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护士用药剂量错误原因分析篇一

药物治疗是临床医疗工作中的重要组成部分，护士是药物治疗最直接的实施者和管理者，及时准确使用药物，并对药物治疗进行全程的安全管理，是护士重要职责之一，也是确保护理安全的重要环节。临床给药过程中如发生下列情况即被认为是给药错误：患者错误、给药途径错误、药物剂量错误、药物错误和给药时间有明显的偏差、漏服等。

护理给药错误原因分析

一、给药错误的根本原因是不遵守给药规章制度

1.护士未按“患者安全十大目标”要求，即至少用2种以上识别患者的方法来确认患者身份，仅以患者姓名或床号甚至凭个人印象来认定，导致用药错误的发生；患者使用的腕带形同虚设，部分患者不明白为何使用腕带，擅自去除腕带现象时有发生。

2.核对流程不规范。护士在给药过程中没有按“三查八对”要求认真地、逐项地完成核对工作，仅仅核对床号、姓名，而对药名、剂量、浓度、时间、用法，特别是对有效期没有认真核对；有的护士取药时凭经验、印象从固定的位臵取药，不认真核对药名或只核对药名不对剂量等，导致护理差错的发生。按要求许多环节需双人核对，如摆放药品、发放口服药及配臵静脉输液等，但在护士人员紧张时，一些特殊时间段（如每天上午是大批治疗最集中的时间段），或有些班次（如后夜班），未经双人核对的药物直接使用到患者身上的现象屡见不鲜。

3.不重视患者的疑问。有的患者在给药错误发生前，已向护士提出疑问，但未引起护士警觉，失去很好的纠错机会，以致错误无法挽回。这在一定程度上反映出护理服务理念有待进一步提高。

4.工作流程或医嘱不规范。如在核对口服药时听到铃声被迫中断对药，或更换液体时先签名再给药，从而导致错误发生。另外，药房发错药、医生开医嘱不规范或医护之间沟通不够等也是导致护士给药错误的原因。

二、给药错误的内在原因是护士队伍业务素质建设亟待加强 1.年轻护士经验不足。随着医院不断扩大，大批新护士加入到护理队伍中，年龄过于年轻化的现象凸显出来。工作1年内护士在带教老师的指导下，方能开展一些基础护理和最基本的护理操作，因此，发生给药错误的概率小。而1-2年护士刚取得执业资格证书，离开带教老师独立开展工作，在工作能力、知识水平、应急及人际沟通等方面的能力还不够强，这是导致1～2年护士发生给药错误率高的主要原因。因此，这一年限段的护士应加强监管。

2.护士工作生活压力过重,工作年限在5～10年的护士发生给药错误比例也较高，此工作年限段的护士尽管年富力强，但更多地承受来自个人感情、家庭和工作等方面的应激事件，还要面临学历教育、职称晋升等压力。因此，5～10年以内的护士发生给药错误的概率也较高，需要关注。

3.护士原有的药物知识欠缺。现代社会，新药层出不穷，再加之护士原本药物知识不足，不能完全理解用药过程中的要求，影响了对患者用药的安全。如：中效胰岛素，常规每日2次皮下注射；中性胰岛素为短效胰岛素，一般每日3次皮下注射，而有的护士常将两者混淆，发生张冠李戴。易善复（多烯磷脂酰胆碱）说明书上明确表示：“严禁用电解质溶液（生理氯化钠溶液，林格液等）稀释”，但护士如果缺少这方面的知识，就容易发生类似的给药错误。

4.药品通用名给临床护理工作带来的困惑。药品通用名的实施对多少年来习惯于使用商品名的护士，是一个新课题。药品通用名过于繁杂，难以书写、记忆；一品两规，容易混淆；通用名长，与医院信息系统的字段不相匹配，一些信息由于词条字段不够长而导致没有充分显示，如奥扎雷格氯化钠针，有80mg/100ml和80mg/250ml两种规格，由于受词条长度的限制，规格后半部分即100ml和250ml无法显示，给护士工作带来不便，且容易出错。又如门冬胰岛素注射液和门冬胰岛素r注射液、胰激肽原酶肠溶片与胰酶肠溶胶囊。药品名称相似，常容易发生错误。

