最新课堂教学提问技能的特点(5篇)

课堂教学提问技能的特点篇三

中学课堂教学提问的导答技能

在课堂教学中，教师提出问题，让学生回答，需要教师导答。导答，就是要启发诱导学生回答。《学记》中说：“君子之教，喻也。道而弗牵，强而弗抑，开而弗达。”“喻”，就是强调教学重在启发诱导，不要越俎代庖。孔子很善于诱导。他的学生颜回说：“夫子循循善诱人。”为了启发学生独立思维，既学会知识，又会学知识，教师在课堂教学中要有问有导，善于引导，掌握导答技能。

一、定向点拨，启发思维式

“定向”，确定的方向、目标；“点拨”，指点、启发、开导。定向点拨就是教师作为“指路人”、“引导入”，让学生的思路、回答朝向教师要求的目标发展。教师的要求、确定了的方向，就是提问前已设计好的该问题的答案，或者叫正确结论。在课堂教学中，教师对自己的提问，事先应准备好一个明确的答案，并预测学生可能有几种回答，怎样给以引导评价。学生回答教师的提问，要紧紧围绕着问题，对东拉西扯、节外生枝、离题较远的回答，教师要定向引导、及时点拨，诱发学生的思路步步触及问题的实质，得到正确的结论。

二、转换点拨，举一反三式

“转换”即改变、改换，换一个话题，从另一个角度。在课堂教学中，学生往往对较难的问题迟迟不能回答。这时，教师不要急于讲解，和盘托出，可以提出具体的、有启发性的补充问题，或举一个与其相似的事物作比较，以便创造一个由未知转化为知的条件，举一反三，帮助学生得出正确答案。如，语文课上让学生回答：“什么叫烘云托月?”学生往往回答不好。这时，教师可让学生联想“武松打虎”的片断，问：“写武松，为什么把老虎描写得那么凶残?”学生会豁然开朗。

转换点拨，举一反三，关键要把“一”举好。这里的“一”表示的是具有代表性、典型性、又比较浅显易懂的内容，学生从教师点拨的一点中，能推想到二点、三点，„；从一个问题中联想到更多的内容；从一种分析中，得到更多的分析事物的方法；养成善于动脑，能够联想的习惯。

三、由此及彼，联系迁移式

在课堂教学中，学生回答教师的提问，常常会出现答非所问的现象。这表明学生对所提问题还不明白，要求教师善用由此及彼、联系迁移式，通过架桥铺路，诱使学生把解决此问题的知识、方法或思路，用于解决彼问题，使学生温故知新，触类旁通。教师要巧妙地运用由此及彼，联系迁移式，把学生思路迁移到先前问题上。就容易得出结论。

四、激将鼓励，挑“战”诱导式

“激将”即用刺激性或反面的话鼓动人去做原来不愿做或不敢做的事。“请将不如激将”。在课堂教学中，教师提出问题让学生回答，这是一件动脑思考的事。可有一部分学生不善动脑，不愿回答或不敢回答。教师一问就“冷场”。有的学生把头低得低低的，唯恐叫到自己；有的学生的目光不敢与教师的目光对视；还有的学生不好意思举手回答，怕回答错了遭老师、同学耻笑；有的学生勉强站起来，低头弯腰，声音含糊。遇到这样的情况，教师要善于激将，向学生挑“战”，鼓励他们大胆地回答问题。可以用期待、信任的目光，暗示学生“你能行”；可以用热情诚恳的话语：“我相信，我们班同学能回答出来这个问题。”“这个问题就难住我们了?谁敢站起来试一试?”“谁能站在台前给大家讲一讲。”对于学生的回答，要尽量鼓励他们用自己的话，说出自己独到的见解。让他们放大胆量，不要理睬说错了别人会耻笑，要树立学生的信心。“你们还是学生，把‘丑’出在家里，没问题”对于个别学生的回答，教师还要鼓励其他同学补充、校正。“挑战”就是故意激励对方，鼓励对方跟自己辩论、探讨，在相互争论中得到结论。

五、分解问题，化整为零式

课堂教学中，教师向学生提出的综合性的大问题，或因含义深奥，或因包容量大，学生往往一下子摸不着头绪，“老虎吃天，无从下口”。这就需要教师引导学生把大问题分解为一个个小问题，以大领小，从小到大。回答了诸多小问题，再综合探索大问题。如教《荔枝蜜》一课，教师让学生概括中心思想，学生无从下手，教师便帮助学生提出下列问题：

1、“我”对蜜蜂的感情前后发生了怎样的变化?为什么会有这样的变化?

2、“我”是怎样赞美蜜蜂的?其用意是什么?

3、文章结尾说“我做了个奇怪的梦，梦见自己变成一只小蜜蜂”有什么含义，起什么作用? 这种简明、集中、富有启发性的一系列小问题，顺理成章地将文章的中心思想和表现手法揭示了出来。

六、直观提示，表情示意式

在课堂教学中，学生回答问题遇到障碍，想说说不出，有时说出来的又不是自己想要回答的。教师应针对这种情况，运用直观手段提示，也可用眼神、手势、动作、比喻等进行必要的暗示、提醒，这样可充分展开学生的想象。如，一位教师教“分子运动论”时，问：“一瓶酒精和一瓶水混合后够不够两瓶?”学生一时显得很惊奇，道理也不大想得通。这位教师就打了个比方：“一斗芝麻和一斗黄豆倒在一起有二斗吗7”学生立刻恍然大悟。

在课堂教学中，教师提出的问题往往是经过学生努力思考后才能解答的，是学生努力地“跳一跳”的过程。这既是学生动脑思考的过程，又是教师启发导答的过程。导答得法，富有艺术性，就会事半功倍。

七、讲求教学提问的方法与技术

周恩来同志指出：“任何艺术不掌握规律，不进行基本训练，不掌握技术，是不行的。”课堂教学提问要注意“怎么问”的问题，就是要讲求提问的方法与技术。

1、发问

发问是教学提问实施的首要环节，如何发问，可以体现教师提问的艺术水平。简而言之，以下几个方面决定了发问的艺术性：

（1）发问时机。在整个教学过程中，教师随时都可以发问，但只有在最佳时机的发问效果最好。那么什么时候才是最佳发问时机呢？就是当学生处于孔子所讲的“心求通而未得，口欲言而不能”的“愤悱”状态的时候。此时学生注意集中、思维激活，对教师的发问往往能入耳入脑、取得良效。最佳发问时机既要求教师敏于捕捉、准于把握，也要求教师巧于引发、善于创设。有机不发或无机而发，都会给教学带来损失。

（2）发问对象。教师向学生发问，要注意两点：

一是面向全体。即面向全体学生提出问题。课堂提问，虽然每次直接回答的只是少数学生，但必须照顾到学生整体。教师应要求全体学生都认真思考、做好回答的准备，在一般情况下可以先提问中等水平的学生，同时提醒全班学生尤其暗示差生注意听，待中等生答得差不多时，再请优秀生补充。切忌先点人后提问，更不要先问优秀生、忽略中等生、冷落差等生，以免造成“少数人表演，多数人

陪坐”的现象。

二是区别对待。针对学生的个别差异，如个性特点，学习程度、知识基础、能力水平等的不同，教师发问时应心中有数，用不同的方式提出不同类型、不同层次的问题，而不“乱点鸳鸯谱”，否则，易造成学生与老师的隔阂，影响师生关系的融洽。

（3）发问顺序。教师发问在内容的难度上应由浅入深、由易到难、循序渐进。如《学记》中所说：“善问者如攻坚木，先其易者，后其节目，及其久也，相说以解。不善问者反此。”但在形式上，教师的发问又切忌按座次顺序点名提问。而应打破次序，有目的地“随机”提问。

（4）发问方式。应注意灵活多变、丰富多样。可以从解题入手，也可从中间开刀、奇峰突起，甚或从结尾开始，往前推进；可以口头形式，也可以书面形式；可以相对集中，也可有意分散；可让个别学生作答，也可让全班同学议论纷纷；等等不一。

（5）发问语态。教师发问时的语气和态度非常重要，因为在某种意义上可以说：艺术性的提问=陈述语气+疑问语缀。如“你以为如何？”“你同意吗？”“你能告诉我吗？”必要时可将提问延伸一次，以引入“缓冲区”，获得更深对话的契机：“为什么要那样？你如何想起那种方法的？”如再加上点鼓励和期待，学生的回答可能会更精彩：“还有不同的看法吗？”“有没有新的看法？”“谁还有更合理的想法？”

2、待答

研究表明，在课堂提问过程中，教师应该有两个最重要的停顿的时间，即“第一等待时”与“第二等待时”。

所谓“第一等待时”是指教师提出一个问题后，要等待足够的时间，不能马上重复问题或指定别的学生来回答问题。

“第二等待时”是指学生回答之后，教师也要等待足够的一段时间，才能评价学生的答案或者再提出另一个问题。因为学生可能要做详细说明，斟酌、补充、或改变回答。

上述第一等待时为学生的回答提供了思考的时间。第二等待时给学生以时间，使他们能完整地做出回答，而不致打断他们的思路。心理学家们经过对比试

验，给提问过程增加等待时间3秒或更多些，得出的结论是，稍长的等待时间对学生的语言行为有如下的效果：

（1）学生回答的时间长度和语句数量都有所增加；（2）“我不知道”和回答不出的现象减少了；（3）思辨性的思维事例增加了；

（4）提出了更多证据，在提出证据之后或之前都有推理性的叙述；（5）学生提出问题的数量和学生计划收集资料活动的次数都增加了；（6）成绩差的学生的回答也增加了。他们甚至测定，设置必要的停顿时间以后，学生的表达量可增长300％到700％。在这之前，学生平均回答某个问题用词只有4—7个；在这之后则增加到30多个。

3、助答

当学生回答问题不够准确、完整、流畅，甚至完全“卡壳”时，教师应耐心期待并积极设法促使转机，一般可根据具体情况采取以下措施：

（1）重复发问、申明题意。有时学生因没听清或没理解全部题意而答不出或答不好，教师可应学生的要求重述发问语句，突出重点词语，以助学生深化理解，扫清意义障碍。

（2）分解难点、化难为易。有时学生对提问的难点吃不透、摸不准、答不了，说明问题难度对他来说可能大了些。教师可将难点分解成小的问题，降低难度和坡度，以助学生消除畏难情绪。

（3）转换角度、另辟蹊径。有时学生对从某个角度看问题觉得陌生或难以理解，教师不妨变换一下角度，进行变式提问，以助学生从新的角度攻克问题。

（4）适当提示、巧用点拨。有时学生的思路误入歧途或不得要领，教师可以给予适当的语言提示，指点迷津，以助学生的思维走出误区。

（5）补充修正、以求完善。有时学生对所要回答的问题准备不足或因其它缘故，回答得不够完整、准确，或难以独立作答时，教师可视情况请其他同学补答、修正或替答，也可由教师本人做这些工作，以助学生答全、答完所提问题。

4、总结

课堂提问结束后，教师要对学生的回答及时进行总结，公正地指出其优点或不足。如有必要，教师可复述正确答案或再做简单讲解，以照顾到中下等程度的

学生的接受能力；或请有关同学复述正确答案，以加深理解。教师对学生的回答作评价时，一般应从掌握知识的广度、理解知识的深度、知识的巩固程度、错误的数量与性质、口头表达能力、是否有创见性这六个方面综合评价。教学提问的总结，对学生所学知识的系统与综合、认识的明晰与深化等，都起着重要的作用。但目前存在的较为普遍的问题是，教师往往对教学提问总结的重要性缺乏必要的充分认识，对学生答问采取放任的态度，答问不正确的不予订正，不完整的不予补充，零散的意见不予综合，肤浅的认识不予深化。虽然有问有答、热闹非凡，但“散乱的谈话”不能形成“决议案”，学生对教师提出的问题始终没有清晰、明确、完整的认识；更有甚者，有些错误因老师没予订正，会让学生“自以为是”地印入脑海而致误人子弟，那就是教师的失职了。这是要引以为戒的。

