为了切实保障学生在趣学辅导学习期间的人生安全，彻底杜绝学生一切不安全事故的发生，结合趣学辅导班实际，对学生学习生活提出明确要求，希望家长全面配合工作，共同教育管理学生。

1.辅导班对学生实行签到签退制度，切实记录学生在辅导班的上课时间。

2.在签到前和签退后的一切安全责任由学生及其监护人负责。在辅导班上课期间（既上午8:30至11:30，下午2：30至5:30）辅导班负负责学生的安全管理。

3.学生要自觉遵守《中小学生日常行为规范》并时时处处注意交通安全。

4.学生请假、早退必须由家长亲自来电说明情况；如有特殊事情迟到，其监护人必须亲自来电说明情况。

5.辅导期间遵守课堂纪律，不嬉戏打闹。

6.不准玩火，不接触易燃易爆物品。

7.不准接触电源和带电电器，不得私接电源。

8.课余，不准进行戏闹，如在教室、楼梯有意推打，追逐打闹。

9.学生家长在学生辅导期间严格履行监护人的职责，以有效的方式教育孩子，确保孩子的安全。特别注重孩子来回辅导班期间的交通安全及其他一切违反-社-会治安管理的教育，在此期间，如因监护人教育不得力，造成的一切不安全事故由学生及其监护人负责。对于家庭住址距离辅导班较远的学生，必须由家长接送上学。

10.我（监护人或家长）自愿接受启睿辅导班的要求，严格教育自己的'孩子。否则，出现一切后果自负。同时还要提醒、帮助、督促孩子完成启睿辅导学习任务。

家长是未成年子女的法定监护人，担负着教育子女成长的义务，望能在辅导期间配合辅导班抓好安全工作。做好安全教育，让孩子全面发展，使学生在启睿辅导期间得到最大的进步和提升。

本责任书由趣学辅导班和家长（其监护人）共同签订，一式二份，趣学辅导班和学生监护人各执一份。

趣学辅导老师（签字）：

监护人（签字）：

辅导学生（签字）：

尊敬的家长：

您好！为了孩子安全，保证孩子在补习班度过一个平安、有意义的假期，我们需要共同携手加强对孩子的监督和管理。本着“安全重于泰山”的原则，为了确保学生假期辅导期间的人身安全，明确责任界限，我们特签订暑期安全责任书。

第一条：签订对象：学生监护人和辅导班负责人。

第二条：责任期限：辅导班补课期间，即7月7日至8月20日上午8:00到11:00点。

第三条：责任目标：在责任期内杜绝发生安全责任事故。

具体落实好如下几点：

1、辅导班责任人、学生和家长实行安全责任制和安全责任追究制；辅导班负责人对本辅导班上课期间的学生的安全负责。

2、作为学生法定第一监护人的家长应当保证学生上或是下学路途的安全，保证学生参加完辅导班教学课程后及时回家。反之发生的责任由家长和学生自行负担，辅导班不承担责任。

3、辅导期间，相关辅导人员会定期提醒学生注意安全，经辅导人员告知后，学生之间因发生人身损害事件的，辅导班不承担责任。

4、学生不准骑自行车上下学，在参加辅导班及其上下学途中，严禁学生玩锐刃钝器物或收藏管制刀具等，因发生上述情形造成意外事故辅导班不承担责任。

5、学生在参加辅导班及其上下学途中，因不可抗拒力或意外遭受到侵害，辅导班不负任何责任。

6、学生在辅导班学习中故意寻衅滋事，与同学打架斗殴一切责任由当事双方监护人负责。

本责任书一式两份，自双方签字至学生辅导培训课程结束日时终止。

家长签名： 负责人签名：

2012年 7月 7日

家长：你好！

为了切实保障学生在辅导学习期间的人生安全，彻底杜绝学生一切不安全事故的发生，结合我辅导班实际，对学生学习生活提出明确要求，希望家长全面配合工作，共同教育管理学生。