三、给药错误的外在原因是现有的护理排班模式欠完善。据了解白班给药错误发生明显高于其他班次，这与白班治疗多、护理时段各项操作经手人员多、干扰大、工作量大、工作紧张等因素有关；而夜班治疗相对较少、操作经手人员少，环境相对安静，故差错较低。

由于工作负荷过重，护士在对一些时间要求较高的药物，过多依赖患者及其家属的提醒，如餐前胰岛素注射，在非内分泌病区，尤其是自备餐的糖尿病患者，常因患者餐前忘记呼叫护士而超时或遗漏注射。

护理给药错误防范

一、加强护理队伍的自律监管，提高护理队伍的整体素质。一要注重护士服务理念的转变，对在职护士的教育应始终坚持以“病人为中心”的思想，不断提升护士的法律意识和安全意识；实施护士分层次管理，加强护士的分层次培训，打造一支服务意识强、专业水平高的护理队伍。二要认真加强护理规章制度的落实，并加大护理质量检查力度。三要鼓励护士主动上报所有的给药错误，以便管理者对给药错误的资料进行分析，对组织系统进行改进，并让经验教训及有效的防范措施让临床护士分享。

二、创造良好的工作环境。保证患者安全护士必须做好各项核对工作，做到仔细谨慎，准确及时，在各种给药查对过程中都没有任何理由减少查对项目，尤其是药品有效期不能忘记核对。尽量保证护士站安静，以保证执行医嘱者不受环境的干扰。加强与患者的沟通，尊重患者的知情同意权，重视各种告知，增加护患之间的配合与信任，鼓励患者主动参与医疗，提高查对的有效性，减少护理给药错误的发生。

三、积极探讨高效科学管理模式，减少潜在护理风险。根据卫生部《医院实施优质护理服务工作标准（试行）》的通知要求，采用扁平化排班模式，在已有人力基础上，改变人力结构，可以采用弹性排班、加强特殊时间段和薄弱时间段的护理力量；按照患者的要求安排护理人力资源等措施，以降低护理风险、减少给药错误的发生。

四、充分利用现代科学管理方法，规范各环节流程护士不盲目执行，更不可擅自更改医嘱。护士与医生及时沟通非常重要，如发现电脑医嘱不规范或一些重要信息不能完全显示或容易发生给药错误的电脑医嘱，应及时向计算机中心和药剂部门联系，以完善电脑医嘱。此外，实行条形码扫描系统、建立静脉药物配臵中心等，也能从源头上减少护理给药错误的发生。

护士用药剂量错误原因分析篇二

63起护理给药型缺陷原因分析及管理对策

湖北省咸宁市妇幼保健院护理部

纪荣芝（437100）

「摘要」目的 回顾性分析护理给药性缺陷发生原因及特征，探索归避护理给药缺陷的管理对策与方法，方法以护龄、年资、职称、学历为质管层级主结，以护理给药流程中易致缺陷的：“查对不严，不遵守操作规程，沟通不够，知识缺乏，外因干扰”等主、被动因素为根源，回顾性分析我院2007年7月-----2010年7月间，63起护理给药型缺陷的发生原因及特征，探索管理对策与归避方法。结果（1）低年资护龄、低职称、低学历客观凸现护理给药缺陷突变。（2）查对不严、不遵守操作规程、沟通不够易致护理给药性缺陷的根源所在。讨论 护理管理人员针对易致护理给药型缺陷主客观因素，制定相应的与控制措施。在具体管理对策上，采取主观可控的“三查七对和规范操作流程”归避给药性缺陷的客观发生，强化护士法律观念，增强护士执业安全意识，确保护士执业安全和安全护理。