八、引导学生主动地问

1、与学生平等处在学习交流的学习中，让学生“敢”问。

“为了每一位学生的发展”是新课程的核心理念。老师必须尊重每一位学生做人的尊严和价值。显然他们是小孩子很幼稚，但他们必定小小的人。如果教师在课堂讲台上，高高在上，始终与学生形成高大的，长距离感，学生紧张的心，紧张的神经怎么敢提出问题。老师把自己放在与学生平等地位，把学生看成是发展的人，教学过程教师处在学生中间，形成教师与学生零距离接触，只有解除学生紧张恐惧的负重心理，不让学生产生冷漠呆滞，愁眉苦脸神情，课堂上学生成为了主人，就会勇敢地提出老师意想不到问题。

2、给学生创设问的时空，促学生“想”问。

课堂上激发学生思维，主动思考，积极发问。首先要注重学生学习兴趣激发。因为学生有了学习思维兴趣，对他们来说学习不是一种负担，而是一种享受，一种愉快的体验，学生会越来越想学，越爱问。其次要预设想问的时空。案例2中的教师主题明确，突出训练想学生思维能力，课堂上先帮助学生做好思维，发问前的准备，一开始就让学生读三个难句，就引导学生看画面，就把学生带进了羚羊跳崖情境中，再让学生提出问题，学生谈得投入，想得真节，问得贴切。教师要给学生适当的思考时间，提问的机会，创造造良好的提问气氛，让学生尝到提问后的喜悦。

3、质疑的学习行为使学生“会”问

古人云：“学起于思，思源于疑”。创新思维的滋生往往从怀疑开始。巴甫洛夫说过：“怀疑，是发现的设想，是探究的动力，是创新的前提”，显然，加强学生质疑问难的能力的培养，对培养学生自己发现提出问题的能力有极重要的意义。不难看出，没有问题很难激发和激起求知欲。没有问题，感觉不到问题的存在，学生也就不会去深入思考，那么学习也就只能是表层和形式的。由此说来，教学中教师要千方百计从小的具体方面引导学生，把问题看做是学习的动力，起点和贯穿学习过程中的主线，把学习过程看成是发现问题提出问题，分析问题和解决问题的过程，进而养成习惯，久而久之使学生学会问问题。

4、帮学生提高应答提问的自信，引导学生“乐”问

常听课的教师大概有这样的感觉：低年级的课堂往往比高年级课堂生动、活泼、宽松、愉悦。一个突出标志是教师在教学中不停地“夸”学生，这个夸有两层意思，一是学生应答或提问得恰如其分，应该表扬；一是学生应答。或提问得不够正确，教师也从另一角度称赞。有经验教师的课堂“夸”的语言丰富多样，这就是新课程理念下，当前教学急需要的教学评价。

世界上并不存在谁聪明谁不聪明的问题，而是存在哪一方面聪明，以及怎样聪明的问题，这就要求教师乐于对每位学生抱以积极、热切的期望，乐于从多个角度来评价，观察和接纳学生，重在寻找和发现学生身上的闪光点，发现并发展学生思维、发问的潜在意识和能力，叫学生在课堂上学得高兴，问得快乐。再说，小学生没有不喜欢听夸讲的话的，应当说他们和成人一样，越表扬越乐于去做事，越鼓励越乐于去发问。

第七节 课堂提问误区的案例分析

课堂提问是启发式教学的重要方法之一，它能启发学生的思维，激发他们的求知欲，促使他们参与学习，帮助他们理解和应用知识，因而为广大教师所提倡和运用。然而，由于各方面的原因，目前仍有相当多的教师在实践中陷入课堂提问的种种误区，以致于教学效果大打折扣。这些误区主要表现为：首先，在提问方面，如“对已经回答过的问题进行再问”、“过多地提问”、“一直追问，直到

得到所要答案为止”等等；其次，在评答方面，如“错误使用非言语信号”、“使用不恰当语言”、“用语言强化学生的有意误答”等等。针对这些误区，本文设计了一次讨论课，围绕讨论材料，对这些误区进行分析，以图更好地促进我们的教学实践。

讨论材料：

2002年7月13日，北京大学登山队一行15人从北京出发，前往西藏攀登海拔为7292米的希夏邦马西峰。临行前，西藏登山协会曾提出几点建议：一是七、八月份由于气温偏高、雨水多、能见度差、山上积雪不牢固，安全隐患大，不是登希峰的最好季节；二是建议他们聘请经验丰富、了解山上情况的高山向导和技术顾问，以及租用海事卫星电话，便于联络。但队员们是利用暑假登山，时间没法改变，至于后面的建议，也由于资金有限等原因未能采纳。后来在登山过程中出现降雪天气，雪大引起雪崩，造成2名队员遇难，3名队员失踪。事后，人们对此展开了广泛的讨论。有的人认为此举不可行，因为在追求生命价值的过程中，更应该珍惜自己的生命，不应该做无谓的牺牲，从而给亲人留下一生的悲痛；有的人认为我们不能简单地用生命来衡量精神，因为他们的行为体现出了勇于攀登、大无畏的民族精神。

一、对已经回答过的问题进行再问

在课堂提问中，如果是出于某种合理的原因，如为了强调，就可以对上一个问题已讨论过的内容进行再问，否则是不必要的。例：

在问题“他们应该为这次登山做些什么物资准备呢?”之后的讨论中，学生谈到了应该准备一些在冻僵后不会变质的食品。教师然后接着问：“他们应该带哪种食品呢?”

从这里我们可以看出，教师并没有仔细倾听学生的讨论，他(她)只是在等着提计划中的下一个问题而已。事实上，在我们的课堂教学中，许多教师都怀有这样一种误识，即认为教学是一项有目的、有组织、有计划的活动，只要将预设好的问题依次解决，学生就可以掌握知识，形成能力，就可以实现教学目标。但实际上，教学是教师主导，学生主体，学生主体接受并超越教师主体的主导这样一个过程，因而在教学中，学生学的行为才是最重要的，教师的教应该为学生的学服务，其教学行为应该以促进学生的全面发展为最终目的。

二、过多地提问

课堂提问是启发式教学的重要方法之一。但许多教师却把启发式教学简单地理解为课堂教学中师生之间的一种双边活动，认为没有提问或提问较少就是在灌输，就是注入式教学，从而把课堂教学过程中是否提问以及提问多少作为评价教学水平高低的重要标准。如有的教师平均一堂课就要问近30个问题，并且有些所谓的问题其实不是真正意义上的“问题”，因为它们无须思考就能够直接回答出来。例：“他们中有几人遇难?”“他们登上山顶了吗?”等等。

试想，教师有必要提出这么多的问题，提出这么多的问题会带来什么样的结果?其实教师提问数量过多，容易使课堂教学成为教师提问表演的舞台。长期下去，会使学生对教师产生一种依赖，学生不愿意也无须动脑筋，最终会导致学生问题意识的丧失。三、一直追问，直到得到所要答案为止

教师在进行提问设计时，心中都会有一个标准答案，并且他们的教学往往也是围绕那些标准答案而展开的。因此，为了按照自己预先设计好的模式进行教学，有的教师在提出问题后喜欢对学生进行追问，直到得到所要答案为止。例：

教师：“还有哪些与他们的行为相类似?”学生：“加拿大人想征服埃拂靳斯峰。”

教师：“还有呢?”学生：“那些想用机车、滑雪橇去南极的人。”

教师：“对，还有吗?”学生：“许多没有得到第一名的运动员。俄国人登月，也是吧。”

教师：“那么，那些登月的俄国人可以称为什么?” 学生：“挑战者!”

教师(热情地)：“非常正确!”

以上可以看出，学生在课堂上实际扮演着配合教师完成教案的角色。于是，我们就会见到这样的景象：课堂成了演出“教案剧”的“舞台”，教师是“主角”，学习好的学生是主要的“配角”，大多数学生只是不起眼的“群众演员”，很多情况下只是“观众”与“听众”。事实上，在上述学生的回答中，本来有很多内容可以使教师的讲课更加有趣，如用机车、滑雪橇去南极等，但教师却对其闻而不问，一直等着学生说出他所要的答案。这样就使得课堂教学失去了它原有的生命活力。因此我们应该抛弃这种固定、僵化的课堂提问方式。

四、把一个正确回答的问题进行转向提问

在课堂教学实践中，有些教师喜欢故作神秘，把一个已被学生正确回答了的问题再向他人提问。例：

教师：“a，他们有没有足够的资金?”a(迅速地)：“没有!”

教师：“b，„„?”b：(„„停顿„„)“嗯„„(心想： 我确信a是正确的„„)„„(再想)„„”

教师：“c，他们有没有足够的资金?”

c：(想：“b平时一般都能答对问题„„他都不知道„„难道„„?”)：耸了耸肩。

教师：“d，„„?”d：(他很聪明，早就看穿了这一点，等叫到他时，他故意拉长声音)：“没——有——!”

事实表明，这种转向提问会给学生造成一种假象，以为第一个回答是错误的，要不教师怎会再向别人提问呢。这样一来，整个课堂就围绕着一个已有正确答案的问题而转来转去，如从a转到d。试想，要是d也被假象所迷惑，那么这个问题会提到什么时候呢?这无非是对课堂宝贵时间的一种浪费!

五、提问水平浅层化

提问频率过高往往会导致提问水平的浅层化。教育家特内曾根据布鲁姆的《教学目标分类学》创设了“布鲁姆——特内教学提问模式”。按照学生的思维类型和水平的不同，他把教学提问分成由低到高的六个水平(见附表)。

(附表)布鲁姆——特内教学提问模式

序号提问

水平提问目的提问要求教师常用的关键词

1知识确定学生是否已记住先前所学的内容。用是、否来进行判断，其内容不超出已掌握的知识范围。谁、什么是、哪里、什么时候、写出等。

2理解帮助学生组织所学的知识，弄清它的含义能用自己的话叙述所学的知识，能比较和对照知识或事件的异同，能把一些知识从一种形式转变成另一种形式。用你自己的话叙述、比较、对照、解释等。

3应用鼓励和帮助学生应用已学的知识去解决问题。能把所学的规则和理论应用于问题进行分类、选择，以确定正确的答案。应用、运用、分类、选择、举例等。

4分析分析知识的结构、因素，弄清事物间的关系或事项的前因后果。进行判断思维，能分析资料，以确定原因，进行推论。为什么、什么因素、得出结论、证明、分析。

5综合帮助学生将所学知识以另一种新的或有创造性的方式组合起来，形成一种新的关系。对某一知识整体理解，要求学生能进行预见，创造性地解决问题。预见、创作、如果„„会„„，总结等。

6评价帮助学生根据一定的标准来判断材料的价值。对一些观念、价值观、问题的解决办法或伦理行为进行判断和选择，还要求学生能提出自己的见解。判断、评价、证明、你对„„有什么看法等。

对照提问的这一分类，我们不难看出，教师的许多问题往往停留在知识、理解、应用和分析的水平上，而很少涉及综合和评价性的问题。例如我们在前面分析中所提到的一些问题：“为什么他们会在大风雪中失踪呢?”、“他们有没有足够的资金?”、“他们中有几人遇难?”、“他们登上山顶了吗?”等等，这些问题都不利于学生思维能力的发展。因此，我们认为，课堂提问应精选知识、理解、应用和分析水平的问题，增加一些综合、评价性的问题，这样才能使学生的思维得到真正的发展。

六、对学生进行反问

学生是通过问题而学习的。然而，这些问题并非都是由教师一人提出来的。教师不仅应该注重学生回答能力的培养，还应该培养学生的提问能力。“最精湛的教学艺术，遵循的最高准则就是让学生自己提出问题。”因此，当学生向教师提出问题时，教师不应对其进行反问。例：

学生：“他们手无寸铁，连一部卫星电话都没有吧?明知无力与大自然抵抗，为什么还要呈匹夫之勇呢?我想，他们在出发之前难道就没想过自己会遇难吗?”

