仲裁申请书(通用19篇)
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仲裁申请书篇一
申请人： 电话：
被申请人：
住所地：
法定代表人： 电话：
仲裁请求：
1、请求裁决被申请人向申请人支付自20xx年x月xx日至实际交房之日的逾期交房违约金（暂计至20xx年x月xx日，总计 元，最终须计算至实际交房之日止）。
2、请求裁决被申请人立即向申请人交付符合条件的房屋。
3、请求裁决被申请人承担本案的全部仲裁费用。
事实与理由：
20xx年x月xx日，申请人与被申请人签订了《xx市商品房买卖合同》，约定被申请人将xx小区第x幢x单元x层x号房以 元出售给申请人。合同第九条约定被申请人应在20xx年x月xx日将符合合同约定条件的商品房交付给申请人。合同第十一条约定被申请人如超过30日不能将房屋交付与申请人，自合同第九条规定的最后交付期限的第二日起至实际交付之日止，被申请人按日向申请人支付已交付房价款万分之三的违约金。
合同签订后，申请人依约支付了首付款和办理了贷款，截至目前，申请人已支付房价款元。但被申请人到20xx年x月xx日收到被申请人寄来的《延期交房告知函》，告知因迎接行政部门检查导致工程停工60日，以致交房延期。并于20xx年x月xx日寄来《入伙通知书》，通知20xx年x月xx日收房。
申请人认为，上述原因不能作为延迟交房的免责事由。理由如下： 因为被申请人方设备、机械、施工工艺及方法无法满足大检查的要求导致停工，此为其建设安全生产管理、组织及工程技术管理失职，被申请人存在管理责任，与业主无关，事件不属于不可抗力，不能免除被申请人的违约责任。
更何况，申请人与被申请人签订合同的时间为20xx年x月xx日，如xx市确有下达强制停工60日的行政命令，那也是在申请人与被申请人签订合同之前，且距离时间长达半年有余，说明被申请人在签订合同时已考虑了此番停工给交房时间造成的影响。
截至申请人申请仲裁之日，被申请人尚未将符合约定的房屋交付给申请人，被申请人的行为已严重违约。现申请人为维护自己的合法权益诉至贵委，请求依法支持申请人的全部仲裁请求。
此致
xx仲裁委员会
申请人：
二〇一x年x月xx日
仲裁申请书篇二
申请人：北京家具有限公司。
地址：北京市xx县xx乡。
法定代表人：李职务：董事长。
委托代理人：刘，律师事务所律师。
被申请人：国xx家具中国制作销售中心。
地址：xx市xx区路号。
法定代表人：’郑职务：总经理。
案由：购销合同纠纷。
1.被申请人返还申请人货款万美元;。
2.被申请人承担仲裁全部费用。
事实和理由：
19xx年7月，申请人与被申请人订立家具生产机械设备购销合同，约定被申请人于19xx年12月31日前供给申请人该国产木制家具生产设备一套，申请人分别于同年7月31日之前和收到设备之日支付被申请人该套设备款的60%和40%，共计x万美元。此后，双方各自分别履行了上述约定。
19xx年1月，申请人在对上述设备安装调试后得知，该套生产设备的国际公平市场价格只有xx余万美元，远远低于被申请人在订立合同时的报价，遂委托北京迸出口商品检验局对该套生产设备进行价值鉴定，鉴定结果表明，该套生产设备属于全新状态时的公平市场鉴定总金额为万美元。被申请人在为申请人购买这套生产设备时索取的货款明显高于其实际价值。
