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搭伴养老协议书自愿放弃养老协议书篇一

协议编号：（根据本机构情况编号）

养老服务协议

甲方：

法定代表人：

住所地：

邮编：

电话：

乙方：（入住老人）

姓名：

年龄：

性别：

籍贯：

身份证号：

原工作单位：

邮编：

丙方（亲属或本市担保人）：

亲属（担保人）姓名：

与入住人的关系：

工作单位：

身份证号：

住所地：

联系电话：

邮编：

协议总则

第一条为满足老年人安度晚年的实际需要，实现“老有所养、老有所乐、老有所医、老有所学”，人人共享社会进步的成果，切实保护老年人的合法权益，为老人营造温馨、舒适的生活环境，充分体现党和政府对老年人的关怀，体现全社会对老年人的关心，各方遵循《民法通则》、《老年人权益保障法》、《老年福利机构基本规范》、《××市养老机构管理办法》及国家其他法律法规，经平等协商，签订本协议。

第二条各方签约表明：

甲方对乙方已进行体检，确信可以为乙方提供约定服务，并接受本协议的约束。乙方对甲方提供服务的宗旨、内容、性质、工作流程及己方责任已充分了解，自愿接收甲方提供约定的服务，自主签约并接受本协议的约束。丙方对甲、乙双方已有充分的了解，自愿对乙方承担连带责任。三方均确认，协议内容已仔细了解，对各方的情况均已了解并理解乙方的权利和义务。

第三条情形变迁时，得订立补充协议。任何一方认为有必要，协商一致后，可订立补充条款。

协议分则

第四条甲方的基本权利和义务

（二）根据体检情况，甲方确定乙方为：√自理老人、○介助老人、○介护老人，按照护理等级提供生活照料服务（详见护理及收费标准）。乙方身体状况发生变化时，甲方有权对乙方的居所进行调整。

（三）医疗护理的义务。老人突发疾病，须尽快通知其亲属或单位，说明病情。对需抢救的，甲方大夫有紧急处置权；如需送医院抢救，可拨打120救护车（费用由乙方或丙方负担），之后以适当的方式通知丙方或其他关系人。对介护老人制定护理方案并严格实行程序化个案护理。

（四）满足老人精神文化生活需要的义务。组织老人进行必要的情感交流和社会交往，开展文体活动，对老人进行保健知识教育。帮助老人进行心理调适和处理好老人之间的关系。

（五）甲方不承租乙方法定监护人的责任。

（六）甲方不对乙方在院区外的行为负责。

（七）如电话联系不到丙方或乙的近亲属时，甲方可以特快或挂号信的方式联系，回执时间视为乙方或丙方已知道。

（八）对乙方提出的其他服务要求，由本协议三方另行补充并作为本协议附件。

第五条乙方的基本权利和义务

（一）遵守规章，接受管理。入住前要如实提供老人的基本情况，包括脾气秉性、饮食爱好、生活习惯、既往病史等，入住后要自觉遵守养老机构的规章制度，接受管理，爱护公物，损坏公物按价赔偿。外出要请假。

（二）遵医嘱。须按要求接受医疗护理及康复训练，在患病治疗期间遵守医嘱，配合治疗。

（三）及时交纳费用。

（四）外出及返回时应进行登记。

（五）与同室老人其他老人和睦相处。

（六）家庭及单位地址、联系方式变更时，应及时通知甲方，否则，应承担由此引起的一切后果。

第六条丙方义务

（一）丙方应经常与老人沟通，保持联络，满足老人的精神需求。

（二）丙方应积极配合甲方做好工作，使乙方心情舒畅。

（三）丙方未经甲方同意不得随意进入用餐和为乙方选餐。

（四）丙方为乙方选用药品或可能影响乙方健康的其他物品，若委托甲方服务人员协助，应向甲方医生出具有效病历或医疗单位的证明，经甲方医生同意后方可使用。如乙方所需药品中断，甲方不负责向丙方催药，丙方应对乙方因此产生的后果负责。