教师：“你说呢?”

学生：“我不知道。”(他想：“那是我问你的呢!”)事实上，课堂教学是师生双方的协同活动过程，师生双方都是提问的主体，也都是提问的客体。面对学生的提问，教师应该作出正确的反应。斯腾伯格等在《思维教学》一书中，把教师对学生提问的反应分为七个水平：(1)回绝问题；(2)

重复问题；(3)承认自己无知或简单呈现信息；(4)鼓励发问者寻找资料；(5)提供可能的解答；(6)鼓励学生对可能的答案进行评估；(7)鼓励学生评估答案，最后验证。与此相对应，学生则发生了如下的变化：不学习——消极的重复学习——分析的和创造性的学习。由此可见，教师对学生提问的处理直接影响着学生活动的性质和成效。

因此，面对例中这种情况，如果教师自己不好回答，就可以向班上其他人提问，这样或许还能展开一场别开生面的讨论；如果教师自己知道答案，那他就应该自己作答。像例中的教师那样对学生进行反问，不仅会挫伤学生提问的积极性，不利于学生学习，而且还会丧失学生学习的自主性和主动性。

七、错误使用非言语信号

教学中的非言语是指教学主体在教学中身体的有关部位所发出的有意义的动作的总和。其中“身体的有关部位”主要指面部、眉目、手腿脚、身姿等：“有意义的”是指与教学有关或为达到教学目的而有意做出的。可见，如果我们能正确使用非言语交流，那就会对课堂教学起促进作用。然而，在现实课堂教学提问中，有些教师却错误地使用了一些非言语交流来对学生形成一种暗示。如：(1)面部表情：用皱眉头来暗示“回答得不好”；(2)姿势：使手指作响来暗示“讲快点”，用表示轻视的头部转动来暗示“这样简单的问题还胡乱回答，看你能答些什么”；(3)非言语语调：用叹气来暗示“我从未期望你能作出正确回答”，用吸气来暗示“你的回答毫无意义”。例：

教师：“队员们为什么不接受登山协会的建议呢?”

学生：“因为那样会显示出他们的胆怯。„„(教师皱眉头)嗯„„”(保持沉默，不作回答)教师(叹气)：“坐下，认真点!”

从中我们可以看出，教师一皱眉头，学生便会领悟到自己回答得不好，于是他就索性不回答了。这时教师应该做的是鼓励学生继续回答，而不是一个叹气，让学生垂头丧气地坐下。其实，此时教师所发出的这些非言语信号在某种程度上比教师所说的任何话语更能引起学生的泄气、反抗等情绪。长此以往，学生便不敢回答教师的提问了。

八、使用不恰当语言

语言是思维工具，它帮助人们认识世界和发展智力；语言也是交际工具，它帮助人们交流思想感情，因而课堂提问中教师的语言就具有特殊的重要作用。然而，有的教师在课堂提问中却常常使用一些不恰当语言，特别是模棱两可、含糊不清和讽刺的语言。例：(1)模棱两可、含糊不清的语言：“哦，我觉得这个答案或许更合适吧。”

(2)讽刺的语言：“好，看来他对登山运动了解不少，而事实是这样的吗?”

针对第一种语言，我们认为，无论是在教师提问，还是在教师对学生的回答作出评价时，都不能使用这类语言，因为这种语言不仅不能准确、科学地传递信息、表情达意，而且还会造成误解、曲解，使学生茫然不知所云，感到困惑不解，最终还是不知道哪个答案更合适。针对第二种语言，我们认为，讽刺学生学习上的某种失误，这应是教师最为忌讳的，同时也是为师德所不容的。当学生在答问中出现失误时，教师应该做的是尊重学生，帮助学生克服失误，找到正确答案。

九、用语言强化学生的有意误答

在教师提问后，有些调皮的学生为了逗逗教师或出风头，就有意地作出一些令人发笑或是与问题无关的误答。面对这种情况，教师应该正确地作出处理，而不要顺学生的意对误答进行强化。例：

教师：“为什么他们会在大风雪中失踪呢?”

学生a：“如果他们当中有一些黑人队员，那他们就不会在大风雪中失踪了。”(笑)教师：“你这样说是什么意思，a?”(教师提升了一个并不值得注意的言论。)“在我的课上不需要这样的言论，到办公室去!”(教师更加抬高了这句话的地位。)“那么，a，你在黑色树林中就很容易被发现了。”(教师玩着a的游戏，并且这样做就意味着关于肤色歧视的笑话是可以接受的。)其实，要处理这样的言论，教师可以采用如下的话语：

“a，你那样说无论是什么意思都对你毫无意义。b„„”(教师承认已听到了学生a的这句话，但并不赞同，并继续上课。)“b，你认为他们为什么会在大风雪中失踪呢?”(忽略a的言论并继续上

课，这就暗示了a的言论是毫无意义的，a自己也应该明白这一点。)综上所述，教师在课堂提问中存在的这些种种误区，从小学、中学、直至大学，都是一些不容回避的事实。一方面，对我们的教师培养机构而言，要认真研究、探讨这些问题，加强对教师进行课堂教学技能方面的教育；另一方面，对教师自身而言，如何调动学生的学习动机，发掘其内在的积极因素，避免出现课堂提问的误区，提高课堂教学效果等等，都是值得我们思考的问题。

课堂教学提问技能的特点篇四

体格检查考官经常问的问题 第1节 血压+ov}'ceei

1． 血压的测量方法有哪些？

血压测量有两种方法：①直接测量方法，即将特制导管经穿刺周围动脉，送入主动脉，导管末端经换能器外接床边监护仪，自动显示血压数值。此法优点是直接测量主动脉内压力，不受周围动脉收缩的影响，测得的血压数值准确。缺点是需用专用设备，技术要求高，且有一定创伤，故仅适用于危重和大手术病人。②间接测量法，即目前广泛采用的袖带加压法，此法采用血压计测量。血压计有汞柱式、弹簧式和电子血压计。以汞柱式最为常用。间接测量法的优点是简便易行，不需特殊的设备，随处可以测量。缺点是易受周围动脉舒缩的影响，数值有时不够准确。由于此法是无创测量，可适用于任何病人。2． 血压测量的注意事项是什么？*wj p?rk,l?`'x#m q 病人应在安静环境休息5-10分钟，采取仰卧位或坐位，被测的上肢(一般为右上肢)裸露 肘部应与心脏同一水平，上臂伸直并轻度外展，袖带气囊部分对准肱动脉，紧贴皮肤缚于上臂，袖带下缘应距肘弯横纹上2-3厘米。检查者先于肘窝处触知肱动脉搏动，再将听诊器胸件置于肘窝处肱动脉上，轻压听诊器胸件与皮肤接触，不可压得太重，不得与袖带接触，更不可塞在袖带下。然后，向袖带内充气，边充气边听诊，待肱动脉搏动消失，再将汞柱升高20-30mmhg(2．6-4．0kpa)后，开始缓慢放气，两眼平视汞柱缓慢下降，听到第一声响时的数值为收缩压，声音消失时数值为舒张压，收缩压与舒张压之差为脉压。

3． 高血压、低血压的判定标准及临床意义是什么？

1．高血压 收缩压达到140mmhg(18．7kpa)或以上，和(或)舒张压≥90mmhg(12．0kpa)，称为高血压。尤其是舒张压，如达到此标准，不论收缩压如何，均为高血压。也有舒张压正常，而收缩压达到上述水平者，称为收缩期高血压。高血压主要见于高血压病即原性高血压，亦可见于其他疾病如肾脏疾病、肾上腺皮质和髓质肿瘤、肢端肥大症、甲状腺功能亢进、!b'{“krc}ynyk0e6q 颅内压增高等，称继发性高血压。uus”m.m&qk 2．低血压 血压低于90／60mmhg(12．0／8．0kpa)时，称为低血压。常见于休克、急性心肌梗死、心力衰竭、心包填塞、肺栓塞、肾上腺皮质功能减退等，也可见于极度衰弱者。

4． 正常血压的判定标准有哪些？qm jf“h;hg 理想血压 < 120mmhg 及 < 80mmhg #y8u&gdc 正常血压 < 130mmhg 及 < 85mmhg q du)z]#h6n0n”w 正常偏高型血压 13089mmhg 第2节 浅表淋巴结z~[1]p^1r h3q5h4?

1． 局部淋巴结肿大应想到哪些疾病？(一)非特异性淋巴结炎*w[1]e/j jv_m 由相应淋巴结所引流部位的某些急慢性炎症所引起。如化脓性扁桃体炎、牙龈炎可引起颈部淋巴结肿大。初肿时柔软，有压痛，表面光滑无粘连，肿到一定程度即停止增大。慢性者较硬，最终可缩小或消退。(二)淋巴结结核 肿大的淋巴结常发生在颈部血管周围，呈多发性，质地较硬，大小不等，可互相粘连或与周围组织粘连，如组织发生干酪样坏死，则可触及波动，晚期破溃后形成瘘管，愈合后可形成疤痕。可伴有全身结核中毒症状。*h*l*_`7h-ns+{(三)恶性肿瘤淋巴结转移

恶性肿瘤淋巴结转移时，淋巴结质地坚硬或有象皮样感，表面光滑，与周围组织粘连，不易推动，一般无压痛。胸部肿瘤如肺癌可向右侧锁骨上窝或腋部淋巴结群转移。胃癌、食道癌多向左侧锁骨上淋巴结群转移，因此处为胸导管进入颈静脉入口。因此可根据淋巴结转移的部位推测肿瘤来源。

（四）恶性淋巴瘤

早期可表现为局部淋巴结肿大，肿大淋巴结质地较硬，呈软骨样，可活动，亦可粘连融合成块。9}b7z6@ f}[1]}?m?y

2． 为什么胃癌、食道癌易出现左锁骨上淋巴结转移？n?k 胃癌、食道癌多向左侧锁骨上淋巴结群转移，因此处为胸导管进入颈静脉入口。因此可根据淋巴结转移的部位推测肿瘤来源。

3． 淋巴结结核所致淋巴结肿大有何特点？

肿大的淋巴结常发生在颈部血管周围，呈多发性，质地较硬，大小不等，可互相粘连或与周围组织粘连，如组织发生干酪样坏死，则可触及波动，晚期破溃后形成瘘管，愈合后可形成疤痕。可伴有全身结核中毒症状。aw'f7je!{

如何鉴别良、恶性淋巴结肿大？

良恶性淋巴结肿大的常见原因及各特点： 良性 ：

1．非特异性淋巴结炎 由所属部位的某些急慢性炎症引起，如化脓性扁桃体炎、牙周炎可引起颈部淋巴结肿大，初肿时柔软、有压痛、表面光滑、无粘连，肿大到一定程度即停止。慢性较硬，最终仍可缩小或消退。

2．淋巴结结核 肿大的淋巴结常发生在颈部血管周围，多发性，质地稍硬，大小不等．可互相粘连，或与周围组织粘连，如组织发生干酪性坏死，则可触到波动。晚期破溃后形成瘘管。