责任期限：辅导班补课期间，即周一至周四16：30分至19：30分，周六9：00至11：30分期间。

1.辅导班对学生实行签到签退制度，切实记录学生在辅导班上课时间；辅导班在学生辅导期间负责学生安全管理。

2.在签到前和签退后的一切安全责任由学生及其监护人负责。辅导期间学生安全由学生造成的，由学生及其监护人负责；由老师造成的，由该辅导老师承担相应的责任。

3.学生要自觉遵守《中小学生日常行为规范》并时时处处注意交通安全。

4.学生请假、早退必须由家长于辅导前2小时亲自来电说明情况；如有特殊事情迟到，其监护人必须在辅导前5分钟亲自来电说明情况。

5.辅导期间遵守课堂纪律，不嬉戏打闹。

6.不准玩火，不接触易燃易爆物品。

7.不准接触电源和带电电器，不得私接电源。

8.课余，不准进行戏闹，如在教室、楼梯有意推打，追逐打闹。

9.学生家长在学生辅导期间严格履行监护人的职责，以有效的方式教育孩子，确保孩子的安全。特别注重孩子来回辅导班期间的交通安全及其他一切违反-社-会治安管理的教育，在此期间，如因监护人教育不得力，造成的一切不安全事故由学生及其监护人负责，与辅导班老师无任何责任。对于家庭住址距离辅导班较远的学生，必须由家长接送上放学。

10.我（监护人或家长）自愿接受辅导班的要求，严格教育自己的孩子。否则，出现一切后果自负。同时还要提醒、帮助、督促孩子完成辅导学习任务。

本责任书一式两份，自双方签字至学生辅导培训课程结束日时终止。

家长签名：

负责人签名：

时间 年 月 日

学生签退册

2015年 月 日

学生签退册

2015年 月 日

为了切实保障学生在启睿辅导学习期间的人生安全，彻底杜绝学生一切不安全事故的发生，结合启睿辅导班实际，对学生学习生活提出明确要求，希望家长全面配合工作，共同教育管理学生。

1.辅导班对学生实行签到签退制度，切实记录学生在辅导班上课时间；辅导班在学生辅导期间负责学生安全管理。

2.在签到前和签退后的一切安全责任由学生及其监护人负责。辅导期间学生安全由学生造成的，由学生及其监护人负责；由老师造成的，由该辅导老师承担相应的责任。

3.学生要自觉遵守《中小学生日常行为规范》并时时处处注意交通安全。

4.学生请假、早退必须由家长于辅导前2小时亲自来电说明情况；如有特殊事情迟到，其监护人必须在辅导前5分钟亲自来电说明情况。

5.辅导期间遵守课堂纪律，不嬉戏打闹。

6.不准玩火，不接触易燃易爆物品。

7.不准接触电源和带电电器，不得私接电源。

8.课余，不准进行戏闹，如在教室、楼梯有意推打，追逐打闹。

9.学生家长在学生辅导期间严格履行监护人的职责，以有效的方式教育孩子，确保孩子的安全。特别注重孩子来回辅导班期间的交通安全及其他一切违反-社-会治安管理的教育，在此期间，如因监护人教育不得力，造成的一切不安全事故由学生及其监护人负责，与辅导班老师无任何责任。对于家庭住址距离辅导班较远的学生，必须由家长接送上学。

10.我（监护人或家长）自愿接受启睿辅导班的要求，严格教育自己的孩子。否则，出现一切后果自负。同时还要提醒、帮助、督促孩子完成启睿辅导学习任务。

家长是未成年子女的法定监护人，担负着教育子女成长的义务，望能在辅导期间配合辅导班抓好安全工作。做好安全教育，让孩子全面发展，使学生在启睿辅导期间得到最大的进步和提升。

本责任书由启睿辅导班和家长（其监护人）共同签订，一式二份，启睿辅导班和学生监护人各执一份。

启睿辅导老师（签字）：

监护人（签字）：

辅导学生（签字）：

为了确保学生假期辅导期间的人身安全，明确责任界限，更有效的优化辅导班日程安排，根据教育部颁布的《学生伤害事故处理办法》和其他法律法规有关规定，结合辅导班办班实际，特制定本安全责任书：