「关键词」护理给药缺陷

护理安全∕管理

护理给药（正确患者、正确药物、正确剂量、正确时间、正确途径，即5r【1】）。型缺陷，是指护理在执行医生药物性治疗医嘱时，患者实际接的与医嘱之间存在差异。在临床工作中，如何确保正确给药，减少给药过程中差错的发生，是护理管理中护理质量安全的重要因素。本文将我院2007年7月—2010年7月上报的63例护理给药型缺陷进行回顾性分析，在搜集其发生特征与主要因素的基础上，旨在针对性提出可控措施和预防对策，继而提高护理质量安全。

1、资料与方法 1.1、一般资料

2007年7月---2010年7月我院各科上报护理给药缺陷事件

【2】63起，（依据给药对患者结局影响的7级分类法，本资料所载缺陷事件均无ⅲ级以上伤害）护理缺陷报告、登记、评定标准是按我院护理缺陷管理规定进行，每月护理质量管理委员会组织召开护理安全管理会议对其进行评定。涉及护理人员的一般资料情况是以下列表中得1、2、3.1.2、方法

对63起护理给药型缺陷回顾性分析，主要侧重于护龄、职称、学历不同层级，与事发单因素如查对不严，不遵守操作规程、沟通缺乏、外因干扰、知识缺乏等统计不同层级护理缺陷的分布情况。详见下述1、2、3表例.2、结果：

2.1、不同护龄的护理人员发生给药错误分布情况

表1不同护龄的护理人员发生给药错误分布情况

年限

缺陷例数

护士人数

百分率 ＜3

3—5

5-10

10年以上2.2、不同职称护理给药缺陷分布情况，见表2

表2 不同职称护理给药缺陷分布

职称

列数

护士人数 护士

护师主管护师及以上 1

2.3、不同学历护理给药型缺陷因素分布情况，见表3

表3不同学历的护理给药型缺陷因素分布情况

中专

大专

本科 因素

例数

例数

例数

查对不严

不遵守操作规程

0 沟通缺乏

0

外因干扰

0 知识缺陷

0

3、分析

3.1、低年资、低学历、低职称护理人员等发生给药型缺陷的原因探讨

本资料63起护理给药型缺陷，从上述列表1、2、3所具表象型显示低年资、低学历、低职称护理给药型缺陷的群体特征，这与文献【3】报道相一致。由此说明，基础理论、专业知识的拥有与实践技术和熟练的技能之间尚存衔接与磨合间隙。因而，本人认同张继春等【4】：“护理人员的成长有实践性、晚熟性、群体性、终身性特点”的观点，护理人员对工作的熟练、应对能力和娴熟的业务技能，需要将理论与专业知识在实际工作中做长时效的响应和经验积累，其成熟性可等同于临床医。

3.2、护理工作职责落实不到位易致给药缺陷的主要因素 3.2.1、“三查七对”执行不严致给药缺陷占首位

绝大数临床实际工作中，护士执行药物性治疗医嘱时，其配备和配制过程中“三查七对”是规范的。而差错的出现往往是在后期分布到 具体病室、床位、患者、和治疗进行时，由于习惯性认为前期流程正确，但忽视了在人杂事多的环境下，再行慎查慎对巡视环节，从而致给药缺陷。此现象不表现年资、职称、学历的统计关联性与相【5】关文献报导相似。

3.2.2、不遵守操作规程致给药缺陷处次位

护理管理制度的约束，临床各类护理均有规范的操作规程，但在实际工作中，护士执行医嘱时时遇人手缺乏，工作量大，杂事缠绕，注意力分散，精神与体力倦怠，加之主观警觉性松懈，安全护理意识便淡漠，易致放弃再巡查与校对，故致给药型缺陷。

