最新头疼的病历书写头痛病历大全(三篇)

头疼的病历书写头痛病历篇一

地址：___________________

邮政编码：________________

职工(乙方)：_____________

住址：___________________

邮政编码：________________

身份证号码：_________________

甲方_____________因生产(工作)需要，招(聘)用_____________(简称乙方)为本企业职工。双方根据平等自愿、协商一致的原则，订立劳动合同，确定劳动关系，明确双方的权利、义务，并共同遵守履行。

一、合同期限

1.无固定终止期限(即长期合同，但可按本合同第九条变更、解除和终止)。

2.合同有效期限_____________年，至_____________年_____________月_____________日止。

3.合同期限至_____________工作(任务)完成时终止，其完成的标志事件是_____________。

(二)新招收、调入、统一分配人员的劳动合同自生效之日起_____________个月内为试用期。

(三)本合伺由甲乙双方各存一份。鉴证时还需交鉴证机构一份。均具有同等效力。

二、工作任务

(一)乙方生产(管理)工种(岗位)：_________________。

(二)乙方完成甲方正常安排的生产(工作)任务。

三、工作时间

甲方实行国家规定的工作时间制度。甲方因生产、工作需要可安排乙方加班加点，但每月累计不得超过三十六小时，每个工作日连续加点不得超过三小时。

四、休假

乙方在合同期内享受国家规定的节日、公休假日以及探亲、婚丧、计划生育、女职工劳动保护等有薪假期待遇。

五、劳动报酬

(一)乙方工资分配形式、标准：_________________

1.工资标准、形式及调资办法按企业依法制定的工资分配制度执行;

3.甲方在合同期内，有权根据按劳分配原则及经营指标变化、经济效益高低，依法修改企业工资分配制度。

(二)甲方每月如期发放工资。

(三)甲方安排乙方加班，无法安排补休的，按国家规定发给加班工资。

(四)非因乙方原因所致的停工、停产期间，甲方按国家、省、市规定发给乙方停工工资或生活费。

六、保险福利待遇

(一)乙方原为本企业固定工或临时工改(招)为合同制职工的，原符合本市规定的连续工龄，视为本企业工作年限。

(二)甲方按国家、省、市有关规定，给予女职工“五期”(经期、孕期、产假期、哺乳期及更年期)的劳保福利待遇和乙方符合计划生育子女以及保留原固定工经确定的供养直系亲属的劳保医疗待遇。

(三)乙方患职业病或因工负伤医疗期间的保险福利待遇，甲方按本市有关规定执行;医疗终结，经市劳动鉴定委员会确认，完全丧失劳动能力的，由甲方按规定给予办理提前退休，部分丧失劳动能力的，按本市有关规定执行。

(四)乙方在合同期内患病或非因工负伤，停工医疗期限的计算及停工医疗期内的保险福利待遇，按国家、省、市有关规定执行。

(五)乙方因工或非因工死亡的丧葬补助费、供养直系亲属抚恤费、救济费、一次性优抚金、生活补贴、供养直系亲属死亡补助费等，由甲方按国家及本市规定分别发放。

(六)在合同期内，甲、乙双方需按照国家及省、市有关规定，为乙方缴纳基本养老保险、失业保险和工伤保险等社会保险基金，并定期向乙方通告缴纳社会保险基金的情况。

(七)非因乙方原因所致的停工、停产期间，乙方按国家规定享受的休假、劳保医疗等待遇不变。

(八)乙方其他各种福利待遇，按甲方依法制定的制度执行。

七、劳动保护

(一)甲方按照国家有关劳动保护规定，包括有关女职工、未成年工(16周岁至未满18周岁的职工)的劳动保护规定和《_______________》，切实保护乙方在生产、工作中的安全和健康。

(二)甲方按国家规定对乙方进行安全生产知识、法规教育和操作规程培训以及其他的业务技术培训。乙方应参加上述培训并严格遵守与其岗位有关的安全卫生法规、规章、制度和操作规程。

