2025年民事调解申请书格式(46篇)
民事调解申请书格式
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2025年民事调解申请书格式(46篇)
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民事调解申请书格式篇一
工作单位:
地址:
联系方式:
名称:
住所: 邮编:
法定代表人:
联系方式:
被申请人 姓名: 性别: 年龄:
工作单位:
地址:
联系方式:
名称:
住所: 邮编:
法定代表人:
联系方式:
我单位/我_________________因____________发生争议，依据《电力争议调解暂行办法》之规定，现向贵会(局)提出调解申请。
争议事项:
____________________________________________________________
__________________________________________________________ _____________________________________________________________________
事实及理由:
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相关证据:
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申请人(签名或盖章):
年 月 日
民事调解申请书格式篇二
申请人：李xx，男，1969年10月22日出生，汉族，三轮车司机，住岳阳市芋头田社区居委会，电话：135xxxxxxx
委托代理人：朱木军，北京市佑天律师事务所律师
被申请人：周xx，男，1968年9月28日出生，汉族，个体工商户，住岳阳市梅溪桥洞口，电话：xxxxxxx
申请人因与被申请人人身损害赔偿纠纷一案，不服湖南省岳阳市中级人民法院20xx年8月1日作出的（20xx）岳中民一终字第227号民事判决，现提出再审申请。
请求事项
1、请求依法再审，纠正原判错误；
2、撤销（20xx）楼民初字第460号民事判决和（20xx）岳中民一终字第227号民事判决；
3、驳回原审原告的无理诉讼请求。
事实与理由
湖南省岳阳市两级法院的审判违背基本法律原则和精神，违法认定相关事实和证据，审判程序严重违法，而且在审判中粗俗地对待申请人，该案的审判人员法律职业道德缺失，法律业务水平低下，不仅使申请人为本不应该受理的诉讼所累，还错误地判决申请人承担责任，这是对法律的亵渎，是对申请人利益的严重侵害。
一、被申请人（一审原告）不具备诉讼主体资格，其起诉是滥用诉权，立案时应不予受理，受理后应裁定驳回其起诉。
1、依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第九条规定，雇员从事雇佣活动受到伤害，雇主应承担赔偿责任。被申请人是死者雇主，是人身损害的赔偿义务人，不是受害人，其起诉不符合法律规定。《民事诉讼法》第108条规定：“原告是与本案有直接利害关系的公民、法人和其他组织”，其当然之意就是原告与本案有直接利害关系，且其合法权益受到侵害。而本案中的被申请人，是侵权行为的加害方，其作为原告起诉，与法律的精神原则不符，是滥用诉权的行为，人民法院对其行为应予以制止，立案时应不予受理，受理后应裁定驳回起诉。
2、被申请人作为雇主行使追偿权的前提不存在。《解释》第九条：雇员因故意或者重大过失致人损害的,应当与雇主承担连带赔偿责任；雇主承担连带赔偿责任的，可以向雇员追偿。可见雇主行使追偿权的前提是承担了连带责任。需要强调的是：连带责任是一种判决责任，通过诉讼由法院判决承担。被申请人私自与死者家属达成赔偿协议，不构成连带责任的承担，其行使追偿权的前提不成立。
民事调解申请书格式篇三
xx县公安局xx派出所：
本人李xx，系永建辖区xx村委会xxx村村民，20xx年xx月x日21时许，本村村民杨xx及家人因口角和我发生争吵，随后，杨xx及家人用木棒将我打伤，导致我受伤。受伤后我被送到巍山民康医院和大理州人民医院住院治疗，花去医疗费元，还产生了其他相关费用。经大理滇西司法鉴定中心（20xx）临床鉴字第339号鉴定意见书及临床鉴字第340号鉴定意见书鉴定，我的伤情为轻伤，后续治疗费4500——5000元。
鉴于对方的犯罪行为给我的身心健康造成严重侵害，导致我产生了巨额医药费，对方至今也未积极垫付或赔偿任何相关费用。为定纷止争，顺应目前我国的“大调解”居民，构建和谐社会，我恳请你们帮助，对本案的医疗费及其他费用及相关赔偿问题进行调解。
特此申请。
申请人：
日期：
民事调解申请书格式篇四
甲 方(受害人或者其亲属)：
乙 方(驾驶人或者其亲属)：
年 月 日 时 分许，乙方 驾驶 车牌号为
的 车 行驶至 县 路 居民区附近时，不慎与甲方的 发生交通事故，致 当场出现人身损害，财产受到相应损失。甲、乙、双方就赔偿事宜，经协商自愿达成如下协议：
一、乙方自愿一次性赔偿甲方各种法定人身损害赔偿项目以及财产损失项目共计 万元(小写： 元)整。