综上所述，护理给药型缺陷的发生，就是根源性因素分析，诸多如年资低、学历低、职称低、环境干扰等主观不可控因素不是主导因素。相反，护理人员主观可控的执行规章制度的严肃性和工作流

【6】 程中的高度责任性的松懈与淡漠是致给药型缺陷的根源性因素。

4、管理与对策

4．1、健全护理质量安全管理

针对“5r”错误，除了健全“三查七对”，规范操作规程外，同时要特别加强护士执业法律观和职责意识的教育与培训，提高安全执业与执业安全，确保护患双方权益。4.2、加强护士药学专业知识和基础理论培训

在实际工作中，针对药物使用品种多，更换过快现象，首先要

求护士加强新药药理知识学习，掌握药物适应症、禁忌症、剂量，剂型，常规用量及药物的不良反应等，并向医院药师委员会建议，尽量规范用药品种，延长更换周期，提高药物治疗安全。4.3、注重护理专业知识和操作流程规范培训

根据不同学历、年资、职称制定相应的目标与要求的长效性培训计划，逐步提高专业知识水平和技术能力，应对能力，保障护理给药安全。

4.4、培养良好的护理心态

临床上，护理人员的良好心态，如以殷切的心情、慈祥的面容、温馨的语言与患者沟通，即可使自己处于乱而不乱的环境中处事。又对患者施与一剂安慰良药。因而，易于得到患者积极理解、配合，协助与支持，同时又给护患双方及时发现和纠正护理缺陷提供极大方便。因此，本人认为培养良好的护理心态与培养良好的护理责任心具有同等重要性。参考文献：

1、【1】【5】蒋银芬，杨如美，修伟军等，229起护士给药错误分析及对策【j】中华护理杂志，2011.46〈1〉62--64

2、【2】杨萍，王祥，邵文利等，335起护理不良事件分析及对策【j】，中华护理杂志，2010.45〈2〉：130-132

3、【3】戴艳萍，临床给药差错归因分析及其防范措施的研究【j】，护士进修杂志，2009.7﹙24﹚1312-1313。

4、张继春，陈永红，吴晓勤，79例护理缺陷原因分析及管理对策【j】。

临床护理杂志，2010.9（4）：69-71

6、邓莜娟，新形势下改善护理服务减少护患矛盾的探讨【j】.中国护理杂志2004.20(1):72 作者简介：

作者单位：湖北省咸宁市妇幼保健院妇产科 纪荣芝，女，汉族，1974年出生，本科，主管护师

联系电话：*** 邮编：437100

护士用药剂量错误原因分析篇三

54例静脉给药环节用药错误原因分析及对策

【摘 要】 目的：分析静脉给药环节用药错误的原因，提出有针对性的对策。方法：对54例静脉给药环节用药错误进行回顾性分析。结果：输错对象、输错药物、输错剂量、漏和多治疗共占85.19%，其中59.29%与查对制度未落实有关。结论：加强给药环节管理，重视查对制度落实，规范医嘱处理流程，多途径多形式提升护士工作能力，确保用药安全。

【关键词】 静脉给药环节 安全管理

给药环节错误是指在假定医嘱或处方无用药错误的情况下，患者实际接收的药物与医嘱或处方内容之间存在差异[1]。用药错误是可预防事件，大多是由于违反治疗原则和规定所致[2]。护理人员作为药物治疗的直接执行者和观察者，担负着特别重大的责任。对54例静脉给药环节用药错误进行回顾性分析，提出针对性的措施，提高护理安全。资料与方法

我院护理不良事件管理制度规定：发生护理不良事件后，由科室在规定时间内组织讨论、分析原因、提出整改措施，并于规定时间向护理部递交护理不良事件报告单，护理质量管理委员会进行论证。采用回顾性分析方法，对我院2013年1月-2014年12月上报至护理部的54例静脉给药环节用药错误进行分类和原因分析。结果及原因分析

