热门民事赔偿申请书范文（13篇）

民事赔偿申请书篇一

申请人：_________________，性别_________________、民族_________________、出生_________________年_________________月_________________日，身份证上的地址_________________、身份证号_________________。

被申请人：_________________

法人代表：_______________

联系电话：_________________（公司办公室负责与你协商人的电话）

案由：劳动争议纠纷

仲裁请求：

分成几大项，将你要求公司支付的赔偿一项项列出来，比如，

1、先要解除劳动关系；

2、一次性伤残补助金；

3、一次性就业补助金；

4、一次性医疗补助金；

5、工伤期间的待遇；

6、垫付的医疗费等等。

事实与理由：

（如实陈述从什么时间应聘到公司，什么时间发生工伤事故，怎么发生的，什么时候做的认定、什么时候鉴定伤残的、几级等等）

最后是现申请人就上述工伤待遇问题无法与被协商人达成一致，为此，根据《工伤保险条例》及相关法律法规之规定，特向贵委员会申请仲裁，希望能依法裁决。

此致

_________________劳动人事争议仲裁委员会

申请人：________________

申请日期：_________________

民事赔偿申请书篇二

法定代表人：_____________

本申请人所属（写明船籍和船名），于______年______月______日______时______分在（写明港口或海域名称及其经纬度）发生海损事故，给（写明受损害方的国籍和名称）造成重大经济损失。根据（援引海商法有关规定、国际惯例或司法解释）的规定，特提出限制赔偿责任的申请如下：

（写明请求限制责任的债权种类、金额和责任限制总额等）

此致

中华人民共和国______海事法院

申请人：_______（公章）

_____年______月______日

附：（写明享有责任限制权的证明材料）

海损事故责任限制申请书格式

申请人：单位名称、国籍、地址

法定代表人：姓名、职务

此致

____________海事法院

申请人：（公章）

法定代表人：

日期：

民事赔偿申请书篇三

xx有限公司：

本人是贵公司仓库部的调料员xx，本人在贵公司工作期间，于________年____月____日3点多左右，为了抢救本厂的一箱电器不受货梯压坏，反而把自己双手的手掌都砸碎了（这一部分要具体的写出地点和事情的经过），本厂员工（姓名）马上把我送进了顺德区和平创伤医院，因抢救及时，双手掌保住了，但（这里要具体描述工伤造成的.身体结果损伤情况，再写造成的对生话的影响，最后写对身心的影响。）留下了很大的后遗症，给我今后的生活带来了很多的痛苦，工作带来了严重的不便。至今双手功能还没有完全恢复正常，左手因伤到神经，手腕骨断，导致手掌手指麻痹，没力，每当手腕一用力，会痛。右手情况较严重，因拇指被砸断，手背断了三根骨头，导致现在大拇指不能弯曲，其他手指不灵活，活动不方便，右手手指不能够合拢。每当下雨天或天气稍微凉的时候，手指会轻微刺痛。

贵公司应给予合理赔偿。现本人提出如下赔偿方案。

现金赔偿方案：

1、住院治疗和出院后门诊治疗费用共元

2、工伤期间的基本工资元

3、住院期间家属的陪护费和相应的交通费共元

4、营养费元

5、精神损失费元

请贵公司7天内给我一个合理的答复。

此致

敬礼！

申请人：

申请时间

民事赔偿申请书篇四

赔偿义务机关：_________区人民法院

请求事项：

1、赔偿精神抚慰金________万元

2、赔偿身体残害治疗补助费________万元

3、赔偿申请人治疗精神疾患，改换环境，安家费________万元

4、赔偿申请人工资补差________万元

5、赔偿申请人补发工资5。5年及歧视性福利待遇________万元

6、赔偿申请人申诉期间的.医药费及歧视性费用________万元

7、向申请人发还20__________年多没收的原止马营14号坵号410640—2祖产简单房二间（共2。65平方丈）或按照现有房间价值赔偿。

8、发还被没收的房租、即原店面铺房，房租共________元

事实和理由：

_____年_____月_____日，__________市红卫区公检法军事管制委员会就申请人有_______破坏宝像陷害他人一案作出（_______）区红军管字第_______号刑事判决书，判决被告人_______有期徒刑五年，交原单位执行，私房出租部分及非法所得房租予以没收（20__________年_______月_______日__________区人民法院已以信函形式回复__________县磁窑木器厂同意延长_______刑期半年）申请人_______不服，不懈地申诉。

