最新零星工程劳务承包合同
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生活当中,合同是出现频率很高的,那么还是应该要准备好一份劳动合同。怎样写合同才更能起到其作用呢?合同应该怎么制定呢?以下是我为大家搜集的合同范文,仅供参考,一起来看看吧
甲方:村民委员会(以下简称甲方)
乙方:(以下简称乙方)
按照省农村面貌改造提升行动精神要求,对村容村貌进行改造提升。为使街道整齐、美观,甲方将零星工程承包给乙方。为加强工程管理、确保工程质量与安全生产,明确双方权利义务,经甲乙双方协商,特订立如下条款,以利双方共同遵守:
一、工程名称:零星工程。
二、承包内容:临街围墙新建、翻建以及宅椅子处理。
三、承包方式:包工包料,竣工后工程量按实结算。
四、工程质量:乙方按照甲方的要求和国家施工规范进行施工,乙方在施工过程中必须接受甲方人员的监督。
五、工程施工要求:根据实际情况,乙方按照甲方的要求,针对不同情况采用红砖或青砖用白灰或水泥砂浆垒砌"二四"实墙或空心斗墙、"三七"墙等方式建设。
六、施工期限:20xx年8月5日至20xx年10月31日。
七、工程验收:按照国家规定有关标准进行验收。如工程出现不合格,乙方必须返工,并承担返工所发生的一切费用。在施工中由于施工不当引起的重大质量事故,甲方有权终止合同。
八、工程造价:采用砌墙用"砖"量,按固定价每块砖0.85元计算,按实际工程量确定工程价款。
九、结算方式:工程竣工验收合格后,根据实际工程量结算工程款,付款同时乙方出具相应票据。
十、安全责任:施工期间若发生安全事故,由于乙方违章由其全部负责,甲方不承担任何责任和费用。
十一、其它:未尽事宜,另行协商,本协议一式两份,双方各执一份,签字盖章生效。
甲方:
乙方:
年月日
年月日
发包方:____________________(以下简称甲方)
承包方:____________________(以下简称乙方)
根据《中华人民共和国民法典》,公司项目管理实施细则及四分公司和项目部实际情况和特点,甲方将分部分项土建包清工工程委托乙方施工,双方本着平等互利原则,经友好协商,在原招标等有关文件基础上,签订以下合同条款,双方共同遵守。
一、承包工作范围和内容
1.____________________工程及承包范围外零星用工如行政用工等。
2.按省九四预算定额砼工程中所有内容及施工人员现场技术,安全质量交底中明确的作业内容。
3.搞好落手清工作,如泵管支撑架清理堆放,砼拌和机及水泥桶清理等。每天必须经甲方施工员签字认可,否则月终不予结帐。
二、承包单价和结算方式
1.按泵送15.0元/m3,非泵送20.0元/m3(此价格为优质工程价)点清工技工按5元/小时,普工按3元/小时(包括夜班、节假日)单价包括人工费、超高费、住宿费、进退场车旅费、劳动保护费(安全帽、手套、工作服、绝缘鞋)小型工具(手拉车、水管、木蟹、括尺、铁锹、抹刀)小型设备(振动机、振动棒、平板振动器)泵管支撑搭拆、泵管清洗堆放、砼机械设备清洗,余料利用。五证(暂住证、计生证、就业证、特殊工种作业证、上岗证)的管理费与手续费用、砼施工缝的清理、凿毛、钢筋表面清理,砼的养护不少于七天(包括麻袋铺面)墙、柱立面不得脱水及采取相应措施(塑料薄膜保护),以及个人调节税等。
2.每月25日按施工员认可工程量,交核算员复核结帐,待各有关部门审核后,下月10日前支付工作量的80%,余款20%到年底时(农历)再支付10%,剩余10%作为安全质量保证金,待工程交工验收后,各有关部门结帐付清尾款。
三、劳务人员工资发放办法
乙方每月须编制一份有关劳务人工费发配方法,特别是年终劳务费用分配细则(须落实到个人)在每次结帐后付款前交甲方财务人员。
四、乙方须编制每月用料计划提前一个月报甲方有关人员审核后,共同制定供料计划合理安排材料进场时间。严格按施工有关部门制定的材料损耗表控制节超,并采取相应奖罚措施。