2.1 结果

54例静脉给药环节用药错误分类见表1。

2.2 原因分析

54例静脉给药环节用药错误原因分析见表2。对策

3.1 加强给药环节管理

3.1.1 科室加强相关法律、规章制度的培训，增强护士法律意识和安全意识，提高护士的自觉性和风险防御能力，牢固树立安全用药的意识。

3.1.2 分享给药环节用药错误护理不良事件：发生用药错误后，护理质量管理委员会应对科室的讨论分析进行论证，找出错误发生的真因，制定相关对策，并及时通报，让全院护士引以为戒。

3.1.3 强化病区药品管理，对各种药品实行严格的分区存放制度，设置醒目标识，避免包装、药名比较相似的药品相邻放置。

3.2 重视查对制度落实

3.2.1 给药环节涉及多项工作流程，部分护士认为他人已经查对或还有下一个查对环节而本人疏于查对。护理管理者应加强查对制度的培训，强化护士查对意识，形成“在我这里从零做起”的查对理念，使每名护士在每个环节切实查对。

3.2.2 指导护士实用的查对方法。如单人查对时使用“眼看手指口念”法，如双人查对时使用“一唱一答”法，如床旁识别患者身份时使用“反向查对”法让患者说出自己的姓名。

3.2.3 护理管理者以跟班形式督查工作中查对制度落实情况，对不符合规定行为及时督促改进，对屡次违反并导致输错人、输错药的行为零容忍，加强惩罚力度，使其充分认识到正确用药的重要性。

3.2.4 应查对药物全名、剂量和剂型，尤其是对看似、听似的药物，不能只核对药名的一部分。

3.3 规范医嘱处理流程

3.3.1 在本组7例中，有4例为晚夜间新开医嘱处理不正确，2例为午间未及时撤销出院患者用药所致。因此，应有明确的医嘱处理流程，每一名护士尤其是低年资护士均应熟悉。

3.3.2 简化医嘱处理流程。不要多处留有信息，以免增加出错的机会；采用打印医嘱，尽量避免手工转抄，减少人为因素的错误。

3.3.3 落实医嘱查对制度。医嘱班班查对，单线班医嘱由下一班核对；单线班执行新开医嘱前，自我复核新开医嘱的治疗单据。

3.3.4 所有停止使用的药物应立刻撤下并去除瓶身患者信息。本组中有1例因护士未及时除去瓶身信息而误将已出院患者的药用至新入院患者。

3.4 多形式提升护士工作能力

3.4.1 科室建立药物说明书收集本，及时组织培训，让护士掌握药物不良反应、副作用的观察和处理，可将需护士掌握的关键内容以红色标识，便于护士抓住关键点。

3.4.2 采用“愚巧法”弥补低年资护士工作能力不足。列出特殊药物剂量、流速和其他数据计算方法贴于固定地方，方便查阅；开具特殊药物时，使用医嘱嘱托，注明特殊交代；有多瓶液体待接时在瓶身标注使用次序。

静脉途径给药是护士日常工作中非常重要的内容，任何一个环节疏忽，都会发生用药错误。护理管理者应加强静脉途径给药环节的管理，指导护士查对方法，督查查对制度的落实，规范医嘱处理流程，提升护士工作能力，从技术和意识层面双管齐下，确保用药安全。

参考文献

[1] 蒋银芬，杨如美，佟伟军，等。229起给药错误分析及对策[j]中华护理杂志，2011，46（1）：62-64

[2] 蒋利君 张志梅，用药错误护理不良事件分析及管理对策，[j]求医问药，2013，11（11）：206-207

护士用药剂量错误原因分析篇四

给药制度

一、护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。

二、了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。

三、严格执行三查七对制度。

三查：操作前、操作中、操作后查。

七对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间。

四、做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。

五、给药前要询问患者有无药物过敏史(需要时作过敏试验)并向患者解释以取得合作。

六、用药时要检查药物有效期及有无变质。

七、安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用，避免久置引起药物污染或药效降低。

八、治疗后所用的各种物品进行初步清理后，由中心供应室回收处理。

九、如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施。

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end

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护士用药剂量错误原因分析篇五

篇一：发药差错整改方案 药品调配差错分析及处理方案

确保患者用药的合理性和安全性是医院药剂科的主要职责，药剂科经过多年的运行和改进，可以说制度完善，在院领导的支持下，人员配备基本充足，然而，发错药这样的事故还是发生了，作为药剂科的负责人我倍感惭愧，深入思考，从各方面的因素抓起，起草以下方案，希望能够有效地杜绝类似事件发生：

