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门诊部病历质量管理 门诊病历质量管理制度篇一

一、病历质量监管制度

1.各级医师在接诊每一位就诊患者时，必须按相关规定的要求，真实、客观、及时、准确、完整地书写病历。

2.住院医生，进修医生，实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历，上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名，合格后方可归档。进修、实习医生书写的病历质量上级医生负连带责任。

3.住院病历质控实行三级质控二级考核制度。

（1）一级质控由科室诊疗小组完成；科主任在进行每周一次的查房过程中，将病历质量作为查房内容；每月科内通报质控情况；每月进行至少一次出院病历讨论；科主任、病室主任、联络员、质控员必须对本科室住院病历质量负责，加强本科室病历质量管理。

（2）二级质控由病案室完成，病案室专职质量管理医师为责任人，负责对归档病历的检查，督促归档病历的返修、上交、统计、归档。一般情况，质控人员每周检查病案质量一次，并计算甲级病案率，并将发现的问题以“返修通知单”的形式通知病历书写人员对病案进行修改并于规定期限返还病案室。

（3）三级质控病案质量管理小组完成，病案质量管理小组组长为负责人。负责每月至少对全院各科室门急诊病历、运行病历、存档病历等病历质量进行评价，重点检查手术病历、死亡病历、疑难危重病历，特别是重视对病历内涵质量的审查。

4.每月将质控结果在医疗例会和病历质量管理联络员会议通报，并把病历书写质量纳入科室质量考评内容，进行量化管理。

5.病历归档管理 6.病历结果管理

二、病历质量监控管理相关规定

病历书写基本要求

1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。2）病历书写应当使用中文，通用外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3）病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。4）病历应当按照规定内容书写，并由相应医务人员签名；实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本院注册的医务人员审阅、修改并签名；进修医务人员由本院根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。5）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

三、病历质量控制管理流程

1.严格执行三级质量控制：

（1）.一级质控：为科级质控，本级质控旨在提高病历书写者及所在科室的自控意识，加大自控力度。要求做到：住院病历须按要求进行书写、质控。各级医师要结合查房、病例讨论，对下级医师所书写的病历和各类记录进行经常性检查，发现不足后要及时修改。修改时，修改人员应注明修改日期并签全名，并应保持原记录清楚、可辩。各级医师签字必须履行职责，不流于形式。各科室科主任或科室医疗（病历）质量质控小组成员必须对本科当月出院的全部病历进行质控，甲级病历率必须达到 90%以上，无丙级病历。并抽查本科当月出院病历总量的10%，要求分析存在问题，提出整改意见并记录在科室病历书写质量考核登记本中。

（2）.二级质控：为院级质控，主要由医务部组织落实执行，包括：1）由医务部质控办每月对各科室上月出院的归档病历进行质控。随机抽查各科室归档病历，其中输血病例、死亡病例、疑难危重讨论病例为必查。每月将考评、分析意见和整改意见汇总后反馈给各科室。2）专项检查：由医务部组织相关人员每月对各科室运行病历进行质控，重点为入院记录、首次病程录、三级医师查房记录、危重病人病情记录、手术审批、手术记录、术后首次病程录、各类诊疗知情同意谈话签字记录、会诊记录、交接班记录、临床治疗措施及用药分析（尤其是抗生素合理使用、辅助药品合理使用）、辅助检查结果记录分析、各级医师修改签字情况等。发现问题及时反馈，限期整改。3）定向监控：由医务部对各科室新进人员、低年资住院医师、轮转医师进行规范化病历书写定向监控。对平均成绩未达到甲级病历要求者实行追踪监控。

（3）.三级质控：由院长或业务副院长牵头，医务部组织医疗质量及安全管理委员会成员。每季度进行全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。

3.各种类型病历质控办法：

（1）运行病历质量监控 运行病历的实时监控是医院医疗质量管理的重要部分，可以及时了解临床、医技科室的质量情况，发现各个医疗环节存在的问题，及时进行梳理，有效预防。应将危重病人、输血病人、重大手术病人、首次实施新技术的病人以及可能存在医疗纠纷的病人病历作为重点对象实施监控。