此致

__________人民法院

申请人：______________

_____年_____月_____日

民事赔偿申请书篇五

联系电话：_________________

_______________年_____月__________日

请求事项

申请劳动行政部门依法认定申请人在_______________时间受伤为工伤。

事实及理由：

申请人是__________单位职工，于_____________年_____月_____日被招入该单位，担任__________工作，在_____________年_____月_____日上班时间，因为__________发生__________工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院住院治疗，现已治疗_____个月，花费医药费_____________元。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

__________县(市)劳动保险部门

申请人(签字)：_________________

_____________年_____月_____日

附件：

1、

2、

3、

等证明材料共_____份__________页

民事赔偿申请书篇六

申请人：______________，男，汉族，__________年_____月_____日出生，住__________省__________县__________上村_____组，身份证号码：______________，联系电话：______________。

被申请人：______________建筑工程有限公司，法定代表人：_________________，职务：_________________总经理，住所地：_________________县__________镇解放路__________巷_____号，联系电话：______________。

申请请求：

一、请求依法执行__________县劳动人事争议仲裁委员会_____劳人仲案【____】_____号仲裁裁决书，由被申请人支付申请人一次性伤残补助金__________元，医疗费__________，合计人民币__________元。

二、依法由被申请人承担本案全部执行费用。

事实与理由：

。但是被申请人_____________建筑工程有限公司不愿意支付医疗费和工伤赔偿，申请人无奈之下申请劳动仲裁，__________县劳动人事争议仲裁委员会于__________年_____月_____日作出_____劳人仲案【_____】_____号仲裁裁决书，裁决被申请人一次性支付申请人医疗费__________元以及一次性伤残补助金__________元，合计人民币__________元。被申请人在收到仲裁裁决书以后，未在法定时间内向人民法院提起诉讼，现该裁决书已发生效力，但被申请人至今仍未履行该生效裁决所规定的义务。为维护申请人的合法权益和生效法律文书的权威性，根据《中华人民共和国民事诉讼法》的有关规定，特提出申请，请求人民法院依法强制执行。

此致

敬礼

__________县人民法院

申请人：_________________

_____年_____月_____日

民事赔偿申请书篇七

尊敬的董事长：您好！

我叫殷占卫，今年50岁。家住连云港市灌云县南岗乡岗东村。自2002年来厂工作至今，在本厂已有十二个年头，十二年来，我坚守岗位、兢兢业业，为本厂带来了巨大的经济效益。由于长期超负荷的工作，自己身体严重透支，2013年年底终因脑溢血发作，倒在了工作岗位上。董事长您慈悲为怀、菩萨心肠，用二十多万元资金抢救我的生命，本人实在是万分感谢。现在我的命是保住了，但却落下了终生残疾，后半生失去了自理能力。现在家里上有老下有小，父母将近八十岁，年事已高，孩子还没有成家。且本人每天还要靠药物来维持生命，我真是喊天天不应，喊地地不灵。恳请董事长大发慈悲，对我进行人道主义的救助，解决我后半生的后顾之忧，有可能的话，请给予我工伤赔偿一百万元。董事长您是个活菩萨，看在我们弟兄十几年的情分上，您就发发慈悲吧，给兄弟一个活路，我们家老少和亲朋好友都会感激不尽的，也永远会记住您的大恩大德。