一、辅导班、教师、学生和家长实行安全责任制和安全责任追究制；辅导班负责人和工作人员对本辅导班上课期间的学生的安全负责。

二、学生在学习期间，我们将会对孩子进行安全教育和思想动员，在上放学路上，请学生自觉遵守交通规则，确保安全。请家长记清学习班上课放学时间，学生在离开学习班与回家的过程中发生任何意外我们不予负责，希望各位家长能积极配合，对孩子进行教育督促。

三、禁止学生在班级及其上下学途中追逐打闹、做危险游戏等危险行为发生。违反规定造成的伤害，由学生及其家人自行承担责任。

四、辅导期间，任何学生不得私自缺课，如有特殊事情不能参加，请家长与老师联系。

五、上课期间及回家的中途，任何学生不得擅自到河、塘、溪和江河游泳、洗澡等可能发生危险的活动。因发生上述情形造成意外事故的，辅导班不承担责任。

六、学生在参加辅导班及其上下学途中因为个人不当行为造成社会危害的，辅导班不承

七、学生在参加辅导班及其上下学途中，因不可抗拒力或意外遭受到侵害，辅导班不负任何责任。学生正在参加辅导教学时受到不法侵害，辅导班未尽到合理的救助措施的，辅导班应承担相应责任。辅导班无不当行为的，不承担责任。

八、有突发性病史、特异体质、异常心理状况或特殊心理疾病者，辅导班不接收以上类型学生，学习期间出现任何问题，我们不予负责。

九、学生在学习班学习期间如有意外情况发生时，老师会及时对学生采取救治措施，并第一时间通知家长。

学生签字： 年 月 日

家长签字： 年 月 日

老师签字： 年 月 日

为了切实保障学生在启睿辅导学习期间的人生安全，彻底杜绝学生一切不安全事故的发生，结合启睿辅导班实际，对学生学习生活提出明确要求，希望家长全面配合工作，共同教育管理学生。

1.辅导班对学生实行签到签退制度，切实记录学生在辅导班上课时间；辅导班在学生辅导期间负责学生安全管理。

2.在签到前和签退后的一切安全责任由学生及其监护人负责。辅导期间学生安全由学生造成的，由学生及其监护人负责；由老师造成的，由该辅导老师承担相应的责任。

3.学生要自觉遵守《中小学生日常行为规范》并时时处处注意交通安全。

4.学生请假、早退必须由家长于辅导前2小时亲自来电说明情况；如有特殊事情迟到，其监护人必须在辅导前5分钟亲自来电说明情况。

5.辅导期间遵守课堂纪律，不嬉戏打闹。

6.不准玩火，不接触易燃易爆物品。

7.不准接触电源和带电电器，不得私接电源。

8.课余，不准进行戏闹，如在教室、楼梯有意推打，追逐打闹。

9.学生家长在学生辅导期间严格履行监护人的职责，以有效的方式教育孩子，确保孩子的安全。特别注重孩子来回辅导班期间的交通安全及其他一切违反-社-会治安管理的教育，在此期间，如因监护人教育不得力，造成的一切不安全事故由学生及其监护人负责，与辅导班老师无任何责任。对于家庭住址距离辅导班较远的学生，必须由家长接送上学。

10.我（监护人或家长）自愿接受启睿辅导班的要求，严格教育自己的孩子。否则，出现一切后果自负。同时还要提醒、帮助、督促孩子完成启睿辅导学习任务。

家长是未成年子女的法定监护人，担负着教育子女成长的义务，望能在辅导期间配合辅导班抓好安全工作。做好安全教育，让孩子全面发展，使学生在启睿辅导期间得到最大的进步和提升。