五、双方职责
(一)甲方职责
1.全面负责现场施工的月、季生产计划和劳动计划的编制,安排协调工作,保证该任务能连续、合理均衡的施工。
2.负责现场施工技术问题的指导和质量监督,及时用书面形式传达作业指导书、安全交底书、施工图纸等技术有关资料。
3.负责向乙方提供离开作业面40米内,水平或垂直距离的水电源(随机电箱或水龙头),并保障作业班组施工道路通畅和垂直运输设施要求。
4.必须按施工组织设计和施工方案要求,保障作业班组施工现场安全设施齐全和机械设备安全的要求,并根据作业班组申请向作业人员提供安全文明施工所需的一切设施。
5.应负责及时办理应甲方原因造成乙方损失的赔偿费用手续和因乙方原因造成损失的处罚手续。
6.负责对乙方作业人员进行安全、质量、进度完成情况和综合管理情况的检查与考核工作,并有权随时对乙方管理资料进行审查。
7.负责向乙方提供住宿及用膳设施的条件,并进行有偿管理与服务。每月房租费120元/间,水电费按每月50元/间计。
8.负责组织乙方参加四分公司党政工团组织的双文明竞赛等各项活动。
9.甲方有权勒令违法、违章经教育无效的乙方作业人员在24小时内离开本项目部。
10.甲方必须向乙方办理机具使用转交手续。
(二)乙方职责
1.乙方应严格信守合同、招标文件及询标记录中乙方承诺的各项管理目标(质量、安全、施工计划、综合管理等)
2.负责作业人员的政治思想、技术培训、职业道德、教育工作。
3.按照合同精神及时向甲方书面申报劳务结算书和各项考核报表。
4.负责对甲方提供的机械、机具、工具的保养、养护、维修工作,严格按甲方要求实行限额领料。
5.负责对进场施工的劳务作业人员进行安全、技术三级教育和考核工作,并应将该工作的书面资料及时报送四分公司质量安全技术监督科。
6.乙方应委派代表人驻点现场,负责管理劳务作业人员,并协调和检查、考核各劳务作业班组的各项工作和完成情况并按时参加项目部的月计划会议和工作协调会议。
7.方必须正确及时办理务工作业人员的暂住证、计生证、就业证、特殊工种作业证、上岗证、务工合同手续,并随时接受上级机关、地方政府部门、甲方的检查,且应对不符合要求的迅速整改。否则所发生的费用由乙方负责。
8.乙方作业人员在本项目部施工期间,应严格执行公司各项制度和四分公司及项目部下达的各项管理规定。
9.乙方劳务作业班组应建立“二长六大员”管理机制,且在作业班组中从事该工种工作时间一年以上的技术骨干总人数达60%以上。
10.按要求配置个人劳动保护设施。
六、质量安全管理
1.适用的标准、规范为gbj301—88、施工图、施工方案、作业指导书、监理程序、公司质保手册,安全管理执行国家安全操作规范且双方应执行公司质量安全奖罚条例。
2.乙方必须严格执行并服从四级质量安全检查管理程序(自检、企业检、监理检、地方质检)
3.质量目标为分项工程质量等级必须达到合格(80分以上),且分项工程质量优良率90%以上,分项工程质量如达不到80分时乙方必须无条件进行返工,所造成甲方的经济损失由乙方承担40%,甲方不得组织下道工序施工。砼浇捣时必须认真细致,杜绝露震,也不得超振,确保砼外光内实。砼表面进行二次压光,控制砼楼面的厚度、平整度。杜绝蜂窝、露筋现象,及时对柱插筋表面,下层校验的余浆清理。砼养护不小于7天。
4.安全目标为杜绝重伤事故,轻伤事故频率小于千分之一,如发生安全事故直接经济责任由责任方承担。
5.标化管理目标为省级标化达标工地。
七、考核与奖罚
使本工程达到安全、优质、快速、高效之目标,双方商定以下奖罚条款:
工期奖罚:如乙方达到经双方确认的计划书工期要求不奖不罚,如提前一天甲方奖励乙方200元/天,如乙方责任滞后一天,甲方处罚乙方400元/天(提前或延误期应叠加计算奖罚金),如乙方责任未实现项目部协调会议精神之要求,甲方处罚乙方200元/次。
聘用方:____________________
