科室安全隐患进行自我排查。

二、报告与整改

1、安全隐患报告：

（1）医院的每一位职工均有发现、报告和处置（能力范围内）安全隐患的义务。

（2）排查出来的安全隐患，应及时报告安委会或责任科室，安委会和责任科室应及时、妥善处置，消除安全隐患。

2、安全隐患通报与整改：

（1）安全隐患必要时可以通报的形式，予以通告。

（2）安全隐患通告的责任科室应及时整改被通告的安全隐患。

（3）对经常出现或较严重的安全隐患，安委会应对科室负责人下发安全隐患整改通知书，并督促限期整改。

三、处罚与奖励：

1、安全隐患被通报，情节轻微，：视情节对责任人或科室按20－50元/次予以处罚。

3、安全责任事故：视情节按200－500元/次予以处罚。严格执行“一票否决”制，主要责任人，责任科室及主要负责人取消当年度评先资格。

4、安全教育及安全责任落实，安全隐患排查到位并整改有力，全年未发生安全责任事故和被处罚的单位负责人，医院将予以表彰和奖励。

办公室安全职责

2、组织、检查、落实本单位值班、值宿管理制度；

3、在安排总结工作时，同时安排总结安全工作；

4、对贯彻党和国家的安全生产方针、政策起保证监督作用，并积极提出建议和意见；

5、协助搞好安全生产方针、政策、法规、制度等的宣传教育，提高职工的安全意识；

7、协助总结推广安全生产先进经验，在评选先进时，要把安全生产工作做为重要内容；

9、组织开展群众性的安全生产竞赛活动。

主管副院长安全生产职责

1、参与本医院安全管理的决策和各个时期安全环保工作计划的督促、检查及落实，及时向院长提出安全环保方面的建议和计划，并组织实施。

3、经常检查职工执行情况，坚持“及时发现、及时处理、及时上报”三及时原则。

4、组织医院范围内的安全生产大检查，落实事故隐患的整改。

5、负责医院的安全生产教育与考核工作。协调并负责制定本医院安全生产管理制度、技术标准、考核、奖惩规定等规章制度，并认真组织实施。

6、定期召开安全生产工作会议，分析安全生产动态，及时解决安全生产中存在的问题。

8、组织对医院违章、事故的调查、处理，并及时向第一安全负责人报告。

9、对本医院安全生产负有主管领导责任。

院长安全生产领导职责

1、院长是本单位安全生产第一责任人，全面领导本单位的安全生产和劳动保护工作，并负全面领导责任。

2、认真贯彻执行国家和上级人民政府有关安全生产和劳动保护的方针政策和法律法规，把安全生产工作纳入重要议事日程，主持研究和解决本单位安全生产的重大问题。

3、建立健全安全生产管理机构和管理制度，督促检查本单位内安全生产工作，分解安全生产考核目标，防止各类事故发生。

4、负责检查并督促院安委会对单位内的各科室组织实施安全管理，重点抓好毒、麻、剧毒药品管理、医（护）技术操作，高压消毒锅，取暖锅炉、用电设施、防火设施、一次性医疗用品用后处理、污水排放、污物处理、传染病防治、食物中毒预防、职业病防治等各项安全管理工作。

5、定期听取安委会和各科室负责人的工作汇报。采取有效措施，协调解决本单位内的重、特大事故隐患。

6、单位内发生重、特大事故时，要立即赶赴现场，组织抢救，协助上级政府和有关部门做好善后工作和调查处理。

7、负责落实本单位安全生产管理机构的人员、经费、办公场所、装备等相关问题。

安全生产委员会职责

医院安全生产委员会是医院委员会下设的安全生产监督机构，在医院领导下，负责研究、协调本单位内的重大安全生产问题，指导、督促本单位内各科室的安全生产工作。主要任务是：

一、贯彻落实“安全第一、预防为主”方针，为本单位的安全生产提出指导性意见，组织专业人员对重点科室安全生产状况进行调查和评估，及时向院委会反映安全生产中存在的重大问题和对事故隐患处理意见及建议。

二、督促检查本单位各各科室的安全生产工作，贯彻院委会及上级政府有关安全生产决定、法律法规和标准的执行情况。

三、按规定组织事故的调查，并负责将调查结果及应采取的措施，向医院及上级安全主管部门提出报告。

四、组织安全生产检查及其它安全生产活动。

五、定期召开安全生产专题会议，传达上级有关文件会议精神，交流、分析、布置、检查本单位安全生产工作情况，并提出解决问题的办法。

六、完成院委会交办的有关安全生产的其它工作。

一、成立由院长为组长，其他科室主任、护士长为成员的安全保卫领导小组，负责安全保卫、防火、防灾、抗洪等事宜。

二、根据需要配备必要的防保设施和器材。

三、办公室负责机关安全保卫的组织实施和任务落实，并定期检查各科室保卫由科主任负责落实检查。

四、重点加强对财务、档案及各科器材等重要岗位，重要物品的安全防范。

五、落实节假日、抗灾防洪、重要时期的干部值班和领导带班制度。

六、预防为主，防患未然。各科室下班前要对室内电器，照明设备，门窗等进行一次安全检查，发现问题，及时解决。把可能发生的治安灾害等事故降到最低点。

七、一旦发生安全事故，及时向上级领导报告。

财务科岗位安全职责 

1、向院长、分管领导和院安委会负责，按照“谁主管，谁负责”的原则，对本单位专设安全基金、活动经费和上级安全奖励金负有资金保证和财务监管的责任。

2、认真执行国家、上级和行业主管部门有关安全生产的法律、法规、标准和管理制度，专款专用，确保安全生产资金使用到位。

3、负责与医院每年签订安全生产责任书的科室、个人安全风险抵押的缴纳和对上一年度的安全责任书考评后的奖罚兑现。

4、凡发生特大安全事故或机关重大安全事故，按“应急预案”要求，积极协助有关科室做好善后处理工作。

消防安全管理制度

（一）消防安全教育、培训制度 

1、每年以创办消防知识宣传栏、开展知识竞赛等多种形式，提高全体员工的消防安全意识。

2、定期组织职工学习消防法规和各项规章制度，做到依法治火。

3、各单位应针对岗位特点进行消防安全教育培训。

4、对消防设施维护保养和使用人员应进行实地演示和培训。

（二）防火巡查、检查制度

1、落实逐级消防安全责任制和岗位消防安全责任制，落实巡查检查制度。

2、每月对单位进行一次防火检查并复查追踪改善。

3、检查中发现的问题通知科室负责人，若发现本单位存在火灾隐患，应及时整改。

5、对检查中发现的火灾隐患未按规定时间及时整改的，根据奖惩制度给予处罚。

（三）安全疏散设施管理制度

1、单位应保持疏散通道、安全出口畅通，严禁占用疏散通道，严禁在安全出口或疏散通道上安装栅栏等影响疏散的障碍物。

2、应按规范设置符合国家规定的消防安全疏散指示标志和应急照明设施。

3、应保持防火门、消防安全疏散指示标志、应急照明、机械排烟送风、火灾事故广播等设施处于正常状态，并定期组织检查、测试、维护和保养。

4、严禁在工作期间将安全出口上锁。

5、严禁在工作期间将安全疏散指示标志关闭、遮挡或覆盖。

（四）消防设施、器材维护管理制度

1、消防设施日常使用管理由专职管-理-员负责，专职管-理-员每月检查消防设施的使用状况，保持设施整洁、卫生、完好。

2、消防设施及消防设备的技术性能的维修保养和定期技术检测由消防工作归口管理部门负责，设专职管-理-员每月按时检查了解消防设备的运行情况。查看运行记录，听取值班人员意见，发现异常及时安排维修，使设备保持完好的技术状态。

3、消防器材管理：

（1）每年在冬防、夏防期间定期两次对灭火器进行普查换药。

（2）派专人管理，定期巡查消防器材，保证处于完好状态。

（3）对消防器材应经常检查，发现丢失、损坏应立即补充并上报领导。

（4）各科室的消防器材由本科室管理，并指定专人负责。

（六）火灾隐患整改制度

1、各科室对存在的火灾隐患应当及时予以消除。

2、在防火安全检查中，应对所发现的火灾隐患进行逐项登记，并将隐患情况书面下发各部门限期整改，同时要做好隐患整改情况记录。

3、在火灾隐患未消除前，各部门应当落实防范措施，确保隐患整改期间的消防安全，对确无能力解决的重大火灾隐患应当提出解决方案，及时向单位消防安全责任人报告，并由单位上级主管部门或当地政府报告。

4、对公安消防机构责令限期改正的火灾隐患，应当在规定的期限内改正并写出隐患整改的复函，报送公安消防机构。

锅炉房安全管理制度

1、锅炉房是水电供应保障部的要害部门之一，除锅炉房工作人员，有关领导及安全、保卫人员外，其他人员未经批准，不准入内。

2、当班人员要坚守岗位，提高警惕，严格执行安全技术操作规程和巡视制度。

3、非当班人员，未经带同意，不准开关锅炉房内的各种阀门，烟风门及电气开关。无证司炉工不准独立操作。

4、禁止锅炉房内存放易燃易爆物品，所需装少量润滑油、清洗油的油桶、油壶要存放在指定地点并注意检查入炉的煤中是否有爆炸物及杂物等。

5、锅炉在运行或压火期间，房门不准锁住或闩住，压火期间要有人监视。

6、锅炉房要配有消防器材，认真管理，不要随便移动或挪作他用。

7、锅炉一旦发生事故，当班人要准确、迅速采取措施，防止事故扩大。并立即向相关领导报告。

锅炉工岗位职责

(1)负责锅炉系统的安全运行操作及运行记录，根据各系统的设计和运行要求。

(2)负责锅炉及其所属设备的维修保养和故障检修。

(3)严格执行各种设备的安全操作规程和巡回检查制度。

(4)坚守工作岗位，任何时间都不得无人值班或私自离岗值班时间内不做与本岗位无关的

(5)勤检查，勤调节，保持锅炉燃烧情况的稳定，做好节能工作。

(6)认真学习技术，精益求精，不断提高运行管理水平。

医院药品管理制度

医院药剂工作是医院工作的重要组成部分，加强药品管理，确保药品质量是提高医疗质量，保证患者用药安全有效的重要环节，医院药学科必须根据医疗、科研的实际需要，以中华人民共和国《药品管理法》和《医院药剂管理办法》的规定，加强医院药剂管理，严把采购、保管、使用关，为人民健康服务。