为公平解决这套设备的款额问题，减少申请人经济损失，申请人多次以友好的态度与被申请人协商，希望在确保被申请人合法利润的前提下由被申请人退回多付的部分货款，但被申请人以“合同已经履行完毕”、“设备价款系双方约定的”为由予以拒绝。
为使申请人与被申请人之间的争议得到公正的解决，确保申请人的合法利益，特依据申请人与被申请人之间订立的仲裁协议向仲裁机构提出仲裁申请，请依法仲裁。
证据和证据来源:。
1.购销合同书，由争议双方共同订立:。
2.生产设备明细表，被申请人提供，申请人核查签收;。
3.生产设备付款单据，被申请人给付;。
4.鉴定证书，北京进出口商品检验局提供。
此致
中国国际经济贸易仲裁委员会。
申请人：xx市家具有限公司。
19xx年x月x日。
3.证据材料：合同书4份;。
鉴定证书4份;。
其他材料4份。
仲裁申请书篇三
中心主任：孟庆龙。
电话：xxxxxx。
董事长：马秉奎。
电话：xxxxxxx。
1、请求贵委裁定确认申请人是被申请人的职工，与被申请人存在人事劳动关系;。
2、请求贵委裁定被申请人为申请人办理医疗、养老等手续，解决工龄问题，给予其作为职工应享有的职工待遇。
事实与理由：
申请人于1975年12月份与被申请人北京市大兴区市政园林服务中心﹝原北京市大兴区市政园林管理局﹞建立人事劳动关系，岗位为测量工。1992年初，被申请人北京市大兴区市政园林服务中心﹝原北京市大兴区市政园林管理局﹞负责人找申请人谈话，让被申请人停薪留职，被申请人同意。一直到20xx年4月份，申请人才了解到，他的档案关系被调入北京市大兴县城镇建设综合开发总公司，经申请人了解，他的档案关系是在1992年7月被调入北京市大兴县城镇建设综合开发总公司，现在申请人的档案在北京市大兴县城镇建设综合开发总公司。被申请人对于其档案关系被调入北京市大兴县城镇建设综合开发总公司的事，一直都不知情，自停薪留职后，也未接到任何通知。
申请人认为，作为企业职工，应享有其作为职工应享有的待遇包括医疗、养老等，现申请人根据《中华人民共和国劳动合同法》、《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》及《北京市人事争议仲裁办案规则》等的相关规定，特向贵委申请仲裁，维护申请人的合法权益。
此致
北京市大兴区人事争议仲裁委员会。
申请人：
20xx年6月1日。
仲裁申请书篇四
异议事项：请求对河南xxx有限公司与河南xxx有限公司工程款仲裁一案中，涉及异议申请人所加工的`楼梯、护栏等铁艺制作安装工程进行除外仲裁。
事实与理由：河南隆xxx有限公司与河南xxxx有限公司工程款仲裁一案，其中对工程款部分的裁决，包含有异议申请人所加工的.楼梯、护栏等铁艺制作安装工程的价格，其裁决对异议申请人具有直接的厉害关系，但是该裁决异议申请人并没有参与，也没有与有关方面达成仲裁协议，异议申请人无法举证、表达自己的观点理由，因此，如果裁决将异议申请人所加工的楼梯、护栏等铁艺制作安装工程的价格做出仲裁，就会对异议申请人的权利造成侵害。
异议申请人特提出此申请，请仲裁庭批准。
仲裁庭也可在仲裁当事人与异议申请人就其所加工的楼梯、护栏等铁艺制作安装工程价格达成最终具有强制履行效力的协议后提交仲裁庭后再对仲裁当事人的争议进行仲裁。