(三)甲方根据乙方从事的工作岗位，发给乙方必要的劳动保护用品，按劳动保护规定定期免费安排乙方进行体检。

(四)乙方有权拒绝甲方违章指挥，对甲方及其管理人员漠视安全健康的行为，有权提出批评并向有关部门检举;控告。

八、劳动纪律及奖惩

乙方应遵守甲方依法制定的各项管理制度，甲方有权对乙方履行的情况进行检查、督促、考核和奖惩。

九、续订、变更、解除、终止劳动合同

(一)本合同期限届满即自然失效，双方必须终止执行。如经双方协商同意，可以续订合同。

(二)甲方因生产经营情况变化，调整生产任务，或者乙方因个人原因要求变更本合同条款，经双方协商同意，可以变更劳动合同相关内容，并由双方签字(盖章)。

1.乙方已达到法定退休年龄的;

2.乙方死亡;

3.甲方被依法撤销、解散、歇业，宣告破产;

4.劳动合同约定的终止条件(事件)已经出现;

5.乙方被批准自费出国留学或出境定居的。

1.乙方在试用期内，经发现不符合录用条件的;

2.乙方经常无正当理由不能完成合同所规定的生产、工作任务的;

4.乙方的行为按照国家的有关规定应予辞退、除名、开除的;

5.经优化劳动组合组合不上，按政府有关规定可以辞退的;

6.其他符合国家、省、市规定的可以解除劳动合同条件的。

1.试用期内，认为不适应在甲方工作的;

3.甲方不能按劳动合同规定支付劳动报酬的;

4.甲方不按规定为乙方办理退休养老保险等社会保险的;

十、劳动争议处理

因履行本合同发生的劳动争议，当事人可以向本单位劳动争议调解委员会申请调解;调解不成，当事人一方要求仲裁的，应当自劳动争议发生之日起六十日内向__________劳动争议仲裁委员会申请仲裁。当事人一方也可以直接向劳动争议仲裁委员会申请仲裁。对裁决不服的，可以向人民法院提起诉讼。

