工伤二次手术申请书手术申请书应该是患者家属自己申请还是家属申请(四篇)

2023-03-23 00:00:00 小编：国企面试钱老师

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工伤二次手术申请书手术申请书应该是患者家属自己申请还是家属申请篇一

患者姓名：丁兆琳

床号：1

住院号：075135

因患左股骨粗隆间骨折疾病，需行左股骨粗隆间骨折闭合复位pfna内固定手术治疗，自愿申请外院专家会诊/作为本次手术主刀医生负责此次手术。本人自愿自费支付外院专家会诊/手术劳务费

2000元。

特此

申请人：日

期：

患者姓名：

床号：

住院号：

因患

疾病，需行

会诊/手术，自愿申请外院专家会诊/作为本次手术主刀医生负责此次手术。本人自愿自费支付外院专家会诊/手术劳务费

元。

特此

申请人：日

期：

呈交邓副院长院领导：

目前有些住院手术病人要求请外院专家手术，为了避免扩大收取手术劳务费，根据国家制定的大、中、小手术范围以及被邀请医师的职称，在病人自愿的情况下，考虑以下的收费范围，仅供院领导参考。

手术名称：

职

称：知名专家

主

任

付主任

一般会诊费100元，车费另加。

大手术 1500元 1000元 800元

中手术

小手术

1000元

700元

800元

500元

600元

400元

医教科 2005年4月2日

工伤二次手术申请书手术申请书应该是患者家属自己申请还是家属申请篇二

手术审批申请书

姓名

性别

年龄

科别

病区

床号

住院号

术前诊断：

拟行手术名称：

拟行手术时间：手术麻醉方式：

术中可能涉及事项：

经管医师（申请医师）签名：科主任意见：

业务院长或医务科意见：

年

月日

时

分

申请时间：

工伤二次手术申请书手术申请书应该是患者家属自己申请还是家属申请篇三

手术审批申请书

姓名性别年龄科别病区床号住院号

术前诊断：

拟行手术名称：

拟行手术时间：

手术麻醉方式：

术中可能涉及事项：

经管医师（申请医师）签名：

科主任意见：

业务院长或医务科意见：

年月日时分申请时间：

工伤二次手术申请书手术申请书应该是患者家属自己申请还是家属申请篇四

梅州铁炉桥医院

高风险、审批性手术申请书

科室：姓名：性别：年龄：

床号：住院号：

诊断：

拟行手术。

经术前病理讨论和手术安全评估，属高风险手术或需审批手术。（请标记√符号）

一、□因病人本身原因，可能发生心跳呼吸骤停、多器官功能衰竭、病情加重甚至死亡的后果.□1.高龄患者 □2.超低龄或超低体重 □3.体质虚弱或体质特殊 □4.有严重基础病 □5.有潜在性疾病 □6.病情危笃 □7.疾病本身特点 □8.其他（请注明）

二、□因手术本身原因，手术风险较大.□1.新开展手术 □2.技术难度大 □3.并发症发生率高 □4.其他（请注明）

三、目前医学上或医院尚无较好的医治方法.□1.探索性手术（临床试验性治疗）□2.手术成功率低 □3.诊断不明.手术探查指征不明确

四、□主要器官摘除或截肢等毁损性手术.五、□其他法律法规或医院规定需审批手术.主管医生签字：科主任或上级医师签字：年月日时分以上相关内容由医生告知患者及家属，使之明白手术风险或申请理由，并在相应项目上打勾√。以下内容由家属填写：

经医生告知，患方明确患者属于上述：

我确认有的风险或审批内容。

患方明确了解相关风险和审批程序，经商量后决定，愿意承担手术风险和相应的法律责任，要求申请手术治疗，并确认签字。

患者或家属代表签字：年月日时分

注意：家属方应选取一名家属代表，全权代表家属方签字，否则不合呈报审批手术。

院领导意见：年月日时分

审批人意见：年月日时分

紧急情况可先电话请示，填好申请，后补办审批签字手续。