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申
请
人
基
本
情
况
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姓 名
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出生日期
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年 月 日
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照
片
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性 别
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政治面貌
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民 族
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身份证号
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本科毕业学校
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毕业专业
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外语水平
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语种： □CET4( 分) □CET6( 分)
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通信地址
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邮政编码
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移动电话
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固定电话
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获
奖
情
况
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（本科期间）
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科研
学术
成果
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（发表的论文、出版物或其他能体现自身学术水平的工作成果）
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本
人
陈
述
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（介绍申请者的学术背景、在所申请的专业曾参与过的科研工作、科研学术兴趣，其它特长以及认为对申请有参考价值的相关内容。）
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推
荐
学
校
意
见
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申请人所在专业同年级总人数为 人，该生学习成绩总评名次在本专业同年级排名第 名（成绩截止至第 学期）。
教务部门负责人签字： 教务部门盖章：
年 月 日
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申请人所在学校或院系推荐意见（请说明申请人所填内容是否属实，以及单位推荐意见）：
学校或院（系）负责人签字： 学校或院（系）盖章：
年 月 日
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申
请
人
声
明
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我保证提交的申请表和其它全部申请材料的真实性和准确性。如果我提交的信息不真实或不准确，我同意徐州医学院拒绝我的免试申请或取消我的免试资格。
特此声明。
申请人签字： 年 月 日
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徐州医学院2011年接收外校推荐免试硕士研究生申请表