一、西药管理

（一）采购药库管理人员负责全院的药品采购供应工作，根据每月由微机输出各类药品消耗动态，按时编制药品分期采购计划，经有关领导研究批准后方可采购，在供应政党情况下库存量一般为2～4个月，特别注意解决药品紧缺与积压两方面矛盾，摸准用药规律，把握药品市场动态，掌握供求信息，严把质量关，不进“三无”及伪劣药品和非药品，畅通购药渠道，坚持按主渠道进药，健全外部调整网络和内部流通体系，预见药品前景，把握最佳购入时机，对抢救急用药品积极组织进货，保证医疗需要。

（二）验收购进、调进或退库药品，由药库管理人员、采购人员严格验收。对品名、规格、数量、批准文号、生产批号、生产厂家注册商标、有效期限、外观质量、包装情况、进价等项进行验收核对，全部合格逐项填写药品验收入库记录本，经与原始单据核对无误，采购、保管人员双签字后方可入库，交有关领导签字办理专帐付款。

（三）保管药剂人员要认真执行药政法。对麻-醉-药品，医疗用毒性药品、精神药品、贵重药品、自费药品，必须按其有关规定严格管理。保管药品库房建筑必须坚固、干燥、通风。易燃易爆药品需保管入危险品库内。防火安全设施要齐备。

库存药品按性质、剂型分大类、再按药理作用系统存放，注意药品要求温度低温保存药品需冰箱内存放，需避光药品注意放在非光照处，效其药品及时登记，定期检查。做好防霉、防虫、防鼠措施。有完善的药品帐、卡进行统计，定期清查盘点，做到帐物相符。

（四）调配配方人员必须认真负责，严格执行操作规程，收方后执行查对制度，核对处方内容无误后，方可调配。处方调配要细心、迅速、准确，核对双签字。对麻-醉-药品、医疗用毒性药品，精神类药品的调配必须按其有关规定审方、调配。如发现问题及时与医师联系更改后再调配，药剂人员不得私自更改。对急救抢救用药随到随配随发，不得延误。

（五）使用门诊药房供门诊病人使用，病区药房药品供住院病人使用。药剂人员必须把好使用关，对麻-醉-药品、毒性药品、精神类药品、贵重药品的使用，必须依据有关规定、专方、限量使用，消耗要逐日统计。自费药品要严格管理，不得用于公费处方。杜绝滥开方，开大方，对不合理用药的处方，药剂人员可拒绝调配。

药剂人员应主动深入科室征求意见，介绍国内餐新药及其药理作用、性能、注意事项、不良反应的有关资料，使临床用药不断得以更新。

二、中药管理

（一）采购根据本院业务性质和工作范围，参考微机输出药品消耗动态及不同季节用药情况，编造采购计划，经有关领导批准后进行采购，正常情况下库存量限定2～4个月。

采购药品必须严格按中华人民共和国《药品管理法》规定执行。不得购进伪劣、变质和非医用药品。采购人员自觉遵守财务管理制度，廉洁自律，遵守国家法律法令，严把药品质量关。坚持从正规渠道进药，严禁从私人手中购药，确保人民用药安全。

（二）验收严把验收关是临床用药安全的重要步骤，中药的真伪、优劣、霉变、虫蛀、掺假问题比较突出，要求验收人员根据原始凭证进行品名、规格、产地、质量、数量、价格等方面的验收。中成药需按规定验收核对。验收合格后按原始凭证填写入库单及时入帐。要求帐物相符。

（三）保管中药保管视药物不同特性、采取相应的贮存方法，按药物性质，入药成分或帐号次序集资保管，注意室内干燥、通风、掌握好室温与光线对药物的影响。

不具芳香性的根茎叶花宜放木箱阴凉处，气味芳香及贵重药品宜密闭于瓷器内，易生虫又不易爆晒的需熏蒸；果实、种子类需密闭于瓷罐及缸中防鼠；动物脏器及胶类药品需保存于盛石灰装置的瓷罐中；对毒性药品、麻-醉-药品需专人专柜加锁保管。

（四）调配中药调剂室负责全院各临床科室所用中药的调配，调剂人员根据本院医师签名处方进行调配。调配人员要严格按调配制度进行调配。称量要准确，如一方多剂者分包要等量；如需“先煎”、“后下”、“烊化”、“冲服”、“包煎”等药品应单包，并注明煎服方法。调配毒性药品需经二人核对，调配后量具应及时清洗干净，处方调配后经第二人核对无误后实行双签字再行发出，急症处方随到随配方发药，不得延误。

（五）使用调配毒性中药及精神类药物必须遵守《医疗用毒性药品及精神药品管理办法》管理使用，贵重药品都应有专人、专柜保管。建立登记、逐方销存、定期检查、帐物要相符。

紧缺药品的使用只应用于配方中，不得以单味药出售，并注意向临床介绍其代用品性能以弥补配方上的缺药。

三、特殊药品的管理

特殊药品是指麻-醉-药品、精神药品、医疗用毒性药品和放射性药品，《药品管理法》规定对上述药品实行特殊的管理办法。

（一）麻-醉-药品麻-醉-药品系指连续使用后易产生身体信赖性且能成瘾癖的药品，麻-醉-药品只限于医疗、教学、科研需用，麻-醉-药品的采购，保管、调配、使用必须按照《麻-醉-药品管理办法》执行，麻-醉-药品处方权由医师以上职称，经医务科审批方可执行、签字字样由药房备查。

药学科对麻-醉-药品严格执行“五专”管理，即专橱加锁、专册登记、专帐消耗、专用处方和专人负责管理。控制针剂二日常用量，片、酊剂不超过三日常用量。杜绝滥用、防止流痹。对晚期癌症病人执行申领麻-醉-药品专用卡的暂行规定，管好“专用卡”的发放、使用和管理。处方书写要规范并注明病情。处方计价、调配、核对、发出必须签全名，班班交接，逐日登记消耗。科主任定期检查，处方保存三年备查。

（二）精神药品精神药品是直接作用于中枢神经系统，使之兴奋或抑制，连续使用能够产生依赖性的药品。医师应根据医疗需要合理使用精神药品，严禁滥用。

一类精神药品每方不超过三日常用量，二类精神药品每方不超七日常用量，实行专柜保管。一类精神药品需逐日登记消耗，定期检查。精神药品定期盘点，处方保存二年备查。

（三）医疗用毒性药品医疗用毒性药品系指药理作用剧烈、治疗剂量与中毒剂量相近、用量不当会致人中毒或死亡的药品。毒性药品的收购、供应、使用必须按《医疗用毒性药品管理办法》执行。必须建立保管、验收、领发、使用核对制度、须有责任心强，业务熟练的中级以上药师负责保管，专柜加锁，专帐登记。毒性药品包装容器及存放专柜必须印有毒药标志。

医疗用毒性药品凭医师规范处方进行调配，每日不超过二日极量，配方人员必须认真、负责、称量准确，中级以上职称药师复核、签名盖章发出。对未注明“生用”中药，应当付炮制品，调配毒性药品用具必须随时清洗干净，技工炮制毒性药品必须按照《中华人民共和国药典》或省、自治区、直辖市制定的《炮制规范》的规定执行，处方保存三年备查。

（四）其他非医疗毒性试剂药品非医疗性毒性试剂药品的管理使用，应以医疗用毒性药品的管理使用，由责任心强的专人负责，专柜加锁双人保管、专帐登记调入与使用，调配毒性试剂时必须做好个人防护。称量、配液需双人复核实行双签字。所有毒性试剂配制单保存二年备查。

麻醉科工作制度

一、负责麻醉者，在手术前一天到科室熟悉手术病员的病历、各项检查结果，详细检查病员，了解思想情况，确定麻醉方式。重大手术，与术者一起参加术前讨沦，共同制定麻醉方案。

二、麻醉前，应认真检查麻-醉-药品、器械是否完备，严格执行技术操作常规和查对制度，保证安全。

三、麻醉者在麻醉期间要坚守岗位，密切观察，认真记录。如有异常情况，及时与术者联系，共同研究，妥善处理。对实习、进修人员，要严格要求，具体指导。

四、手术完毕，麻醉终止，麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚。危重和全麻的病员，麻醉者应亲自护送到床，并向值班人员交待手术麻醉的经过及注意事项。

五、麻醉后应进行术后随访、对全麻及危重病员、新开展的针刺和中药等麻醉，应于24小时内随访，并将有关情况写入麻醉记录单。遇有并发症，应协同处理，严重并发症要向上级汇报。

六、术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻-醉-药品应及时补充。

七、为随时参加抢救呼吸、心跳骤停等危重病人，应做好人员值班、操作技术、急救器械等方面的训练和准备工作。

传染病报告制度

根据《中华人民共和国传染病防治法》的规定：执行职务的医务人员和疾病预防控制人员都有报告传染病的义务。

1、所有从事医务工作的人员（包括个体开业医）、检验检疫工作人员和疾病预防控制人员均为法定传染病报告人。法定报告人必须熟悉国家规定的法定传染病种类和报告时限及报告方法。

2、发现法定传染病人或疑似病人时，要立即按规定程序报告。不迟报、不漏报、不谎报。并要做到早报告、早隔离、早治疗。

3、有甲、乙类传染病流行或暴发时，要以最快的通讯方式向上级报告。发现甲类或乙类传染病中肺炭疽、传染性非典、高致病性禽流感时城镇在2小时内、农村6小时内报告县疾病预防控制中心；乙类：城镇6小时内、农村12小时内报告县疾病预防控制中心。