3．其他：局部感染可引起局部淋巴结肿大，肿大的淋巴结有压痛。?o5r'um5mh?b7e] 恶性：)u zj4s e 1．白血病及淋巴瘤：常有全身淋巴结肿大。肿大的淋巴结质硬而有弹性，多无疼痛或压痛，不与皮肤粘连，不破溃。有的发展迅速，形成肿块。4`e+|%x[/yj;yq 2．恶性肿瘤淋巴结转移 转移淋巴结质地坚硬，或有橡皮样感，表面光滑，与周围组织粘连，不易推动，一般无压痛。胸部肿瘤如肺癌可向右侧锁骨上窝或腋部淋巴结群转移；胃癌多向左侧淋巴结群转移；因此处系胸导管进颈静脉的入口，这种肿大的淋巴结特称为 virchow淋巴结，为胃癌、食管癌转移的标志。

第3节 眼9^%pui3}#d[1]j[1]n /o o,z w 1． 支配眼球运动有哪几种颅神经？ 主要是动眼、滑车、外展神经*w-|:w f 2． 自发眼震见于哪些疾病？(^'n?dt[1]_7qz 自发的眼球震见于耳源性眩晕、小脑的疾患等。

3． 检查对光反射的目的是什么？瞳孔对光反射消失见于什么疾病？

对光反射是检查瞳孔的功能活动的，直接、间接对光反射迟钝或消失常见于昏迷病人。

4． 支配调节反射和辐辏反射的颅神经有哪些？]j/l@;j }d 主要是视神经、动眼神经、滑车神经、外展神经*cr om!jx!l mxo?g 第4节 颈部i%rn3y)t0s9s5ss x4y

1． 甲状腺肿大分几度？如何判断？f _;t“bc%x 甲状腺肿大分度

1。i度肿大为不能看出肿大但能触及者。

2．ⅱ度肿大为能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌外缘以内者。1c{ m){[1]s(b[1]l 3．ⅲ度肿大为肿大的甲状腺超过胸锁乳突肌外缘者。2． 甲状腺肿块与其他颈前肿块如何鉴别？

甲状腺(thyroid)位于甲状软骨下方，正常约15—25g，表面光滑，柔软不易触及。在作吞咽动作时可随吞咽向上移动，以此可与颈前其他包块鉴别。3． 常见的导致甲状腺肿大的疾病有哪几种？

1．甲状腺功能亢进 肿大的甲状腺质地较柔软，触诊时可有震颤，或能听到“嗡鸣”样血管杂音，是血管增多、增粗、血流增速的结果。

2．单纯性甲状腺肿 腺体肿大很突出，可为弥漫性，也可为结节性，不伴有甲状腺功

能亢进体征。

3．甲状腺癌 触诊时包块可有结节感，不规则、质硬。因发展较慢，体积有时不大，易与甲状腺腺瘤、颈前淋巴结肿大相混淆。:a;l0d},i0w s[1]u3t v~ h 4．慢性淋巴性甲状腺炎(桥本甲状腺炎)呈弥漫性或结节性肿大，易与甲状腺癌相m/oxhx@a 混淆。由于肿大的炎性腺体可将颈总动脉向后方推移，因而在腺体后缘可以摸到颈总动脉4v 总动脉博动，而甲状腺癌则往往将颈总动脉包绕在癌组织内，触诊时模不到颈总动脉搏动，可借此作鉴别。

5．甲状旁腺腺瘤 甲状旁腺位于甲状腺之后，发生腺瘤时可使甲状腺突出，检查时也-4]t*p vus 随吞咽移动，需结合甲状旁腺功能亢进的临床表现加以鉴别。u bfijmn b 4]4xz^k&j%w}d.j 4． 甲状腺功能亢进时为何可触及到震颤或听到“嗡鸣”样血管杂音？

甲状腺功能亢进，由于基础代谢与交感神经兴奋性增高，导致心率加快,血流加速，形成震颤和杂音。

5．那些疾病可使气管向健侧移位？

根据气管的偏移方向可以判断病变的位置。如大量胸腔积液、积气、纵隔肿瘤以及单侧甲状腺肿大可将气管推向健侧，而肺不张、肺硬化、胸膜粘连可将气管拉向患侧。k 6．结核性胸膜炎初期有大量胸腔积液时气管向哪侧移位？不规范治疗形成胸膜粘连时气管是否还有移位？与初期有何不同？

早期大量胸腔积液气管推向健侧，晚期胸膜粘连可将气管拉向患侧。t)~$|+f0lqr~ s { pw+{ b+rorv 第5节 胸部-f5n}f'k[1]`

1． 胸式、腹式呼吸互换，见于何种病理情况？o0|”w.z#k!ob 正常的男性和儿童的呼吸以膈运动为主，胸廓下部及上腹部的动度较大，而形成腹式呼吸；女性的呼吸则以肋间肌的运动为主，故形成胸式呼吸。实际上该两种呼吸运动均不同程度同时存在。某些疾病可使呼吸运动发生改变，肺或胸膜疾病如肺炎、重症肺结核和胸膜炎等，或胸壁疾病如肋间神经痛，肋骨骨折等，均可使胸式呼吸减弱而腹式呼吸增强。腹膜炎、大量腹水、肝脾极度肿大、腹腔内巨大肿瘤及妊娠晚期时，膈向下运动受限，则腹式呼吸减弱，而代之以胸式呼吸。

2． 潮式、间停呼吸的发生机理是什么？临床见于何种情况？

1．潮式呼吸 又称cheyne—stokes呼吸。是一种由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快快转为浅慢，随之出现一段呼吸暂停后，又开始如上变，化的周期性呼吸。潮式呼吸周期可长30秒至2分，暂停期可持续5—30秒，所以要较长时间仔细观察才能了解周期性节律变化的全过程。

2．间停呼吸 又称biots呼吸。表现为有规律呼吸几次后，突然停止一段时间，又开始呼吸，即周而复始的间停呼吸。

以上两种周期性呼吸节律变化的机制是由于呼吸中枢的兴奋性降低，使调节呼吸的的反馈系统失常。只有缺氧严重，co2潴留至一定程度时，才能刺激呼吸中枢，促使呼吸恢复和加强；当积聚的co2呼出后，呼吸中枢又失去有效的兴奋性，使呼吸又再次减弱进而暂停。这种呼吸节律的变化多发生于中枢神经系统疾病，如脑炎、脑膜炎、颅内压增高及某些中毒，如糖尿病酮症酸中毒、巴比妥中毒等。间停呼吸较潮式呼吸更为严重，预后多不良，常在临终前发生。然而，必须注意有些老年人深睡时亦可出现潮式呼吸，此为脑动脉硬化、中枢神经供血不足的表现。

3． 何谓“三凹征”？发生机理是什么？|?~)]km u 上呼吸道部分阻塞患者，因气流不能顺利进入肺，故当吸气时呼吸肌收缩，造成肺内负压极度增高，从而引起胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙向内凹陷，称为“三凹征”(threedepressions sign)。因吸气时间延长，又称之为吸气性呼吸因难，常见于气管阻塞，如气管异物等。

4． 乳房视诊的内容是什么？go;`9vv 乳房的检查应依据正确的程序，除检查乳房外，还应包括引流乳房部位的淋巴结。检查时患者的衣服应脱至腰部以充分暴露胸部，并有良好的照明。病人采取坐位或仰卧位。一般先作视诊，然后再作触诊。包括：bou,~? 1． 对称性3gl hn“wkz? iy 2． 表现情况

3． 乳头0j:q%e/d 4． 皮肤回缩3g9pqj(`5g 5． 乳房恶性肿瘤时视诊有何异常改变？8z,bn,a/} gx5c ①乳房体积的变化。常缩小②乳头的内缩和拾高。乳头的内缩亦可能是发育上的缺陷，但乳头的拾高是乳癌的特征。②乳房皮肤的改变。在弥散型癌时皮肤发红，类似急性乳房炎。皮肤在乳癌早期往往已显有凹陷；让病人高举两臂，或用手抬高整个乳房，凹陷部分更为明显。

6． 语言震颤增强或减弱的临床意义分别是什么？

1．语音震颤减弱或消失，主要见于：①肺泡内含气量过多，如肺气肿；②支气管阻塞，如阻塞性肺不张；③大量胸腔积液或气胸；④胸膜高度增厚粘连；⑤胸壁皮下气肿。?2sm a2x 2．语音震颤增强，主要见于：①肺泡内有炎症浸润，因肺组织实变使语颤传导良好，如大叶肺炎实变期、肺栓塞等；②接近胸膜的肺内巨大空腔，声波在空洞内产生共鸣，尤其是当空洞周围有炎性浸润并与胸壁粘连时，则更有得声波传导，使语音震颤增强，如空洞型肺结核、肺脓肿等。

7． 触诊乳腺肿块包括哪些项目？

如有包块存在应注意下列特征： u?r8id3q(1)部位 必须指明包块的确切部位。d”hw(s,4j!oq(2)大小 必须描写其长度、宽度和厚度。(3)外形 包块的外形是否规则，边缘是否钝或与周围组织粘连固定。大多数良性肿瘤表面多光滑规整，而恶性肿瘤则凹凸不平，边缘多固定。然而，必须注意炎性病变亦可出现不规则的外形。

(4)硬度 包块的软硬度必须明确叙述。一般可描写为柔软的、囊性的、中等硬等。良性肿瘤多呈柔软或囊性感觉；坚硬伴表面不规则多提示恶性病变。但坚硬区域亦可由炎性病变所引起。n qv“mq;a!m（5）压痛 一般炎性病变常表现为中度至重度压痛，而大多数恶性病变压痛则不明显。（6）活动度 检查者应确定病变是否可自由移动，大多数良性病变的包块其活动度较大，炎性病变则较固定，而早期恶性包块虽可活动，但当病程发展至晚期周围结构被癌肿侵犯时，其固定度则明显增加。?n#s?u q&x#nm9p5g5z

8． 肺下界移动度减弱临床上见于何种情况？@ i:r*yn%d [x 肺下界 两侧肺下界大致相同，平静呼吸时位于锁骨中线第6肋间隙，腋中线第8肋间隙；肩胛线第10肋间隙。正常肺下界的位置可因体型、发育情况的不同而有所差异，如矮胖者的肺下界可上升1肋间隙，瘦长者可下降l肋间隙。病理情况下，肺下界降低见于肺气肿、腹腔内脏下垂，肺下界上升见于肺不张、腹内压升高使膈上升，如鼓肠、腹水、气腹、肝脾肿大、腹腔内巨大肿瘤及膈麻痹等。(f1k+irtn

9． 胸部异常叩诊音的临床意义是什么？ 1．过清音 成人过清音常见于肺气肿的患者。2．鼓音 类似击鼓的声音，正常人鼓音可于左胸下侧方可叩得，此系左侧膈顶下胃肠内含气的结果。

3．浊音 与清音相反，见于肺部含气量减少或有炎症浸润渗出实变时，如大叶性肺炎等。

4．实音 极似叩击装满液体的容器时所发出的声音，见于大量胸腔积液的患者。

10.肺部听诊的内容有哪些？j0gl y#j(一)正常呼吸音ptb;kq,z~!w(二)异常呼吸音ie/h&|p$kj'f $l+f3c|-][1]|?i l 11.正常支气管呼吸音的听诊部位是什么？

支气管呼吸音为吸入的空气在声门、气管或主支气管形成湍流所产生的声音，颇似抬舌后经口腔呼气时所发出的“ha”的音响，该呼吸音强而高调。吸气相较呼气相短。

正常人于喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎及第1、2胸椎附近均可听到支气管呼吸音，且越靠近气管区，其音响越强，音调亦越低。a1z 12.异常呼吸音的临床意义是什么？ 1．异常肺泡呼吸音%opj)@yt6_(o%h(1)肺泡呼吸音减弱或消失：与肺泡内的空气流量减少或进入肺内的空气流速减慢及呼吸音传导障碍有关。可在局部、单侧或双肺出现。发生的原因有：①胸廓活动受限，如胸痛、肋软骨骨化和肋骨切除等；②呼吸肌疾病，如重症肌无力；②支气管阻塞，如慢性支气管炎、支气管狭窄等；④压迫性肺膨胀不全，如胸腔积液或气胸等；⑤腹部疾病，如大量腹水、腹部巨大肿瘤等。

