每个人都应该定期总结自己的行动和决策，以便不断改进。编写一份完美的总结需要运用批判性思维和综合分析的能力。以下是一些优秀的总结范文，希望能给你提供一些灵感和借鉴。

委托代驾申请书篇一

申请人：______________，男/女，_____________年__________月__________日出生，汉族，住__________省__________市__________镇_____________路__________号。

委托代理人：_________________，_______________律师事务所律师，电话：_____________。

申请事项：

请求对被执行人_______________所有的位于__________市_______________路_______________号的房产进行强制评估和拍卖。

事实和理由：

申请人与被执行人_______________房屋租赁合同纠纷执行一案，贵院已于_____________年底执行受理。在本案执行期间，被执行人拒不遵照贵院作出的（_____________）_____________初字第__________号判决书内容履行法定义务，并以种种理由推脱、拒绝履行至今向法院申请拍卖房子，导致该案执行_____年多才执行回来区区_____万多元，剩余的_______________万多元及相应的利息至今无法执行到位，给申请人带来了巨大的经济损失，也给被执行人有债不还尝到甜头，更给贵院的执行工作带来困扰。

现鉴于被执行人_______________所有的位于__________市_________________路_______________号的房产可供法院强制执行，且此房产已由贵院于_____________年__________月__________日进行了查封。根据《最高人民法院关于人民法院民事执行中拍卖、变卖财产的规定》关于"在执行程序中，被执行人的财产被查封、扣押、冻结后，人民法院应当及时进行拍卖、变卖或者采取其他执行措施“的规定，申请人特依法向贵院申请强制评估、拍卖被执行人所有的上述房产，以维护申请人的合法权益和贵院判决的严肃性。

此致

敬礼！

__________区人民法院

申请人：______________

代理人：______________

_____________年_____月_____日

委托代驾申请书篇二

委托人;张三，男，_____年_____月_____日出生，现住__________省__________市_____区__________宿舍_____栋_____单元_____室，身份证号码：_________________。

委托人;李四，女，_____年_____月_____日出生，现住__________省__________市_____区__________宿舍_____栋_____单元_____室，身份证号码：_________________。

受托人：_________________王五，男(女)，_____年_____月_____日出生，现住__________省__________市_____区__________宿舍_____栋_____单元_____室，身份证号码：_________________。

委托人张三、李四系夫妻。我们二人共同共有坐落在__________房产一套(房屋所有权证编号：_________________,建筑面积__________平方米)，我们拟将上述房产出售，特委托王五全权代表我们办理上述房产的出售、签订买卖协议、查档、代收房款及房屋过户等事宜。受托人王五在办理上述事项中所签署的一切有关文件我们均予以承认。

受托人王五有转委托权。

委托人：________________。

_____年_____月____日。

委托代驾申请书篇三

本公司已详细阅读贵公司有关授权经销商管理的制度和商业合同。兹申请成为贵公司授权经销商.我们承诺,若取得贵公司授权经销商资格,我们将本着"专营专注"的商业原则,不经营其他厂家同类或类似产品的销售或代理业务,以求长期合作,共存共赢。

以下资料,系按照贵公司《授权经销商管理办法》的规定提交。本公司法定代表人,股东,董事及其他高级管理人员确信,该等资料不存在任何虚假记载，误导性陈述或重大遗漏,并对其真实性，准确性，完整性承担法律责任。