4、村、乡、县三级疫情报告网络的直报人员，必须按法定报告程序、时限上网报告疫情。

5、做好门诊就诊，住院登记和传染病登记。疫情卡片填写要字迹清楚、项目齐全。

6、各科室法定传染病报告率达100％以上；及时报告率达95％以上。

7、根据县疾病预防控制中心的疫情反馈，订正本乡、村的传染病发病人数，使县、乡、村数字准确一致，底码清楚，同时保留资料以便查对，并于次年的1月15日前作出疫情年报表，以乡为单位上报县疾病预防控制中心。

医者仁术，即治病救人，一贯如此。医疗作为一种非物化的生产方式，同样存在安全生产问题。随着社会进步，人的生命更得到社会重视，医疗的许多不安全隐患，一些无法预防，如青霉素皮试“阴性”的青霉素治疗，出现严重过敏，造成伤害，只要操作规程和抢救措施没有失误，即便出现问题，也与情，与理，与法都说得过去。但是，现在人为的医疗安全问题的确存在，不能小视。概括有：院内感染、诊疗伤害、心理伤害等。

医院是各种疾病聚集的公共场所，如果医院建筑通风、污水处理设施不佳，就诊病人分诊流程不合理，消毒、隔离、无菌操作不严格，很容易造成各种传染病和感染性疾病在医院内的人群中迅速传播。所以，院内感染是医疗不安全的重要问题。无论是诊断还是治疗，撇开上面提到的院内感染或交叉感染的危害外，还有许多人为的不安全问题，突出表现为：由于本位和个人的利益驱使，不能实事求是地对症施诊、施治，而是过度地使用有损伤性的辅助检查，过度夸大病情，过度给病家开药，过度施行手术，过度延长治疗时间，不慎重地向没有躯体疾病而只是为了美容的人体组织内置放医用硅胶等材料。因此，诊断、治疗中的原本可以避免的伤害出现了。

1 医疗安全的重要意义

1.1 医疗安全是实现优质医疗服务的基础 优质医疗服务的基础是医疗安全。医院的优质服务是要全面满足患者及其他服务对象生理健康、心理健康和文明服务需要的全方位质量要求。医疗安全是医疗质量的基础组成部分，同时医疗的不安全会损坏社会对卫生系统的信任，降低病人的满意度，而且会带来卫生费用的浪费。

1.2 医疗安全是患者选择医院的重要指标 随着我国医院之间竞争的加剧，医院要争取病人，首先要保持有经得起选择的医疗质量。医疗安全则是医疗质量的首要质量特性，一旦出现医疗不安全，病人的需要就不能得到满足甚至“等于零”。

1.3 医疗安全是保证病人权利得以实现的重要条件 病人的生命健康权是病人的重要权利。医疗的不安全是对病人生命健康权的损害，只要实现了医疗安全，病人权利的实现才有可能。

2 建立和健全医疗安全管理工作网络

以长期管理工作实践中积累的医疗安全管理经验为基础，同时根据医院的实际情况和行业特点，建立和规范与医院经营机制相适应的医疗安全管理网络，采取切实可行的措施，各部门密切配合，通力合作，充分发挥整体对策作用，共同贯彻落实医疗安全管理工作的整体部署，适应医院整体管理的工作运行机制，真正成为医院管理机构的重要组成部分，就必须从多方面强化综合管理效能。

2.1 拓展管理功能 医院各医疗基层部门在开展日常工作的同时，应注重医疗安全工作的重要性，增强本部门职工的自我防范和保护意识，始终以“以患者为中心”为服务宗旨，加强对医疗人员的引导和教育，避免给医院、职工、病员带来不必要的损失和伤害，各医疗部门、科室、病区成立本部门的医疗安全管理工作小组，指定科主任和护士长为小组负责人，对本部门的医疗安全工作负总责，使医疗安全管理工作深入到基层和日常工作中。

2.2 实行分工负责制 做到医疗安全管理工作由院长和党委书记领导，主管领导亲自抓布置，职能部门主动抓落实，科室、部门责任人具体抓实施，将医疗安全责任人网络从院主要领导延伸到基层医疗部门各岗位的工作人员，逐级签定医疗安全责任书，一级抓一级，级级抓落实，把医疗安全工作目标任务分解到科室和个人，做到横向到边，纵向到底，层层分解，归口负责，形成人人参与的安全工作氛围。

2.3 更新管理模式 改变以往医疗安全管理工作，由原来单一的职能部门管理模式转为采用协同共管的模式，成立医疗安全管理委员会，成员由院长、党委书记、业务副院长、医务部门负责人、医技部门负责人、纪检部门负责人及内科、外科主要负责人组成，明确分工，各有侧重，充分发挥各自在医疗安全管理工作中的指导和监督作用，定期召开会议，对引发医患纠纷的原因和问题进行综合分析研究，制定出解决和预防发生医患纠纷的管理方案和应急措施。

3 实现建章立制的规范化管理

医院的规章制度是医疗活动不可缺少的行为规范，是医疗质量的重要保障。规章制度不健全，职责划分不明确，不按技术操作规程工作，是造成医患纠纷的`主要原因。国家颁布实施的各项安全法规及条例，是医疗安全工作实现规范化管理的前提条件，只能在基本任务、工作目标、主要职责、方针等方面提供法规依据，制定一整套系统规范的医疗安全规章制度，仅靠医院职能管理部门是远远不够的，大量具体的医疗安全工作内容需要从不同的学科和不同的侧面进行研究，综合地加以规范和应用，同时要与医疗安全工作网络相对应，各负其责，分层次进行建立和完善，形成系统的制度体系。建章立制大体可从4个方面入手：第一是由医院主要领导和各职能部门负责人组成的医疗安全管理委员会，是实施医疗安全管理工作规范化的主管机构。对实现规范化管理作出总体规划，就最终管理目标、主要任务、工作方针、实施程序等规范内容提出要求，组织制定医院总体的医疗安全管理工作规范，是最基础、最根本的医疗安全管理工作规范，同时这也是对国家有关法规的贯彻执行。第二是职能管理部门规范化管理的好坏决定了医疗安全工作的规范化管理好坏，因此它是非常重要的环节。应根据国家法规条例来规范自身职责和任务，作为医疗安全管理工作的职能部门，应结合医院的特点，根据医院各个部门的工作性质和实际情况，进行分门别类地建章立制，涉及到医院各部门的医疗安全管理工作。第三是基层医疗部门应根据本部门的工作性质、程序、职责和任务等方面作出具体规定，并在此基础上，以贯彻落实责任制为主线，以目标管理为手段，就所涉及到本部门医疗安全工作的内容，制定相应的规章制度和指导程序，杜绝因工作无章可循而造成不必要的伤害和损失。在医院主要领导的带领下，组织具有调查研究能力、分析综合能力、预见判断能力和专业技能强的人员就规范化管理所涉及的内容、目标、职责、任务、要求等进行分层次、多方面、分期逐步健全和完善，使各项规章制度达到互相补充和贯通，从而建立一整套完备的医疗安全工作制度体系。

4 规范医疗服务工作，努力改善医患关系

目前，医患纠纷已成为医院管理的难点，时常困扰着医院管理者，严重扰乱医院的正常工作秩序，甚至危及医务人员的人身安全。在医疗活动过程中，医疗人员法律意识淡薄、自我防范意识不高、医疗工作不规范、医疗质量和服务态度差是产生医患纠纷的根本原因，医院应着重以这几个方面为突破口，正确认识医疗安全工作与日常工作之间的关系，树立“以患者为中心，以质量为核心”的工作目标，规范医疗工作，医院要加强对医务人员的法制宣传，提高他们的法律意识，没有规范的宣传教育，就很难对在医疗工作中引发各类医患纠纷的原因有一个正确全面的认识和理解，这就需要医疗管理者在具体实施过程中从根本上应注重从以下五个方面入手。

4.1 加强医德医风教育 从思想教育入手，充分发挥政治思想工作的导向功能，加强对医务人员的政治思想、医德医风和个人修养建设。在全体医务人员心中树立坚定的政治信念、崇高的职业道德、主人翁责任感和全心全意为人民服务的理念，加强工作责任心，尊重患者的合法权益，转换以往治病求医的旧观念，恪守医师守则、医疗道德，发扬人道主义精神，履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责，变被动为主动，以整洁大方的仪表、良好的言语态度来面对患者，给患者带来亲切感和信任感，想方设法为患者提供方便，了解患者的心理感受和感情需求，把患者视为自己的亲朋好友，尽量满足患者的需求，这样在工作中才能赢得患者的赞誉，取得患者及家属的配合和理解，赢得同行的尊重。具有良好的医德医风是处理好医患关系，预防医患纠纷不可缺少的条件。

4.2 提高综合业务水平 技术业务水平低，对工作中出现的意外情况不能正确处置是引发事故的重要因素。作为医务人员要有扎实的理论基础，在精通本专业的基础上拓展知识面，不断更新知识，积极参加各种类型学术会议，了解医学新动态，善于总结经验，在技术操作上做到准确熟练，对疑难疾病和急救患者有一定的分析能力和鉴别能力，没有过硬的医疗业务水平，在工作中就无法避免消除存在的医疗安全隐患，就会给医院和人民带来不可估量的损害，这就需要医务人员应提高诊疗水平，在业务建设上要加强专业化的培训和学习，这样才能更好地为患者服务。另外，职能管理部门要鼓励和引导医务人员向更高的方向发展，努力提高医疗质量，这是从根本上防范医患纠纷的重要环节。