此致
敬礼！
20xx年x月xx日。
仲裁申请书篇五
用人单位名称：地址：
法定代表人：电话：销售部负责人：手机号：
申诉事由：
本人在x年xx月xx日进入x公司工作，职务为，月工资x元，用人单位在x年xx月xx日无理由辞退我，在该公司工作的x月期间，该公司未给我签劳动合同，也未给本人买社会保险(当时公司录用我工作约定是没有试用期也答应给买社保的)，现本人要求按照国家新劳动法合同主张自己的合法权益：
1.要求半个月工资的补偿金(单月工资*0.5)元。
2.要求该单位补交xx个月的社会保险。
3.要求在职期间未签订劳动合同的双倍工资补偿(单月工资*2)元。
提供证据：
本人提供xx银行(公司代办的银行工资卡)卡折对账单。
(提供工资条等，不涉及保密协议的证明文件，如打卡，签到等)工作介绍人：
由于公司发工资是通过银行发放，向公司索要工资条，公司不给。本人在公司工作期间有考勤记录——此用人单位掌握管理，需用人单位提供。本人已不能自行收集，现申请仲裁委员会参照《中华人民共和国民事诉讼法》有关规定帮助我收集公司发放本人的工资记录和本人的考勤记录，以证明本人与该公司存在实事劳动关系而要求维护本人的合法权益。
申诉人：
时间：
仲裁申请书篇六
申诉人：×××，身份证号：××××××××××××××××××，住址：××省（市）××市（区）××路（街）××号。
被诉人：×××××（用人单位全称），法定代表人：×××，地址：××省（市）××市（区）××路（街）××号。
请求事项：
一、责令被诉人支付申诉人×××费用（一次性伤残补助金、生活护理费、治疗期间的停工留薪工资、伙食补助费、交通费、食宿费等）共计×××元（已给足的项目可以不写）。
二、承担×××责任并赔偿损失×××元。
………………（其他申诉要求）
n、由被诉人承担本案仲裁费用。
事实和理由：
申诉人与被诉人建立劳动关系××年，××年××月××日发生工伤，因与被诉人就工伤待遇发生争议，协商多次无果（叙述过程中应引用相关证据，如见证据一、证据二等），被诉人的作法严重损害了申诉人的合法权益，为维护申诉人的合法权益，根据中华人民共和国相关法律法规（如劳动法、劳动合同法、劳动争议调解仲裁法等）特申请提出劳动争议仲裁申请，请仲裁委员会依法支持申诉人之诉请。
此致
××省（市）××市（区）劳动争议仲裁委员会
申诉人：___________(签名右手姆指印)
__________年_______月_________日
附：1.副本__________ 份
2.物证__________ 份
3.书证 _________ 份（包括工伤认定、伤残鉴定等）
申请人：张三，男，生于1968年10月6日，系襄樊市xx公司职工，住襄樊市襄城区xx路xx号，电话：
被申请人：襄樊市xx公司(要求写全称，不可错一字)。
住所地：襄樊市襄城区xx路xx号。
法定代表人：xxx，系被申请人董事长(厂长，经理等)。
邮政编码：xxxxxx
仲裁请求：
1、请求裁决撤销被申请人对申请人作出的解除劳动合同决定;
2、请求裁决被申请人支付申请人xxxx年x月至xxxx年x月的工资xxxx元。
3、劳动争议仲裁申请书
事实和理由：
此致!