应聘方:____________________
______年______月______日
甲方:
乙方:(姓名)
身份证号:
为了进一步提高项目部整体管理水平,创安全生产、文明施工的优胜工地,全面落安全治理各项措施,根据国家省市有关安全、消防法规及上级综治的要求,并结合本项目部的具体情况(规范管理),特制订《项目部安全生产责任书》,甲、乙双方共同履行下列职责:
4、所有进现场人员必须持身份证,务工证、暂住证,(女性持有计生证)进入施工现场。
5、乙方因生产、生活等原因而发生刑事、治安案件受至处罚的,由项目部直接调查处理,根据情节予以当事人200-5000元罚款。构成刑事犯罪的,送公安部分严厉查处。
6、工作时间段严禁喝酒,一经发现酒后上班,按每次50元进行处罚,两次以上,一律开除,并承担酒后工作所造成的人生安全及一切损失。
8、特殊工种必须由专业人员操作,无证操作者,一经发现按100元/次予以处罚,因无证或违规操作所造成的人身伤亡事故及财产损失,由乙方全权负责。
9、无故浪费材料,一经发现,处以原材料价格的3倍进行罚款。责任书签订后,如乙方违反以上协议内容,一切安全责任均有乙方负责,此协议有效期自签定之日起至工程竣工日止。责任书一式两份,甲、乙双方各执一份。
甲方:(代表人签字)
乙方:(签字)
联系电话:
年月日
甲方:(发包方)
乙方:(承包方)
依据《中华人民共和国合同法》和《建筑工程承包合同条例》以及相关法律法规的规定,依法保护双方的权利和义务,就位于____公司生物科技园建筑工程项目的建设事宜,在公正、公平、自愿合作的原则下,经协商一致,签订本合同。
一、工程名称:
1、办公楼(不含水、电、消防)建筑面积平方米。
2、厂区道路(砼层厚度为公分)管网(不含路基工程,但对路基质量应由乙方检查确认)。
3、附属工程(门岗房、水泵房、消防房等)
以上工程乙方应按甲方提供的设计部门设计图纸施工,不得随意变更和修改,如确需变更修改须经四方(甲乙方、设计方和监理方)一致同意,并书面记录双方存档。
二、承包方式:
包工包料(俗称大包)。
三、工程工期:
办公楼工期为180个有效工作日(因人力不可抗拒工期延迟除外);厂区道路管网及附属工程为个有效工作日。
四、工程价款:
1、依规、依资格、依图纸核定的预算总价款为____万元。(其中材料价格按照____省08定额和当地定额站发布的价格结算)。办公楼按工程竣工决算总价下浮8%;道路管网按工程竣工决算总价下浮10%;附属工程按工程竣工决算总价下浮8%。
2、付款方式:
1、乙方进场开工所需100万元,甲方预付50万元,(承兑汇票),乙方垫付50万元。办公楼封顶后付完成工程量的80%,砌体完成、粉刷完成、安装完成分三次支付已完成工程量的80%,工程验收合格并交付甲方后按决算总造价付至95%,余款5%为质保金,一年质保期满无质量问题后付清质保金。
2、门岗房、道路、管网、附属工程按单项主体工程、装饰工程分别付已完成工程量的80%,验收合格并交付甲方后付至95%,余款5%为质保金,一年质保期满无质量问题后付清质保金。
五、施工安全:
乙方对施工安全负全部责任,甲方不承担任何安全事故的责任。
六、工程质量:
1、办公楼工程质量为优良工程,优质优价;厂区道路管网和附属工程质量为合格工程。
2、工程竣工未经验收和验收不合格,乙方不得交付,甲方不得接收。对验收不合格的工程由乙方在合理期限内无偿修理或返工、改建。并对因此逾期交付承担责任。
七、双方权利义务:
1、对乙方施工质量(包括建材质量),除由甲方委托的监理公司(站)进行监理外,甲方可以随时对工程进度、质量进行检查。
2、甲方应按约定的工程进度和拨付工程款时间拨付工程款,因特殊原因延迟拨款时间不得超过30天。
3、甲方不得随意致工程中途停建、缓建。
4、在签订本合同前,乙方应向甲方出具不属于商业秘密的本公司工商注册登记执照副本和资产负债率文本(复印件)。
5、乙方必须确保按质、按量、按期完成工程。