4.3 强化法律意识，树立法制观念 在我国进入以法治国的时代，公民的维权意识在不断提高，在法律法规不断健全和完善的进程中，国家法规在逐步向弱势群体倾斜，体现了人文关怀。在这种形势下，医院及其医务人员应当更新观念，不断增强自我法律意识，要做好医疗安全工作在很大程度上取决于职工对法律的理解、运用和遵守，特别要加强对与医疗工作有着密切关联的法律和法规的宣传和教育，使每位医务人员掌握自身享有的合法权利和所应尽的义务，处理好国家、集体、个人和患者利益的关系，树立医学法制观念，认识到依法行医、依法律己的重要性，养成学法、用法、守法的自觉性，最终实现用法律的手段规范医疗工作。在医院内部职能管理部门应面向全体医务人员、各个层次、各项医疗工作，强化法律意识，普及法律常识，提高认识，统一思想，增强法制观念，把医疗安全管理工作完全纳入法制管理的轨道，提高医院整体安全防范能力，强化医务人员安全防范意识，从而强化“预防为主”的群体意识，提高人人参与医疗安全工作的防范意识。

4.4 重视医患交流，建立平等的医患关系 随着人们文化素质和维权意识的不断提高，医务人员在不断提高和充实自身医疗技术，积累丰富医疗经验的同时，还要做好与患者及家属的沟通与交流。在医疗活动中，虽然医患双方都希望病情能取得一个良好的治疗效果，但是由于医学界还存在着无法治愈的疑难杂症，加之患者及家属对医学知识的一知半解和对病情治疗的效果期望值过高，常常会对医务人员产生误解和不满，当医务人员不能主动及时的同患者及家属进行沟通时，矛盾自然就会产生。如何协调和处理好医患之间的关系，首先，医务人员和患者之间要建立相互尊重、相互谅解和平等协调的医患关系。二是尊重患者及家属的知情权和治疗选择权。医务人员要主动耐心地把患者病情和患者及家属提出的问题给予详细的解答，特别对一些患有疑难杂症且无法取得良好治疗效果的病症，更要做好解释工作，使患者和家属对疾病的发生原因和在治疗过程中可能出现的问题有所了解，对疾病的治疗有一定的思想准备。这样既有利于病情的治疗，又能让患者对治疗有信心，同时也是防范医疗纠纷发生的有力措施。

4.5 强化自我防范意识 目前，绝大部分医患纠纷的发生，是由于医务人员不重视自我防范意识而造成的，那么提高医务人员的自我防范意识就显得尤为重要。这就要求医务人员在医疗工作中绝不能逞强好胜和存在侥幸心理，应始终保持清醒的头脑，善于发现和预见引发医疗安全隐患和事故的苗头，稍有不慎就有可能引发医疗纠纷。为此，医务人员要加强对有关法律法规的学习，了解自己的合法权利和应尽义务，自觉地规范自己的医疗行为，在尊重和保护患者合法权益的同时，学会用法律的武器来保护自己，以优质的服务和高度的责任心对待患者，从自身做起，对每位患者做到热心、细心和耐心，使每位患者在医院都能感觉到家的温暖，给患者提供一个舒心祥和的医疗环境，不但有利于患者病情的治疗，而且让患者家属也感到满意，从而大大地降低了医患纠纷的发生。

5 规范完善监督机制，多途径强化监督管理

在医疗工作实践中积累的许多好的管理经验，制定切实可行的制度，由于单位内部医疗安全管理混乱，制度执行不严，责任不明确，医院主要领导指导督促不够，职能管理部门现场监督检查不力，使得这些经验的推广和制度的落实不力。致使医患纠纷时有发生，要从根本上改变这种状况，杜绝形式主义，必须根据自身实际情况，注重实效，取得安全管理的主动权，应从以下几个方面掌握。

5.1 建立健全监督体系 有了一整套系统规范的规章制度，却没有在工作中得到执行和落实，就等于是一纸空文，就无法实现安全工作与医院日常管理工作做到同计划、同布置、同检查、同总结、同评比，这就需要医院建立一整套与安全工作网络相适应的安全监督体系来加以监督落实，建立起由医疗安全管理委员会对全院各部门各方面的安全工作进行全方位的定期重点检查，职能管理部门对所属工作范围所涉及的安全工作进行经常性检查，基层部门对本部门的安全工作和工作人员进行跟踪式全方位的督促检查，发现问题及时整改，形成贯穿全院的安全监督考核体系。说到底规范医疗安全工作的最终目的是通过有效的管理手段和措施，抑制医患纠纷的发生。

5.2 强化监督管理功能，建立监察制度 医院安全工作督促检查的内容可以和部门安全管理工作标准结合起来，量化工作考核指标，明确规定安全工作质量、工作标准和工作任务，并在检查方式上加以规范，增强工作的可依据性、可操作性，从而避免随意性、盲目性，制定符合医院实际情况的安全综合治理目标考核评分细则，说到底安就是对安全规章制度的执行情况进行评比和考核。

5.3 制定考核奖惩办法 把医院安全工作列入本单位质保体系，建立安全考核奖惩办法，最终目的就是希望医院管理人员要坚持高标准，严要求，克服姑息迁就的好人主义，以免标准化管理流于形式。坚持把职工个人利益和部门集体利益等与安全工作考评结合起来进行考核。另外，医院每年拿出一定的资金，建立一个独立的安全奖励基金，由医疗安全管理委员会考评审核，对在治安工作中做出成绩的部门和个人给予奖励，反之，对有“过”之人和部门根据有关法规和制度给予相应的处罚。并将检查结果与经济效益结合起来，定期将检查考核工作情况向全院公布。

5.4 实行医疗安全工作例会制 每季度召开一次医疗安全管理委员会会议，把医疗安全管理工作中各项安全工作的进展情况和存在的问题进行汇总，专题研究分析医院内部安全工作的薄弱环节和所要采取的防范措施，并对存在重大隐患和发生重大安全事故的部门和个人做出处理结果，对违章违纪行为发现一起严肃处理一起，各有关部门共同努力，相互配合，协调一致，使各项安全措施落实到位，不断推进医疗安全管理工作的深入开展，最终通过有效的管理手段和措施，抑制重大、特大事故的发生。

第一条 为贯彻落实深化医药卫生体制改革精神，坚持乡镇卫生院的公益性质，明确乡镇卫生院功能和服务范围，规范乡镇卫生院管理，更好地为农村居民健康服务，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《护士条例》等有关法律法规和《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2015 〕 6 号）、《国务院办公厅关于建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的意见》（国办发〔 2015 〕 62号）等有关文件，制定本办法。

第二条 本办法适用于在乡镇设置、经县级人民政府卫生行政部门登记注册、依法取得《医疗机构执业许可证》的卫生院。

第三条 乡镇卫生院是农村三级医疗卫生服务体系的枢纽，是公益性、综合性的基层医疗卫生机构。政府在每个乡镇办好一所卫生院。

第四条 卫生部负责全国乡镇卫生院的 监督管理工作，县级以上地方人民政府卫生行政部门负责 本行政区域内乡镇卫生院的监督管理工作。

第二章 设置规划

第五条 县级人民政府卫生行政部门根据本行政区域卫生发展规划、医疗机构设置规 划和乡镇建设发展总体规划，统筹考虑本行政区域内农村居民的卫生服务需求、地理交通条件以及行政区划等因素，编制乡镇卫生院设置规划，经上一级地方人民政府卫生行政部门审核，报同级人民政府批准后在本行政区域内发布实施。

在制订和调整乡镇卫生院设置规划时，应当为非公立医疗机构留有合理空间。

第六条 县级人民政府卫生行政部门依据《医疗机构管理条例》等有关规定，负责办理乡镇卫生院的设置审批、登记、注册、校验、变更以及注销等事项。县级人民政府卫生行政部门应当于每年 2 月底前，将上一年度乡镇卫生院名册逐级 上报至卫生部。乡镇卫生院《医疗机构执业许可证》不得伪造、涂改、出卖、转让、出借。

第七条 乡镇卫生院的命名原则是：县（市、区）名 + 乡镇名 + （中心）卫生院（分院）。乡镇卫生院的印章、票据、病历本册、处方等医疗文书使用的名称必须与批准的名称一致。乡镇卫生院不得使用或加挂其他类别医疗机构的名称。

第八条 乡镇卫生院标识采用全国统一式样，具体式样由卫生部另行发布。

第三章 基本功能

第九条 乡镇卫生院以维护当地居民健康为中心，综合提供公共卫生和基本医疗等服务，并承担县级人民政府卫生行政部门委托的卫生管理职能。

中心卫生院是辐射一定区域范围的医疗卫生服务中心，并承担对周边区域内一般卫生院的技术指导工作。

第十条 开展与其功能相适应的基本医疗卫生服务，使用适宜技术、适宜设备和基本药物。大力推广包括民族医药在内的中医药服务。

第十一条 承担当地居民健康档案、健康教育、计划免疫、传染病防治、儿童保健、孕产妇保健、老年人保健、慢性病管理、重性精神疾病患者管理等国家基本公共卫生服务项目。 协助实施疾病防控、 农村妇女住院分娩等重大公共卫生项目、卫生应急等任务。

第十二条 承担常见病、多发病的门诊和住院诊治，开展院内外急救、康复和计划生育技术服务等，提供转诊服务。

第十三条 受县级人民政府卫生行政部门委托，承担辖区内公共卫生管理职能，负责对村卫生室的业务管理和技术指导。有条件地区可推行乡村卫生服务一体化管理。

第四章 行政管理

第十四条 按照精简高效的原则设置临床和公共卫生等部门。临床部门重点可设全科医学科、内（儿）科、外科、妇产科、中医科、急诊科和医技科。公共卫生部门可内设预防、保健等科室。规模较小的卫生院也可按照业务相近、便于管理的原则设立综合性科室。具体设置由县级人民政府卫生行政部门根据批准的执业范围确定。

第十五条 按照公开、公平、竞争、择优的原则选聘乡镇卫生院院长。实行院长任期目标责任制管理。

第十六条 乡镇卫生院实行以聘用制度和岗位管理制度为重点的人事管理制度，公开招聘、竞聘上岗、按岗聘用、合同管理。新进人员实行公开招聘制度，并与乡镇卫生院签订聘用合同。优先聘用全科医生到乡镇卫生院服务。