1、公司简介。

公司名称:。

法定住址:。

法定代表人:。

注册资本:。

经营范围:。

2、既往的业务经历及业绩(请描述公司过去,现在曾经从事的业务及取得的业绩)。

3、组织机构及从业人员。

4、是否有成型的分销渠道如有,请加以描述。

附件:1、营业执照2、税务登记证3、法定代表人身份证明4、公司住址证明。

法定代表人(签字)：

委托代驾申请书篇四

广州爱奇实业有限公司：

我司向贵司订购的产品(合同号：)，请按照以下方式。

办理货物运输安排：

自提填写：

提货人姓名：联系电话：证件号码：司机姓名：联系电话：车牌号码：证件号码：委托代办填写：

现场指定收货人。

1：联系方式：证件号码：现场指定收货。

2：联系方式：证件号码：

交货地址：如需运输发票请填写：

委托公司国税号。

(我司收到提货通知并已了解贵司的.提货须知，同意按照以上方式办理。)。

委托公司(签章)：

委托人：

委托代驾申请书篇五

攀枝花农村商业银行有限公司昔街分理处：

我单位现委托下述委托人作为我方代理人到你处办理以下业务：

委托人：

法定代表人：

单位名称：

受委托人：

姓 名： 性别：

证件类型： 证件号码：

一、授权权限：

现委托上述委托人作为我方的代理人。代理权限为：

将我单位在你处开立的账户（账户名：xxxx，账

号：xxxx的预留印鉴变更为“公章名（编码）”，“xx”、“xx”、“xx”四枚印章。

二、 特别申明：

上述委托人在权限内代表我方的事项我方均予以承认。

附：委托人和被委托人身份证复印件

委托人（公章）：

法定代表人：

年月日

委托代驾申请书篇六

xxx公安局交警支队车管所：

兹委托身份证号/组织机构代码证号： 到贵所办理（号牌号码或车辆识别代码）为：的机动车 业务，请予办理为感。

委托人：

受托人： （签名或盖章）（签名或盖章）

经办人： （签名）

年 月 日

注：

1、

2、 受托人已核实委托人情况，并保证委托书的真实性。 本委托书由受托人提交，受托人保住仅在受托范围内办理业务。

3、 委托人、受托人所提供的身份证或组织机构代码证等复印件作为本委托书的附件附后。

4、 受托人在办理受托的机动车登记业务时，所提供的相关文件资料集手续由受托人保证其真实有效。

5、

6、 申请补领机动车登记证书不得代办（私车）。 委托书的填写应准确，不得涂改，否则无效。

7、 委托书及受托人对本页内容均已明确，并承担相应的法律责任。

保留原号牌申请

本人（单位）现新购壹辆 (来自:www.77 校园 生活网:办车牌委托书)牌汽车，车辆型号 。车架号码，发动机号 。现自愿继续使用原号牌，原号牌号码为： ，此号牌已使用三年以上，请批准使用为感！

申请人：

（单位盖章）

年 月 日

委托代驾申请书篇七

__________________有限公司：

我司向贵司订购的产品（合同号：_________），请按照以下方式办理货物运输安排：

自提填写：

司机姓名：_________联系电话：__________________车牌号码：__________________证件号码：___________________________委托代办填写：

委托公司国税号_________

（我司收到提货通知并已了解贵司的提货须知，同意按照以上方式办理。）

委托公司（签章）：__________________

委托人：__________________

委托代驾申请书篇八

__交通大队车辆管理所：

兹委托___作为委托人的.全权代理人，代理委托人办理委托人拥有的机动车：审车年检事宜，代理人在办理上述事项内所提供的有关资料和填写的表格，委托人均予以承认。

代理人对本委托书的真实性和有效性负责，并已核实委托人的有关情况。

本委托书的有效期为：

20__年2月20日至20__年2月25日止。

本委托书不得转委托。

委托人(签字或盖章)：身份证号码或组织机构代码证编号：

代理人(签字)：身份证号码：(代理人为单位的，由经办人签字，填写经办人身份证号码。)。

签署日期：年月日

委托代驾申请书篇九

本协议约定:。

甲方：

乙方：

丙方：

提出代驾服务委托要求的客户为协议甲方接受甲方委托并执行代驾服务的驾驶员为协议乙方;接受甲方委托信息并向乙方提供信息转达的《北京事时顺瞬信息服务有限责任公司》为协议丙方。

