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(说明:1、此表由各校负责学生政审工作的部门填写，如学生工作处或学院党总支。2、本表复印有效)
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姓名
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性别
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身份证号
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曾用名
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政治面貌
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籍贯
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毕业学校
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毕业专业
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学制: 年
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现居住地址
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邮政编码
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在校期间
的综合表现
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是否参加法轮功等邪教组织
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何时、何地、获何奖励
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何时、何地、因何受处罚
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受处罚后的
表现
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政审结论
（请在相应□的内打“√”并填写）
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□ 政审合格，同意报考研究生。政审表和学生个人人事档案将于5月10日前寄往福建中医药大学。
□ 政审合格，同意报考研究生。政审表将于5月10日前寄出，但学生个人人事档案需待学生毕业后寄往福建中医药大学（学生人事档案预计在2012年 月 日寄出）。
□政审不合格，不同意报考研究生。
单位盖章： 2012年 月 日
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有无需要补充
的情况
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本表回收地址：福建省福州市闽侯上街华佗1号福建中医药大学研招办邮编：350108 电话：0591-22861067
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