(2)肺泡呼吸音增强：双侧肺泡呼吸音增强，与呼吸运动及通气功能增强，使进入肺泡的空气流量增多或进入肺内的空气流速加快有关。发生的原因有：①机体需氧量增加，引起呼吸深长和增快，如运动、发热或代谢亢进等；②缺氧兴奋呼吸中枢，导致呼吸运动增强，如贫血等；②血液酸度增高，刺激呼吸中枢，使呼吸深长，如酸中毒等。一侧肺泡呼吸音增强，见于一侧肺胸病变引起肺泡呼吸音减弱，此时健侧肺可发生代偿性肺泡呼吸音增强。

(3)呼气音延长：因下呼吸道部分阻塞、痉挛或狭窄，如支气管炎、支气管哮喘等，导致呼气的阻力增强，或由于肺组织弹性减退，使呼气的驱动力减弱，如慢性阻塞性肺气肿等。均可引起呼气音延长。g*z7d|p?y(4)断续性呼吸音：肺内局部性炎症或支气管狭窄，使空气不能均匀地进入肺泡，可引起断续性呼吸音，因伴短促的不规则间歇，故又称齿轮呼吸音(cogwheet breath sound)，常见于肺结核和肺炎等。必须注意，当寒冷、疼痛和精神紧张时，亦可听及断续性肌肉收缩的附加音，但与呼吸运动无关，应予鉴别。7o#_6w(c-n._%m(5)粗糙性呼吸音：为支气管粘膜轻度水肿或炎症浸润造成不光滑或狭窄，使气流进出不畅所形成的粗糙呼吸音，见于支气管或肺部炎症的早期。2．异常支气管呼吸音 如在正常肺泡呼吸音部位听到支气管呼吸音，则为异常的支气管呼吸音，或称管样呼吸音(tubular breath sound)。:k@*p*g6t7j(1)肺组织实变：使支气管呼吸音通过较致密的肺实变部分；传至体表而易于听到。支气管呼吸音的部位、范围和强弱与病变的部位、大小和深浅有关。实变的范围越大、越浅，其声音越强，反之则较弱。常见于大叶性肺炎的实变期，其支气管呼吸音强而高调，而且近耳。(2)肺内大空腔：当肺内大空腔与支气管相通，且其周围肺组织又有实变存在时，音响在空腔内共鸣，并通过实变组织的良好传导，故可听及清晰的支气管呼吸音，常见于肺脓肿或空洞型肺结核的患者。x$o x;`*u [t6l(3)压迫性肺不张：胸腔积液时，压迫肺，发生压迫性肺不张，因肺组织较致密，有利于支气管音的传导，故于积液区上方有时可听到支气管呼吸音，但强度较弱而且遥远。异常支气管肺泡呼吸音为在正常肺泡呼吸音的区域内听到的支气管肺泡呼吸音。其产生机制为肺部实变区域较小且与正常含气肺组织混合存在，或肺实变部位较深并被正常肺组织所覆盖之故。常见于支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎初期或在胸腔积液上方肺膨胀不全的区域听及。6z 13.干、湿啰音的形成机理是什么？两者的区别及临床意义是什么？

（一）湿啰音。

系由于吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分泌物如渗出液、痰液、血液、粘液和脓液等，形成的水泡破裂所产生的声音，故又称水泡音。或认为由于小支气管壁因分泌物粘着而陷闭，当吸气时突然张开重新充气所产生的爆裂音。l7j a?o[ v}@y 湿啰音的特点 温啰音为呼吸音外的附加音，断续而短暂，一次常连续多个出现，于吸气时或吸气终末较为明显，有时也出现于呼气早期，部位较恒定，性质不易变，中、小、泡音可同时存在，咳嗽后可减轻或消失。j)t)o ??}-~n)n)h

（二）干啰音 { ]hl8yn n 系由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，空气吸入或呼出时发生湍流所产生的声音。呼吸道狭窄或不完全阻塞的病理基础有炎症引起的粘膜充血水肿和分泌物增加；支气管平滑肌痉挛；管腔内肿瘤或异物阻塞；以及管壁被管外肿大的淋巴结或纵隔肿瘤压迫引起的管腔狭窄等。'{2i:y4e%k v 干啰音的特点 干啰音为一种持续时间较长带乐性的呼吸附加音，持续时间较长，吸气及呼气时均可听及，但以呼气时为明显

第6节 心脏

1． 心脏视诊的内容有哪些？`,cz[1]?,f[)x0t(一)心前区隆起与凹陷$d$^y3r|}(二)心尖搏动

(三)心前区异常搏动

2． 正常心尖搏动的位置及范围如何？mri` p a 正常心尖搏动 位置在胸骨左缘第5肋间锁骨中线内0．5—1．0cm处，范围以直径计算为2．0-2．5cm。一般明显可见。肥胖者或女性乳房垂悬时不易看见。

3． 影响心尖搏动位置的病理因素是什么？ c1?5o q#[|b]s 病理条件下，心尖搏动位置可由以下原因发生改变： 5b ^7r9hoy&w&{ 1)心脏疾病：

左室增大：心尖搏动向左下移位。/z/y#kp }w 右室增大：心尖搏动向左移位，甚至可稍向上，但不向下移位。:wy3y!ow7nd5b 左右室皆增大：心尖搏动向左下移位，并可伴有心界向两侧扩大。.rw`'z_4g#m4o 右位心：心尖搏动在胸骨右缘第5肋间，即正常心尖搏动的镜相位置。6y)ro!o2sid$i 2)胸部疾病：①一侧胸腔积液或积气，可将纵隔推向健侧，心尖搏动随之稍向健侧移位；一侧肺不张或胸膜粘连，纵隔向患侧移位，心尖搏动亦随之稍向患侧移动。侧卧位时，心尖搏动如无移位，提示心包纵隔胸膜粘连。⑧胸廓或脊柱畸形时，心脏位置发生改变，心尖搏动亦相应移位。bjx~m-nk+?$p-icv 3)腹部疾病：大量腹水、腹腔巨大肿瘤等，使腹内压增高，脂位置升高，心脏横位，从而使心尖搏动位置上移。

4． 心脏疾病时心尖搏动位置可发生哪些变化？ s$h?'c ^ 左室增大：心尖搏动向左下移位。3j:b 右室增大：心尖搏动向左移位，甚至可稍向上，但不向下移位。左右室皆增大：心尖搏动向左下移位，并可伴有心界向两侧扩大。

右位心：心尖搏动在胸骨右缘第5肋间，即正常心尖搏动的镜相位置。2zu%j”b2c;m#_1y c/g~ _7h7o“{2^uu 5． 心尖搏动增强见于哪些情况？v|z%^3_hr s 心尖搏动增强 见于左室肥大、甲状腺功能亢进、发热、贫血时，心尖搏动增强，范围大于直径2cm，尤其是左室肥大，心尖搏动明显增强。6． 心尖搏动减弱见于哪些情况？6~r[1]{-v_ 心尖搏动减弱 心肌病变如急性心肌梗死、心肌病等，心尖搏动减弱；心包积液、左侧胸腔大量积液或积气、肺气肿时，心尖搏动减弱或消失。

7． 何谓负性心尖搏动，有什么临床意义？c tj w ]9gz sj$b 心脏收缩时，心尖搏动内陷者，称为负性心尖搏动。见于粘连性心包炎，此现象又称broadbent征。右室明显肥大时，亦可出现负性心尖搏动。

8． 胸骨左缘2、3、4肋间出现收缩期搏动各见于哪些情况？ b&o)dy;@_ 1.胸骨左缘第2肋间搏动 见于肺动脉高压，有时也可见于正常青年人。2.胸骨左缘第3—4肋间搏动 见于右室肥大。'q2xb*hsa k3_#a$e w;v ev _4y;x 9． 剑突下搏动常见于哪些情况？右室搏动与腹主动脉瘤鉴别要点有哪些？ 剑突下搏动 见于各种原因引起的右室肥大时，亦可见于腹主动脉瘤。两者鉴别方法是：嘱病人深吸气，如搏动增强则为右室搏动，搏动减弱则为腹主动脉瘤；或以手指平放于剑突下，指端指向剑突，从剑突下向上后方加压，如搏动冲击指尖且吸气时增强，则为右室搏动；如搏动冲击掌面且吸气时减弱，则为腹主动脉瘤。

10.心脏触诊内容有几项？(一)心尖搏动及心前区搏动(二)震颤ussy c(a(三)心包摩擦感'yo!xj ]h!e]fb7z&u”n 11．抬举性心尖搏动的临床意义是什么？ v1eax5?.|%uy 当左室肥大时，用手指触诊，被强有力的心尖搏动抬起，这种较大范围增强的外向运动，称为抬举性搏动，这是左室肥大的可靠体征。

12．何谓震颤？说明了什么问题？

震颤是指用手触诊时感觉到的一种细小振动，此振动与猫在安逸时产生的呼吸故又称猫喘，是器质性心血管病的特征性体征之一，具有重要的临床意义，如触到震定心脏有器质性病变，常见于某些先天性心脏病及心脏瓣膜狭窄时如(二尖瓣狭窄)型的病变，震颤出现的时期亦不同。其临床意义按震颤部位和时期而不同。v5n1$n;f q[1]wk5m@ _ cc 13．不同部位和时期的震颤各有何临床意义？ fs“h g,a0ymr 心前区震颤的临床意义

时 期 部 位 常见疾病 ?b ^2v(b.z 收缩期 胸骨右缘第2肋间 主动脉瓣狭窄 b(p)on/ej 胸骨左缘第2肋间 肺动脉瓣狭窄 |.a'flcb)ss 胸骨左缘第3—4肋间 室间隔缺损

舒张期 心尖部 二尖瓣狭窄 &a i+{2i?x:ve 连续性 胸骨左缘第2肋间 动脉导管未闭

14.何谓心包磨擦感？见于什么情况？.ky0u*{,v1l 是心包发生炎症时，渗出纤维蛋白，使其表面粗糙，心脏搏动时，壁层和脏层心包磨擦产生振动，胸壁触诊可感知。15.正常心浊音界如何？

正常心脏相对浊音界4` kr5j dm h` 右(cm)肋间 左(cm)2.3ⅱ 2.3 /g+d z?x/g6x

2-3 ⅲ 3.5—4．5 [1]qy9u `?w*im 3-4 ⅳ 5-6 ⅴ 7-9

16.心脏叩诊顺序如何？

心脏叩诊的顺序是先叩左界，后叩右界，由下而上，由外向内。左界叩诊的具体方法是从心尖搏动最强点外2-3厘米处开始（一般为第5肋间左锁骨中线稍外），由外向内，叩诊由清音变为浊音时用笔作一标记，如此向上逐一肋间进行，直至第2肋间。右界叩诊时先叩出肝上界，于其上一肋间（通常为第4肋间）由外向内叩出浊音界，逐一肋间向上，抵第2肋间，分别作标记。用硬尺测量前正中线至各标记点的垂直距离，再测量左锁骨中线至前正中线的距离。”g cj“d$oe;k :w,h1`n?])t 17．何谓心脏的相对浊音界及其临床意义？

叩心界是指叩诊心相对浊音界(心左右缘被肺遮盖的部分)，一般不要求叩诊心绝对浊音界(不被肺遮盖的部分)，因为相对浊音界反映心脏的实际大小，具有重要的临床意义。1n”w4p:k4w+j

18．心脏叩诊的方法如何？!vbr?,a p#h2h&a 叩诊的方法与采取的体位有关。病人坐位时，检查者左手叩诊板指与心缘平行(即与肋间垂直)；病人仰卧时，检查者立于病人右侧，则左手叩诊板指与心缘垂直(即与肋间平行)。-sy(l x#x:xb ` nil,~ 19.主动脉型心、二尖瓣型心、普大型心的形态特点及其临床意义如何？