甲方通过丙方的服务电话将甲方所需代驾服务的信息告知丙方后，由丙方按甲方的要求将信息转达给乙方，由甲乙双方签定《委托代驾协议》并由乙方完成代驾服务。

权利与义务：

一、甲方的委托，仅限于委托乙方驾驶指定的车辆从出发地到达目地的代驾过程。

二、甲方应在预定出发时间前30分钟以上，向丙方提出代驾服务预约，丙方接到预约后应尽快将此服务信息转达乙方，以确保乙方按时到达出发地点为甲方提供代驾服务。

三、乙方完成对甲方提出的具体服务要求后，应以丙方制定的服务收费标准为依据，核定该次服务价格。

四、甲乙双方对服务内容达成一致并签署《委托代驾服务协议》后，甲乙双方的委托关系成立，本协议生效。

五、乙方在对甲方进行服务前，有义务向甲方出示自己的有效身份证明，即驾驶证和服务员信息卡。

六、服务开始前，甲方应向乙方出示自己车辆的行驶证及车辆的保险证明，乙方在甲方无行驶证或车辆无保险的情况下，有权拒绝此次代驾服务。

七、以安全到达为前提在代驾过程中，乙方有权要求甲方指出正确合理的路径，甲方应正确的回应和配合。

八、乙方应严格遵守道路交通相关法律法规，如有故意违反道路交通安全法规情况时，所发生的违章处罚将由乙方承担。

九、服务过程中出现客观未能避免的交通事故，造成了甲方车辆财产损失和人身伤害，如果由交通执法机构判定乙方负事故责任的，乙方应承担超出保险赔付范围部分的甲方损失。

十、在代驾过程中，乙方不得单独进入驾驶室，或客人离车的情况下独自滞留车内。

如因甲方许可乙方独自滞留车内，车内一切物品，由甲方自行看管，如发生损失或丢失等情况，将由甲方个人承担一切不良后果。

甲方：

乙方：

丙方：

委托代驾申请书篇十

__________投资担保有限公司：

我公司因xx项目（资金用途）需要，特向贵公司申请金额为人民币（大写）xxx万元的xx担保业务/融资业务，合作对方为xx银行/企业，期限xx，资料《企业委托担保申请书》。我公司保证以下所填写的内容和所提交的申请材料真实无误。如有不实，我公司将承担由此引起的一切责任。

申请单位(公章)：__________________。

法定代表人（签章）:_______________。

_________年__________月_________日。

委托代驾申请书篇十一

中国投资担保有限公司：

我公司因申请贵方为我公司提供担保，为保障双方合作顺利，我公司做出如下声明与承诺：

1、我公司是根据中国法律依法注册登记并合法存续的具有法人地位的企业法人，依法独立开展经营活动，并以全部资产独立对外承担民事责任。

2、我公司申请贵方提供担保已经公司章程规定的具有相应批准权限的机关批准，并取得了出具、签署双方合作中所需法律文件的相应授权。

3、我公司对贵方所做的所有陈述、已向贵方提供的所有文件和材料，均真实、合法、有效、完整、准确。

4、如我公司发生下述可能影响贵我双方合作的重大事项，应及时向贵方通报。包括但不限于：

（5）出现丧失或可能丧失履行债务能力的其它情形；

（6）其他可能影响双方合作的事项。

诚实信用是贵我双方合作的基础。我公司声明，上述承诺与声明的事项如有虚假、隐瞒或被违反，我公司愿意承担相应的责任。

（盖章）。

______年___月___日。

委托代驾申请书篇十二

甲方：

乙方：

甲、乙双方经友好协商，就乙方购买甲方酒后代驾服务事宜达成如下协议：

一、乙方一次性在甲方处储值元用于使用甲方提供的酒后代驾服务(服务区域为北京市五环内)，每次使用服务后按照附件一标准扣款。

二、甲方仅针对为其车辆至少投保了车损险、三者险、交强险三项车险的客户提供酒后代驾服务。

为：。

四、甲方将把乙方指定接受服务的人员从预约指定地点安全送到目的地。目的地若有变化以乙方实际接受服务的人员确认签字为准。

五、单人醉酒且无清醒同伴陪同的情况,甲方可不受理乙方代驾服务需求。

六、甲方服务人员到达指定地点为乙方提供酒后代驾服务，需佩带本公司胸卡，按乙方与甲方电话预约时收费标准填写工单。服务预约标准见附件二。

七、出发前乙方指定接受服务的人员应配合甲方车务代表检查车辆特征等情况。如乙方车辆已有破损情况需经双方确认。若乙方车况不良而引发的车辆损坏，甲方将不承担赔偿责任。

八、乙方指定接受服务的人员有责任妥善保管好车内及随身财物，以免引发不必要的法律纠纷。甲方服务人员离开车后发生贵重物品丢失，甲方将不承担任何责任。

九、送车途中乙方指定接受服务的人员不得干扰甲方服务人员驾驶，不得要求违反交通法规操作和行驶。如果提出过分要求，甲方服务人员有权拒绝，并及时报告甲方相关领导请示处理方法。