本责任书由启睿辅导班和家长（其监护人）共同签订，一式二份，启睿辅导班和学生监护人各执一份。

启睿辅导老师（签字）：

监护人（签字）：

辅导学生（签字）：

尊敬的家长：

您好！为了孩子安全，保证孩子在补习班度过一个平安、有意义的假期，我们需要共同携手加强对孩子的监督和管理。本着“安全重于泰山”的原则，为了确保学生假期辅导期间的人身安全，明确责任界限，我们特签订暑期安全责任书。

第一条：签订对象：学生监护人和辅导班负责人。

第二条：责任期限：辅导班补课期间，即7月7日至8月20日上午8:00到11:00点。

第三条：责任目标：在责任期内杜绝发生安全责任事故。

具体落实好如下几点：

1、辅导班责任人、学生和家长实行安全责任制和安全责任追究制；辅导班负责人对本辅导班上课期间的学生的安全负责。

2、作为学生法定第一监护人的家长应当保证学生上或是下学路途的安全，保证学生参加完辅导班教学课程后及时回家。反之发生的责任由家长和学生自行负担，辅导班不承担责任。

3、辅导期间，相关辅导人员会定期提醒学生注意安全，经辅导人员告知后，学生之间因发生人身损害事件的，辅导班不承担责任。

4、学生不准骑自行车上下学，在参加辅导班及其上下学途中，严禁学生玩锐刃钝器物或收藏管制刀具等，因发生上述情形造成意外事故辅导班不承担责任。

5、学生在参加辅导班及其上下学途中，因不可抗拒力或意外遭受到侵害，辅导班不负任何责任。

6、学生在辅导班学习中故意寻衅滋事，与同学打架斗殴一切责任由当事双方监护人负责。

本责任书一式两份，自双方签字至学生辅导培训课程结束日时终止。

家长签名： 负责人签名：

2012年 7月 7日

尊敬的学生家长：

您好！感谢您对“明日之星辅导班”的信任，您的信任是对我们最大的`鼓励，我们将竭诚帮助你的孩子充分利用好每日两个小时的时间，让你孩子的学习成绩得到逐步提升，与此同时，我也希望得到您的配合，共同做好孩子在辅导期间的安全监督工作。为了能使每日作业辅导学习的顺利进行，避免引起不必要的安全责任纠纷，我们双方需要签订一份安全责任协议书，请您和您的孩子认真阅读，如无异议，请您和您的孩子都签上自己的名字。您的配合和理解，我们将不胜感激，祝您身体健康，阖家幸福，谢谢！

甲方：明日之星辅导班

乙方：孩子及其家长

1.辅导班认真负责的对孩子的学习和安全进行辅导和监督。

2.家长要树立安全高于一切的意识，加强对孩子的安全监督，做好加强孩子的安全意识工作。

3.雨雪天气，孩子应由家长和监护人进行接送。

4.学生在辅导休息时间不允许打闹、不允许做危险游戏、不允许对他人进行人身攻击，否则后果自负，同时作为老师，也会在辅导期间对学生的安全予以监督。

5.遵守补习班的各项规章制度，如发现学生多次违规且屡教不改影响他人学习，辅导班将通知家长将您的孩子带走。

6.贵重物品自行管理，如若丢失，后果自负。

7.您的孩子在非辅导时间内（上下学途中）发生的一切不安全事故，由家长全权负责。辅导班不承担责任。

8.孩子按时上学，放学按时回家。

本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自签字之日起生效。

甲方

乙方 学生签字

家长签字

2016年3月8日

尊敬的家长，您好！为了孩子安全，保证孩子在补习班安全及时有效的补习功课，我们需要共同携手加强对孩子的监督和管理。我们特签订安全责任书。

责任时间：补习班补课期间（每周一至周五下午放学后—21:00，周六下午14:00—17:00）（如作业没完成拖延时间会打电话通知家长，家长接到电话后来接孩子）

具体落实好如下几点：

1.辅导班有固定的教学时间，请您在规定的时间将孩子送到辅导班来。

2.为了保证孩子上学及放学路上的安全，请您按辅导班规定的时间来接送孩子，不要让孩子自己骑自行车来。离校后（包括双休日、节假日）由家长或监护人监督和管理，在此期间发生的一切事故，补习班不承担任何责任。