1.左心室增大 心左界向左下扩大，心腰加深近似直角，心浊音界呈靴形。常见于主动脉瓣关闭不全、高血压性心脏病，故又称主动脉型心。:a.g#kz_a 2.右心室增大 轻度增大，只使心绝对浊音界增大，心左界叩诊不增大；显著增大时，相对浊音界向左右扩大，因心脏长轴发生顺钟向转位，故向左增大明显，但浊音界不向下扩大。常见于肺心病、单纯二尖瓣狭窄等。.ni)i }5s9e%d 3.双心室增大 心浊音界向两侧扩大，且左界向下扩大，称普大型心。常见于扩张型心肌病、克山病、重症心肌炎、全心衰竭。

20．心浊音界随体位而变化说明什么？

心包积液时心界向两侧扩大，极似双侧心室扩大，坐位时心浊音界呈三角形(烧瓶形)，仰卧位时心底部浊音区增宽，这种心浊音界随体位改变而变化是心包积液的特征。

21.如何区别第一、二心音？:d2t4va#wh（1）第一心音 产生机制：

二、三尖瓣关闭，室壁和大血管振动，半月瓣开放，心室肌收缩，心房收缩终末部分共同作用所产生的声音。

特点：①音调低（55-58hz）；②强度较响；③性质较钝；④历时较长（0.1秒`）⑤与心尖博动同时出现；⑥心尖部听诊最清楚。5h6uqj n@v（2）第二心音 产生机制：半月瓣关闭，房室瓣开放及大血管壁、乳头肌、腱索的振动所产生。特点：①音调高（>62hz）；②强度较s1低；③性质较s1清楚；④历时较短（0.08秒`）⑤与心尖博动之后出现；⑥心底部听诊最清楚。++v i

22.第三心音与舒张早期奔马律有何不同？s'djf'[b5p:v 奔马律与s3区别：v(w]%u$x 奔马律：心脏病人>100次/分，三个音大至相等，不受体位影响。s3：正常人<100次/分，距s2近，坐位、立位减弱消失。

23.何谓austin-flint杂音？h“x”bm)c,cc&? 左室血容量增多及舒张期压力增高，使二尖瓣膜处于较高位置，呈现相对狭窄，因而产生杂音，称为austin flint杂音，是生理性杂音。

24.呼吸如何影响心脏杂音？(v&w5s'{i5h;x“}/v 呼吸：呼吸可使左、右心室的排血量及心脏的位置发生改变而影响杂音的响度，有助于判定杂音。深吸气时，胸腔内压下降，回心血量增多，肺循环容量增加，使有心排血量增加；同时，心脏沿长轴顺钟向转位，使三尖辩更贴近胸壁，从而使右心发生的杂音(如三尖瓣关闭不全或狭窄、肺动脉瓣关闭不全或狭窄)增强。深呼气时，胸腔内压上升，肺循环阻力增加，肺循环容量减少，流入左心的血量增加；同时，心脏沿长轴逆钟向转位，使二尖瓣更贴近胸壁，因而使左心发生的杂音(如二尖瓣关闭不全或狭窄，主动脉瓣关闭不全或狭窄)增强。如吸气后紧闭声门，用力作呼气动作(valsalva动作)时，胸腔内压增高，回心血量减少，左、有心发生的杂音一般均减弱，而特发性肥厚型主动脉瓣下狭窄的杂音增强。临床医师常用此动作帮助鉴别杂音的性质和来源。c q g9dj;[a

25.体位变动对心脏杂音有何影响？为什么？!`[1]~^g?dpa 首先，某些体位使一些杂音容易听到。如左侧卧位时，可使二尖瓣狭窄的舒张期隆隆样杂音更明显；坐位前顿时，可使主动脉瓣关闭不全的舒张期杂音更明显；仰卧时，可使二尖瓣、三尖瓣关闭不全和肺动脉瓣关闭不全的杂音更明显。其次，迅速改变体位，由于血液分布和回心血量的变化，也会影响杂音。如由卧位或下蹲位到迅速站立，静脉血暂时尚淤积于内脏和下肢，瞬间回心血量减少，从而使二尖瓣，三尖瓣关闭不全，肺动脉瓣狭窄和关闭不全，主动脉瓣关闭不全的杂音均减弱，而待发性肥厚型主动脉瓣下狭窄的杂音增强。如由立位或坐位迅速平卧，并抬高下肢，使回心血量增加，则立位时减弱的杂音均增强，而特发性肥厚型主动脉瓣下狭窄的杂音减弱。n[1]m8z 26．收缩期功能性杂音和器质性杂音如何鉴别？1uz:u3qc 功能性杂音 器质性杂音 $z.|j1f%l 年龄 儿童、青少年多见 不定 ”h3|~se#nt$z 部位 肺动脉搏区和(或)心尖区不定

性质 柔和，吹风样 粗糙，吹风样，常呈高调;v9x aam 持续时间 短促 较长，常为全收缩期

强度 一般为3／6级以下 常在3／6级以上 震颤 无 3／6级常伴有

传导 局限，传导不远 沿血流方向传导较远而广 收缩期杂音： 9a:n2w o(j(e^#b e5d 1)二尖瓣区；1功能性：常见。可见于发热、轻中度贫血、甲状腺功能亢进、妊娠、剧烈运动等。听诊特点是呈吹风样，性质柔和，2／6级，时限较短，较局限，原因去除后，杂音消失。2相对性：由于左室扩张，引起二尖瓣相对关闭不全而产生杂音，见于扩张型心肌病、贫血性心脏病、高血压性心脏病等。听诊特点是：杂音呈吹风样，柔和，不向远处传导，如扩张的心腔回缩，杂音可减弱。3器质性：主要见于风湿性心脏病二尖瓣关闭不全、二尖瓣脱垂、乳头肌功能失调等。听诊特点是：杂音呈吹风样，高调，性质较粗糙，强度常在3／6级以上，持续时间长，占据整个收缩期，可遮盖第一心音，常向左腋下传导，吸气时减弱，呼气时加强，左侧卧位时更明显。

2)三尖瓣区：①相对性：多见。大多数是由于有室扩大引起三尖瓣相对性关闭不全产生杂音。听诊特点与二尖瓣关闭不全相似，但杂音吸气时增强，呼气时减弱。此杂音随右室增大可传导至心尖区，易误为二尖瓣关闭不全。②器质性：三尖瓣器质性关闭不全极少见，杂音特点与二尖瓣器质性关闭不全相同。

主动脉瓣区：①器质性：多见。主要见于主动脉瓣狭窄。听诊特点是杂音为喷射性、吹风样，杂音呈菱形，与第一心音之间有间隔，不掩盖第一心音，性质粗糙，常伴有震颤，杂音顺血流方向向颈部传导，伴a 2减弱。②相对性：主要见于主动脉粥样硬化、主动脉扩张、高血压病等。听诊特点是杂音较柔和，一般无震颤，杂音常可沿胸骨右缘向下传导，常有a2亢进。$c&b$dh5dewrzn 4)肺动脉瓣区：①功能性：多见，尤以健康儿童或青少年常见。听诊特点为柔和、吹风 f4p,r8bm 样杂音，音调低，不向远处传导，常为2／6级以下，卧位时明显，坐位时减轻或消失。②相对性：在二尖瓣狭窄、房间隔缺损时，引起肺动脉高压，肺动脉扩张，出现肺动脉瓣相对关闭不全而产生此杂音。其特点与功能性杂音略同。②器质性；见于先天性肺动脉瓣狭窄。杂音呈喷射性，响亮而粗糙，强度为3／6级或3／6级以上，呈菱形，常伴有震颤，p2常减弱并有s 2分裂，向上下肋间、左上胸及背部传导。

其他部位：室间隔缺损时，可于胸骨左缘第3、4肋问听到响亮而粗糙的收缩期杂音，强度3／6级以上，常伴有震颤，向心前区传导。室间隔穿孔时，杂音突然出现，听诊特点与室间隔缺损大致相同，且常伴有奔马律。z[1]v l(uh ]“a

二尖瓣器质性与相对性狭窄杂音如何鉴别？

①器质性：风湿性心脏病二尖瓣狭窄听诊特点是：杂音最响部位在心尖区，时期为舒张中晚期，性质为隆隆样，先递减后递增，音调较低，较局限，不向远处传导，常伴有震颤及sl增强，杂音前可有开瓣音。这些特点是确定二尖瓣狭窄极为重要的根据。②相对性：主要见于主动脉瓣关闭不全引起的相对性二尖瓣狭窄。现代研究表明，左室血容量增多及舒张期压力增高，使二尖瓣膜处于较高位置，呈现相对狭窄，因而产生杂音，称为austin f1int杂音。此杂音应与器质性二尖瓣狭窄杂音相鉴别。#yc]z?o u!rv#w u h

第7节 血管g v)ez z$h 2s 1． 何谓脉搏短绌？ a:x2j;ps5t0x 某些心律失常时，如心房颤动，频发室性过早搏动等，每分钟的脉博次数少于心搏次数（脉率少于心率）。这种现象称为脉博短绌。]”jl 2． 水冲脉、重搏脉、交替脉的特点及临床意义如何？(一)水冲脉 脉搏骤起骤落，故名水冲脉或陷落脉，为corrigan首先描述，故又称为corrigan脉。检查n pqna 方法是将病人前臂抬高过头，检查者用手紧握其手腕掌面，可明显感知水冲脉。这是由于脉压增大所致。主要见于主动脉瓣关闭不全，也可见于动脉导管未闭，甲状腺功能亢进，严重贫血。“l'ug(`a @-c/n

（二）重搏脉d#i”g8zy//t g 正常脉搏降支有一切迹，其后有一小的波峰，在某些病理情况下此波增大可以触及时，即称为重缚脉。见于伤寒、长期发热时。(三)交替脉$m)p9j;cs 指节律正常而强弱交替出现的脉搏。交替脉是左室衰竭的重要体征。常见于高血压性心脏病、急性心肌梗死、主动脉瓣关闭不全等。

3． 何谓奇脉？见于哪些情况？

指平静吸气时脉搏明显减弱甚至消失的现象。见于心包积液、缩窄性心包炎、心包填塞时。明显的奇脉在触诊时即可感知，不明显的奇脉可在听诊血压时发现。当袖带放气出现动脉音后，稳定在舒张压与收缩压之间听诊，吸气时此音明显减弱，且伴有血压较呼气时降低10mmhg(1．3kpa)以上。z双重杂音的特点及临床意义是什么? 在主动脉瓣关闭不全的病人，可听到一种杂音—duroziez双重杂音。将听诊器胸件置于股动脉上，稍加压力，即可听到收缩期与舒张期皆出现的杂音，呈吹风样，不连续。这是由于脉压增大，听诊器加压造成人工动脉狭窄，血流往返于动脉狭窄处形成杂音。此杂音亦可见于严重贫血，甲状腺功能亢进、维生素b1缺乏性心脏病。

5.何谓射枪音?常见于哪些情况? 指在四肢动脉处听到的一种短促的如同射枪时的声音，故称射枪音。主要见于主动脉瓣关闭不全。听诊部位常选择股动脉，也可于肱动脉、足背动脉处听到。有时在甲状腺功能亢进、严重贫血、高热病人亦可听到射枪音。] x`ie m

6．何谓毛细血管搏动征？主要见于哪些疾病？

毛细血管搏动征 正常人毛细血管搏动极难看出。当某些病理情况下，如脉压增大时，则可出现毛细血管搏动。检查方法：用手指轻压病人指甲末端，或以玻片轻压病人口唇粘膜，引起局部变白，而在心脏收缩期又变红，这种有规则的红白交替现象即为毛细血管搏动征。主要见于主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、甲状腺功能亢进、严重贫血等。