监控内容主要围绕医疗质量和医疗安全为核心，从依法执业、规范医疗行为入手，严格落实医疗核心制度。主要检查：准入制度审核，病历书写时效性与规范性，医嘱的规范性，辅助检查的合理性，知情同意制度、三级查房制度是否落实到位，以及对急诊病人、危重病人、疑难病人、重大手术及二次手术病人、纠纷病人的管理等方面。对检查中发现的问题，逐一记录整理后，再通报科室相关负责人进行组织整改。当月检查完毕后，由质控小组对运行病历检查中发现的问题进行总结、分析、评价、提出整改意见。各个科室应及时将反馈整改意见上报医务科，对存在缺陷的病历均要求及时整改。医务科将对问题严重的病历进行全院通报，并将结果报各分管院长，按医院相关规定进行处理，将运行病历的检查情况纳入对科室和科主任的绩效考核。

（2）归档病历质量监控

由医务部质控小组在医务科主任带领下至少每月检查一次，对有单项否决缺陷的不合格病历，需进行必要重新复核，复核后再下结论，对检查中发现的问题，逐一记录整理后，再通报科室相关负责人进行组织整改。当月检查完毕后，由质控小组负责统计归档病历质量监查评审结果，对发现的问题进行总结、分析、评价、提出整改意见。各个科室应及时将反馈整改意见上报医务科，对存在缺陷的病历均要求及时整改。医务科将对问题 严重的病历进行全院通报，并将结果报各分管院长，按医院相关规定进行处理，必要时对当事人进行单独教育、培训、提出限期整改，将归档病历的检查情况纳入对科室和科主任的绩效考核。

门诊部病历质量管理 门诊病历质量管理制度篇二

门诊病历质量监控与管理

刘 波

随着卫生体制改革的不断深入发展,医疗保险制度和司法制度日臻完善(1)。门诊病历内容将作为法律依据越来越被重视。它不仅是举证倒置的书证,也是向医疗机构合理收回院方应收资金的凭证,还可作为医疗管理质量与持续改进的主要核查数据。在提高医院规范的管理水平方面起到无可替代的监控作用,成为实现医院可持续发展的重要因素之一。

1存在问题

1.1思想问题医务人员对门诊病历重要性的认识程度不够,只顾看病人的速度,不注意病历书写质量[2]。病人多不是不写病历或过于简单地书写病历的理由。门诊病历是由医师边看病人边书写的。从中可以看出医师的诊疗水平和文学水平。门诊病历是绝对不能事后补记的,要求病历一次成型已成必然。门诊病历是对病人的疾病追踪调查的科学依据,也是教学、医疗保险、解决医患纠纷的书证。以法律诉讼为例,不规范的病历很可能造成举证不能,导致医院败诉并进行经济赔偿。鉴于上述原因,医务工作者一定要对门诊病历也加以高度重视。

1.2病历书写问题

1.2.1初诊忽略鉴别诊断。《医疗事故处理条例》规定了医患双方的责任、权利和义务。不论是医保支付院方资金,还是医疗纠纷裁决都以确定诊断为依据。鉴别诊断体现了医师诊断分析的能力。可排除同一症状患有其它疾病可能性,增强诊断正确性。所以鉴别诊断在医疗纠纷案中具有不可低估的法律意义。是医生保护自己的重要举措。医生应给予高度重视。

1.2.2复诊病历书写不规范。复诊病历中的现病史部分要求写入按上次医嘱服药后目前自觉症状,治疗效果及重要检查的复查结果。籍此明确新的诊疗方案。这并非是按以前药物的简单重复开方。患者复诊时,重新审定诊疗方案是非常必要的。这一点需要医师共识。复诊的主诉套用“症状加时间”已不合时宜,它早以演变为目的和要求。

1.2.3缺少必要的辅助检查。无论是初诊还是复诊,辅助检查都对正确诊断有决定意义。各项辅助检查结果能直接或间接反映着辅助科室的技术水平。对医师正确诊断提供强有力支持。例如,对长期服药的患者而言,定期检查及监控药效是确定新的诊疗方案根据。但是,有些门诊病历缺少必要的辅助检查或将化验检查结果丢失,这样,势必会影响患者的诊治,给患者和医院带来不必要的麻烦。