十、如遇意外交通事故，属于保险公司赔偿范围内的部分由保险公司负责赔付，属于保险公司赔偿范围以外的部分，若属于甲方服务人员的违章行为而应承担的责任，按保险公司的定损标准，车辆损失将由甲方承担，属对方车辆负责的部分，甲方不负责损失赔偿，但可协助交警调查及保险理陪。

十一、乙方需如实告知车辆保险情况。甲方声明：甲方只为有基本保险(车损险、三者险、交强险)的车辆提供代驾服务，同时也仅为通过电话预约的客户服务(私下约本公司的车务代表签定本协议无效)。如有乙方隐瞒以上情况未如实告知出现任何车辆、人员意外伤害事故损失甲方均不承担赔偿责任。

十二、服务结束后由乙方实际服务接受人需要在服务工单上签字确认。如出现乙方实际服务接受人因醉酒严重而无法签字确认的情况，甲方服务人员会将服务工单的客户联留存于乙方实际服务接受人车厢内，视其已确认该次服务。

十三、乙方可用本次从甲方处购买的储值卡消费甲方提供的其他服务。

十四、本协议未尽事宜将由双方友好协商解决。

本协议甲、乙双方签字盖章后生效。一式两份，双方各持一份。

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________。

法定代表人(签字)：_________法定代表人(签字)：_________。

_________年____月____日_________年____月____日。

委托代驾申请书篇十三

本协议约定:。

提出代驾服务委托要求的客户为协议甲方；接受甲方委托并执行代驾服务的驾驶员为协议乙。

方;接受甲方委托信息并向乙方提供信息转达的《北京事时顺瞬信息服务有限责任公司》为。

协议丙方。

甲方通过丙方的服务电话将甲方所需代驾服务的信息告知丙方后，由丙方按甲方的要求将信。

息转达给乙方，由甲乙双方签定《委托代驾协议》并由乙方完成代驾服务。

权利与义务：

一、甲方的委托，仅限于委托乙方驾驶指定的车辆从出发地到达目地的代驾过程。

二、甲方应在预定出发时间前30分钟以上，向丙方提出代驾服务预约，丙方接到预约后应。

尽快将此服务信息转达乙方，以确保乙方按时到达出发地点为甲方提供代驾服务。

三、乙方完成对甲方提出的具体服务要求后，应以丙方制定的服务收费标准为依据，核定该。

次服务价格。

四、甲乙双方对服务内容达成一致并签署《委托代驾服务协议》后，甲乙双方的委托关系成。

立，本协议生效。

五、乙方在对甲方进行服务前，有义务向甲方出示自己的有效身份证明，即驾驶证和服务员。

信息卡。

六、服务开始前，甲方应向乙方出示自己车辆的行驶证及车辆的保险证明，乙方在甲方无行。

驶证或车辆无保险的情况下，有权拒绝此次代驾服务。

七、以安全到达为前提在代驾过程中，乙方有权要求甲方指出正确合理的路径，甲方应正确。

的回应和配合。

八、乙方应严格遵守道路交通相关法律法规，如有故意违反道路交通安全法规情况时，所发。

生的违章处罚将由乙方承担。

九、服务过程中出现客观未能避免的交通事故，造成了甲方车辆财产损失和人身伤害，如果。

由交通执法机构判定乙方负事故责任的，乙方应承担超出保险赔付范围部分的甲方损失。

十、在代驾过程中，乙方不得单独进入驾驶室，或客人离车的情况下独自滞留车内。

如因甲。

方许可乙方独自滞留车内，车内一切物品，由甲方自行看管，如发生损失或丢失等情况，将。

由甲方个人承担一切不良后果。

北京事时顺瞬信息服务有限责任公司。

委托代驾申请书篇十四

客户方：(以下简称甲方)。

代驾方：(以下简称乙方)。

根据《中华人民共和国民法典》相关规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚信的基础上，就汽车代驾服务有关事宜，达成协议如下：