襄樊市劳动争议仲裁委员会
申请人：张三(签名)
x年x月x日
仲裁申请书篇七
申请人：xx市红太阳装饰有限公司，地址：xxx市xx区xx大街xx号。
负责人：张xx，联系电话150xxxx5123。
委托代理人：李xx，系xx市律师事务所律师被申请人：xx市聚福大酒店，地址，xx市xx区xx路xx号。
负责人：赵xx，联系电话：183xxxx7234。
请求事项。
1.请求裁决被申请人支付申请人的装饰费用170万元。
2.裁决被申请人承担申请人的律师代理费1000元事实与理由________年____月xx市xx市被申请人聚福大酒店向社会招标装修工程，先后有三家装修公司投标。申请人xx市红太阳装饰有限公司也参与投标，在投标书报价装饰款中提出“装修款不超过100万元。后申请人xx市红太阳装饰有限公司中标。申请人红太阳装饰有限公司与被申请人聚福大酒店于________年____月签订一份《工程承包合同书》内容约定：装修工程应与________年____月底完成装修，申请人红太阳装饰有限公司对被申请人聚福大酒店的装修工程实行设计，施工，材料质量工程的总承包。合同规定：装修款暂定为100万元。具体情况由被申请人聚福大酒店提出后经申请人红太阳装饰有限公司同意。并经市建设银行审核，一次性包死不变。合同签订后，被申请人聚福大酒店向支付申请人红太阳装饰有限公司支付30万元的预付款，申请人红太阳装饰有限公司方便施工。
________年三月初，由于材料价格上涨和劳动力价格上涨等多种因素的原因。申请人红太阳装饰有限公司向被申请人聚福大酒店提出，施工费应该涨到300万元。被申请人予以拒绝。双方发生争议。由于施工费用无法维持，申请人终止了装修工程。同年四月底，双方达成协议，将装修款定为200万元。并请市建设厅经行审核，申请人与被申请人均在协议上签字。
底，申请人装修工程结束，经验收后，被申请人方同意接受。但被申请人却违反协议规定拒绝支付剩下的170万元施工款。还认为申请人延迟完成工程，应当负赔偿责任。
综上所述，申请人认为被申请人的行为严重违反了《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动合同法》及相关法律规定，为维护申请人的正当权益，特向劳动仲裁委员会提出申请，请求支持申请人的请求。
此致xx市xx区劳动仲裁委员会
申请人：红太阳装饰有限公司。
负责人：张xx。
_________年____月____日。
附件目录（1）申请人的身份证、营业执照和被申请人的营业执照。（2）劳动合同、双方达成的协议。（3）律师代理费的收据。
答辩人：xx市聚福大酒店法定代表人：赵xx，职务：xx市聚福大酒店总经理，联系电话：183xxxx7234地址：xx市xx区xx路xx号。
委托代理人：周xx，系xx市律师事务所律师被答辩人：xx市红太阳装饰有限公司。
法定代表人：张xx，职务：红太阳装饰有限公司总经理，联系电话150xxxx5123地址：xxx市xx区xx大街xx号。
委托代理人：李xx，系xx市律师事务所律师。
我方就被答辩人红太阳装饰有限公司与我方之间发生的劳动争议议案，提出答辩如下：
一、申请人主张我方支付的170万元施工款。是违反当初的合同协议的并且完全没有法律依据。不属于劳动法依据的情况。
1、申请人于我公司成立劳动合同关系是在________年____月。________年____月初。申请人违反合同协定的“具体施工预算由甲方提出后经乙方同意，并经市建设银行审核。一次性包死不变的原则”自行提高施工费用到300万元。
2、在双方发生争议的情况下，申请人未向我方说明理由就停止装修工程，导致装修工程在________年的____月才完工，影响了我方的正常开业。根据合同发的相关规定应当由申请人承担违约责任。
二、由于经我方调查，发现劳务价格和材料价格上涨的问题，为了保证我方的正常开业。于是在________年____月底与申请人签订了一份增加施工款到200万元的协议。根据我市相关规定。当装修款实际超出原投标书和合同规定的价款的一倍。须由我市审计部门对工程进行审计，审计结果是工程款过高。我方按照施工方提供的施工、材料价格进行分析应当降低50万元的施工款，申请人拒绝。由于我方是国营企业，上级部门不同意申请人得170万元的施工款。