6、工程质量按国家标准,没有国家标准的按行业标准执行。办公楼在国家规定的使用期限内,乙方对由于主观原因导致工程质量问题终局负责。
7、乙方不得拖欠国家税、费和农民工工资,否则乙方负全部责任。
8、乙方不得将办公楼主体工程转包给第三人或肢解以后以分包名义转包给第三人,否则由此发生的一切问题由乙方承担。
八、违约责任:
合同一经签订对双方均有约束力,均应自觉遵守履行。任何一方违约,应承担违约责任,并按工程决算总价款的___%向对支付违约金。
九、如有未尽事宜,经双方协商订立补充条款,其条款与主合同有同等效力。
十、甲乙双方如发生纠纷,互相协商解决;协商无果,任何一方可向工程所在地人民法院提起诉讼。
十一、本合同双方签字并加盖公司公章生效。
十二、本合同双方或一方如由委托代理人签字,须提交委托书作为本合同的附件。
本合同一式四份,甲、乙双方各执两份。双方各执两份。
甲方(公章):_________乙方(公章):_________
法定代表人(签字):_________法定代表人(签字):_________
_________年____月____日_________年____月____日
乙方:_________
为明确双方的权利和义务,根据相关的合同法和有关法律法规,本着平等互利的原则,确保本工程主体内外装饰,以低耗高效,顺利地完成所有承包工程,经双方友好协商共同遵守执行。
一、甲方将本工程以包工包摊销,不包料的方式,包给乙方按图施工,摊销承包范围:包大小电器工具,钉子铁丝,物料提升机,搅灰机和所需大小工具,主体所需的周转材料,包括模板,顶树,木方,外架树和竹架板。
二、承包范围:基础正负零以下算半层面积之算,正负零以上1—7层按全面积计算,屋面按,不承包水电防水所有工程,以及门窗,铝合筋及二次装修,工程主体承包砌砖,扎钢筋、装模,打架子,倒砼,内墙粉刷拉毛,外墙三方拉毛前面一方贴瓷片,以及明沟散水。
三、乙方施工职责:从进场起,必须组织好各班组的施工队员,根据工地的人员需要,积极配合好甲方的相关技术人员指导,听从甲方有关负责人员的统一安排,同时保证农民工的工资到位,如需要材料方面,必须提前一天至二天预报计划,并且可以以书面材料表交给甲方管理材料员,乙方所承包的摊销必须提前进场。维护甲方利意,不能浪费甲方的所有材料。
四、甲方职责,甲方必须保证工地需要的材料按乙方的材料表按时进场,不得使乙方误工,同时工资按合同约定时间按时付款,准时发放给乙方,并有权监督乙方发放到各班组施工人员,同时保证三通一平和防水工作,提供吃水和正气水,如在施工中甲方材料不能即时到位,造成乙方人员误工或长期不能施工,。同时,如工资拖延不能到位,乙方不能正常施工。
五、付款方式:以层付层方式结算,正负零工程按总承包价完成按100%计算付款,一层主体按总承包价的80%付款,二至七层按总承包价的70%付款,主体封顶时按80%付款,内外按层付层,每层付除下的30%,内的80%付款,待外架拆完后3天按100%付清。
六、所有施工队伍人员,必须按国家有关规范要求施工和高度负责的速度对工程从各方面从快速进度、优质量完成本工程,施工人员在施工中必须提高安全意识和安全防护措施,如有安全隐患应即时整改,达到从头到尾不发生安全事故,如没有安全意识盲目蛮干勉强施工,发现的安全事故,甲方概不负责。
七、质量要求:主体工程必须装好模,保证天棚不能补修和粉刷,地面必须倒平,不能找平。
八、未尽事宜,甲乙双方协商解决。
九、本合同自双方签字生效,受法律保护,本工程款付清终止失放。
十、本合同一式二份,希共同遵守,如有一方违约,损失后果自负。
甲方:
乙方:
经甲乙双方充分协商,甲方愿将昌黄砖厂生水坯的生产任务承包给乙方,具体事项如下:
一、承包价格每块水坯价格为 元,坯的损失为,护架的材料由甲方提供,护架的.工资由乙方支出。
二、1、数量:乙方每月必须完成 万块。