第十七条 实行院务公开、民-主管理。定期召开院周会、例会和职工大会，听取职工意见与建议。维护职工合法权益。

第十八条 加强医德医风建设，完善社会监督，严格遵守《医务人员医德规范及实施办法》。

第十九条 医务人员着装规范，主动、热情、周到、文明服务。服务标识规范、醒目，就医环境美化、绿化、整洁、温馨。

第五章 业务管理

第二十条 转变服务模式，以健康管理为中心，开展主动服务和上门服务，逐步组建全科医生团队，向当地居民提供连续性服务。

第二十一条 按照国家有关法律、行政法规和技术规范，建立健全并落实各项业务管理制度。

第二十二条 严格按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动。加强医疗质量控制和安全管理。规范医疗文书书写。

第二十三条 统筹协调辖区内公共卫生管理工作。规范公共卫生服务。及时、有效处置突发公共卫生事件。

第二十四条 实施国家基本药物制度。乡镇卫生院全部配备和使用国家基本药物并实行零差率销售。禁止从非法渠道购进药物。强化用药知识培训，保证临床用药合理、安全、有效、价廉。

第二十五条 落实医院感染预防与控制管理措施。加强消毒供应室、手术室、治疗室、产房、发热门诊、医院感染等医疗安全重点部门管理，依据《医疗废物管理条例》等进行医疗废物处理和污水、污物无害化处理。

第二十六条 卫生技术人员应当依法取得执业资格。包括全科医学在内的医疗、护理、公共卫生等卫生专业技术人员必须经卫生行政部门登记注册并在规定的范围内执业。临床医师的执业范围可注册同一类别 3 个专业，不得从事执业登记许可范围以外的诊疗活动。

第二十七条 建立健全在职卫生技术人员继续教育制度。在职卫生技术人员应当定期参加培训。新聘用的高校医学毕业生应当按照国家规定参加全科医生规范化培训。

第六章 财务管理

第二十八条 乡镇卫生院实行 “ 统一领导、集中管理 ” 的财务管理体制，财务活动在乡镇卫生院负责人的领导下，由财务部门统一管理。积极探索对乡镇卫生院实行财务集中管理体制。

第二十九条 年度收支预算由乡镇卫生院根据相关规定编制草案经县级人民政府卫生行政部门审核汇总后报财政部门核定。乡镇卫生院按照年初核定的预算，依法组织收入，严格控制乡镇卫生院支出。

第三十条 严格执行国家财务、会计和审计监督等相关法律法规制度。严禁设立账外账、 “ 小金库 ” ，以及出租、承包内部科室。

第三十一条 严格执行药品和医疗服务价格政策，向社会公示医疗服务收费标准和药品价格。

第三十二条 严格执行医疗保障制度相关政策。落实公示和告知制度。完善内部监督制约机制，杜绝骗取、套取医保资金行为。

第三十三条 建立健全物资采购、验收、入库、发放、报废制度；完善设备保管、使用、保养、维护制度。

第三十四条 乡镇卫生院不得举债建设，不得发生融资租赁行为。

第七章 绩效管理

第三十五条 县级人民政府卫生行政部门负责组织乡镇卫生院绩效考核工作。绩效考核主要包括县级人民政府卫生行政部门对乡镇卫生院的考核和乡镇卫生院对职工的考核。

第三十六条 县级人民政府卫生行政部门对乡镇卫生院实行包括行风建设、业务工作、内部管理和社会效益等为主要考核内容的综合目标管理。根据管理绩效、基本医疗和公共卫生服务的数量和质量、服务对象满意度、居民健康状况改善等指标对乡镇卫生院进行综合量化考核，并将考核结果与政府经费补助以及乡镇卫生院院长的年度考核和任免挂钩。

第三十七条 乡镇卫生院建立以岗位责任和绩效为基础、以服务数量和质量以及服务对象满意度为核心的`工作人员考核和激励制度。根据专业技术、管理、工勤技能等岗位的不同特点，按照不同岗位所承担的职责、任务及创造的社会效益等情况对职工进行绩效考核，并将考核结果作为发放绩效工资、调整岗位、解聘续聘等的依据。在绩效工资分配中，坚持多劳多得、优绩优酬，重点向全科医生等关键岗位、业务骨干和作出突出贡献的工作人员倾斜，适当拉开收入差距。

第八章 附 则

第三十八条 对工作成绩突出的乡镇卫生院及其工作人员，根据国家有关规定给予表彰奖励。

第三十九条 对违反本办法的，依据相关法律法规和规章制度，予以严肃处理。

第四十条 各省级人民政府卫生行政部门应当根据本办法，制订实施细则。

第四十一条 本办法由卫生部会同国家发展和改革委员会、财政部、人力资源和社会保障部、农业部负责解释。

第四十二条 本办法自印发之日起施行。 1978 年 12 月 1 日 发布的《全国农村人民公社卫生院暂行条例（草案）》同时废止。

一、医务人员在医疗活动中，严格遵守医疗卫生法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。

二、按照《医疗事故处理条例》、《湖北省病历书写规范》、《湖北省病案管理规范》、《处方管理办法（试行）》及各级卫生行政部门规定和要求，书写和妥善保管病历资料。病历资料承担医疗纠纷、医疗事故技术鉴定、司法鉴定和法律诉讼举证责任。

三、严格执行值班制度、岗位责任制度、查对制度、医嘱制度、交接-班制度、三级查房制度、会诊制度、病例讨论制度、手术制度、死亡病例讨论制度、消毒隔离制度、分级护理制度以及请示报告制度等有关制度和规定。提高医疗质量，保障医疗安全。

四、按照卫生部、湖北省卫生厅、黄冈市卫生局关于医疗技术准入有关规定，规范医疗技术准入和医师、护士的执业行为，执行医院有关规定。

五、尊重患者的知情同意权。应当用患者能够理解的语言，将患者病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者或家属，及时解答其咨询；并避免对患者产生不利后果。要让病人对手术、麻醉、特殊检查（治疗）同意书条款，新开展技术项目及某些非常规治疗项目风险了解清楚，并于检查或治疗前履行患者同意签字手续。

六、按照《医疗事故处理条例》要求，做好病历和实物封存和保管。按规定保管和复印病历资料，严格遵守病历回收和病历借阅制度。

七、按照《医疗事故处理条例》要求，做好患者死亡后尸体处理和尸检。凡医患双方当事人对患者死亡原因有异议的，应在患者死亡后48小时内进行尸检，并有死者亲属同意签字。

八、发生或者发现医疗过失行为，当班医务人员及科室领导应立即采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。

九、发生或者发现医疗事故，可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗争议时，应当立即向科室负责人报告，科室负责人及时向医院相关职能部门报告，职能部门接报后，应立即进行调查、核实，将有关情况如实向主管院长报告，并按规定向市卫生局报告。

十、科室负责人及相关医务人员要积极做好患者或亲属的解释，化解矛盾，并主动配合医院处理善后工作。

一、成立由院长为组长，其他科室主任、护士长为成员的安全保卫领导小组，负责安全保卫、防火、防灾、抗洪等事宜。

二、根据需要配备必要的防保设施和器材。

三、办公室负责机关安全保卫的组织实施和任务落实，并定期检查各科室保卫由科主任负责落实检查。

四、重点加强对财务、档案及各科器材等重要岗位，重要物品的安全防范。

五、落实节假日、抗灾防洪、重要时期的干部值班和领导带班制度。

六、预防为主，防患未然。各科室下班前要对室内电器，照明设备，门窗等进行一次安全检查，发现问题，及时解决。把可能发生的.治安灾害等事故降到最低点。

七、一旦发生安全事故，及时向上级领导报告。

安全生产检查制度

安全生产检查是一项综合性的安全生产管理手段，是建立良好的安全环境、做好安全生产工作的重要环节，特制我院安全生产检查制度。

一、根据全年各重大节日和季节特点，院安委会每年检查不少于6次，院主要领导参加的检查每年不少于2次，遇特殊情况和上级要求，另行安排，每次检查应有记录。

二、安全检查要做到全面检查和重点检查相结合。重点检查对象一般为药房、锅炉房、手术室、放射科、检验科等重点科室，并根据本单位安全生产事故隐患状况，组织开展好各类专项治理和隐患整改工作。