(一)甲方自愿选择乙方的代驾服务，甲方在告知代驾行程后，乙方确认无异议，应按要求在指定时间和地点执行代驾服务。

(二)甲方车辆符合法律规定的上路许可(车辆行驶证、牌号等与车辆有关的手续齐全)，并在保险期内，乙方具有合法的经营资格及具备合格的代驾人员及手续。

(三)乙方依法保障甲方的正当行程自由及秘密(在法律允许的范围内)。

(四)甲方在确定由乙方进行代驾服务完成后，一次性付清代驾服务费用元/天。

(五)如因甲方车辆原因(并非甲方故意隐瞒、譬如有如召回案例的车辆)造成交通意外，造成的损失由保险公司处理;如因甲方车辆原因，甲方故意隐瞒的，甲方自行处理;如因乙方代驾司机技术原因造成的意外和损失，由乙方负责(在乙方的代驾服务费用中扣除)。如因第三方因素造成的意外，由交通管理部门裁决后，由责任方承担，乙方协助处理;如因不可抗力(如地震、台风、战争等)双方免责免赔。

(六)此代驾服务协议，为临时性协议，自本次接待工作完成时终止。

(七)未尽事宜，双方协商解决。

(八)本协议一式两份，双方各执一份。

甲方：

乙方：

委托代驾申请书篇十五

融资担保有限公司：

湖南省雪峰山园林绿化有限公司于20xx年10月30日登记设立，注册号为4301020xx145560，注册资本为人民币500万元，公司注册地址：湖南省洞口县洞口镇砚龙路佳和名都5栋1—5号铺，公司法定代表人为旷良琛。公司主要从事园林绿化工程的设计、施工、维护；苗圃的培育、种植、租赁、销售；工程信息咨询。现拥有一苗圃基地，位于高沙茶铺茶场，占地面积六百余亩，基地花卉苗木品种繁多。

公司现有员工50余人，其中管理人员16人，园林、古建、市政项目经理10人；现场技术支持等施工人员20多人，施工设备设施齐全。公司主要管理人员和技术骨干具有从事多年的管理经验并具有较强势的技术开发能力，为公司快速发展打下了良好的基础。

公司将以“精心施工、精心管理、精良品质、精诚服务”为宗旨，以旺盛的斗志和务实的作风，努力实现公司的新发展、新跨越！目前，我公司经营状况良好，效益逐步提升，发展势头迅猛。自成立以来已承接了佳和名都、佳和领域、佳和沃府、洞新高速公路等几大项目的园林景观施工。

根据公司目前发展需求和今后的发展趋势，因公司在原有的基础上不断地增加新的客户，销售量不断提高，同时自有苗圃不断增大，其中购进不同种苗木10900万多株，合计金额5673万元。为解决流动资金缺口，经公司研究后决定，申请财富时代融资担保有限公司为我公司通过邵阳武陵山片区资产管理有限责任公司向国家开发银行股份有限公司湖南省分行申报一年期流动资金贷款2500万元提供担保，请大力支持为感！

保证人：xx

xx年xx月xx日

委托代驾申请书篇十六

甲方：

乙方：

甲乙双方经友好协商就乙方请甲方提供酒后代驾服务事项达成一致协议如下：

1、甲方接受乙方的服务预约，保证按本公司《代驾服务管理规范》要求把乙方从预约指定地点安全送回目的地。目的地若有变化以乙方确认代驾完成签字为准。

3、出发前乙方需配合甲方服务专员了解乙方车辆特性及车况，如果乙方车辆已有破损情况需经双方确认，若属乙方车况不良引发的车辆损坏，甲方将不承担赔偿责任。

4、乙方有责任保管好车内及随身财务，以免引发不必要的法律纠纷，甲方也严格要求自己的服务专员不得接触乙方车内及随身财务，如发生财务损失甲方专员在警察到达现场调查之前不得离开现场。

6、如遇意外交通事故，若属于甲方服务专员驾车违章行为而应承担的责任，按保险公司车辆损失赔付规定不赔部分车辆损失将由甲方承担;当由甲方所负责任达50%以上时甲方还可以负责乙方车辆修理期间适当的交通补贴费用100-200元。若属于对方车辆主要责任的，甲方不负责损失赔偿，但可协助交警调查及保险理赔。

7、乙方需如实告知车辆保险情况。甲方声明：甲方只为有基本保险(车损险加三者险，交强险)的车辆提供代驾服务，同时也只为通过公司电话预约的客户提供服务(私下约本公司代驾专员签订本协议无效)。如因乙方隐瞒以上情况未如实告知甲方，出现任何车辆、人员意外伤害事故损失甲方均不承担赔偿责任。