综上所述，我酒店认为。申请人要求的170万元的施工是违反合同的。是申请人为了弥补施工期间内自己造成亏损的无理请求。我公司的上述行为符合合同法和我市的相关规定。没有任何违规之处。请求贵会能够明察秋毫，依法裁决。
此致xx市xx区劳动仲裁委员会
答辩人：xx市聚福大酒店（公章）。
法定代表人：赵xx（签字）。
_________年____月____日。
仲裁申请书篇八
申请人：xx，男，汉族，xx年x月4日出生，住xx市xx区x路。
被申请人：陕西xx集团有限公司。
住所地：xx市含光路。
法定代表人：xx。
1、请求裁决被申请人支付本金及收益款共计元;。
2、请求裁决被申请人承担本案的全部仲裁费用。
事实与理由：
x年1月19日申请人与被申请人签订了两份《x集团xx卡使用协议》。编号为x-fc0372的合同约定申请人一次性向被申请人支付50万元卡费，每三个月被申请人向申请人支付元，合同期限约定为1年。编号为x-fc0373的合同约定申请人向被申请人支付50元卡费，合同期限为6个月，合同到期后被申请人向申请人返还56万元。两合同同时约定如被申请人未按合同约定向申请人支付费用，超过七个工作日后，被申请人除应继续支付卡费和约定的免费消费额外，还需按应付款每日的万分之三计算违约金。
合同签订后申请人按时向被申请人支付100万元卡费，但合同到期后被申请人不能向申请人退还卡费和约定的费用。x年1月2日申请人与被申请人签订了一份补充协议约定：截止08年1月2日被申请人应付申请人本金及收益共计元，将该笔款作为本金从08年1月2日开始每月向申请人支付收益款元。并从x年7月开始对xx7年到期的本金进行偿还。
截止xx8年9月，被申请人共计向申请人支付了元收益款，现被申请人仍欠申请人本金及收益款共计元。申请人为维护合法权益特向贵委申请仲裁，请求依法裁决被申请人向申请人支付本金及收益款共计元。
仲裁申请书篇九
申请人：_________，男，19______年___月______日生，汉族。
工作单位：_________省____________公司。用工性质：聘任制。
住址：______省______县_________镇。
被申请人：______省____________公司。
地址：______省_________县。
1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。
2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用，合计____元。具体如下：
1、一次性医疗补助金____月；
2、一次性就业补助金____月；
3、一次性伤残补助金____月。
事实与理由：
_____________________。
此致
____劳动仲裁委员会。
申请人（签名）：____。
______年___月_______日。
仲裁申请书篇十
申请人：
所在地址： 邮政编码：
电话： 传真：
法定代表人： 职务：
被申请人：
所在地址： 邮政编码：
电话： 传真：
案由：（写明争议案件的起因经过以及请求仲裁的事由。）
请求事项：（要求仲裁解决的具体问题及相关依据。）
事实与理由：（具体说明当事人之间争议的由来、发生、发展的经过。权益争议的具体内容和焦点，依据事实和法律说明被申请人应承担的责任。）
此致
xxx仲裁委员会
附：1、证据
2、本申请书副本 份
申请人：
年 月 日
仲裁申请书篇十一
请求事项：________________。
1、被申请人向申请人支付所欠工资________元；
2、支付克扣申请人应得出差补贴及申请人出差垫付款________元；
4、被申请人承担劳动仲裁费用；
事实与理由：
申请人于20xx年9月正式到被申请人上班，担任其副总经理一职，当时由于公司经营不规范，没有签订劳动合同，申请人在职期间兢兢业业为公司出谋划策，在总经理审批后举办了一系列活动使公司逐步从最初的几辆车发展到现在的七十余辆车。
今年又为公司完成春运，由于公司新车上牌耽误等原因，导致没有按预约的时间到达，预定任务为______万元，实际回收______万元，除去费用，不算来回载客赢利，每台车的净利仍能达到____万元，对于这样的利润对于被申请人来说，还是史无前例的，但被申请人却以此为原因克扣我的工资、补助、应报销的业务款项不予发放。