三、检查督促各科室建立和健全安全生产规章制度，加强对特种设备的检测领证及特种作业人员的培训，检测率和持证率要达100%。

四、对检查中发现的事故隐患，应督促有关科室及时整改，对因故不能及时整改的，要督促隐患科室采取必要的应急防范措施，落实责任单位、责任人，并加强跟踪检查。

安全生产教育制度

为提高全体干部职工的安全生意意识，增强自我防范意识，特制定安全生产宣传教育和培训制度。

一、经常动用各种形式，开展安全生产宣传教育活动，组织开展好每年“安全生产月”活动。

二、医院分管安全生产的领导和其它安全生产监督人员应参加上级安全生产监督部门组织的安全培训。

三、医院安委会要督促各科室特种作业人员参加有资质的培训机构组织的培训，并做好领证及其复审工作，做到特种作业人员持证上岗率达100%，杜绝无证上岗（如锅炉工等）。

四、医院要督促各科室开展对从业人员进行安全生产教育，并做好安全教育的登记。

六、医院安委会和有关部门对照上级有关要求，结合实际每年应自查和检查一次本单位安全生产培训和教育落实情况。

安全生产责任制度

1、为了更好的做好安全生产工作，特指定本制度，以便分清责任、便于追究。

2、临床各科室所出现医疗安全事件，由医务科、护理部及相关科室主任、护士长认真负责。

3、药剂科室出现相关安全生产事件，由药剂科及其相关科室主任负责。

4、水、暖、电、电梯等事件影响医疗工作的由后勤科负责。

5、出现偷盗等事件，由保卫科负责。

6、安全生产第一责任人是保健院院院长，直接责任人是分管院长。

安全生产投入保障制度

1、为了能使医院安全生产工作落到实处，特制定本制度。

2、各科用于安全生产工作所须购置的物品经院方审定为必须的后，必须保证经费投入并于第一时间投入。

3、安全生产物品所须资金 ，必须优先考虑优先安排。

4、医院安排专用资金及保证金，用于安全生产设备的购置。

5、各个科室、部门，一旦发现安全生产隐患必须及时上报并作出补救处理。

建设项目安全管理制度

1、妇幼保健院所有建设项目指医院正在进行的建筑及改造项目。

2、妇幼保健院所有建设项目均应符合安全生产的有关规定。

3、妇幼保健院所有建设项目均应接受安全生产有关部门检查合格后方可正式投入建设。

4、妇幼保健院所有建设项目，凡有不符合安全生产有关规定的应立即停止项目建设并重新设计。

5、建设项目完成后必须经过相关部门验收合格方可投入使用。

6、妇幼保健院项目建设归项目建设有关负责人负责，院长负总责。

一、成立由院长为组长，其他科室主任、护士长为成员的安全保卫领导小组，负责安全保卫、防火、防灾、抗洪等事宜。

二、根据需要配备必要的防保设施和器材。

三、办公室负责机关安全保卫的组织实施和任务落实，并定期检查各科室保卫由科主任负责落实检查。

四、重点加强对财务、档案及各科器材等重要岗位，重要物品的安全防范。

五、落实节假日、抗灾防洪、重要时期的干部值班和领导带班制度。

六、预防为主，防患未然。各科室下班前要对室内电器，照明设备，门窗等进行一次安全检查，发现问题，及时解决。把可能发生的治安灾害等事故降到最低点。

七、一旦发生安全事故，及时向上级领导报告。

安全生产检查制度

安全生产检查是一项综合性的安全生产管理手段，是建立良好的安全环境、做好安全生产工作的重要环节，特制我院安全生产检查制度。

一、根据全年各重大节日和季节特点，院安委会每年检查不少于6次，院主要领导参加的检查每年不少于2次，遇特殊情况和上级要求，另行安排，每次检查应有记录。

二、安全检查要做到全面检查和重点检查相结合。重点检查对象一般为药房、锅炉房、手术室、放射科、检验科等重点科室，并根据本单位安全生产事故隐患状况，组织开展好各类专项治理和隐患整改工作。

三、检查督促各科室建立和健全安全生产规章制度，加强对特种设备的检测领证及特种作业人员的培训，检测率和持证率要达100%。

四、对检查中发现的事故隐患，应督促有关科室及时整改，对因故不能及时整改的，要督促隐患科室采取必要的应急防范措施，落实责任单位、责任人，并加强跟踪检查。

安全生产教育制度

为提高全体干部职工的安全生意意识，增强自我防范意识，特制定安全生产宣传教育和培训制度。

一、经常动用各种形式，开展安全生产宣传教育活动，组织开展好每年“安全生产月”活动。

二、医院分管安全生产的领导和其它安全生产监督人员应参加上级安全生产监督部门组织的安全培训。

三、医院安委会要督促各科室特种作业人员参加有资质的培训机构组织的培训，并做好领证及其复审工作，做到特种作业人员持证上岗率达100%，杜绝无证上岗（如锅炉工等）。

四、医院要督促各科室开展对从业人员进行安全生产教育，并做好安全教育的登记。

六、医院安委会和有关部门对照上级有关要求，结合实际每年应自查和检查一次本单位安全生产培训和教育落实情况。

安全隐患排查与整改制度

为贯彻“预防为主、单位负责、突出重点、保障安全”的安全方针，切实把预防工作和安全隐患排查整改制度落到实处，强化岗位安全责任，确保集体财产和人员安全，特制定本制度。

一、预防与排查：

1、岗位安全责任：

各单位主要领导为本单位安全第一责任人，对本单位安全工作负全面责任；应落实岗位职责中的安全责任要求，确保各种工作的安全，保证每一位员工的安全。

2、安全大检查：

定期（每月一次）或不定期，院安委会会同办公室、护理部等科室对全院进行安全大检查；各科室每月应对本科室安全隐患进行自我排查。

二、报告与整改

1、安全隐患报告：

（1）医院的每一位职工均有发现、报告和处置（能力范围内）安全隐患的义务。

（2）排查出来的安全隐患，应及时报告安委会或责任科室，安委会和责任科室应及时、妥善处置，消除安全隐患。

2、安全隐患通报与整改：

（1）安全隐患必要时可以通报的形式，予以通告。

（2）安全隐患通告的责任科室应及时整改被通告的安全隐患。

（3）对经常出现或较严重的安全隐患，安委会应对科室负责人下发安全隐患整改通知书，并督促限期整改。

三、处罚与奖励：

1、安全隐患被通报，情节轻微，：视情节对责任人或科室按20－50元/次予以处罚。

3、安全责任事故：视情节按200－500元/次予以处罚。严格执行“一票否决”制，主要责任人，责任科室及主要负责人取消当年度评先资格。

4、安全教育及安全责任落实，安全隐患排查到位并整改有力，全年未发生安全责任事故和被处罚的单位负责人，医院将予以表彰和奖励。

办公室安全职责

2、组织、检查、落实本单位值班、值宿管理制度；

3、在安排总结工作时，同时安排总结安全工作；

4、对贯彻党和国家的安全生产方针、政策起保证监督作用，并积极提出建议和意见；

5、协助搞好安全生产方针、政策、法规、制度等的宣传教育，提高职工的安全意识；

7、协助总结推广安全生产先进经验，在评选先进时，要把安全生产工作做为重要内容；

9、组织开展群众性的安全生产竞赛活动。

主管副院长安全生产职责

1、参与本医院安全管理的决策和各个时期安全环保工作计划的督促、检查及落实，及时向院长提出安全环保方面的建议和计划，并组织实施。

3、经常检查职工执行情况，坚持“及时发现、及时处理、及时上报”三及时原则。

4、组织医院范围内的安全生产大检查，落实事故隐患的整改。

5、负责医院的安全生产教育与考核工作。协调并负责制定本医院安全生产管理制度、技术标准、考核、奖惩规定等规章制度，并认真组织实施。

6、定期召开安全生产工作会议，分析安全生产动态，及时解决安全生产中存在的问题。

8、组织对医院违章、事故的调查、处理，并及时向第一安全负责人报告。

9、对本医院安全生产负有主管领导责任。

院长安全生产领导职责

1、院长是本单位安全生产第一责任人，全面领导本单位的安全生产和劳动保护工作，并负全面领导责任。

2、认真贯彻执行国家和上级人民政府有关安全生产和劳动保护的方针政策和法律法规，把安全生产工作纳入重要议事日程，主持研究和解决本单位安全生产的重大问题。

3、建立健全安全生产管理机构和管理制度，督促检查本单位内安全生产工作，分解安全生产考核目标，防止各类事故发生。

4、负责检查并督促院安委会对单位内的各科室组织实施安全管理，重点抓好毒、麻、剧毒药品管理、医（护）技术操作，高压消毒锅，取暖锅炉、用电设施、防火设施、一次性医疗用品用后处理、污水排放、污物处理、传染病防治、食物中毒预防、职业病防治等各项安全管理工作。

5、定期听取安委会和各科室负责人的工作汇报。采取有效措施，协调解决本单位内的重、特大事故隐患。

6、单位内发生重、特大事故时，要立即赶赴现场，组织抢救，协助上级政府和有关部门做好善后工作和调查处理。

7、负责落实本单位安全生产管理机构的人员、经费、办公场所、装备等相关问题。

安全生产委员会职责

医院安全生产委员会是医院委员会下设的安全生产监督机构，在医院领导下，负责研究、协调本单位内的重大安全生产问题，指导、督促本单位内各科室的安全生产工作。主要任务是：

一、贯彻落实“安全第一、预防为主”方针，为本单位的安全生产提出指导性意见，组织专业人员对重点科室安全生产状况进行调查和评估，及时向院委会反映安全生产中存在的重大问题和对事故隐患处理意见及建议。