请乙方如实填写下方表格(特别是保险情况)，并在回到目的地时在表格最后一栏再次签字。如遇本协议有未尽事宜而出现问题将由双方有好协商解决。

本协议有甲方盖章、乙方签字即生效。一式两份，

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________。

法定代表人(签字)：_________法定代表人(签字)：_________。

_________年____月____日_________年____月____日。

委托代驾申请书篇十七

乙方(合作代驾员)：

身份证号码：

联系方式：

一、合作内容：

由甲方向乙方提供代理驾驶送车服务的信息，由乙方为客户提供代理驾驶服务(以下简称“代驾服务”)。乙方须遵照甲方对社会公布的各项收费标准收取并获取服务收益，甲方收入从乙方预存的信息费中扣除相应费用，作为甲方提供信息服务费用。

二、双方合作条件：

1.甲方：具备法人企业经营与服务资质，向乙方公示合法有效的营业执照副本。

2.乙方：女性年龄满18周岁不超55周岁;男性年龄满18周岁不超60周岁。机动车驾驶证自申领之日起满5年，身体健康;乙方须向甲方提供合法有效的身份证和驾驶证复印件。非北京市户籍合作代驾员另须提交相应担保手续，或者向甲方支付3000元(叁仟元)的履约保证金，履约保证金于合作协议终止后30天内退还给乙方。

3.乙方违反本合作协议及附件的约定给甲方造成损失的，甲方有权扣除乙方已支付的履约保证金，乙方须再向甲方补交3000元作为履约保证金。履约保证金不足以弥补给甲方造成的损失的，甲方有权继续向乙方索赔。

甲、乙双方均对上述合作条件明确知悉并认可。

三、合作服务流程：

1.由甲方接受客户预约后通知乙方服务内容;或由甲方告知客户直接与乙方联系。

2.乙方依据本协议执行“代理驾驶”的合作任务。

四、合作服务中双方的权利与义务：

1.甲方根据客户预约，合理调配代驾任务;乙方依据《e代驾服务规范》完成代驾任务，并有义务向客户推广甲方的服务和产品。

2.若乙方违反《e代驾服务规范》,造成不良影响的，甲方有权单方终止双方的合作关系，但须提前15日通知乙方。

3.在服务过程中出现违章或交通事故，甲乙双方认可按照《e代驾事故处理流程》执行。

五、收益分配与结算方式：

1.甲方向乙方提供代驾服务信息，暂定按每次代驾实际收费的20%向乙方收取信息费用，扣除税费后其余部分作为乙方收益。

2.通过e代驾正规预约渠道直接预约乙方向客户提供代驾服务的，视为甲方向乙方提供了代驾服务信息，甲方有权对该笔服务收取信息费。

3.随着市场的变化以及竞争情况的改变，甲方有权合理调整对乙方收取的信息费，特殊情况下信息费用的收取甲方另行通知乙方。

六、争议解决：

1.由于履行本协议，产生争议，双方均应通过友好协商的方式解决。

2.协商无法解决时，甲乙双方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

七、协议期限与生效：

1.合作期限自201年月日生效，至201年月日终止。甲乙双方签字或签章生效，本合作协议一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。

2.甲方免费为乙方提供以下合作项目：

(1)提供代驾客户直接的电话呼叫。(2)对合作代驾员进行服务记录。

(3)对合作代驾员进行星级评价。(4)甲方享有对代驾服务的定价权。

3.本协议附件与协议文本具有同等法律效力。

甲方：(盖章)。

乙方：

负责人：

身份证：

日期：

委托代驾申请书篇十八

撤销授权委托申请书一：撤销委托授权申请书广州市白云区人民法院：

申请人广州市某电器有限公司与盐城某电子科技有限公司合同纠纷一案，案号为（20xx）云法从民二初字第x号。申请人原先委托了张某作为本公司代理人，现予以撤销。申请人的委托代理关系以20xx年8月23日向贵院提交的授权委托书为准。

此致

申请人：广州市某电器有限公司。

20xx年8月24日。

撤销授权委托申请书二：撤销授权委托书申请（109字）_________人民法院：

在本人与________________纠纷一案中。自即日起，解除本人与__________律师之间的委托代理关系，终止对___________律师的授权。

委托人：

时间：20xx年9月28日。

本人曾委托代理参加我诉纠纷一案的代理人，现申请撤销在该案中的代理权，请予准许。

申请人：

日期：201年月日