一、提高科室人员的思想认识，强化医疗安全意识，增进责任心，树立爱岗敬业的精神。

二、从处方源头抓起，提高处方质量，保证处方的清晰度。

三、从优化布局，科学合理摆放药品入手。

四、狠抓“双人核对制”的落实，细化管理每一个环节。

五、“注意提示患者核对药品”，调动患者的主观意识，为患者的用药安全加上一道防线。

六、加强日常监管、考核。做到有制定，有监督，有考核，有惩罚

七、关心每位员工的生活，帮助梳理好她们的情绪，保持良好的心态专注地投入到工作中。具体措施如下：

1、定期对科室人员进行安全法规和医德医风的教育，增强科室人员的职业责任感，提高工作的标准程度和认真程度。

2、处方是药品差错的起始点，提高医师对处方质量的重要性认识，在处方书写上面，应该注意两方面的内容。第一、保证处方的清晰度，字迹不潦草，不采用缩写，杜绝出现字迹模糊的现象，第二、保证内容的完整性。

3、接到处方后，需要应用自己的专业知识，对处方的可行性做一个大概的评估，对于有疑问的处方，应慎重处理，应交给医师重新审核，以保证患者的用药安全。

4、在药品摆放时，应该仔细核对药品的摆放位置，尤其一些品名相似，成分厂家不同，规格不同的听似药品，和包装相似的看似药品，在药品柜中要分开放置，并留置醒目标识。调配和发药时更需要进一步的检查，以免取药过程中造成的差错。

5、严格按照“划价—调配—审核—发药”的流程进行，除审核和发药能够药剂师及以上资质的人员同时完成外，其余环节必须由划价员，调剂员分别完成，期间要做到“四查十对”，调剂员调配拆零药品时，应将原包装与拆零袋放在一起，经过发药人员再次审核，确认无误发药完成后方可收回上架。调剂员对拆零药品注明药品名称、剂型，规格，使用方法等信息，字迹规范、整齐。

6、本次差错事故的原因有两方面，一是发药人员凭印象发药，查对不仔细。二是调剂员对调剂的处方和药品摆放不规范，今后调剂员务必要将同一患者的处方和调配好的药品摆放在同一药筐内。

7、发药时务必与患者做好“一交代”，认真交代其购买药品的名称数量和用量用法。同时，提醒患者注意“核对药品”。

9、做为药剂科的负责人今后要和职工多交流，了解他们的困难和思想波动，帮助他们排解愁苦和烦恼，使其能全身心地投入工作，以良好的精神面貌投入到工作中。

10、每天至少巡视药房两次，监督工作制度的执行情况，发现违规操作者一律严惩不贷，扣除质量分5分，严禁工作期间玩手机，维持良好的工作秩序，避免分散注意力引起的疏忽大意。

12、在取药高峰期，工作量大的情况下，要保持好心态，做到忙而不乱。以上方案以监督落实为根本，以零差错为目标，今后我科室一定严加管理，保证患者用药安全。

对当事人李珊珊扣月奖30% 药剂科

2015年3月23日篇二：严重用药错误报告分析与整改措施记录

严重用药错误报告分析与整改措施记录 民乐县人民医院

严重用药错误报告分析与整改措施记录

篇三：严重用药错误报告分析与整改措施记录 严重用药错误报告分析与整改措施记录