（五）丙方如带乙方外出，应自觉进行登记，一切安全责任由丙方负责。

（六）丙方对乙方原因造成的损害负有连带赔偿责任。

（七）乙方和丙方的住址、联系电话、邮政编码变更时，应及时通知甲方，否则，应承担由此引起的一切后果。

第七条三方安全义务

（三）未经甲方同意，乙方不得擅自在房间内装置其他设备。

l、在房间内保管贵重物品；

2、会见可能有纠纷的客人；

3、认为自身安全受到他人威胁；

4、服用自带药品、食品或使用自备小物品时有疑问；

5、对于某种器材或设备的使用方法不明；

6、不顾甲方的劝告和警示。

7、其他应当向甲方说明的情况。

（五）甲方保持文体活动器材良好，并在可能有危险性的区域设置警示标志。

（七）甲方组织乙方查体，乙方拒不参加的，后果自负；

（八）乙方突发传染性疾病，应听从甲方安排；

（十）乙方在甲方人住期间病情加重或新发疾病，甲方采取急救措施并通知丙方，丙方应急时赶到。否则，甲方不承担责任。

（十一）甲方不承担不可抗力对乙方造成伤害的责任。

（十二）乙方身体状况发生变化时，应服从甲方对护理等级调整。如不服从安排视为自动出院，若因此发生意外，甲方不承担责任。

（十三）甲方不承担乙方因自身原因而引发的身体伤害。

第八条服务费用

乙方需按双方约定的时间向甲方缴纳有关费用。缴纳地点：财务室。

（一）乙方需向甲方支付如下固定费用：

1、床位费每月元；

2、伙食费每月元；

3、护理费每月元；

4、交纳押金元；

5、冬季取暖费每月元；

6、电费（指自带家用电器并经同意者）元；

7、其他约定的服务收费计元。

8、每月交纳的费用，如乙方连续天以上不在院内就餐，餐费按天退还。床位费不予退还。

（四）乙方损坏甲方物品，应照价赔偿；

（五）乙方必须遵守甲方的各项收费规定和制度；

（六）在以下情况下发生的费用或赔偿，由乙方负担：

1、医疗费用；

2、丧葬费用；

3、违乙方义务，造成自身或他人伤害或损失；

（七）丙方对须由乙方负担的费用或赔偿负有连带责任。

协议附则

第九条单方协议解除

（一）以下情况下甲方可解除协议：

1、甲方认为乙方的病情发展超出了甲方的护理能力；

2、发现乙方患传染病、精神病；

4、乙方涉案刑事犯罪，损害社会公共利益；

5、未按时缴纳有关费用或赔偿金；

6、乙方不遵守甲方规章，对甲方工作产生严重干扰。

（二）如甲方违反本协议中的甲方义务，乙方可解除协议；

（三）任何一方解除合同，须至少半个月前通知对方；

（四）合同解除后，甲方应按规定退还尚未发生但已预交的费用；

（五）如乙方因其他原因解除合同，已交费用不予退还；

（六）合同解除，并不影响甲方向乙方要求支付按《服务费用》一节发生的赔偿金。

第十条解决争议的办法

各方在履行本协议过程中发生纠纷时，由当事人协商解决，协商不成的，依法向甲方所在地人民法院起诉。在协商和诉讼期间，各方仍需履行本协议。

第十一条其他条款

（－）协议一式三份，甲乙丙三方各执一份，同等效力；

（二）本协议未尽事宜，由各方协商，另订补充条款。

第十二条补充条款（不足可附页）

甲方：盖章）

委托人：

乙方：（入住老人本人签名）

姓名：

丙方（亲属或担保人签名）

姓名：

协议签订时间：年月日

搭伴养老协议书自愿放弃养老协议书篇二

乙方（供养人）姓名： 性别： 出生年月：身份证号：

（监护人）姓名： 性别; 出生年月 ：

身份证号：

丙方; 村委会

第一条 甲方的权利、义务

1、甲方的权利

（1）按照管理制度对乙方进行管理；

（2）在征询多方的意见后，制订、修改管理制度；

（4）为了乙方的健康和安全，在乙方出现紧急情况时，有权在通知丙方及监护人的同时采取紧急措施。

2、甲方的义务

（1）尽量为供养人员提供良好的生活环境；

（2）为供养人员提供个人生活照料、膳食、心理疏导及精神的安抚，引导供养人员积极锻炼身体，从容地应对困难，学会快乐地享受生活。

（3）在提供服务的过程中，尊重乙方，保障乙方的人格尊严和人身安全；

（4)提供均衡的营养配餐；

（5）提供必要的住宿条件；

（6）为乙方建立个人档案，将包括乙方的入住登记表、体检报告等

健康资料以及日常经费开支情况等个人信息。

（7）允许丙方及经乙方许可的亲属和其他人员探视乙方并提供方便；

（8）接受乙方和丙方对甲方的合理建议和监督。

第二条 乙方的权利、义务。

1、乙方的权利