1.2.4体格检查记录缺少主要的阳性体征和必要的阴性体征。望、触、叩、听是医师的基本功。辅助检查不能替代体格检查。有些医师对患者进行草草地体格检查或不查,不能及时发现患者新的体征。有些医师查体了但在病历上对于主要的阳性体征或必要的阴性体征未作记录或记录不全。很可能延误患者病情或使患者支出不必要医疗费用。

2对策与措施卫生部《医疗机构病历管理规定》第五条规定:医疗机构应当严格病历管理,严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、盗取病历。所以对于门诊病历必须采取以下管理措施。

2.1各医疗单位各级领导应加强对门诊病历质量管理重要性的认识,树立病案质量管理是医院可持续和谐发展的客观需求新理念[3]。医院病案质控员要执行北京市卫生局制定的门诊病历检查标准并且要“节于尊重、节于真、节于善,是以无创为境界,以微创为底线做人做事,这就是能有一颗公平和公正的心”[4]。针对医生执行制度好坏。该罚一定要罚,落实到主任及个人头上,这样就不会反复出现同一个问题,影响病历质量的改进[5]。特别是在这种病历质量问题普遍存在的情况下,该表扬一定要表扬,象征性的奖金会激发大家守规热情。这样质控工作才会得到大家支持。所以领导的态度决定质控工作的管理成败。

2.2质控标准统一化、制度化。医疗单位应对各出门诊医生(专家也不能例外)进行标准病历书写的再培训,宣传好北京市卫生局制定的门诊病历检查标准,强制限时完成一份标准病历,以强化其正确书写病历能力。作到法规面前人人平等。实现全员监控。即人人是质量监控接受者,又是质量监控实施者。使全院人人都处在认真自控和互控之中。

2.3用总结医疗经验、提供科研根据实例教育大家。最重要的是加强对病案的法律法规培训,开展多种形式宣传教育,用医疗败诉、赔偿案例教育大家并提高思想觉悟,学会保护自己。要学习、理解、吃透北京市卫生局门诊病历的检查标准,充分体现‘以人为本,以病人为中心’的思想,意思决定行动,杜绝乙级以下病历发生。

总之,为了实现医院可持续和谐发展。门诊病历书写质量重要性日见突出。病案作为载体,真实、完整、客观、及时地提供医疗的各种信息和数据。并真实反映了医疗质量的管理(6)。它是医生、医院保护自己的法律武器,也是医院医疗总体水平的体现。质控工作任重而道远。

参考文献

[1] 胡振玉, 郑志汉, 闫自强.门诊、急诊及留观病历缺陷分析[j].西北国防医学杂志,2004(01):83-84.引证文献

[1] 王明刚, 马迎民, 黄爱萍.建立门诊医疗质量控制评分体系的实践[j].中国医院,2014(12):69-71.[2] 郑宇同, 李建英, 郑东翔.写好口腔专业门诊病历的重要性[j].中国病案,2011(08):15-17.[3] 沈蔷, 曹桂丽, 代桂芝.社区卫生服务中电子病历质量控制体系及其应用效果的研究[j].中国全科医学,2009(07):52-

门诊部病历质量管理 门诊病历质量管理制度篇三

病历质量管理

一、病历质量监管制度

1.各级医师在接诊每一位就诊患者时，必须按卫计委《病历书写基本规范（试行）》、《湖南省病历书写规范》、《电子病历基本规范（试行）》、“中南大学湘雅二医院住院病历质量检查评分表（2012 版）”的要求，真实、客观、及时、准确、完整地书写病历。

2.住院医生，进修医生，实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历，上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名，合格后方可归档。进修、实习医生书写的病历质量上级医生负连带责任。

3.住院病历质控实行三级质控二级考核制度。

（1）一级质控由科室诊疗小组完成；科主任在进行每周一次的查房过程中，将病历质量作为查房内容；每月科内通报质控情况；每月进行至少一次出院病历讨论；科主任、病室主任、联络员、质控员必须对本科室住院病历质量负责，加强本科室病历质量管理。

(2)二级质控由病案室完成，病案室专职质量管理医师为责任人，负责对归档病历的检查，督促归档病历的返修、上交、统计、归档。一般情况，质控人员每周检查病案质量一次，并计算甲级病案率，并将发现的问题以“返修通知单”的形式通知病历书写人员对病案进行修改并于规定期限返还病案室。

