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姓 名
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性别
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出生时间
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政治面貌
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学 号
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民族
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所在院(系)及专业
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申请学校及专业
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学
习
情
况
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学习成绩
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奖励分
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学习成绩与奖励分之和排名
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外语四级成绩
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外语六级成绩
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必修课无补考记录
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有无考试作弊和剽窃他人学术成果记录、有无任何违法违纪受处分记录
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奖
励
情
况
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奖 项
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分 值
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奖 项
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分 值
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小 计
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院(系)
意
见
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院（系）推免生遴选工作小组组长签字： （公章） 年 月 日
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学
校
意
见
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学校推免生遴选工作领导小组组长签字： 年 月 日
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说
明
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1、本人保证以上所填内容及提交的全部申请材料均真实有效，如与事实不符，本人愿承担相应责任。
2、取得推免生资格后不中途退出或申请就业。
申请人签名：
年 月 日
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