第8节 腹部3}xf n.g m2n~:c|[1]`4p1r 1． 如何检查腹壁静脉曲张的血流方向？;s!pip6u p 为辨别腹壁静脉曲张的来源，需要检查其血流方向。正常时脐水平线以上的腹壁静脉血流自下向上经胸壁静脉和腋静脉而进入上腔静脉，脐水平以下的腹壁静脉自上向下经大隐静脉而流入下腔静脉。肝门静脉阻塞有门脉高压时，腹壁曲张静脉常以脐为中心向四周伸展，血液经脐静脉脐孔而入腹壁浅静脉流向四方。检查血流方向可选择一段没有分支的腹壁静脉，检查者将手示指和中指并拢压在静脉上，然后一手指紧压静脉向外滑动，挤出该段静脉内血液，至一定距离放松手指，另一指紧压不动，看静脉是否迅速充盈，再用同法放松另一手指，即可看出血流方向。“l8c5s1pe 2． 腹部视诊包括哪些主要内容？

腹部视诊的主要内容有腹外形、呼吸运动、腹壁静脉、胃肠型及蠕动波，以及腹部的皮疹、疝和腹纹等。3hu%a”x a&m z3pm

3． 何为蛙蝮、尖腹、舟状腹？

当腹腔内有大量积液(腹水，ascites)时，平卧位腹壁松弛，液体下沉于腹腔两侧，致腹部呈扁而宽状，称为蛙腹(frogbelly)。例卧或坐位时，因液体称动而使下侧腹部膨出。常见于肝硬化门脉高压症腹水量多致腹压增高时，此时可使脐部突出，亦可见于心力衰竭、缩窄性心包炎、腹膜癌转移(肝癌、卵巢癌多见)；肾病综合征、胰原性腹水或结核性腹膜炎等。后者固有腹膜炎症，腹肌紧张，故腹部常呈尖凸型，称为尖腹(apical belly)a:v@jh 全腹凹陷：患者仰卧时前腹壁水平明显低下，见于消瘦和脱水者。严重时前腹壁凹陷几乎贴近脊柱，肋弓、德峪和耻骨联合显露，腹外形如舟状，称舟状腹(scaphoidabdomen)nn}&^ c0g ai 4． 如何鉴别腹壁肿物与腹腔内脏器肿物？0b0ty,vkdo,v 通过体检如：腹膜后肿瘤一般较深、坚硬不规则，腹腔内肿物较浅，一般活动性较大。通过辅助检查b超等可明确位置。*u#cq.r_)~7y ca tmsd 5． 肝硬化门脉高压时腹壁静脉曲张的血流方向如何？如何测定？ 为辨别腹壁静脉曲张的来源，需要检查其血流方向。正常时脐水平线以上的腹壁静脉血流自下向上经胸壁静脉和腋静脉而进入上腔静脉，脐水平以下的腹壁静脉自上向下经大隐静脉而流入下腔静脉。肝门静脉阻塞有门脉高压时，腹壁曲张静脉常以脐为中心向四周伸展，血液经脐静脉脐孔而入腹壁浅静脉流向四方。检查血流方向可选择一段没有分支的腹壁静脉，检查者将手示指和中指并拢压在静脉上，然后一手指紧压静脉向外滑动，挤出该段静脉内血液，至一定距离放松手指，另一指紧压不动，看静脉是否迅速充盈，再用同法放松另一手指，即可看出血流方向。

6． 腹部触诊的主要内容有哪些？ecz['rp y'_-{, 腹部触诊的内容包括腹壁紧张度、压痛、反跳痛、脏器触诊、腹部包块、液波震颤及振水音等。/axh0m(m(hff

7． 何为腹部饱满、板状腹及腹壁揉面感？ 腹壁紧张度增加常因病因不同而表现不一。由于腹内容物增加如肠胀气或人工气腹、腹腔内积液者，触诊腹部张力增大，但无肌痉挛，亦不具压痛，应称为腹部饱满。急性胃肠穿孔或脏器破裂所致急性弥漫性腹膜炎，腹膜受到刺激而引起腹肌痉挛，腹壁常有不明显紧张，甚至强直，硬如木板，称板状腹。结核性炎症发展较慢，腹壁柔韧而具抵抗力，不易压缩，称揉面感，亦可见于癌性腹膜炎。8． 解释murphy征、courvoisier征。

胆囊疾患时，其肿大情况亦有不同，有时胆囊有炎症，但未肿大到肋缘以下，触诊

不能查到胆囊。此时可探测胆囊触痛。方法是医师以左手掌平放于患者右肋下部，以拇指指腹勾压于右肋下胆囊点处，然后嘱患者缓慢深吸气。在吸气过程中发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指，即可引起疼痛，此为胆囊触痛，如因剧烈疼痛而致吸气中止称murphy征阳性。3mvv3is9|ihk“[ 在胆道阻塞时，黄疸渐进加深，胆囊也显著肿大，但无压痛，称为courvoisier征阳性。?p 9． 触诊时发现肝肿大或缩小分别常见哪些疾病？(p4m!n(n&t{ k:w 肝弥漫性肿大见于肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、budd-chiari综合征、白血病、血吸虫病、华支睾吸虫病等。v2m9b5rmu 局限性肝肿大常可触到局部膨隆，见于肝脓肿、肝肿瘤及肝囊肿等。yf,i7?d6ec+u 肝缩小见于急性和亚急性肝坏死、门脉性肝硬化失代偿期。触及肝质地对疾病的诊断及鉴别诊断亦有意义。急性肝炎及脂甩肝时肝质地稍韧，慢性肝炎及肝淤血质韧如触鼻尖；肝硬化质硬，肝癌质地最坚硬，如触前额。肝脓肿或囊肿有液体时呈囊性感，大而表浅者可能触到波动感。肝边缘钝圆常见于脂肪肝或肝淤血。

10.腹部叩诊主要有哪些内容？!s ]#t!hw2c a 腹部叩诊可以验证和补充视诊和触诊所得的结果。其主要包括于叩知某些脏器的大小和叩痛，胃与膀胱的扩大程度，胃肠道亢气情况，腹腔内有无积气、积液和包块等。11.如何叩诊肝相对浊音界及绝对浊音界？

用叩诊法确定肝上界时，一般都是沿右锁骨中线、右腋中线和右肩胛线，由肺区向下叩向腹部。叩指用力要适当，勿过轻或过重。当由清音转为浊音时，即为肝上界。此处相当于被肺遮盖的肝顶部，故又称肝相对浊音界。再向下叩1-2肋间，则浊音变为实音，此处的肝不再为肺遮盖而直接贴近胸壁，称肝绝对浊音界。

12.肝浊音界扩大或缩小常见于哪些疾病？+^!j2tvfr5| 肝浊音界扩大见于肝癌、肝脓肿、肝炎、肝淤血和多囊肝等；肝浊音界缩小见于暴发性肝炎、急性肝坏死、肝硬化和胃肠胀气等;

13.叩诊时发现腹腔积液最重要的方法是什么？如何操作？

移动性浊音检查是判定腹腔积液的重要手段，方法是先让患者仰卧，腹中部由于肠管内有气体而在液面浮起，叩诊呈鼓音，两侧腹部因腹水积聚叩诊呈浊音。患者向左侧卧时，左侧腹部呈更大范围的浊音，上面的右侧腹部转为鼓音，再向右侧卧时，左侧腹腔转为鼓音，而浊音移至在下面的右侧腹部。这种因体位不同而出现浊音区变动的现象，称移动性浊音。

14.如何通过叩诊鉴别大量腹腔积液与巨大卵巢囊肿？

巨大的卵巢囊肿，亦可使腹部出现大面积浊音，但其浊音为非移动性，鉴别点如下：卵巢囊肿所致浊音区于仰卧时常在中腹部，鼓音区则在腹部两侧，这旱由于肠管被卵巢囊肿压挤至两侧腹部所致；卵巢囊肿的浊音不呈移动性；尺压试验也可鉴别。t[1]sw+a9u-l } n p!b*l`(p&xc)a[ 15.耻骨上方叩诊浊音多见于哪些情况？z?c(m;t't ^;n 膀胱空虚时，因耻骨上方有肠管存在，叩诊呈鼓音，叩不出膀胱的轮廓：当膀胱内有尿液充盈时，耻骨上方叩诊呈圆形浊音区；在女性妊娠时子宫增大，子宫肌瘤或卵巢囊肿时，在该区叩诊也呈浊音，排尿或导尿后复查，如浊音区转为鼓音，即为尿潴留所致膀胱增大。腹水时，耻骨上方叩诊也可有浊音区，但此区的弧形上缘凹向脐部，而膀胱胀大时浊音区的弧形上缘凸向脐部

16.腹部听诊的主要内容有哪些？

听诊内容主要有：肠鸣音、血管杂音、摩擦音和搔弹音等。妊娠5个月以上的妇女还可在脐下方听到胎心音； q z8p o6b x ka{4m:z-b+|o 17.何为肠鸣音活跃、肠鸣音亢进、肠鸣音减弱、肠鸣音消失？!b;i:*s 肠蠕动时，肠管内气体和液体随之而流动，产生一种断断续续的咕噜声(或气过水声)称为肠鸣音。正常肠鸣音每分钟4—5次，肠蠕动增强时，肠鸣音达每分钟10次以上，但音调不特别高亢，称肠鸣音活跃，见于急性胃肠炎、服泻药后或胃肠道大出血时；次数多且肠鸣音响亮、高亢，甚至呈叮铛声，称肠鸣音亢进，见于机械性肠梗阻，此时腹部可听到高亢的金属性音调。如肠梗阻持续存在，肠壁肌肉劳损，肠壁蠕动减弱时，肠鸣音亦减弱。肠鸣音明显少于正常，或数分钟才听到1次，称肠鸣音减弱，常见于老年性便秘、腹膜炎、电解质紊乱(低血钾)、胃肠动力低下等。持续听诊3-5分钟未听到肠鸣音，此时应重点听诊右下腹．可用手指轻叩或搔弹腹部，仍无肠鸣音，称为肠鸣音消失，见于急性腹膜炎或麻痹性肠梗阳。

18.听诊时肠鸣音亢进或肠鸣音减弱常见于哪些疾病？d ~)e9`2wp0a 肠蠕动增强时，肠鸣音达每分钟10次以上，但音调不特别高亢，称肠鸣音活跃，见于急性胃肠炎、服泻药后或胃肠道大出血时；次数多且肠鸣音响亮、高亢，甚至呈叮铛声，称肠鸣音亢进，见于机械性肠梗阻，此时腹部可听到高亢的金属性音调。6v.t9si3l~r(ky1x 如肠梗阻持续存在，肠壁肌肉劳损，肠壁蠕动减弱时，肠鸣音亦减弱。肠鸣音明显少于正常，或数分钟才听到1次，称肠鸣音减弱，常见于老年性便秘、腹膜炎、电解质紊乱(低血钾)、胃肠动力低下等。持续听诊3-5分钟未听到肠鸣音，此时应重点听诊右下腹．可用手指轻叩或搔弹腹部，仍无肠鸣音，称为肠鸣音消失，见于急性腹膜炎或麻痹性肠梗阳。

19.腹部听诊时在中腹部、左右上腹及两侧下腹听及血管杂音有何临床意义？ 腹部血管杂音对诊断某些疾病有一定作用，听诊中不应忽视。血管杂音有动脉性和静脉性杂音。动脉性杂音常在中腹部或腹部一侧。中腹部的收缩期血管杂音(喷射性杂音)常提示腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄。如收缩期血管杂音在左右上腹，常提示肾动脉的狭窄，可见于年轻的高血压患者。杂音在下腹两侧，应考虑髂动脉狭窄。当左叶肝瘤压迫肝动脉或腹主动脉时，可在包块部位听到吹风样血管杂音。静脉性杂音为连续的嗡鸣声，无收缩期与舒张期性质，常出现于脐周或上腹部，尤其是腹壁静脉曲张严重时，此音提示门静脉高压有侧支循环形成。