基于以上事实，根据《中华人民共和国劳动法》、《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》等的相关规定，诉讼贵处，请求依法裁决，支持申请人的请求。
此致
敬礼！
20xx年xx月xx日。
仲裁申请书篇十二
申请要求：
1.裁决被申诉人支付申诉人培训费35万元。
2.被申诉人承担仲裁费用。
理由与事实：
______年10月，申诉人与被申诉人签订一份《员工培训协议书》，合同约定由申诉人联系美国______大学房地产开发学院，选送被申诉人前往进修学习并支付一切费用，学成必须为公司服务8年。______年10月被申诉人学成回国后，未到本公司就业，而是到香港驻内地某公司工作，现根据合同要求被申诉人赔偿35万元的损失。
此致
敬礼！
______(市)______房地产有限公司
______年______月______日
仲裁申请书篇十三
申请人：
一、请求裁决被申请人向申请人支付因未签订劳动合同的双倍工资元（自20xx年9月至20xx年3月止）。
二、请求裁决被申请人支付违法解除劳动关系的经济补偿金3200元。
三、请求裁决被申请人支付加班工资共计9826元。
四、请求裁决被申请人为申请人补缴自20xx年9月至20xx年3月的社会保险。
事实与理由：
20xx年9月，申请人应聘进入被申请人质检部担任质检员一职，双方约定基本工资为1600元。进入公司后，申请人即要求与公司订立书面劳动合同，但被申请人的负责人让申请人先安心工作，以等段时间再签为由推脱，之后申请人多次要求与被申请人签订劳动合同，均未得到同意，在申请人工作期间，被申请人不仅安排申请人从事本职外的工作，而且工作时间严重超过法定标准，法定节假日加班也未按规定支付加班工资。至今未给申请人办理任何社会保险，20xx年2月，申请人因其亲属意外身亡急需回家料理后事，便向被申请人请假一个月，但假期结束，申请人回去继续上班时，却被告知工作岗位已满，并拒绝为申请人安排其他岗位，此后，被申请人始终未给予正面答复，被申请人的行为已构成变相辞退申请人。
综上，被申请人已严重违反《劳动法》《劳动合同法》等相关规定，为维护申请人合法权益，根据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》之规定，特依法提起劳动仲裁，请予支持！
此致
敬礼！
申请人：
20xx年xx月xx日。
仲裁申请书篇十四
根据《中华人民共和国企业劳动争议处理条例》规定，在中华人民共和国境内的企业与职工之间的下列劳动争议可以向仲裁机构申请仲裁：
(一)因企业开除、除名、辞退职工和职工辞职、自动离职发生的争议;。
(二)因执行国家有关工资、保险、福利、培训、劳动保护的规定发生的争议;。
(三)因履行劳动合同发生的争议;。
(四)法律、法规规定应当依照本条例处理的其他劳动争议。
申请人：性别：民族：住址：联系电话：
被申请人：地址：法定代表人：联系电话：
申请仲裁事项：1、
2、
3、
事实与理由：
此致
附件：1、
2、
申请人：
x年x月x日。
仲裁申请书篇十五
申请人：______，男，汉族，______年___月4日出生，住______市______区___路。
被申请人：陕西______集团有限公司。
住所地：______市含光路。
法定代表人：______。
1、请求裁决被申请人支付本金及收益款共计元;。
2、请求裁决被申请人承担本案的全部仲裁费用。
事实与理由：
___年1月19日申请人与被申请人签订了两份《___集团______卡使用协议》。编号为___-fc0372的合同约定申请人一次性向被申请人支付50万元卡费，每三个月被申请人向申请人支付元，合同期限约定为1年。编号为___-fc0373的合同约定申请人向被申请人支付50元卡费，合同期限为6个月，合同到期后被申请人向申请人返还56万元。两合同同时约定如被申请人未按合同约定向申请人支付费用，超过七个工作日后，被申请人除应继续支付卡费和约定的免费消费额外，还需按应付款每日的万分之三计算违约金。
合同签订后申请人按时向被申请人支付100万元卡费，但合同到期后被申请人不能向申请人退还卡费和约定的费用。___年1月2日申请人与被申请人签订了一份补充协议约定：截止08年1月2日被申请人应付申请人本金及收益共计元，将该笔款作为本金从08年1月2日开始每月向申请人支付收益款元。并从___年7月开始对______7年到期的本金进行偿还。