2、质量:乙方必须完好率,乙方必须按质按量按时完成甲方的生产任务,不怠、不罢工,如果发现一次罚款伍仟元,再不听从指挥扣除全部工资,后果一切由乙方承担。
三、付款方式:甲方先押乙方 个月的生产工资,以后按次序按月按时发放工资,生产任务完成后,甲方一次性全部付完乙方的工资。
四、坯的损失:因乙方人为造成的损失,乙方要按坯的价格如数赔付给甲方。因天气、风等自然灾害造成的损失,乙方不负责任,甲方只付给乙方坯的价格。
五、安全:因乙方是重工承包,在乙方承包生产经营期间,出现任何人身安全生产事故(包括喝酒、打架、生活等意外事故)的责任,全部由乙方承担,甲方概不负责。
六、在乙方承包经营期间,因甲方造成停电、停水、停机三天以上,不能正常生产,甲方应承担乙方的工人工资每天乙方每人每天工资成一切后果由乙方负责。
七、因履行本合同发生争议,双方应协商解决,协商不成时,双方均可向各自所在地人民法院提起诉讼。
八、本合同一式两份,甲、乙双方各执一份,自双方签字盖章之日起生效,并具有法律效益。
九、本合同起时日于 年 月 日起,至 年 日止。
甲 方:
乙 方:
公证人:
年 月 日
发包方;(以下简称甲方)
承包方;(以下简称乙方)
根据(中华人民共和国合同法)和相关法律.法规的规定,为明确甲.乙双方在工程承包中的权利.义务与责任,确保工程任务的全面完成,本着平等互利.自愿的原则,经甲.乙双方协商,签订本合同.
一。工程概况
1,工程名称;亿源煤矿土石方施工
2,工程地点;亿源煤矿
3;工程量;按甲.乙双方共同测量数据为准(实方).
4;工程造价;经双方协商确定土石方挖.运.平的单价每立方8.5元,爆破税除外,排土场.养护乙方负责,(爆破由甲方自行完成)。
5;工程土石方运距1.2公里,深度40米,超出部分由甲方补贴乙方.
第二条物价因素
超出部分由甲方负责.
第三条.工程结算与付款方式
1.工程价款结算;甲乙双方每月共同测量核算后为最终结算依据.
2.付款方式,每月30日双方测量向甲方上报工程量,甲乙双方进行核定后次月8日前以在施工过程中,油料由甲方供给,按当地的石油市场价,最高现价不能超过9000元/现金形式打入乙方账户,乙方指定一名财务人员与甲方结清,按当月工程量90%结算,次月按100%结算.
3.乙方付给甲方保证金
第四条双放责任
一.甲方责任;
1.保证施工方用水.用电到达现场后,水.电费由乙方承担,道路畅通,有足够的临建场地及停车场地.
2.如有群众闹事甲方出面负责处理及与有关部门协调解决,为施工队伍创造良好的施工环境 .
3.甲方派代表在施工现场引进技术,质量监督检查及有关施工签证.解决应该有甲方解决的问题.
4.工程变更,甲方应在三天前以书面形式通知乙方,并签订补充合同或另外协商,否则造成的经济损失由甲方承担,并相应顺延工期,进场时间 开工时间 , 如不能开工,甲方要赔尝乙方所有的费用.部付清.
5.(不可抗力的因素或主管部门的检查除外)由于甲方原因造成乙方施工机械运输车辆误工或停工,责任由甲方承担,并承担相应的费用,工期顺延,补尝乙方机械误工费,挖掘机20xx元/天,翻斗车1000元/天,铲车800元/天,洒水车500元/天,人工费每人200元/天.
7.甲方负责给乙方安排住宿.
二.乙方责任
1.乙方应制定可行的安全措施和具体的施工方案,加强对现场人员的安全教育,若发生车辆和人员伤亡事故,责任由乙方承担,甲方概不负责。
2.乙方必须听从甲方施工人员的统一指挥,合理的组织车辆,保证工期圆满完成。
3.给自己的所属的工程队人员办理保险,建立和组织施工管理班子急时解决各种问题.
4.乙方所有的施工人员包括管理员.驾驶员.应经安全培训具有相应的资格证书,方能上岗.
6.建立安全负责工作小组,发现问题及时解决并通报甲方.甲乙双方互相合作,若有一方违约所造成的经济损失均由违约方全部承担总工程造价的2%的违约金.
7.排土时应按设计好的排土方案进行排土,保证排土场的平整度,标高达到设计要求.