十、其他

(一)本合同未尽事宜，或与国家有关规定相悖的，按有关规定执行。

(二)本合同一式两份，甲乙双方各执一份。

甲方(盖章) ___________

法定代表人(签章) ___________

乙方(签章) ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

头疼的病历书写头痛病历篇二

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医院病历书写制度抽樯课葙怠涧炎峨呔踌评耽病历是诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。它是医务人员通过问诊、查体、实验室及器械检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成的医疗工作记录。它反映了疾病的全过程，是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。捡垸佬鳖茳技类貅迂璎港钫病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。蟓结菌源座宄墼瑭宗驼岬浚一、病历书写的一般要求竟赫任攻徕搂揣蚪崦薪糟啁1、病历记录一律使用钢笔(蓝黑或碳素墨水)书写，力求字迹清楚、用字规范、词句通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得刀刮、胶贴、涂黑，医师应签全名。蒉赚杳甙卓嶂桧妈磨扫嶷慵2、各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。娌饯荩濠绍檩敷涫嗝盾褰艰3、病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。雹胤揩狸嚆擦其得狰叁札榄4、简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。蟆唐涸蛔阔脸郑俅缆迳洄萎5、度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。洵急畈寺啻沮泔摈锆夹饺衄6、日期和时间写作举例：2008—04—03 16：20。酾轶萤馕郅萑晾蘸勾辰均谰7、病历的每页均应填写姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。各种检查报告单应分门别类按日期／顺序呈叠瓦状粘贴整齐。渡侍伦狈督梧掺巾圊弪恳蓁8、中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。及郾附褙酩廉焘镘酆涎虎杰二、门诊病历书写要求戚璺忑镂珥猷唾苍掩梭坍巯1、应简明扼要，注明就诊时间，患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址、药物过敏使等应填写齐全，不得缺项。主诉、病史、体检、实验室检查、器械检查或会诊记录、诊断及处理措施等，均需记载于病历上，不得书写“病史同前”字样，由医师签全名。免阮朱叹棉福靼项胶丢囹瑾2、根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治病人，医师不得开诊断书。枰胫瘠缌膻锖守鼗昧杭幂猢3、门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断。圊白桔阡纥石尤游褐钹玑佣三、急诊病历书写要求叫胱幂掌垣谖效咎鲟筠簪讥医院由于不设急诊，此条从略。霏飙珥钾獭到盼傩垤醍燧菠四、住院病历书写要求鞠速锑柑鹗畜椿哩羧銎宸壤住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。躏叉孳羧疃洗笨堀势胀咚巍入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、痴贴闺虏苦疝细荭剿佗众扁辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。散蹭猿次泞信迕拳莎炀貂嫔入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。舢息尽楂鲅獗钰雾蘼趟止瞥2、人院记录由住院医师书写，一般应在病人入院后24小时内完成。跗疤鍪簇榛射窈粮柬孚癣要3、人院记录内容包括：诂荸餐棹泛魔凳东残胼孢豁患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。丕诬壳榕役余闱膊瀑燃拨竣主诉、现病史、既往史、个人史，婚育史、月经、生育史、家族史、体格检查、专科情况、实验室及器械检查及初步诊断，医师签名。骄糙鲼涝污欣钌屎诣疹绂擅再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多甬廖按允癯姻虍腺疾汰缗查次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。魑瀚铂始癫蹋殿柞幌窦翎擗患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出筚雇犭灵按秉轾蝠揞锣靴凿院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。螃耱耧摧苡孜倏硗嗣喟套满 6、病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。哭跳兆斐诺板楞颞嶂汤偾封 7、手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。亲枪疫美蒺泸难播肴崞吨佚8、麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。絮诿鄄昙蚨悚癣舀薏抉贮焊9、输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。憎纬窬逮古焯词珙扦鸳幄镯10、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。涩躏嫉殉坂怯猡孔瘅沫裳从11、打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历(如word文档、wps文档等)。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。僚槁痴跻倪隅馨腐描畔吴桢医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。眢凹元缔祢馗宥谒栩路恚鲼打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。掷抖摅角钞琼懋嫌佰锫哕蚌五、表格式病历的书写要求与格式蒽酥钤迥汞惚蚋漠跤鼐冢娥1、表格病历由住院医师以上技术职称的医师填写。沆愁苡怠臊伴汞镏菖换嵘睇2、表格式病历人院记录的内容同普通人院记录的内容。悫萨刘冯掐奚蚱共碲猖畹葚六、病历中其他记录的书写要求嵴羁葩使勒罅椅肄斛乖苇犍1、病程记录：入院后的首次病程记录在病人入院后及时完成，由住院医师，应包括患者一般情况、入院原因、主要临床症状和体征，实验室检查，诊断和诊断依据，鉴别诊断，初步诊疗计划和健康教育内容。重危病人观察病情变化的注意事项。病程记录应包括病情变化(症状、体征)、上级医师和科室内讨论对病情的分析及诊疗意见，实验室检查和特殊检查结果的分析和判断，特殊治疗的效果及反应，抗感染药物使用或更改等重要医嘱更改的理由，各种会诊意见，对原诊断的修改和新诊断确立的依据；体现患者的知情同意权。病程记录由经治医师记录，一般病情稳定的病人每3天记录一次，对病情稳定的或恢复期病人至少5天记录一次，重危病人或病情突然恶化者应随时记录，每天至少一次，并注明时间；入院前3天、手术后3天应有上级医师查房记录，普通患者每周要有上级医师查房记录，危重患者及时要有副主任医师以上专科医师的查房记录。苟骷芽传茅舫睾庹皓惜橄馒2、手术患者一律应有术前小结，甲、乙类手术以及卫生部2009年12月11日颁布的《医疗美容项目分级管理》中美容外科3、4级手术项目应有术前讨论。凹购榕牮镏冱歼樾卤鞋蚌澶3、凡住院超过1个月的患者，每月应及时书写阶段小结。嗤坍伽蠓却嗍徒伙焙妫銮嗯4、出院记录和死亡记录应在当日完成，出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，由经治医师书写。死亡记录的内容除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由经治医师书写或当班医师书写，主治医师审查签字。凡做尸检的病例应有详细的尸检记录及病理诊断，死亡病例均应有详细的死亡讨论。唼俩笮舟謇搽抽绡鲢寓病汗5、中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。

头疼的病历书写头痛病历篇三

作为医院基础管理的重要组成部分，病历档案管理在医院各项工作的开展中均发挥着重要的作用。近年来，随着我国医疗纠纷的不断发生，医患关系日益严重，医院越来越重视病历档案的管理工作。下文主要从医院病历档案规范化管理的相关内容，旨在加人们对其的认识，促进医疗卫生事业的良好发展。

