广州市劳动人事争议仲裁委员会：
（1）姓名： 工作单位：
年龄： 性别：
职务： 电话：
与委托人的关系：
（2）姓名： 工作单位：
年龄： 性别：
职务： 电话：
与委托人的关系：
代理权限为下列第 2 项：
1.一般代理：有权代为提起仲裁申请，递交证据材料，签收法律文书，参加仲裁活动。
2.特别授权：除有一般代理权限外，还有权代为承认、放弃、变更、增加仲裁请求，进行和解、调解，提起反申请等。
3.代理权限：
委托人 （签章）
受委托人： （签章）
年 月 日
注：1.本委托书一式三份，一份提交给仲裁委员会，一份交受委托人，一份委托人留底。
2.委托人是用人单位的，须加盖公章；
3.受委托人是公民的，还应当提交受委托人身份证复印件；是律师的，还应当提交律师事务所所函。（关于委托代理人的相关规定见背面）
《劳动仲裁委托代理人暂行规定》（部分）
（广东省劳动争议仲裁委员会 粤劳仲[2003]8号）
第二条 当事人委托代理人参加仲裁活动的，由劳动争议仲裁委员会对代理人资格进行审查。
第三条 职工当事人委托并特别授权代理人参加仲裁活动的，除经劳动争议仲裁委员会批准的以外，本人仍应出庭参加仲裁庭审。
第五条 当事人应在开庭前将授权委托书送交劳动争议仲裁委员会。代理人的代理权限发生变更或被解除代理的，当事人应当书面告知劳动争议仲裁委员会。劳动争议仲裁委员会应通知对方当事人。
第六条 当事人可以委托下列人员作为代理人：
(一) 律师；
(二) 当事人的近-亲属；
(三) 有关的社会团体或者所在单位推荐的人；
(四) 有正当理由经劳动争议仲裁委员会许可的其他公民。
无民事行为能力、限制民事行为能力或者可能损害被代理人利益的人，以及劳动争议仲裁委员会认为不适合作代理人的人，不能作为劳动仲裁代理人。
第七条 当事人委托律师作为代理人的．代理人应提交律师事务所开具的介绍信，仲裁工作人员应查验律师执业证书。
第八条 当事人委托近-亲属为代理人的，应提供当事人户籍所在地公安机关出具的亲属证明或公证机关出具的亲属关系证明书。
(一) 取得了法律职业资格证或律师资格证的公民；
(二) 获得企业法律顾问资格的'公民；
(三) 从事法学研究、教育工作的公民；
(四) 从事劳动保障部门、工会组织、企业协会工作的公民：
(五) 法律规定的其他法律工作者。
第十三条 公民代理人参加劳动仲裁活动不得向当事人收取报酬。当事人与代理人应签订不收费的协议书，并提供给劳动争议仲裁委员会。不向劳动争议仲裁委员会提供不收费协议的，劳动争议仲裁委员会有权取消其代理资格。
第十四条 委托代理人提供虚假证明、证件，欺骗劳动争议仲裁委员会的，劳动争议仲裁委员会应当取消其代理资格。
致：中国农业银行股份有限公司 常德江北支行营业部
一、被授权人
被授权人为: ，性别: ，职务: ，证件类型: ，证件号码: 。被授权人持本授权委托书从事的行为，包括但不限于填写或者签订相关业务申请表、合同、附件及其他法律文本、缴纳业务办理相关费用等，为我单位向贵行作出的真实意思表示，构成贵行认为被授权人有权从事该等行为的合理依据，该等行为的法律后果均由我单位承担。除双方另有约定或者法律法规另有规定的情形外，被授权人不得将委托事项转委托他人。
本授权书的期限为： 。
① 自 年 月 日起生效，至 年 月 日止。
② 自 年 月 日起生效，除本单位书面通知贵行撤销授权，本授权委托书在撤销授权前持续有效。
三、授权事项
（一）授权办理如下业务： 。
① 单位银行账户服务 ② 电子银行业务 ③ 对公理财业务 ④ 网上代付 ⑤ 支付密码器 ⑥ 对账业务 ⑦ 单位结算卡 ⑧ 对公人民币结算服务套餐 ⑨ 代发工资 ⑩ 其他： 。
（二）授权权限包括： 。
业务
单位银行账户服务
□
电子银行业务
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abchn(2015)7008
□开通电子商业汇票业务 □其他：
□柜面开通 □网上银行开通 □现金管理客户端开通
□理财客户风险类型评估 □理财业务签约 □自动理财签约
□对公账户智慧理财签约 □理财业务签约变更 □理财预约认购
□理财认购申购 □自动理财签约信息修改 □理财委托撤销
□理财交割单打印 □理财产品赎回 □理财实物转换
□理财业务解约 □自动理财解约
□其他：
□开卡 □销卡 □重写磁 □补/换卡 □关联账户变更
□卡密码修改/解锁/重置 □（口头/书面/密码）挂失/解挂
□持卡人（信息）变更 □电子凭证申请 □附加安全认证方式变更
□电子回单箱：开通/关闭 □手机安全认证码签约/解约/修改功能/限
额变更 □其他： 对公理财业务 □ 单位结算卡 □
四、企业预留印鉴
本单位在贵行办理业务时，使用以下预留印鉴，如因本单位原因需变更预留印鉴时，本单位将提前提出变更申请，新印鉴自变更申请到达贵行经办网点之时生效。（本授权委托书的预留印鉴同时作废）。因未及时通知贵行而导致的一切后果和责任由本单位自行承担。
银行预留印鉴样式如下：
五、明确企业其它相关信息如下：
（一）企业财务联系人姓名_________，固定电话：__________，手机：________________。
（三）企业需要明确的其它相关内容：______________________________________ 客户声明：农业银行经办机构已依法向我方提示了授权委托书的相关条款，应我方要求对相关概念、内容及法律效果做了说明，我方已经知悉并理解上述条款，愿意承担本授权委托产生的法律责任。
法定代表人或负责人（签名）： 单位（公章）：
日期： 年 月 日
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委 托 人：
受委托人： 工作单位：
职务： 联系电话：
姓名： 工作单位：
职务：
现委托上列受委托人在委托人与＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
因＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿纠纷一案中，作为委托方的委托代理人。
受委托人＿＿ ＿的代理权限为：
1，代为立案，代为提起、承认、放弃、变更（诉讼、仲裁）请求，进行调解、达成和解，代为起诉、上诉或反诉，代收法律文书，代领标的款、物等，此授权为特别授权。
委托人:
年 月 日