二、督促检查本单位各各科室的安全生产工作，贯彻院委会及上级政府有关安全生产决定、法律法规和标准的执行情况。

三、按规定组织事故的调查，并负责将调查结果及应采取的措施，向医院及上级安全主管部门提出报告。

四、组织安全生产检查及其它安全生产活动。

五、定期召开安全生产专题会议，传达上级有关文件会议精神，交流、分析、布置、检查本单位安全生产工作情况，并提出解决问题的办法。

六、完成院委会交办的有关安全生产的其它工作。

一、成立由院长为组长，其他科室主任、护士长为成员的安全保卫领导小组，负责安全保卫、防火、防灾、抗洪等事宜。

二、根据需要配备必要的防保设施和器材。

三、办公室负责机关安全保卫的组织实施和任务落实，并定期检查各科室保卫由科主任负责落实检查。

四、重点加强对财务、档案及各科器材等重要岗位，重要物品的安全防范。

五、落实节假日、抗灾防洪、重要时期的干部值班和领导带班制度。

六、预防为主，防患未然。各科室下班前要对室内电器，照明设备，门窗等进行一次安全检查，发现问题，及时解决。把可能发生的治安灾害等事故降到最低点。

七、一旦发生安全事故，及时向上级领导报告。

财务科岗位安全职责 

1、向院长、分管领导和院安委会负责，按照“谁主管，谁负责”的原则，对本单位专设安全基金、活动经费和上级安全奖励金负有资金保证和财务监管的责任。

2、认真执行国家、上级和行业主管部门有关安全生产的法律、法规、标准和管理制度，专款专用，确保安全生产资金使用到位。

3、负责与医院每年签订安全生产责任书的科室、个人安全风险抵押的缴纳和对上一年度的安全责任书考评后的奖罚兑现。

4、凡发生特大安全事故或机关重大安全事故，按“应急预案”要求，积极协助有关科室做好善后处理工作。

消防安全管理制度

（一）消防安全教育、培训制度 

1、每年以创办消防知识宣传栏、开展知识竞赛等多种形式，提高全体员工的消防安全意识。

2、定期组织职工学习消防法规和各项规章制度，做到依法治火。

3、各单位应针对岗位特点进行消防安全教育培训。

4、对消防设施维护保养和使用人员应进行实地演示和培训。

（二）防火巡查、检查制度

1、落实逐级消防安全责任制和岗位消防安全责任制，落实巡查检查制度。

2、每月对单位进行一次防火检查并复查追踪改善。

3、检查中发现的问题通知科室负责人，若发现本单位存在火灾隐患，应及时整改。

5、对检查中发现的火灾隐患未按规定时间及时整改的，根据奖惩制度给予处罚。

（三）安全疏散设施管理制度

1、单位应保持疏散通道、安全出口畅通，严禁占用疏散通道，严禁在安全出口或疏散通道上安装栅栏等影响疏散的障碍物。

2、应按规范设置符合国家规定的消防安全疏散指示标志和应急照明设施。

3、应保持防火门、消防安全疏散指示标志、应急照明、机械排烟送风、火灾事故广播等设施处于正常状态，并定期组织检查、测试、维护和保养。

4、严禁在工作期间将安全出口上锁。

5、严禁在工作期间将安全疏散指示标志关闭、遮挡或覆盖。

（四）消防设施、器材维护管理制度

1、消防设施日常使用管理由专职管-理-员负责，专职管-理-员每月检查消防设施的使用状况，保持设施整洁、卫生、完好。

2、消防设施及消防设备的技术性能的维修保养和定期技术检测由消防工作归口管理部门负责，设专职管-理-员每月按时检查了解消防设备的运行情况。查看运行记录，听取值班人员意见，发现异常及时安排维修，使设备保持完好的技术状态。

3、消防器材管理：

（1）每年在冬防、夏防期间定期两次对灭火器进行普查换药。

（2）派专人管理，定期巡查消防器材，保证处于完好状态。

（3）对消防器材应经常检查，发现丢失、损坏应立即补充并上报领导。

（4）各科室的消防器材由本科室管理，并指定专人负责。

（六）火灾隐患整改制度

1、各科室对存在的火灾隐患应当及时予以消除。

2、在防火安全检查中，应对所发现的火灾隐患进行逐项登记，并将隐患情况书面下发各部门限期整改，同时要做好隐患整改情况记录。

3、在火灾隐患未消除前，各部门应当落实防范措施，确保隐患整改期间的消防安全，对确无能力解决的重大火灾隐患应当提出解决方案，及时向单位消防安全责任人报告，并由单位上级主管部门或当地政府报告。

4、对公安消防机构责令限期改正的火灾隐患，应当在规定的期限内改正并写出隐患整改的复函，报送公安消防机构。

锅炉房安全管理制度

1、锅炉房是水电供应保障部的要害部门之一，除锅炉房工作人员，有关领导及安全、保卫人员外，其他人员未经批准，不准入内。

2、当班人员要坚守岗位，提高警惕，严格执行安全技术操作规程和巡视制度。

3、非当班人员，未经带同意，不准开关锅炉房内的各种阀门，烟风门及电气开关。无证司炉工不准独立操作。

4、禁止锅炉房内存放易燃易爆物品，所需装少量润滑油、清洗油的油桶、油壶要存放在指定地点并注意检查入炉的煤中是否有爆炸物及杂物等。

5、锅炉在运行或压火期间，房门不准锁住或闩住，压火期间要有人监视。

6、锅炉房要配有消防器材，认真管理，不要随便移动或挪作他用。

7、锅炉一旦发生事故，当班人要准确、迅速采取措施，防止事故扩大。并立即向相关领导报告。

锅炉工岗位职责

(1)负责锅炉系统的安全运行操作及运行记录，根据各系统的设计和运行要求。

(2)负责锅炉及其所属设备的维修保养和故障检修。

(3)严格执行各种设备的安全操作规程和巡回检查制度。

(4)坚守工作岗位，任何时间都不得无人值班或私自离岗值班时间内不做与本岗位无关的

(5)勤检查，勤调节，保持锅炉燃烧情况的稳定，做好节能工作。

(6)认真学习技术，精益求精，不断提高运行管理水平。

医院药品管理制度

医院药剂工作是医院工作的重要组成部分，加强药品管理，确保药品质量是提高医疗质量，保证患者用药安全有效的重要环节，医院药学科必须根据医疗、科研的实际需要，以中华人民共和国《药品管理法》和《医院药剂管理办法》的规定，加强医院药剂管理，严把采购、保管、使用关，为人民健康服务。

一、西药管理

（一）采购药库管理人员负责全院的药品采购供应工作，根据每月由微机输出各类药品消耗动态，按时编制药品分期采购计划，经有关领导研究批准后方可采购，在供应政党情况下库存量一般为2～4个月，特别注意解决药品紧缺与积压两方面矛盾，摸准用药规律，把握药品市场动态，掌握供求信息，严把质量关，不进“三无”及伪劣药品和非药品，畅通购药渠道，坚持按主渠道进药，健全外部调整网络和内部流通体系，预见药品前景，把握最佳购入时机，对抢救急用药品积极组织进货，保证医疗需要。

（二）验收购进、调进或退库药品，由药库管理人员、采购人员严格验收。对品名、规格、数量、批准文号、生产批号、生产厂家注册商标、有效期限、外观质量、包装情况、进价等项进行验收核对，全部合格逐项填写药品验收入库记录本，经与原始单据核对无误，采购、保管人员双签字后方可入库，交有关领导签字办理专帐付款。

（三）保管药剂人员要认真执行药政法。对麻-醉-药品，医疗用毒性药品、精神药品、贵重药品、自费药品，必须按其有关规定严格管理。保管药品库房建筑必须坚固、干燥、通风。易燃易爆药品需保管入危险品库内。防火安全设施要齐备。

库存药品按性质、剂型分大类、再按药理作用系统存放，注意药品要求温度低温保存药品需冰箱内存放，需避光药品注意放在非光照处，效其药品及时登记，定期检查。做好防霉、防虫、防鼠措施。有完善的药品帐、卡进行统计，定期清查盘点，做到帐物相符。

（四）调配配方人员必须认真负责，严格执行操作规程，收方后执行查对制度，核对处方内容无误后，方可调配。处方调配要细心、迅速、准确，核对双签字。对麻-醉-药品、医疗用毒性药品，精神类药品的调配必须按其有关规定审方、调配。如发现问题及时与医师联系更改后再调配，药剂人员不得私自更改。对急救抢救用药随到随配随发，不得延误。

（五）使用门诊药房供门诊病人使用，病区药房药品供住院病人使用。药剂人员必须把好使用关，对麻-醉-药品、毒性药品、精神类药品、贵重药品的使用，必须依据有关规定、专方、限量使用，消耗要逐日统计。自费药品要严格管理，不得用于公费处方。杜绝滥开方，开大方，对不合理用药的处方，药剂人员可拒绝调配。

药剂人员应主动深入科室征求意见，介绍国内餐新药及其药理作用、性能、注意事项、不良反应的有关资料，使临床用药不断得以更新。

二、中药管理

（一）采购根据本院业务性质和工作范围，参考微机输出药品消耗动态及不同季节用药情况，编造采购计划，经有关领导批准后进行采购，正常情况下库存量限定2～4个月。

采购药品必须严格按中华人民共和国《药品管理法》规定执行。不得购进伪劣、变质和非医用药品。采购人员自觉遵守财务管理制度，廉洁自律，遵守国家法律法令，严把药品质量关。坚持从正规渠道进药，严禁从私人手中购药，确保人民用药安全。

（二）验收严把验收关是临床用药安全的重要步骤，中药的真伪、优劣、霉变、虫蛀、掺假问题比较突出，要求验收人员根据原始凭证进行品名、规格、产地、质量、数量、价格等方面的验收。中成药需按规定验收核对。验收合格后按原始凭证填写入库单及时入帐。要求帐物相符。

（三）保管中药保管视药物不同特性、采取相应的贮存方法，按药物性质，入药成分或帐号次序集资保管，注意室内干燥、通风、掌握好室温与光线对药物的影响。

不具芳香性的根茎叶花宜放木箱阴凉处，气味芳香及贵重药品宜密闭于瓷器内，易生虫又不易爆晒的需熏蒸；果实、种子类需密闭于瓷罐及缸中防鼠；动物脏器及胶类药品需保存于盛石灰装置的瓷罐中；对毒性药品、麻-醉-药品需专人专柜加锁保管。

（四）调配中药调剂室负责全院各临床科室所用中药的调配，调剂人员根据本院医师签名处方进行调配。调配人员要严格按调配制度进行调配。称量要准确，如一方多剂者分包要等量；如需“先煎”、“后下”、“烊化”、“冲服”、“包煎”等药品应单包，并注明煎服方法。调配毒性药品需经二人核对，调配后量具应及时清洗干净，处方调配后经第二人核对无误后实行双签字再行发出，急症处方随到随配方发药，不得延误。

（五）使用调配毒性中药及精神类药物必须遵守《医疗用毒性药品及精神药品管理办法》管理使用，贵重药品都应有专人、专柜保管。建立登记、逐方销存、定期检查、帐物要相符。

紧缺药品的使用只应用于配方中，不得以单味药出售，并注意向临床介绍其代用品性能以弥补配方上的缺药。

三、特殊药品的管理

特殊药品是指麻-醉-药品、精神药品、医疗用毒性药品和放射性药品，《药品管理法》规定对上述药品实行特殊的管理办法。

（一）麻-醉-药品麻-醉-药品系指连续使用后易产生身体信赖性且能成瘾癖的药品，麻-醉-药品只限于医疗、教学、科研需用，麻-醉-药品的采购，保管、调配、使用必须按照《麻-醉-药品管理办法》执行，麻-醉-药品处方权由医师以上职称，经医务科审批方可执行、签字字样由药房备查。