二、甲方同意接收上述赔偿款项，并放弃对乙方的其他一切权利，不再要求乙方进行任何形式的赔偿或承担其他任何责任。若甲方及甲方的其他利害关系人再向乙方提任何要求，由甲方负责处理解决。
三、本协议签订后，为方便乙方进行保险理赔，甲、乙均同意互相配合就本事故的赔偿事宜通过非诉或者诉讼的方式解决。相关诉讼费、律师费及办案费用由乙丙两方承担。
四、乙方应在本协议生效之日向甲方支付赔偿金
元，剩余款项
元，乙方应于法院出具判决书之日全部付清。
五、丙方为乙方提供保证担保，若乙方不能按时支付上述赔偿款项，则由丙方代为支付。丙方代乙方支付赔偿款项后，有权向乙方追偿。
六、甲方对乙方的违法行为表示谅解，保证不再要求司法部门追究路甲友的任何责任，并保证在必要时配合乙方向司法机关等有关部门说明本协议的情况，出具相关文件或证明。
七、甲方保证不再要求乙方、丙方或保险公司赔偿超过本协议赔偿数额以外的任何赔偿。因本事故产生车辆保险的赔付，由乙方和丙方进行理赔或索赔，保险赔付款项全部归乙方和丙方所有。
八、甲方保证本协议合法有效，保证没有其他权利人就此事故再向乙方主张权利，若本协议被确认无效，甲方应将已收取的全部赔偿款返还于乙方，若造成乙方其他损失，则由甲方承担全部责任。
九、甲、乙双方任何一方违反本协议约定，违约方应向对方支付违约金伍万元。
十、此事故双方一次性了结，别无其他任何纠葛。
十一、本协议一式四份，自方签字后生效，甲、乙方各执一份，交警部门各留存一份，具同等法律效力。
甲方：
乙方：
____年____月____日____年____月____日
民事调解申请书格式篇五
篇一：*调解申请书
*调解申请书
申请人姓名*别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址被申请人姓名*别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷简要情况当事人申请事项1、2、3、*调解委员会已将申请*调解的相关规定告知我，现自愿申请*调解委员会进行调解。
申请人（签名盖章或按指印）
年月日
*调解受理登记表
纠纷简要情况：
当事人（签名）
登记人(签名)
*调解委员会
年月日
备注：此表由*调解委员会填写
*调解调查记录
参加人
被调查人
记录：
调查人（签名）
被调查人（签名）
记录人（签名）
*调解记录
当事人
参加人
*调解委员会已将*调解的相关规定告知各方当事人。
调解记录：调解结果：
1、调解成功；2、调解不成；3、有待继续调解
当事人（签名盖章或按指印）
当事人（签名盖章或按指印）
*调解员（签名）
记录人（签名）
年月日
篇二：*调解申请书(范表)
*调解申请书
当事人姓名师朝如*别男民族彝族年龄78
职业或职务农民联系方式2961280单位或住址建水县利民乡清泉村委会糍粑革村20号
当事人姓名师玉苑*别女民族彝族年龄33
职业或职务农民联系方式2961280单位或住址建水县利民乡清泉村委会糍粑革村20号
纠纷简要情况申请人师朝如靠女儿赡养，现在年岁较大了，知道时日
不多了，因为肢体残疾再加没有文化一辈子都没有到“外面的世界去看看”。现在想让女儿出资让自己在有生之年可以离开家乡到各地去看看。但是女儿不愿意。
当事人申请事项1、让女儿带自己到各地去看看
2、3、4、
*调解委员会已将申请*调解的相关规定告知我，现自愿申请*
调解委员会进行调解。
申请人（签名盖章或按指印）
*调解受理登记表
日，*调解委员会依当事人申请（人
民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解师朝如、师玉苑、之间的纠纷。
当事人（签名）
登记人（签名）王文灿
月日备注：此表由*调解委员会填写
*调解调查记录
时间201x年5月25日
地点利民乡残联
参加人马新洪、王文灿
被调查人师朝如
记录：调查人（签名）
被调查人（签名）
记录人（签名）
*调解记录
时间2011年5月25日
地点利民乡残联
当事人师朝如、师玉苑
参加人马新洪、王文灿
民事调解申请书格式篇六
申请人：曹x，女，1986年10月16日出生，汉族，住xx县xx镇xx村xx组，委托代理人：x律师事务所律师骆xx，程xx。
被申请人：伍xx，男，1963年8月1日出生，汉族，无职业，住x县x镇x路35号。
1、请求依法强制执行（20xx）x民一初字第x号《民事调解书》；
2、依法由被申请执行人承担本案全部申请执行费用。
申请执行人与被申请人因民间借贷纠纷一案，经x省x县人民法院（20xx）阳民一初字第88号《民事调解书》调解，被申请人应于20xx年12月30日前偿还申请人50000元。
该调解已于20xx年7月9日作出，申请人和被申请人对（20xx）阳民一初字第88号《民事调解书》均一致同意并签名捺印，该一审民事调解已发生法律效力。现生效调解规定的偿还日期已过，但被申请执行人至今仍未主动履行该生效调解所规定的义务。
为维护申请人的合法权益和人民法院判决的严肃性，根据《xxx民事诉讼法》的有关规定，特提出申请，请求人民法院依法强制执行。
x县人民法院
申请人：曹x
20xx年12月31日