20.在肿大肝脏表面听及血管杂音有何意义？$ow'@ m-yf 当左叶肝瘤压迫肝动脉或腹主动脉时，可在包块部位听到吹风样血管杂音

第9节 深反射/y8a5_”^iw%|l:f/y[1]q{

1． 何为深反射？d6{p nz 刺激骨膜、肌腱引起的反射是通过深部感受器完成的，故称深反射。+cd(`r

2． 深反射减弱或消失的病因有哪些？q ytc$e 深反射减弱或消失:反射弧的任何部位的中断可产生深反射或减弱或消失。深反射的减弱或消失是下运动神经元瘫痪的一个重要体征。麻醉、昏迷、熟睡、脑脊髓的断联休克期、大量镇静药物也可使深反射减弱或消失。病人精神紧张或注意力集中于检查部位，可使反射受到抑制，可用转移注意力的方法克服。%jn2e%rf&sd y +[(a_w wpu$a 第10节 脑膜刺激征

1． 脑膜刺激征检查包括哪几项？

一、颈项强直 嘱病人仰卧，以手托扶病人枕部做被动屈颈动作以测试颈肌抵抗力。颈项强直表现为被动屈颈时抵抗力增强，此为伸肌在患病时最易受到刺激所致。mtr,m[1]qd9

二、kernig征i7c6tjv qar 嘱病人仰卧，先将一侧髋关节屈成直角，再用手抬高小腿，正常人可将膝关节伸达135°以上。阳性表现为伸膝受限，并伴有疼痛与屈肌痉挛。

三、brudzinski 征*v$s`/vx 嘱病人仰卧，下肢自然伸直，医生一手托病人枕部，一手置于病人胸前，然后使头部前屈，阳性表现为两侧膝关节和髋关节屈曲。4o_gv"a e&p

2． 颈项强直见于哪些疾病？

见于各种脑膜炎、蛛网膜下腔出血、脑脊液压力增高等病症。但应注意颈椎病、颈椎结核、骨折、脱位、肌肉损伤等也可出现颈项强直。d!j!}[1]y c!]!pl$ut p2q5nqt;y'| 3． 脑膜被激惹时是伸肌还是屈肌最易受到刺激？e#b a9f p:n-o 伸肌在患病时最易受到刺激。

课堂教学提问技能的特点篇五

目前, 在许多高校的教师教学工作中, 普遍存在着对课堂 提问重视不够的问题。课堂教学是完成授课计划, 达到授课目 的的关键, 而课堂提问是实现师生相互交流, 调动学生学习的 主动性和能动性, 活跃课堂气氛, 提高教学质量的重要步骤, 是教师在教学活动中所做的较高水平的智力工作。本文结合 “税书”课程的课堂教学, 对提问技能作些探讨。1 提问技能的功能

课堂教学实质上就是师生双方共同设疑、释疑的过程, 以 解决问题为核心展开的提问在教学课堂上的应用, 可以起到 强化知识信息传输, 评价学生学习状况, 调控课堂教学过程, 沟通师生情感交流的功效。因此, 提问技能具有“反馈、评价、激励、强化调控”等多项功能。

1.1 反馈调控功能 反馈, 是实行调控的必要前提。教师恰 当的提问, 可迅速获得反馈信息, 并据此对教学进程作出相应 的调整, 当学生思维出现偏差和冷场时, 教师的一个导向性提 问可及时引发学生的思维活动, 以此来控制教学方向。

1.2 评断功能 在教学过程中, 学生的基础知识和技能掌握 得如何? 教学目标是否实现?目标达成度的检测等都有赖于形 成性提问作出评断。

1.3 激励参与功能 启发式教学中, 教师有目的的提问可以 激发学生主体意识、鼓励他们积极参与教学活动, 从而增强学 生学习的动力。

1.4 巩固强化功能 税收中的概念、法则的获得离不开发人 深思的问题的启发, 税法知识和税务技能的巩固强化同样离 不开精心设计的问题的诱导。教师恰到好处的提问, 不仅能激 发学生强烈的救知欲望, 而且还能促进知识内化, 强化综合应 用能力。提问技能的应用原则

2.1 有效性原则 只有获得真实信息反馈的提问才会有效。一些教师热衷于课堂上的热烈场面, 殊不知善于揣摩教师心 思、投其所好的学生齐声回答并非整体性效果, 有时甚至掩盖 了真正的无知, 这样的提问是无效的。

2.2 科学性原则 所提问题必须准确、清楚, 符合学生认知 特点, 适应学生已有的认知水平, 切忌含糊不清、模棱两可的 问题;问题的答案应该是确切的, 即使是发散性问题, 其答案 的范围也应在预料之中, 要避免答案不确定或超出学生认知 水平的问题。

2.3 层次性原则 提问的深度来自问题层次的高低。模式识 别、知识回忆、形成联系类的问题是属于低层次的机械记忆问 题, 其主要特征在于问题答案的信息形式局限于课本知识的 范围;而综合理解、分析应用、总结评价类的问题属于高层次 的认识问题, 其根本特征是问题的解答必须通过比较、分析、对照、总结、扩展、应用等方法, 改变已知信息的形式或组织结 构, 经过高级认知思维方可得出。比如复习增值税的征税范围 时, 首先提问: “何谓混合销售行为? ”这是低层次的记忆问题, 若不失良机地提问“混合销售行为与兼营应税劳务是否都要 全额交纳增值税? 二者有区别吗?”这些问题是对学生分析概 括能力的检测, 属高级认知问题。我们不能只提一些识别记忆 类的问题, 缺乏深度的提问只会养成学生的机械记忆, 缺乏深 度思考。

2.4 整体性原则 提问的目的在于调动全体学生积极的思 维活动, 不应置大多数学生于不顾而形成“一对一”的问答场 面。先点名后提问的形式也达不到整体性效果。3 提问技能的实施要点

3.1 提问要有顺序 问题的设计要按照课程的逻辑顺序, 要 考虑学生的认知顺序, 步步深入, 达到温故目的。前后颠倒、信 口开河的提问只会扰乱学生的思维顺序。

3.2 提问的内容要深浅适度 提问内容太浅显, 引不起学生 思考的兴趣;超前的深奥提问又使学生不知所云。只有适度的 提问, 才能引发学生的认知冲突。当然, 这个度要根据学生的 整体素质而定。

3.3 提问语言要有启发性 教师提问的语言要表述准确、精

·780· 华北煤炭医学院学报 2001 年 11 月第 3 卷第 6 期 medical colleg e 2001 novem ber , 3(6)

j no rt h china co al

练, 根据问题的深浅度适当加入启发性词句。

3.4 要给学生思考的时间 提出问题适当的停顿便于学生 思考;学生答完后再稍停数秒, 往往可引发该生或其他学生的 补充。这前后几秒钟的等待可体现学生的主体地位, 不可忽 视。

3.5 反应要及时 对学生的回答教师要作明确的反应, 或肯 定、或否定、或点拨、或追问、恰当的反应可强化提问的效果, 同时要重视学生的反应, 鼓励他们质疑问题作深层次思考, 调 动学生积极思维。

我们每个人都需要得到尊重, 尊重他人是中华民族的传 统美德, 是我们礼貌待人最直接的表现, 也是我们每个人的权 利, 当然也应包括每个幼儿。1 需要尊重是幼儿的权利

尊重孩子不仅仅是因为他们年龄小, 需要爱护、关心和培 养, 而在于他们从出生起就是一个独立的个体, 有自己独立的 意愿和个性。孩子与大人一样具有不可凌辱的人格、“自尊心”

和荣誉感。无论是父母, 还是老师都没有特权去支配或限制他 们的行为。特别是在孩子的成长中的大多数情况下, 师长不能 代替他们对客观进行选择, 所以要让孩子感到自己是自己的 主人。比如: 美国人十分注意对孩子说话的口气和方法, 孩子 同大人讲话不但要认真倾听, 而且有时大人要蹲下来同孩子 对话, 使孩子感到你在尊重他, 并可避免使他有“低一等”的感 觉。孩子吃饭时不能硬逼;孩子做错事时不得横加训斥;要孩 子换衣服也不可用命令的的口吻, 否则, 都会给孩子的心理上 留下自卑的阴影。家长带孩子外出做客, 主人若拿出食物给孩 子, 美国人最忌讳家长提早代替孩子回答“他不吃”、“他不要”

之类的话, 更不会在孩子表现出想吃的时候对孩子呵斥。他们 认为, 孩子想要什么或是想看什么, 本身并没有错误, 因为孩 子有这个需要, 任何人都没有理由去指责, 只能根据情况适当 地做出解释和说明, 以做引导。2 在众人面前更应尊重幼儿

现在有些家长觉得孩子稍不如意, 就大为恼火, 骂孩子 “笨蛋”、“没出息”、“一辈子好不了”之类的话, 这实在是一个 大错误, 这种没有分寸的批评、挖苦会严重地伤害孩子的自尊 心, 使孩子的心灵受到伤害;更有甚者, 一些家长将孩子过失 “提交”众人, 呵斥责备, 致使得孩子当众出丑, 其结果使孩子 感觉到在众人面前抬不起头而过于自卑, 或滋生逆反心理而 我行我素, 或慑于“出丑”而“萎缩”智慧。英国哲学家洛克认 为: “父母不宣扬子女的过错, 则子女对自己的名誉就愈看重。他们觉得自己是有名誉的人, 因而更会小心地维持别人对自 己的好评;若是当众宣布他们的过失, 使其无地自容, 他们愈 是觉得自己的名誉已经受到了打击, 无法维持别人的好评的 心思也就愈加淡薄。”可见“人前教子”并不足取。3 尊重幼儿时还应做到以下几点

3.1 保护好孩子的自尊心 家长不能以势压人, 以“辈”压 人, 而应当懂得尊重孩子, 理解孩子, 保护孩子的自尊心;要善 于发现孩子的优点长处, 多鼓励, 少批评, 充分调动孩子的上 进心, 积极性, 而不要求全责备。

3.2 给幼儿适时的表扬 当发现孩子做事不如别人时, 应当 鼓励孩子树立克服困难的信心。当孩子独立或在别人的帮助 下完成一件事情后, 应及时地给予表扬和肯定: “瞧这件事情 做得多好, 真能干!”但是表扬时不要夸大其词, 也不要一味地 表扬。在肯定成绩和进步的同时, 还应该指出不足, 并提出今 后的要求。如: 当孩子讲完故事后, 可以夸奖他“讲得真好”。但 针对他的不足, 接着指出: “如果声音再响点, 再加点表情就更 好了”。这种带有期望性的要求, 易于为幼儿接受, 它会帮助孩 子找到今后努力的方向, 这自然会增强孩子的自尊心和自信 心。

3.3 做孩子最信赖的人 当孩子有过失, 教子的基本原则也 应是在维护孩子的自尊、尊重孩子的人格的前提下, 适时适地 揭“丑”, 既要让孩子觉得有“丑”可揭, 又爱护孩子的面子, 如

此方能激发孩子的自愧、自警和自戒之心。必要的时候, 家长 还要对孩子的某些错误加以保密, 使孩子在承认并改正自己 错误的过程中, 在时间上有一个缓冲的余地, 也使孩子觉得家 长是真正爱自己的, 是最可信赖的人。事实证明, 受到父母良 好尊重的孩子同父母大多数非常合作, 他们待人友善, 懂礼 貌, 同大人谈话没有一点局促感, 自我独立意识强, 儿童心理 学家认为, 这些都是孩子受到应有尊重的良好反应。