药学科对麻-醉-药品严格执行“五专”管理，即专橱加锁、专册登记、专帐消耗、专用处方和专人负责管理。控制针剂二日常用量，片、酊剂不超过三日常用量。杜绝滥用、防止流痹。对晚期癌症病人执行申领麻-醉-药品专用卡的暂行规定，管好“专用卡”的发放、使用和管理。处方书写要规范并注明病情。处方计价、调配、核对、发出必须签全名，班班交接，逐日登记消耗。科主任定期检查，处方保存三年备查。

（二）精神药品精神药品是直接作用于中枢神经系统，使之兴奋或抑制，连续使用能够产生依赖性的药品。医师应根据医疗需要合理使用精神药品，严禁滥用。

一类精神药品每方不超过三日常用量，二类精神药品每方不超七日常用量，实行专柜保管。一类精神药品需逐日登记消耗，定期检查。精神药品定期盘点，处方保存二年备查。

（三）医疗用毒性药品医疗用毒性药品系指药理作用剧烈、治疗剂量与中毒剂量相近、用量不当会致人中毒或死亡的药品。毒性药品的`收购、供应、使用必须按《医疗用毒性药品管理办法》执行。必须建立保管、验收、领发、使用核对制度、须有责任心强，业务熟练的中级以上药师负责保管，专柜加锁，专帐登记。毒性药品包装容器及存放专柜必须印有毒药标志。

医疗用毒性药品凭医师规范处方进行调配，每日不超过二日极量，配方人员必须认真、负责、称量准确，中级以上职称药师复核、签名盖章发出。对未注明“生用”中药，应当付炮制品，调配毒性药品用具必须随时清洗干净，技工炮制毒性药品必须按照《中华人民共和国药典》或省、自治区、直辖市制定的《炮制规范》的规定执行，处方保存三年备查。

（四）其他非医疗毒性试剂药品非医疗性毒性试剂药品的管理使用，应以医疗用毒性药品的管理使用，由责任心强的专人负责，专柜加锁双人保管、专帐登记调入与使用，调配毒性试剂时必须做好个人防护。称量、配液需双人复核实行双签字。所有毒性试剂配制单保存二年备查。

麻醉科工作制度

一、负责麻醉者，在手术前一天到科室熟悉手术病员的病历、各项检查结果，详细检查病员，了解思想情况，确定麻醉方式。重大手术，与术者一起参加术前讨沦，共同制定麻醉方案。

二、麻醉前，应认真检查麻-醉-药品、器械是否完备，严格执行技术操作常规和查对制度，保证安全。

三、麻醉者在麻醉期间要坚守岗位，密切观察，认真记录。如有异常情况，及时与术者联系，共同研究，妥善处理。对实习、进修人员，要严格要求，具体指导。

四、手术完毕，麻醉终止，麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚。危重和全麻的病员，麻醉者应亲自护送到床，并向值班人员交待手术麻醉的经过及注意事项。

五、麻醉后应进行术后随访、对全麻及危重病员、新开展的针刺和中药等麻醉，应于24小时内随访，并将有关情况写入麻醉记录单。遇有并发症，应协同处理，严重并发症要向上级汇报。

六、术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻-醉-药品应及时补充。

七、为随时参加抢救呼吸、心跳骤停等危重病人，应做好人员值班、操作技术、急救器械等方面的训练和准备工作。

传染病报告制度

根据《中华人民共和国传染病防治法》的规定：执行职务的医务人员和疾病预防控制人员都有报告传染病的义务。

1、所有从事医务工作的人员（包括个体开业医）、检验检疫工作人员和疾病预防控制人员均为法定传染病报告人。法定报告人必须熟悉国家规定的法定传染病种类和报告时限及报告方法。

2、发现法定传染病人或疑似病人时，要立即按规定程序报告。不迟报、不漏报、不谎报。并要做到早报告、早隔离、早治疗。

3、有甲、乙类传染病流行或暴发时，要以最快的通讯方式向上级报告。发现甲类或乙类传染病中肺炭疽、传染性非典、高致病性禽流感时城镇在2小时内、农村6小时内报告县疾病预防控制中心；乙类：城镇6小时内、农村12小时内报告县疾病预防控制中心。

4、村、乡、县三级疫情报告网络的直报人员，必须按法定报告程序、时限上网报告疫情。

5、做好门诊就诊，住院登记和传染病登记。疫情卡片填写要字迹清楚、项目齐全。

6、各科室法定传染病报告率达100％以上；及时报告率达95％以上。

7、根据县疾病预防控制中心的疫情反馈，订正本乡、村的传染病发病人数，使县、乡、村数字准确一致，底码清楚，同时保留资料以便查对，并于次年的1月15日前作出疫情年报表，以乡为单位上报县疾病预防控制中心。

一、科室医疗安全责任制

1、科主任在院长领导下，全面负责本科室的医疗安全管理工作。

2、负责研究、确认本科室的医疗安全风险系数、医疗安全管理或医疗安全保证技术的缺陷度数，以及院方测定的医疗安全系数及其目标值。

3、负责组织、发动本科全体人员，千方百计采取有效措施，努力实现本科室医疗安全目标。

4、负责对本科全体人员加强医疗安全教育，包括安全意识教育、安全措施教育、安全技术教育，以及与医疗安全有关的法律教育。

5、负责分析、研究本科医疗安全管理或医疗安全保证技术方面存在的主要问题扣薄弱环节并针对实际问题制订和实施医疗安全保证措施。

6、科主任可根据本科情况和特点制订和实施各级卫生技术人员的医疗安全责任制，并进行医疗安全责任考核。

7、根据全院医疗安全奖惩制度，实施本科室医疗安全奖惩工作。

8、根据全院的医疗不安全事件处理程序规定，负责处理本科室发生的事故、差错和医疗纠纷等医疗不安全事件。

二、卫生技术人员医疗安全逐级负责制

1、初级卫生技术人员要努力端正医疗作风，提高技术水平，自觉严格执行规章制度、医疗常规和技术操作规程，在本岗位的业务范围内，保证医疗安全。

2、凡属于非本职所能解决的医疗技术问题、疑难问题以及存在医疗安全隐患的技术措施和病例都必须及时向上级卫生技术人员请示，不得擅自处理。

3、中级卫生技术人员作为保证医疗安全的中坚力量，一方面要对自己负责指导和管理的初级卫生技术人员的医疗安全进行检查、监督、指导、把关，及时处理下级卫生技术人员提出的与医疗安全有关的疑难问题和技术措施；另一方面，必须对自己的医疗安全负责，自觉严格执行规章制度、医疗常规和技术操作规程，努力提高临床科学思维水平。在本岗位和本职业务范围内，保证医疗安全。当遇到对医疗安全无确实把握的情况时，应及时向上级卫生技术人员提出，或申请集体讨论、会诊，以确保医疗安全。

4、高级卫生技术人员(包括正高和副高)是保证医疗安全的关键职务，应成为保证本专业医疗安全的学术带头人和管理负责人，对本职业范围内的医疗安全全面负责，及时解决本专业各级卫生技术人员提出的有关医疗安全的疑难问题。

三、患者诊疗安全管理制度

1、口服造影剂应设专柜存放，盛器必须消毒分用。

2、应备有抢救药品及必要的急救器械（如氧气、吸引器等）。

3、药剂造影前必须做过敏试验，严格控制用量，遇有碘过敏时检查医师负有抢救责任（护士和技术人员密切配合），并及时与临床医师联系。

4、严防检查不慎或机器故障而造成对患者的伤害。

5、x线摄影或造影等检查时，注意对患者非照射部位的辐射防护，力求缩短照射时间而达到检查的目的。

四、手术室安全管理制度

1、严格执行查对制度，杜绝一切差错事故发生。

2、输血时必须经两人核对无误后方可执行。

3、做好手术患者姓名、手术部位、卧位的查对制度。

4、防止手术患者的撞伤、压伤、电灼伤,认真观察，注意安全用电。

5、加强各种物品、药品和器械的保管，随时检查、及时补充，对毒、麻、限、剧药品要专人保管、定位放置、标志醒目，用后要登记。

6、手术台上的器械、敷料、纱布、缝针，经洗手护士与巡回护士互相核对登记，做到“三对”，即手术开始前、缝合切口前、缝合切口后核对，以免遗留。

7、对使用的电源、煤气、冷气、冷暖气机等应建立安全检查制度。

五、设备安全管理制度

1、确保机房环境条件（温度、湿度）达标，符合机器要求，清洁防尘措施落实。

2、实行专机专人负责制和机修岗位及机房岗位责任制，责任者负有维护保养机器之责任。

3、严格遵守机器操作规程，使用中遇有异常应立即切断电源，切忌“带病工作”，并立即向机修人员申报。

4、机修人员遇有机器故障申报应立即进行抢修，待确认故障排除后，方可交付使用，并对抢修情况作书面记录。

5、机修人员全面负责机器设备的管理，定期检查机器接地的可靠性，以防电击。

6、凡新安装或经大修后的机器设备应按确定的技术参数标准进行验收，合格后方可使用。在使用中的机器应定时作性能的状态检测。

六、放射安全管理制定

1、按照国家有关放射治疗防护规定，严格安全管理，做到在治疗室、候诊室等放疗工作场所标明安全防护知识，安全操作规程及其他注意事项，认真采取防范措施，杜绝事故发生，保障工作人员和病人的安全。

2、建立放射治疗工作人员个人档案，主要记录放射治疗工作人员个人剂量监测，健康监护以及专业技术和防护知识培训等情况。

七、暗室化学药品和感光材料安全管理制度

1、暗室实行专人管理，严格室内照明管制。

2、显影、定影药品集中贮存，含毒、强腐蚀药品单独存放，并由专人负责保管。

3、感光材料（胶片）按要求存放，存放条件、标准为：温度10～15度，湿度40%～60%。已拆封的胶片应有严密的防光、防潮、防粘的措施。应按照胶片有效期先后顺序使用。

4、增感屏应按照其要求的条件存放和经常清洁保养，使用中严防碰、撞、撕、粘、划损伤。

5、x线影像片或已录的磁光盘保管期超过5年后方可处理（职业病应永久保存）。