（一）为临床工作提供参考的需要。病历档案中详细记录了患者的所有信息，包括医生医生对疾病诊断、治疗、转归，可以为患者的病情观察、临床治疗等提供重要的指导。此外，在临床研究中，病历档案还是第一手资料，科研人员通过阅读、分析、讨论病历，提供宝贵的研究资料，可以让科研人员结合临床实践，提升科研结果的`真实性、准确性。要想上述工作得以良好开展，就需要加强病历档案的规范化管理，确保病历档案的完整、真实。

（二）处理医疗纠纷的法律依据。近年来，受多方面因素的影响，我国医疗事故、医疗纠纷事件频发。医院在处理这些医疗事故和医疗纠纷时，可以通过病历档案，向患者介绍疾病诊疗过程，让患者了解其中的各项内容。与此同时，病历档案是法院处理医疗事故、医疗纠纷的重要法律依据，通过分析病历档案内容，理清医患间的法律责任。这就需要医院必须要加强病历档案规范化管理，从而为医疗事故和医疗纠纷的处理提供证据。

为了促使医院病历档案管理向规范化、合理化、科学化方向发展，需要从以下几个方面入手。

（一）提升病历档案管理意识。意识指导行动。要想保障病历档案规范化管理，医院需要加强教育，使病历档案管理人员认识到工作的重要性，从而认真对待日常工作中每各环节。第一，加强医院领导的认识。医院领导人员要充分认识病历档案管理的重要性，平时重点强调，从而在医院中做好带头作用。第二，提升病历档案管理者的认识。医院病历档案管理人员要积极响应医院领导的号召，并且大力宣传病历档案管理工作的意义，比如通过座谈会、板报等多种方式来开展病历档案管理宣传工作，从而提升相关人员的意识。第三，此外医生、护士等也要认识到病历档案管理的重要性，医生在病历书写的过程中要字迹清晰，把握重点等，护理人员也要配合医生做好相关工作。

（二）建立健全病历规范化管理制度。在医院病历档案管理过程中，需要充分考虑档案工作的档案法规、基本原则的前提下，结合医院自身的实际情况，建立健全病历规范化管理制度。在医院中成立专门的档案室，并且档案管理人员需要进行岗前培训，当其熟练掌握病历档案管理的相关知识和技能后才可以上岗，从而确保档案管理的规范化制度得以良好实施。此外，随着计算机技术的快速发展与进步，医院开始实施电子档案管理，这就需要管理人员熟练掌握计算机技术，将电子档案管理和纸质档案有机结合起来，确保每份病历档案的均有两份样本。医院实施定期考核制度，对病历档案管理人员进行考核，并且将考核成绩同个人奖金、升职等项目结合起来，促使他们在日常工作中不断加强学习，提升病历档案规范化管理的知识和技能。

（三）加大基础设施建设。在医院病历档案管理中，医院还要加大基础设施建设，引进先进的技术和设备，坚持与时俱进。比如在医院中建立档案信息网络系统，实施网络化管理，从而促使医院病历档案管理严格按照各项制度来执行，进一步提升病历档案管理的现代化水平，同时还能有效节省人力、物力资源，促使医院将多余的人力、物力用于其他工作的建设中，推动医院的良好发展。

（四）加强病历档案的整理。在病历档案的管理中，管理人员需要加强整理，检查病历填写是否符合规范，患者的基本信息是否正确、完整，比如姓名、性别、年龄、职业，还有患者的治疗情况，比如诊断、转归、住院时间、手术信息等。此外，病历档案不能随意涂改。当所有信息均核对无误后，交由专业人员进行审核，当各项审核均通过后，将病历档案按照顺序装订，并且放置在制定的病历架上。

综上所述，加强病历档案规范化管理，既是为临床工作提供参考的需要，同时也是处理医疗纠纷的法律依据。因此，医院需要从提升病历档案管理意识、建立健全病历规范化管理制度、加大基础设施建设、加强病历档案的整理四个方面出发，做好病历档案规范化管理工作，推动我国医疗卫生事业的良好发展，为患者提供优质、良好的服务。