（3）三级质控病案质量管理小组完成，病案质量管理小组组长为负责人。负责每月至少对全院各科室门急诊病历、运行病历、存档病历等病历质量进行评价，重点检查手术病历、死亡病历、疑难危重病历，特别是重视对病历内涵质量的审查。

4.每月将质控结果在医疗例会和病历质量管理联络员会议通报，并把病历书写质量纳入科室质量考评内容，进行量化管理。

5.病历归档管理

6.病历结果管理

二、病历质量监控管理相关规定

1.病历书写基本要求

1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

2）病历书写应当使用中文，通用外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

3）病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

4）病历应当按照规定内容书写，并由相应医务人员签名；实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本院注册的医务人员审阅、修

改并签名；进修医务人员由本院根据其胜任本专业工作实际情况认定

后书写病历。

5）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

2.电子病历管理

1）严格按照卫计委关于《电子病历基本规范（试行）》的要求执行并制定相关电子病历管理细则。

2）住院电子病历随患者出院经上级医师于患者出院审核确认后归档，归档后由病案科统一管理，归档后的电子病历采用电子数据方式保存。

打印电子病历纸质版本必须全院统一格式、字体、字号及排版。

3）电子病历数据应当保存备份，并定期对备份数据进行恢复实验，确保电子病历数据能够及时恢复。当电子病历系统更新、升级时，应当确

保有数据的继承和使用。

4）电子病历的修改、归档必须和纸质病历同步进行。在电子病历的法律效应生效之前以纸质病历为主。

三、病历质量控制管理流程

1.本院在读博士研究生进行总住院培训前，新进人员第二阶段轮科培训之前，必须到医务部进行病历质量控制管理培训至少1个月。

2.严格执行三级质量控制：

1）.一级质控：为科级质控，本级质控旨在提高病历书写者及所在科室的自控意识，加大自控力度。要求做到：住院病历须按“中南大学湘雅二医院住院病历质量检查评分表（2012 版）”的要求进行书写、质控。

各级医师要结合查房、病例讨论，对下级医师所书写的病历和各类记录进行经常性检查，发现不足后要及时修改。修改时，修改人员应注明修改日期并签全名，并应保持原记录清楚、可辩。若每页修改达3 处及以上，下级医师应重新书写。各级医师签字必须履行职责，不流于形式。各科室科主任或科室医疗（病历）质量质控小组成员必须对本科当月出院的全部病历进行质控，甲级病历率必须达到 90%以上，无丙级病历。并抽查本科当月出院病历总量的10%，要求分析存在问题，提出整改意见并记录在科室病历书写质量考核登记本中。内、外科系统高年资住院医师在晋升中级职称当年，必须完成 60 份出院归档病历的质控（要求：内科系统住院时间＞7 天，外科系统ⅱ类及以上手术，非本人书写的病历），并提交病历质控报告。

2）.二级质控：为院级质控，主要由医务部组织落实执行，包括：（1）由医务部质控办每月对各科室上月出院的住院三天以上的归档病历进行质控。随机抽查各科室10～20%的归档病历，其中科室病历书写质量考核登记本中登记的部份病历、死亡病例、术前讨论病例、疑难危重讨论病例及诊断不明自动出院病例为必查。每月将考评、分析意见和整改意见汇总后反馈给各科室。（2）专项检查：由医务部组织相关人员每月对各科室运行病历进行质控，重点为入院记录、首次病程录、三级医师查房记录、危重病人病情记录、手术审批、手术记录、术后首次病程录、各类诊疗知情同意谈话签字记录、会诊记录、交接班记录、临床治疗措施及用药分析（尤其是抗生素合理使用、辅助药品合理使用）、辅助检查结果记录分析、各级医师修改签字情况等。发现问题及时反馈，限期整改。（3）定向监控：由医务部对各科室新进人员、低年资住院医师、轮转医师进行规范化病历书写定向监控。对平均成绩未达到甲级病历要求者实行追踪监控。

3）.三级质控：由院长或业务副院长牵头，医务部组织医疗质量及安全管理委员会成员。每季度进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。

3.各种类型病历质控办法：

1）运行病历质量监控

运行病历的实时监控是医院医疗质量管理的重要部分，可以及时了解临床、医技科室的质量情况，发现各个医疗环节存在的问题，及时进行梳理，有效预防。应将危重病人、输血病人、重大手术病人、首次实施新技术的病人以及可能存在医疗纠纷的病人病历作为重点对象实施监控。