切切！叩拜！

申请人：殷占卫

2014年5月9日

民事赔偿申请书篇八

1.行政样式及填写范例（适用于自然人）

2.行政样式及填写范例（适用于法人及其他组织）

行政

（适用于自然人）

法定代表人：地址：赔偿请求：

事实与理由：综上所述，请求。

申请人：

年月日

行政

（适用于自然人）

赔偿请求人：赵某性别：男年龄：32

电话：＊＊＊＊＊＊＊邮政编码：＊＊＊＊＊＊＊赔偿义务人：某县工商行政管理局

费用开支3500元。

月＊＊日被南平市中级人民法院撤销。＊＊店从营业执照被吊销至恢

业执照被非法吊销，商店停业期间必要的经常性费用开支属于赔偿范围。

以上事实有南平市中级人民法院的'判决书、＊＊店停业期间支出店铺租赁费发票等证据证实。

综上所述，请求某县工商行政管理局赔偿人民币3500元。

申请人：赵某

＊＊＊＊年＊＊月＊＊日

行政

（适用于法人及其他组织）

赔偿请求人：住所：法定代表人（负责人）：身份证件名称：证件号码：

电话：邮政编码：

赔偿义务人：工商行政管理局

法定代表人：

地址：

赔偿请求：

事实与理由：

综上所述，请求。

申请人：

年月日

（单位公章）

行政

（适用于法人及其他组织）

赔偿请求人：某某公司

住所：某市某路＊号院＊楼＊＊室

赔偿义务人：某县工商行政管理局

法定代表人：某某局长地址：南平市某街＊＊号

赔偿请求：赔偿某某公司被吊销营业执照后停业期间必要的经常

性费用开支3500元。

＊月＊＊日被南平市中级人民法院撤销。某某公司从营业执照被吊销

规定，因营业执照被非法吊销，公司停业期间必要的经常性费用开支属于赔偿范围。

以上事实有南平市中级人民法院判决书、某某公司停业期间支出的水电、物业管理费发票等证据证实。

综上所述，请求某县工商行政管理局赔偿人民币3500元。

申请人：某某公司

＊＊＊＊年＊＊月＊＊日

（单位公章）

民事赔偿申请书篇九

申请人：

被申请人：医院，地址，联系电话。法定代表人(负责人)：姓名：职务医院院长。

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;

20xx年11月11日下午,申请人之子xxx(病人)因身体不适到被申请人处就诊，并住院治疗。至11月13日下午，经检查，诊断为“肺血栓”，并将病情告知病人。至11月14日凌晨，申请人接到医院病危通知后，赶到医院时，看见病人躺倒在离病床2米远的地上，左脸有一伤口，血流至耳朵(已凝固)，且手脚冰凉，已死亡。因被申请人工作人员违反医疗护理常规，草率治疗，未及时做转院处理，抢救不力，导致病人不治身亡。

一、被申请人工作人员违反医疗常规，未给病人进行病理检查就让其住院，且至住院第二天即11月12日已经在给病人用肺血栓针(已经证实得了肺血栓，当天费用清单为证)，第三天下午，才检查出病人患的是“肺血栓”，延误了病情，使病人未得到及时救治，而不治身亡。不仅如此，被申请人在明知病人病情很严重的情况下，不仅没有及时给病人予以救治，而且直至病人死亡时，采取的均为二级护理，病房中无任何救治设备放置，且病人死亡时，并非死在自己的'病床上，而是死在离自己病床2米远的地上，且脸上有血。从以上情形不难看出，院方未尽到应尽的医治和护理义务，严重违反医疗常规，对病人未给予及时救治和护理，是导致病人死亡的最直接原因。

二、被申请人诊断出病人的病情为“肺血栓”后，根据诊疗常规，在明知自己无医治条件的情况下，对病人未及时做出转院处理或特级护理，也未及时通知申请人陪护，亦未及时将病人病情严重的情况告知申请人(即下发病危通知书)。使病人的感染不能得到有效的控制，病情恶化，且抢救不力，也是导致病人死亡的主要原因之一。

三、被申请人未履行告知义务。被申请人在诊断结论出来后，在明知病人病情很严重的情况下，还不及时告知病人家属可能导致的不良后果，使病人在不知情的情况下接受了草率的治疗和护理，造成病人身体损害，病情迅速恶化，最终导致死亡。

四、被申请人在病人死亡后，其工作人员对病人的死亡原因的解释前后不一致，先前说是“肺血栓”，过后又不承认(此有病人的亲属及校方、同事的质询为证)。对院方的此做法，让人难以理解，使申请人有理由相信院方在对病人的死亡原因上，有推托医责的嫌疑。综上所述，被申请人工作人员严重不负责任，违反医疗护理常规，抢救不力，未及时做出转院处理，并且未履行告知义务，造成病人病情恶化，最后不治身亡，因果关系明显。鉴于以上事实和理由，现申请作医疗事故技术鉴定。

此致

申请人：xxx

日期：xx年xx月xx日

民事赔偿申请书篇十

尊敬的县委、乡政府领导：

我们是xx县xx乡xx村xxx组的村民，由于xxxxx的`建设工程，从xxxx年起至今年初我们村经历了三次拆迁，现在拆迁安置工作已基本接近尾声，各项补偿款也已经陆续发放到位。但是在这三次拆迁过程中，村委会及组上始终没有公布拆迁补偿款的明细账目，如私人房地及村、组公共土地，财产等拆迁补偿账目的明细。

依据《中华人民共和国政府信息公开条例》我们特此向相关行政主管部门申请公开征地预算，征地补偿金发放数额和具体发放账目信息，也恳请相关行政管理职能部门通过这些信息的公开来消除村民对拆迁补偿工作的疑虑和困惑。体现补偿款发放的公平合理性，进而体现人民政府政务和财务工作公平、公正、公开的原则。

申请人：

时间：

民事赔偿申请书篇十一

xx物业管理公司:

您好！

我是xx的业主，今年xx新购买的房子，经过一个夏天和秋天的东奔西跑，装修设计、定制家具、地砖、地板、卫浴、木门、壁纸、灯具以及基础装修施工安装等等，每个环节都倾注了全家人的大量心血，终于装修完毕，大部分家具已经入户，准备一个月以后入住，本以为居住环境会改善一下，然而令人伤心是在xx年x月x日(星期日)上午10:10发现房子被水泡了，现在木地板全部拆除、能移动的家具全部移到阳台上或者垫起来，家中凌乱不堪，一家人的生活被打乱了，对我造成了极大的经济损失，对我家的生活乃至我的工作造成了很大的负面影响。现将情况说明如下，并提出索赔申请。

xx年xx月xx日物业对xx号楼进行供热管道冷调，因为物业公司没有按照正常的工作流程操作、并且工作中存在疏漏才酿成了我家的供热管道泄水阀泄水并导致全屋各个房间进水：

的时间为9:00左右；

（4）物业公司提到是某些客观原因导致贵公司员工开错了走廊里面的入户水闸，但是物业人员未在第一时间通知我家来开门看是否漏水了、有多严重，而是忽略了这一工作失误，任由事件恶化，我家是因为其他事情来房子才发现全房子都是水了，万幸没有造成更大的损失。

因而酿成此时事件的责任在于物业公司，现说明我家的装修情况如下。

我家房子销售面积为xx平米xx室xx厅一厨两卫。

定制家具：一部分定制家具来自全国连锁的大品牌xxxx（书房

实木家具；全实木家具一套（四把椅子和一个茶桌）；

床垫：放在主卧的床一套；

木门和门套：实木木门以及门套，实木烤漆木门；

灯具：灯具到货，已经安装了客厅的水晶灯，其他灯具在地上，纸箱被泡。

本计划下个周末进餐桌、电视柜和其他两张床，安装其他灯具，进而完成全部装修，随时可以入住了，预计一个月以后搬过来住。

现将此次泄水事件影响到的室内财产说明如下。

3.1 我家的情况

[1]厨房：泄水的源头，整个橱柜地柜被水冲、被泡；厨房的实木门套底部受潮严重；

[9]多处壁纸被不同程度的溅水、弄脏、甚至有破损；

[10] 厨房的房门和门套、北阳台的门套、书房门套和房门、主卧的房门和门套、儿童房的房门和门套在排除积水的过程中不同程度的溅水和弄脏（弄脏好说，关键是被溅了大量的水）

3.2 楼下的情况

因为发现的还算及时，截止到xx年x月x日11:30楼下住户和物业人员发现厨房吊顶有积水，其他部分房顶和墙体未现异常。其房子的装修工xx师傅建议48小时之后再做观测。

民事赔偿申请书篇十二

申请人：______________，性别：______民族：______，__________岁，，农民，__________文化，身份证号：__________________，住_____________。

法定代理人：______________，性别：______民族：______，__________岁，农民，住址同上。

法定代理人：______________，性别：______民族：______，__________岁，，农民，住址同上。

被执行人：__________________，性别：______，_________________，身份证号码：________________，现羁押________________守所。

请求事项：

1、责令被执行人立即给付赔偿款_____________元；

2、被执行人承担本案的`执行费用。事实及理由：_________________申请人与被执行人刑事附带民事诉讼一案，经_____________法院审理作出（________）_______________刑初字第147号判决书，判决被申请人于判决生效后十日内赔偿附带民事诉讼各项经济损失人民币________元。后该案经过________________人民法院二审审理，于__________年__________月__________日作出（________）_________________刑终字第________号裁定的书，裁定驳回上诉，维持原判。至今，被申请人仍拒不执行判决中的赔偿义务，为维护申请人的合法权益，因此，特向你院申请强制执行，请予以支持。

此致

________________法院

申请人：_________________

__________年__________月__________日

民事赔偿申请书篇十三

赔偿请求人：_________________……(写明姓名或名称等基本情况)。

赔偿义务机关：_________________……(写明名称、住所地)。

法定代表人：_________________……(写明姓名、职务)。

_______________(赔偿请求人姓名或名称)因……(申请国家赔偿案由)，申请_______________(被申请人民法院名称)……(申请国家赔偿的具体要求)。

……(事实与理由，主要是认为人民法院及其工作人员侵权造成赔偿请求人合法权益损害的`事实和根据，申请国家赔偿的法律依据等)。

此致

_______________人民法院

赔偿请求人_______________(签名或盖章)

_____________年__________月__________日