3.如遇特殊情况，孩子无法来上课，请您及时给学生请假，无论是亲自请假还是打电话请假，请勿必告知老师，以免出现孩子无故旷课。

家长签字 ：

日 期 ： 年 月 日

尊敬的家长，首先感谢您对我们补习班的理解和支持，您将孩子送到我们这里就是对我们的信任和期望，我们一定会尽全力在这短暂的暑假补课期间让您的孩子在学习上有明显的进步，给您一个满意的答复，同时也给我们的暑假生活添加一段美好的回忆。

安全问题是每个教学部门、教学团队教学过程中的重点和难点，希望您能够配合我们的老师做好安全方面的工作。要声明的是我方只负责学生在校期间的安全问题，根据《学生伤害事故处理办法》第十一、第二条之规定，学生在上学途中出现的安全事故与学校办学点无任何关系。为了您的孩子在暑假补习期间的健康成长，切实消除安全隐患，确保人身安全不受侵害，我们期待着和您一起做好安全教育和防范工作，给孩子创造一块健康成长的绿地，现将我们的要求告之于您，希望能得到您的理解和支持：

在关注孩子的健康成长的同时，我辅导班教育机构，要求家长们时时刻刻以身作则，并及时加强对子女交通安全、游戏安全、活动安全、游泳安全、防火、防电、禁毒、防绑架等教育，增强“安全无小事”的意识，教育子女有关常识，注重引导，培养和提高子女自救自护的能力，做到责任到位，确保孩子安全。

为了学生的安全，做到分工合作，责任明确，本暑假辅导班与家长签订安全责任书：

一、大众化辅导班要求每位上课的学生由家长亲自接 送，防止意外发生。按规定时间接送您的孩子（早晨上学：6:30 送至教学点，中午11:30放学：在所在教学点接回家），如不在规定的时间接送您的孩子，孩子在上学、放学路上发生的意外，一切责任由家长负责。

二、父母或其他监护人要教育子女，在教学场地内要听从老师的教导，遵守在校的规章制度，确保课间活动的安全。父母或其它监护人要经常和该教学点负责人保持联系，对有特异体质，特定疾病或其它生理、心理症状异常的学生要及时通知该教学点老师，如没及时告知老师，教学期间在不知情情况下发生意外事故，一切责任由家长个人负责。

三、父母或其他监护人要教育并监督学生不允许携带危险物品（刀具、易燃、易爆、打火机、火柴、棍棒等）和学生无关的物品进入教学场地。因发生上述情形造成意外事故辅导班不承担责任。对于上述情形，辅导班安全管理人员可以根据法律规定直接移交相关部门处理。

四、教育子女注意食品卫生安全，不吃“三无”食品及过期变质食品，防止食物中毒。

六、符合下列条件即可确定本辅导班无过错：

(1)学校或老师履行了应尽的教育管理职责，损害事件仍不可避免地必然;

(2)地震、雷击、台风、洪水等不可抗的自然因素造成的;

(3) 其他意外因素造成的.

七、父母或其他监护人要负责并督促学生在校学习期间按时上课、活动，有事要由家长联系教学点老师请假，事毕要消假，如果无履行请假手续学生未到教学点上课，私自外出玩耍期间，所发生的.一切事故，责任均由父母或其监护人承担。

八、学生在参加辅导班及其上下学途中，因不可抗拒力或意外遭受到侵害，辅导班不负任何责任。

九、在辅导班学习中故意寻衅滋事，与同学打架斗殴一切责任由当事双方负责。

十、本责任书一式两份，自双方签字至学生辅导培训课程结束日时终止。

学生及家长签名： 负责人签名：

年 月 日 年 月 日

尊敬的家长，您好！

为了孩子的安全，保证孩子在补习班度过一个平安、有意义的暑期，我们需要共同携手加强对孩子的监督和管理。本着“安全重于泰山”的原则，为确保孩子的安全，落实安全责任制度，我们特签订暑假安全责任书。