8.人员的吃.住.人身财产安全均由乙方自行负责.若发生问题由乙方自行解决,甲方概不负责.
9.此合同不允许转让,不能按合同规定的內容进行施工,乙方无条件退出工程并承担所有的经济损失,否则甲方有权终止合同.
第五条违约责任
任务紧密结合,有效地落实防火措施,若发生任何安全事故,均由乙方负责,与甲方无关.
第六条合同纠纷
履行本合同的同时发生的一切争议,当事人双方协商解决,协商不成可提议仲裁或向当地人民法院提出诉讼.
第七条附则
一.本合同自双方签字盖章后既生效.
二;本合同未尽事宜,双方可根据具体情况议定补充合同.
甲方(公章):_________乙方(公章):_________
法定代表人(签字):_________法定代表人(签字):_________
_________年____月____日_________年____月____日
甲方:乙方:(身份证号)因甲方工作需要,本着自愿、公平公正、诚实守信的原则,双方就乙方为甲方提供卫生保洁服务有关事项协商一致,订立本合同并共同遵守本合同所列条款。
1、乙方负责选派保洁劳务人员(承包人自选保洁人员、人数不限)为甲方______________提供室内卫生保洁和教师休息室保障服务,具体服务范围和要求详见“教学楼卫生保洁服务规范和服务质量标准”。
2、乙方必须确保楼宇卫生保洁服务质量达标。
1、本项目保洁服务费用为每年元。
2、本项目保洁服务承包费用包括人员工资、双休日及法定节假日加班费、年节福利费,不包括养老、失业、医疗等社保费用(含个人应缴纳部分)、保洁工具、清洁及劳保用品费用。
3、按月结算,经卫生质量检查合格,由乙方编制并提供劳务费用清单,并经逐级审核批准后以现金形式发放。
2、如有突击性的保洁任务,甲方拥有对乙方保洁人员的临时调配权;
4、甲方应为乙方保洁人员提供必要的工作服、保洁工具、清洁用品和劳保用品;
6、乙方聘用人员的工作时间、劳动分工、工资待遇由乙方自行负责;
8、乙方应要求保洁人员严格遵守甲方的员工守则、工作规范和各项管理制度,要求保洁人员统一着装、挂牌上岗,定期对保洁人员进行职业道德教育和业务培训。
1、乙方保洁人员应文明礼貌服务,因工作方式不当或服务态度不好给甲方带来不良影响的,乙方承担相应的经济处罚。
2、因乙方保洁人员违法犯罪给甲方造成经济损失的,乙方有责任配合公安机关追究当事人的刑事责任和经济赔偿责任,如当事人无力支付经济赔偿的,乙方应承担相应的经济赔偿责任。
3、甲方指派乙方保洁人员从事合同规定的职责范围以外的工作,给乙方保洁人员造成伤亡的,甲方应承担相应的赔偿责任。
4、甲方必须按合同约定,按时支付乙方保洁服务承包费用,不得以任何理由拖欠,如逾期不付,甲方每日应按拖欠费用总额的千分之三支付给乙方滞纳金。如乙方保洁人员不服从管理、违规违纪、保洁服务质量不达标、有损甲方形象、损坏设备设施和工具,甲方有权按有关规定核减乙方当月保洁服务承包经费。
1、甲乙双方在合同期内不得随意变更合同,如确需变更,须征得双方同意。
2、甲乙双方不得无故终止合同,遇特殊情况确需解除合同的,须提前一个月通知对方,协商办理相关手续。如因单方面擅自解除合同给对方造成经济损失的,应予赔偿。
3、本合同期满前一个月内,由甲乙双方协商合同续签或终止事宜。
双方在执行本合同过程中发生争议时,应协商解决,协商不成,可向当地人民法院提起诉讼。
1、本合同一式四份,甲方执叁份、乙方执壹份,经双方签字、盖章后生效。
2、本合同未尽事宜,由甲、乙双方协商可签订补充协议,补充协议与本合同具有同等法律效力。
3、卫生保洁服务规范和服务质量标准及甲方教学楼宇管理规定、员工守则、岗位职责等有关管理规章制度作为本合同的附件。
甲方:(盖章)乙方:(盖章)
法定代表人(委托代理人):法定代表人(委托代理人):
_________年____月____日_________年____月____日
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