截止______8年9月，被申请人共计向申请人支付了元收益款，现被申请人仍欠申请人本金及收益款共计元。申请人为维护合法权益特向贵委申请仲裁，请求依法裁决被申请人向申请人支付本金及收益款共计元。
此致
______年___月___日。
仲裁申请书篇十六
申请人：
法定代表人：
住所：
委托代理人：
联系电话：
被申请人：
法定代表人：
住所：
联系电话：
仲裁请求：
1. 裁决被申请人向申请人支付合同价款人民币 。
2. 支付违约金
3. 由被申请人承担本案的`全部仲裁费用。
事实与理由：
被申请人仍然拖欠至今不予支付。
依据销售合同第十五条之约定，上述未付款之逾期违约金，应按 计算，共计 元，应由被申请人支付于申请人。
基于上述事实，申请人依据《销售合同》第十六条之约定，向贵委提起仲裁。恳请贵委查明事实真相，依法维护申请人合法权益。
此致
xx市仲裁委员会
xxxxxxxxxxxx有限公司
法定代表人：
年 月 日
仲裁申请书篇十七
申请人：_____，姓别_____，出生日期：__________，汉族，住址：__________。（联系电话：__________）
被申请人：________工程有限公司，地址：________。法定代表人：____（联系电话：________）。
请求事项：
请求裁决被申请人赔偿申请人医疗费______元（部分已付）、交通费______元、鉴定费______元、伙食补助费______元，营养费______元、住宿费______元，护理费______元，再次鉴定费______元、二次手术（后续治疗）费______元、精神损害抚慰金______元、残疾赔偿金______元、辅助器具费______元、停工留薪工资______元、一次性伤残补助金______元、一次性伤残就业补助金______元、一次性工伤医疗补助金______元，伤残津贴______元，以上共计：______元。
请求裁决被申请人承担全部仲裁费用。
事实和理由：
20____年07月07日16时30分左右在彭阳县城兴彭大街改造i标段修路过程中被罐车碰撞掉至地沟受伤，造成双侧根骨粉碎性骨折、左侧外踝，骰骨骨折、左侧距骨坏死。20____年01月09日经彭阳县劳动和社会保障局作出了彭人社字[20____]26号工伤认定决定书，认定申请人为工伤。
20____年07月23日，申请人被鉴定为六级伤残。被申请人从事故发生至今，除支付了申请人的医疗费用外，拒不赔偿申请人的其余损失，无奈向贵委申请仲裁。综上所述，申请人因工受伤，依法应享受相关的工伤保险待遇，请贵委支持申请人的申请请求，保护申请人的合法权益。
此致
申请人(签名)：
____年____月____日。
仲裁申请书篇十八
申请人：（姓名，性别，民族，出生年月，身份证号，联系电话）。
住址：
（有委托代理人的，应写明代理人的姓名、工作单位等情况；联系电话、地址）。
被申请人：单位全称（工商注册登记名称）。
法定代表人：电话：
地址：邮编：
事实与理由：应简要说明双方建立劳动关系的时间、方式以及劳动合同的主要内容；双方争议的时间、地点、原因和经过等，争议的具体内容和争议的焦点；提出请求事项的主要法律依据。证据和证据来源（证人姓名、住址、联系电话等）。
此致
申请人：
仲裁申请书篇十九
申请人：__________，出生年月日：__________，民族：__________，职业：__________，工作单位：__________，常住地址：__________，邮政编码：__________，联系电话：__________。
被申请人：__________，单位名称（全称）：__________，地址：__________，联系电话：__________。
法定代表人：__________，姓名：__________，职务：__________。
此致
敬礼！
绵阳市劳动争议仲裁委员会。
申请人：xxx（签名）。
二〇xx年x月x日。