第一条：签订对象：学生监护人和补习班负责人。

第二条：责任期限：补习班补习期间。

第三条：责任目标：在责任期限内杜绝因补习班管理不善而发生的安全责任事件。具体落实如下几点：

1. 家长或监护人要负责监督孩子在补习期间遵守补习规章制度。如由于学生违纪造成的人身伤害，补习班只负责协调处理，责任由当事人监护人负责。

2. 学生不准骑自行车上学，孩子上下学需要家长按时接送。接送时间为早：8:00——11:00，下午：2:00——5:00如让孩子提前到校，在此期间发生的一切事故补习班不负任何责任。如果家长因工作繁忙不能接送孩子上下学，让孩子自己回家的，在上下学途中发生的意外，补习班不负任何责任。

3. 学生有事需请假，必须由家长提前向补习班负责人请假，如不履行请假手续未到校上课，私自逃课，所发生的一切事故，责任由家长或监护人承担。

4. 家长或监护人要配合学校对学生进行行为、交通方面的安全教育，不到危险的地方玩耍，不横穿马路，不下河游泳。家长或监护人要配合补习班教育孩子不带危险物品到校内。

第四条：责任承担：在补习班期间，如由于管理不善，违法责任书相关规定酿成的安全事故，根据责任书内容拟定责任归属。

第五条：附则：

1. 本责任书供补习班和家长或监护人使用。补习班负责人和家长或监护人为责任人。

2. 责任书由补习班负责人、家长或监护人签字后在责任期间生效。

3. 责任书一式两份，补习班和家长或监护人各持一份。

家长签字：

补习班负责人签字：

生效日期：

尊敬的家长：

您好！为了孩子安全，保证孩子在补习班度过一个平安、有意义的假期，我们需要共同携手加强对孩子的监督和管理。本着“安全重于泰山”的原则，为了确保学生假期辅导期间的人身安全，明确责任界限，我们特签订暑期安全责任书。

第一条：签订对象：学生监护人和辅导班负责人。

第二条：责任期限：辅导班补课期间，即7月7日至8月20日上午8:00到11:00点。

第三条：责任目标：在责任期内杜绝发生安全责任事故。

具体落实好如下几点：

1、辅导班责任人、学生和家长实行安全责任制和安全责任追究制；辅导班负责人对本辅导班上课期间的学生的安全负责。

2、作为学生法定第一监护人的家长应当保证学生上或是下学路途的安全，保证学生参加完辅导班教学课程后及时回家。反之发生的责任由家长和学生自行负担，辅导班不承担责任。

3、辅导期间，相关辅导人员会定期提醒学生注意安全，经辅导人员告知后，学生之间因发生人身损害事件的，辅导班不承担责任。

4、学生不准骑自行车上下学，在参加辅导班及其上下学途中，严禁学生玩锐刃钝器物或收藏管制刀具等，因发生上述情形造成意外事故辅导班不承担责任。

5、学生在参加辅导班及其上下学途中，因不可抗拒力或意外遭受到侵害，辅导班不负任何责任。

6、学生在辅导班学习中故意寻衅滋事，与同学打架斗殴一切责任由当事双方监护人负责。

本责任书一式两份，自双方签字至学生辅导培训课程结束日时终止。

家长签名： 负责人签名：

2016年 7月 7日

尊敬的家长： 为了切实做好暑假家教辅导期间学生人身安全的各项工作，彻底杜绝暑假家教辅导期间学生一切非正常事故的发生，同时结合我们暑假家教辅导班的实际，对学生学习生活提出明确要求，希望尊敬的家长全面配合工作，共同教育学生，力争让每一个孩子能度过一个平安、祥和、愉快、有意义的假期:

一、安全要求

（一）暑假家教辅导班方面

暑假家教辅导期间，辅导班是学生学习生活的主要场所，暑假家教辅导班必须加强教学环节的安全管理，教育学生要自觉遵守安全公约。辅导老师要代表辅导班对学生进行安全教育，并签定好暑假安全责任书。