民事调解申请书格式篇七
调解申请书
当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：__________________________________________________
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_______________________________________________________________________________纠纷事实及申请事项：_______________________________________________________
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特申请________________________________________人民调解委员会予以调解。
申请人（签名）_______________________登记日期________年________月________日
民事调解申请书格式篇八
请求事项：
1、请求法院主持调解申请人与被申请人雇员损害赔偿纠纷。
2、被申请人应赔偿申请人的：误工、护理、住院伙食补助、残疾赔偿金、假肢、被扶养人生活、营养、伤残评定、交通、精神损失费用，计：656813。32元，扣除被申请人已付15800元，还应支付641013。32元。
3、调解费由被申请人承担。
事实与理由：
申请人于20xx年5月份，与几位同乡被被申请人招聘到该煤矿南采区任采掘工作。2013年6月28日，申请人在采掘面工作时，因采掘面塌方，申请人被塌方石块砸伤左腿。受伤后我被送到龙岩市二院住院保肢治疗，经医院诊断为
1、左小腿下段不完全离断伤术后感染并骨髓炎；
2、左外踝骨质缺损、皮瓣坏死缺损、感染；
3、右侧第9肋骨骨折’。被申请人为节省开支，于2014年1月2日要求申请人出院回家休息治疗。
由于受伤的下肢血液循环不通，左外踝骨质缺损、皮瓣坏死缺损、感染，左胫骨下段骨折支架外固定后骨不连，逐渐坏死。为保生命逐于2014年5月20日被送往福建省红炭山矿业公司龙岩矿区医院进行截肢手术，住院费用都由被申请人支付。20xx年6月27日出院，转入龙岩市康达假肢装配站安装假肢病康复训练至今。
20xx年9月23日，经福建正泰司法鉴定中心（正泰司鉴【2014】临鉴字第952号）《福建正泰司法鉴定中心法医临床司法鉴定意见书》鉴定申请人为：
1、相当于交通事故六级伤残；
2、属大部分劳动能力丧失；
3、属部分护理依赖。
鉴于申请人在为被申请人创造财富时遭受人身损害，在多次与被申请人协商赔偿事宜，被申请人至今也未予以赔偿任何相关费用。为定纷止争，顺应目前我国的“大调解”格局，构建*社会，申请人恳请贵院帮助主持调解，对本案的相关赔偿事宜进行调解。
龙岩市新罗区法院调解超市！
申请人：
20xx年10月30日
民事调解申请书格式篇九
甲方：
年龄，
姓名，
工作单位，
住址;
乙方：
年龄，
姓名，
工作单位，
住址;
甲乙双方本系夫妻，因生活情趣不同，双方本着友好的态度达成如下协议：
1、甲、乙双方同意离婚。
2、婚生女xxx由甲方抚养，乙方每月支付抚养费肆佰元整(￥：400元)。抚养费以半年为单位支付，支付时间不迟于当年六月三十日、十二月三十日。
3、乙方有探视xxx的权利，每周末可视情况接女儿回乙方处居住。
4、双方所欠肆万元整(￥：40000元)债务，甲乙双方各承担贰万元整(￥：xxx00元)。甲方应承担的份额交乙方归还债权人。
5、现住址处电器归甲方所有，甲方自愿补偿乙方贰仟元整(￥：xxx0元)。
6、甲、乙双方位于xx区xx花园207-301的房产一处，双方同意由乙方配合甲方在三个月之内出售，出售后10日内甲方支付给乙方壹拾柒万元整(￥：170000元)。
7、本协议第4项、第5项、第6项约定的款项在甲方售房后10日内支付给乙方。如甲方到期后未支付，乙方可以申请法院强制执行。
8、甲方自愿承担本案诉讼费用170元。
双方当事人一致同意本调解协议的内容，自双方在调解协议笔录上签名或捺印后即具有法律效力。
乙方：
xxx0年5日4日
民事调解申请书格式篇十
1、术后六小时内，整包注射液将被褥浸透无人问津。事后发现，护士蛮横要求尚处于麻醉状态的病人自行爬到隔壁病床；
2、申请人肠梗阻最严重的5号晚上18点至24点六个小时期间，曾先后六次去找过值班医生，均无人过来，导致次日申请人肠粘连，腹腔积液发生；
3、感染具体原因至今仍然不明不白，主刀医生手术态度不严谨，术后很长一段时间未来查问患者病情及恢复情况。
当事人申请事项：
1、相关医务人员赔礼道歉；
2、等共计人民币4万元；
3、划拨5万元专款作为医院失误惩罚金，成立爱心基金用于救助社会弱势群体。
人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。
2025年民事调解申请书格式(46篇)
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