监控内容主要围绕医疗质量和医疗安全为核心，从依法执业、规范医疗行为入手，严格落实医疗核心制度。主要检查：准入制度审核，病历书写时效性与规范性，医嘱的规范性，辅助检查的合理性，知情同意制度、三级查房制度是否落实到位，以及对急诊病人、危重病人、疑难病人、重大手术及二次手术病人、纠纷病人的管理等方面。

由医务部质控小组在医务科主任带领下至少每月检查一次，随机抽查不低于20%运行病历进行检查，严格按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》《湖南省病历书写规范》、“中南大学湘雅二医院住院病历质量检查评分表（2012 版）”的要求。对检查中发现的问题，逐一记录整理后，再通报科室相关负责人进行组织整改。

当月检查完毕后，由质控小组对运行病历检查中发现的问题进行总结、分析、评价、提出整改意见。各个科室应及时将反馈整改意见上报医务科，对存在缺陷的病历均要求及时整改。医务科将对问题严重的病历进行全院通报，并将结果报各分管院长，按医院相关规定进行处理，将运行病历的检查情况纳入对科室和科主任的绩效考核。

2）归档病历质量监控

由医务部质控小组在医务科主任带领下至少每月检查一次，随机抽查不低于20%出院病历和全部死亡病历进行检查，严格按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》《湖南省病历书写规范》、“中南大学湘雅二医院住院病历质量检查评分表（2012 版）”的要求。

对有单项否决缺陷的不合格病历，需进行必要重新复核，复核后再下结论，对检查中发现的问题，逐一记录整理后，再通报科室相关负责人进行组织整改。

当月检查完毕后，由质控小组负责统计归档病历质量监查评审结果，对发现的问题进行总结、分析、评价、提出整改意见。各个科室应及时将反馈整改意见上报医务科，对存在缺陷的病历均要求及时整改。医务科将对问题

严重的病历进行全院通报，并将结果报各分管院长，按医院相关规定进行处理，必要时对当事人进行单独教育、培训、提出限期整改，将归档病历的检查情况纳入对科室和科主任的绩效考核。

四、病历质量奖惩办法

（一）归档病历及运行病历（住院时间＞7 天或术后三天以上的运行病历）住院病历及运行病历（住院时间＞7 天或术后三天以上的运行病历）按《湖南省中南大学湘雅二医院住院病历质量检查评分表（2012年版）》作为评分标准，经二级以上病历质控检 查，若检查得分：≥98 分每份奖励 200 元，≥96 分每份奖励 100 元，入院录书写者∶经治医师∶主管医师∶科主任奖励比例为

2.5∶2.5∶2.5∶2.5。住院病历经院级以上病历质控检查，若检查得分：＞85分且＜90 分，每份扣 200 元；＞80 分且≤85 分，每份扣500 元；＞75 分且≤80 分，每份扣 600 元；≤75 分，每份扣1000 元；入院录书写者∶经治医师∶主管医师∶科主任扣款比例为 2.5∶2.5∶2.5∶2.5。经二级质控复查，若评分分值与科室病历书写质量考核自查分值误差≥3 分或扣分理由三处以上不一致，每份扣病历质控者 100 元；经上级病历质控检查的病历，若评分分值与院级质控分值误 差≥3 分，每份扣院级质控医师 100 元。住院病历每丢失1页扣200元，丢失整份病历 扣2000 元。出院病历超过7个工作日未上交，扣所在科室 500元。下级医师伪造上级医师签名，每发现 1 例扣所在科室 200 元。伪造医疗文书以掩饰错误，查实1次扣所在科室 1000 元。造成严重后果的，按情节轻重给予行政处分。内、外科系统住院医师每年未提交60 份出院归档病历质控报告，延期聘任中级职称。

（二）运行病历

所有运行病历的检查，亦可按《中南大学二医院运行病历检查评分表》作为评分标准，专项检查参照此标准进行评分，要求所有运行病历均应为满分；未满分者扣款金额为所扣分值乘以10。