（二）学生方面

1、学生时时处处注意交通安全，小学生必须由家长接送上学。

2、学生请假、早退必须由家长亲自说明情况。

3、辅导期间维持好课堂纪律，不嬉戏打闹。

4、不准攀爬电杆、树木、楼房栏杆，不得翻越围樯。

5、不准玩火，不得私自外出游玩，不接触易燃易爆物品。

6、不准随便接触电源和带电电器；不得私接电源。

7、不准私自下溪、河、池塘、水库等水域，不得在水边戏水、划船、钓鱼等，以防溺水。

8、不准进行不安全的戏闹，如抛石头、土块、杂物、弹弓，拿竹木棍、铁器、刀具等追逐打闹。

9、不准未经家长同意私自外出、外宿和远游，防止被不法分子绑架、拐骗和走失。

10、不准参与非法组织活动，不偷、不抢、不骗、不打架斗殴、不酗酒闹-事，不吸食毒品，不参与赌博等违法犯罪活动。

11、夏季多雨，任何同学不准在大树及高大建筑物下避雨；高温天气要采取降温措施，防止中暑。

12、不准参加封建迷信活动，不抽烟，不喝酒，不赌博，不看“黄色”书刊、音像，不摆阔气乱花钱。严禁任何同学在暑假期间进入“三厅、两室、一吧”活动。

（三）家长方面

二、我（家长）自愿接受暑假家教辅导班的要求，严格教育自己的孩子。否则，出现一切后果自负。同时还要提醒、帮助、督促孩子的假期学习，要求孩子认真完成老师布置的作业。

家长是未成年子女的法定监护人，担负着教育子女成长的义务，望能在暑假辅导期间配合辅导班抓好安全工作，让子女成为文明、守纪的好公民。

本责任书一式二份，由辅导老师代表暑假辅导班和家长鉴定，辅导班和学生监护人各执一份。 本责任书自 年 月 日至 年 月 日有效.

监护人（签字）：

辅导老师（签字）：

学 生（签字）：

暑假家教辅导

年 月 日

尊敬的家长，您好！为了孩子安全，保证孩子在补习班度过一个平安、有意义的假期，我们需要共同携手加强对孩子的监督和管理。本着“安全重于泰山”的原则，为确保孩子的安全，落实安全责任制度，我们特签订暑期安全责任书。

第一条：签订对象：学生监护人和补习班负责人。

第二条：责任期限：补习班补课期间。

第三条：责任目标：在责任期内杜绝因补习班管理不善而发生的安全责任事故。

具体落实好如下几点：

1、家长或监护人要负责并监督孩子在补习期间遵守补习班规章制度。如由于学生违纪造成的人身伤害的 ，补习班只负责协调处理，根据情节轻重，责由当事人监护人负责。

2、未满12周岁的学生不准骑自行车上学，孩子上下学需要家长或监护人按时接送。在校时间由补习班加强管理，离校后（包括双休日、节假日）由家长或监护人监督和管理，在此期间发生的一切事故，补习班不承担任何责任。

3、学生有事需请假，必须提前向补习班负责人请假（请假条），不能请假的必须由家长或监护人代请，如无履行请假手续未到校上课，私自逃课，所发生的一切事故，责任由家长或监护人承担。

4、家长或监护人要配合学校对学生进行行为、交通方面的安全教育，不到危险的地方玩耍，不横穿马路，不下河游泳。

5、家长或监护人要配合补习班教育孩子不带危险物品到校内，未成年人禁止进三厅一吧（电子游戏厅、录像厅、歌舞厅、酒吧）等场所，确保人生安全。

第四条：责任承担。在补习班期间，如由于管理不善，违反责任书相关规定酿成的安全事故，根据责任书内容认定责任归属。

第五条：附则。

1、本责任书供补习班和家长或监护人使用。补习班负责人和家长或其监护人为责任人。

2、责任书由补习班负责人、家长或监护人签字后在责任期内生效。

3、责任书一式两份，补习班和家长或监护人各执一份。

家长签字 补习班负责人签字