（三）门急诊病历门急诊病历、急诊留观病历书写应符合规范，若检查得分：≥48 分，每份奖励 50 元； ＞42.5 分 且＜45.0 分，每份扣 50 元；＞40.0 分 且≤42.5 分，每份扣 100 元；＞ 37.5 分 且≤40.0 分，每份扣 150 元；≤37.5

分，每份扣 200元；住院病历中无门急诊病历或门急诊病历无记录的，查实每份扣 100 元，扣款落实至个人。

门诊部病历质量管理 门诊病历质量管理制度篇四

新晃县人民医院病历质量监控管理制度

一、病历质量书写要求：

1、病历包括门诊和住院病历，每位病人就诊时必须按《湖南省病历书写规范》要求书写门诊或住院病历，统一用蓝黑墨水书写，字迹清楚，不得涂改。门诊病历当时完成，住院病历24小时内完成，急诊病历书写应具体到分钟。门诊病历由病人本人保管，住院病历科室在病人住院期间必须妥善保管。出院病历在病人出院后一周内送病案室保管。住院病历未经医务科批准一律不得出借、复印。病人出院后需复印病历，必须由本人或委托直系亲属，由病案室专人将病历进行复印，并进行登记。不得直接将出院病历交病人去复印。

2、低年资住院医生必须书写完整住院病历，每年需完成60份住院病历（详见台一医《住院医师病历书写制度具体规定》）。进修实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历，上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名，合格后方可归档。进修、实习医生书写的病历质量上级医生负连带责任。主治医生首次病程录必须在病人入院后48小时内完成。科主任必须对本科室住院病历质量负责，加强本科室病历质量管理。

3、病程录必须是对病人病情和诊疗过程所进行的连续记录，必须及时记录病人的治疗情况、病情变化、药物反应、各项检查结果和意义、上级医生（三级查房）查房意见；记录与病人或家属告知的重要事项、医生分析意见、会诊意见及更改医嘱理由。抢救病人必须记录时间（到时、分）。首次病程录是由经治医生或值班医生书写的第一次病程记录，应当在病人入院后8小时内完成。病程录原则上一般病人（二级护理以下）每三天记一次，重病人每天记，病情变化随时记录。不得涂改，错字应用红笔双线划在错字上，原字迹应可辨认，不得刮、粘、涂等方法去除原字迹。

4、为落实病人知情同意权，凡手术、特殊检查、临床实验、特殊治疗及不良反应明显的治疗方案，均必须有医疗活动知情同意书，需病人本人签字同意，为防止对病人产生负面效应，对一些癌症病人、病情严重患者，可采用病人本人委托其直系亲属谈话、签字。委托书同时附在病程录中。

5、护理记录由护理部另行制订。

6、以上未列出的其他要求以《病历书写规范》为准。

二、病历质量检查奖惩规定

1、病历质控小组负责每月对全院病历质量进行检查，根据《湖南省住院病历质量检查评分标准》（2010版），病历量化考核>90分为合格病历，<90分为不合格病历。

2、对于不合格病历，一经发现要求立即予以整改，并给予经济处罚。处罚额度为每份不合格病历扣罚当月科室奖金总额除以当月科室出院人数。

3、病历质控小组每月检查结果将在《医疗质量通讯》中通报。

4、对不合格病历实行登记制度，年终全院汇总。登记结果作为科室及个人奖惩依据。

病历书写制度

一、病历书写的一般要求：?

（一）病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）或圆珠笔书写，力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。?

（二）各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。?

（三）病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。

（四）简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。?

（五）度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。?

（六）日期和时间写作要规范，例如1989.7.30.4［sx（）20［］am［sx］］或5pm。?

（七）病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。?

（八）中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。?

二、门诊病历书写要求：?

（一）要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。?

（二）初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。?

（三）重要检查化验结果应记入病历。?

（四）每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。?

（五）病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。?

（六）根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治病人，医师不得开诊断书。?

（七）门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。?

（八）门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。?

三、急诊病历书写要求：? 原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：?

（一）应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。

（二）必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。?

（三）危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。

（四）对需要即刻抢救的病人，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。?

四、住院病历（完整病历）书写要求：?

（一）住院病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权的进修医师书写。?

（二）对新入院患者必须写一份住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。

（三）住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成，最迟须在病人入院后24小时内完成。急症、危重病人可先书写详细的病程记录，待病情允许时再完成住院病历。须行紧急手术者，术前应写详细的病程记录，术后再补写住院病历。接收大批病人或伤员时，住院病历完成时间可由科主任酌情规定。?

（四）实习医师书写住院病历前的询问病史和体格检查，应在住院医师指导下进行。

（五）住院病历必须由5年以上上级医师及时审阅，做必要的修改和补充。修改住院病历应用红墨水。修改后，修改者用红墨水签名。被修改六处以上者应重新抄写。

五、入院记录书写要求：?

（一）入院记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。?

（二）入院记录由住院医师或进修医师书写，一般应在病人入院后24个时内完成。

（三）对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族史及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。?

六、再次入院病历和再次入院记录的书写要求：?

（一）因旧病复发而再次住院的病人，由实习医师、试用期住院医师和无处方权的进修医师书写再次入院病历，住院医师书写再次入院记录。?

（二）因新发疾病而再次住院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历和入院记录的要求及格式书写，可将过去的住院诊断列入既往史中。?

（三）书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中。对既往史、家族史等可从略．但如有新情况，应加以补充。

（四）病人再次入院后，医师应去病案室将上次入院记录调出，并置于再次入院记录之后。?

（五）再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记录。?

七、表格式病历的书写要求与格式：?

（一）表格式病历必须包含有住院病历要求的全部内容。?

（二）实习医师、试用期住院医师仍按规定书写住院病历，表格病历由住院医师以上技术职称的医师填写。?

（三）表格式病历入院记录的内容同入院记录的内容。

八、病历中其它记录的书写要求：?

（一）病程记录：入院后的首次病程记录在病人入院后及时完成，由住院医师或值班医师完成，应包括主要临床症状和体征，实验室检查，诊断和诊断依据，初步诊疗计划，重危病人观察病情变化的注意事项。病程记录应包括病情变化（症状、体征）、上级医师和科室内对病情的分析及诊疗意见，实验室检查和特殊检查结果的分析和判断，特殊治疗的效果及反应，重要医嘱的更改及理由，各种会诊意见，对原诊断的修改和新诊断确立的依据。病程记录由经治医师记录，一般病人每 l～2天记录一次，慢性患者可3天记录一次，重危病人或病情突然恶化者应随时记录。

（二）手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应及时、详细地填入病程记录或另附手术记录单。?

（三）凡移交患者的交班医师均需作出交班小结，接班医师写出接班记录，阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。?

（四）凡决定转诊、转科或转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、转院记录。转院记录最后由科主任审查签字，报医务科或业务副院长批准。

（五）出院记录和死亡记录应在当日完成，出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点，住院期间的病情转变及治疗过程、效果，出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，由经治医师书写，并同时抄写于门诊病历中，以便门诊复查参考。死亡记录的内容除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因。由经治医师书写或当班医师书写，主治医师审查签字。凡做尸检的病例应有详细的尸检记录及病理诊断，死亡病例应有详细的死亡讨论。死亡讨论至少在一个月内完成并有记录。?

（六）中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。

（七）住院医师病历书写要求：

1、每年至少书写住院病历60份；甲级病历率≥90%；

2、病历主要内容由本人记录书写，按《病历书写规范》执行；

3、第一年未取得执业执照的，应经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名；

4、在急诊、辅助科室轮转不要求书写病历，在病房连续时间<1年，可按月计算，但至少取连续4个月的平均数。

5、本人将所写病案号登记在下发的登记本上，每月5号前上交月相关资料到医教管理处汇总。

处方评价制度

1、处方的一般项目的书写必须齐全、规范，字迹清楚，不得涂改，若有修改，必须在修改处签名及注明修改日期。

2、处方内容的书写必须符合“新晃县人民医院处方质量管理规范”中的第二条第7～12款。

3、无正当理由使用三联抗菌物者，即视为不合格处方，若特殊情况必须使用，应在处方正文第一行写明简要理由。

4、处方开具的其他要求必须符合“新晃县人民医院处方质量管理规范”中所规定的要求。

5、处方检查的具体项目、要求详见“新晃县人民医院门诊（病房）处方检查评分表（试行）”，其中纳入规定病种（指各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、精神分裂症、情感性精神病及慢性肾功能衰竭的透析治疗和列入诊疗项目的器官移植后的抗排异治疗）和高血压、冠心病、肺结核、糖尿病、慢性肝炎等需长期服药的慢性病、老年病，处方不超过一个月量。但医师必须注明理由。

6、处方医师应具备执业医师资格，并到医务管理处注册签名留样。

7、处方考核分数≥95分者为合格，94分以下者为不合格，不合格处方扣月奖10元/份，严重不合格处方扣月奖20～50元/份。

8、质管科负责每月的处方量化考核，对不合格处方实行登记制，对于存在问题较严重处方在《医疗质量通讯》上予以通报。

关于病历质量时间行为程序监控考核办法的通知

各科室：

为着力贯彻执业医师法，努力提高医疗质量，并确保基础医疗活动运行的安全、稳定、有效，从源头上防范纠纷的发生，在全面执行既有规章制度的基础上，对医院临床医疗活动实施时间——行为程序进行监控考核，办法如下：

一、监控及考核项目

（一）时间程序：考核12个位点

1、接诊时含住入或转入即刻的时间及医师诊视即刻的时间。

2、医嘱开列时间。

3、查房时指查某一病员的具体时间。

4、首次病程录应当在患者入院后8小时内完成。

5、医嘱修改时间。

6、病程记录时间。

7、病情变化时间及医生到位的准确时间。

8、抢救、应急处理的准确时间。

9、上级医师诊视时间。

10、与家属沟通的具体时间。

11、术后首次病程记录时间。

12、转科记录，包括转出记录、转入记录时间。以上12个时间位点要求记录到日、时、分。

（二）行为程序考核

1、医嘱部分4个位点

⑴开列时间及签名确切清楚。⑵医嘱符合治疗原则。⑶符合书写规范。⑷不得涂改。

2、病程记录部分

⑴首次病程录：须记录病例特点、诊断依据、鉴别诊断、初步诊断、诊疗计划。⑵首次病程录须由本院经治医师完成后签全名，无署名或署名字迹无法辨认的记录为不合格。

⑶病程记录中每周必须有医疗组长查房分析意见。⑷实行三级负责制的须记录二级医生分析意见。⑸明确反映病情变化，必须有生命指征、症状、体征、客观证据变化情况的记录。⑹反映治疗变更动机、原因。

⑺对各种（类）检查单的阳性结果要充分结合临床分析。

⑻48小时内必须有二级医生或医疗组长分析意见，内容包括补充病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析，以及治疗计划。

⑼诊断术语以国际疾病分类即icd编码为标准，规范使用。⑽出院记录不得涂改或有漏项。⑾有与病人及家属沟通的记录。

⑿各类知情同意书必须有患者或家属签名。

二、考核办法

1、抽检病历不少于开放病床数的1/3。

2、受检病历由检查者与科室共同随机抽定。

3、受检科室安排人员同考，发现问题及时沟通交流、确认。

三、考核结果的界定及执行

1、考核实行两点否决制，时间程序位点和行为程序各1点不合要求者，或其中一程序2点不合要求者，视该病历为不合格病历。

2、对不合格病历实行经济处罚并限期整改。处罚额度为每份扣罚当月科室奖金总额除以出院人数，整改时限下月抽查时。

3、扣罚的数额上交院财务。

4、考核由医教处组织质管人员完成，临床科室有权监督考核工作。住院病历书写质量二级考核制度

为了进一步规范医疗服务行为，更好落实《湖南省病历书写规范》，不断提高病历质量，尤其是病历书写质量，对本院现病历书写实行二级考核：

一、考核目的：

为进一步规范医疗服务行为，培养临床医务人员科学的思维方式，提高专业技术水平，依法行医，促进全院医疗质量和病历书写质量的全面提高。

二、考核标准

以全国病案质量监控委员会《住院病历质量评价标准(试行)》为标准

三、考核方法

1、月底各临床科主任对本科出院病历书写进行考核，抽查本科本月出院病历总量的10%，分析存在问题，提出整改意见并作记录。

2、院部每月对各科现病历和上一月归档病历进行考核，随机抽查各科室病历5～10份，归档病历15～20份，每季考评一次；将分析意见和整改意见汇总，发表在《医疗质检报告》上，每科一本，作为反馈信息（一方面向科室反馈，另一方面向领导反馈）。

3、发现问题，责成当事人立即纠正，处理按《病历质量管理有关规定》执行。