（1）对甲方的服务有批评建议；

（2）有参加社会活动的自由和权利；

（3）在入住期间依法享有人身自由；

（4）享有隐私权，人格尊严和人身、财产安全不受侵害；

（5）在突发急病、意外伤害的情况下有权获得及时医疗救助。

（6）监护人对供养人员的生活、健康状况有知情权；

2、乙方的义务

（3）与其他入住老人和谐相处；

(5)供养人员在住院期间，监护人有责任来探视以及照顾病人；

(6)乙方要尊重服务人员，听从工作人员的安排和指挥；

（8）监护人家庭住址、联系方式变更应及时通知甲方；

第三条 丙方的.权利和义务

（3）应经常与甲方和乙方进行沟通，保持联络，做好乙方的思想工作；

（4）丙方应及时协助甲方处理乙方出现的紧急情况或善后事宜；

第四条 特别约定

1、出现疾病或事故等紧急事件的处理

如乙方在入住期间突发疾病或身体伤害事故，甲方应及时通知丙方及供养人员的监护人，同时尽自身所能立即采取必要救助措施，及时联系120或999急救车辆；如需到医疗机构急救，甲方应派人陪同。如遇丙方及监护人不来医院处理的，甲方无手术签字权，甲方对乙方在医院期间的治疗不承担任何责任。

2、乙方去世的善后处理

（1）本合同有效期内，如乙方去世，甲方应及时与丙方及监护人取得联系，甲方应协助丙方及监护人进行善后处理。

（2）甲方负责办理死亡证明，负责与殡仪馆联系等。

（4)在乙方死亡后，乙方所有财产归集体所有；

3、特殊情形的约定

（1）乙方不服从甲方管理、不听甲方劝阻或不接受甲方服务，食用在外自购食品或探视亲友送来的食品等原因造成的损害，由乙方承担。遇上述情况，甲方应及时通知丙方。

（2）在供养期内，乙方因自身身体原因患病的，甲方应在所提供服务和自身能力的范围内积极救治，但对乙方患病或乙方因疾病导致去世所产生的后果不承担责任。

（3）因不可抗力致乙方受到伤害甲方不负责任。

5、乙方违反甲方制定的各项规章制度，不服从甲方管理、扰乱他人正常生活、打架斗殴、故意伤害他人身体或其他违法、犯罪行为等造成自身伤害的，由乙方自行承担全部后果；由此造成甲方或第三人（包括其他入院老人或亲属、甲方职工、来访人员等）人身或财产损失的，由乙方承担相应法律责任。

第五条 未尽事宜

本协议如有未尽事宜，甲方会同乙方或丙方另行协商补充，作为协议附件，附件具有同等效力。

第五条生效

本合同一式三份，甲、乙、丙方各一份，具有同等法律效力，自方签字或盖章后生效。

甲方：（公章）

法定代表人（签字）：

日期：

乙方（签章）：

日期：

丙方：。

（签字或者盖章）：

日期：

监护人：

搭伴养老协议书自愿放弃养老协议书篇三

协议编号：_______（根据本机构情况编号）

甲方：_______

法定代表人：_______

住所地：_______

邮编：_______

电话：_______

乙方：_______（入住老人）

姓名：_______

年龄：_______

性别：_______

籍贯：_______

身份证号：_______

原工作单位：_______

邮编：_______

丙方（亲属或本市担保人）：_______

亲属（担保人）姓名：_______

与入住人的关系：_______

工作单位：_______

身份证号：_______

住所地：_______

联系电话：_______

邮编：_______

协议总则

第一条为满足老年人安度晚年的实际需要，实现“老有所养、老有所乐、老有所医、老有所学”，人人共享社会进步的成果，切实保护老年人的合法权益，为老人营造温馨、舒适的生活环境，充分体现党和政府对老年人的关怀，体现全社会对老年人的关心，各方遵循《民法通则》、《老年人权益保障法》、《老年福利机构基本规范》、《__市养老机构管理办法》及国家其他法律法规，经平等协商，签订本协议。

甲方对乙方已进行体检，确信可以为乙方提供约定服务，并接受本协议的约束。乙方对甲方提供服务的宗旨、内容、性质、工作流程及己方责任已充分了解，自愿接收甲方提供约定的服务，自主签约并接受本协议的约束。丙方对甲、乙双方已有充分的了解，自愿对乙方承担连带责任。三方均确认，协议内容已仔细了解，对各方的情况均已了解并理解乙方的权利和义务。

协议分则

（二）根据体检情况，甲方确定乙方为：√自理老人、○介助老人、○介护老人，按照护理等级提供生活照料服务（详见护理及收费标准）。乙方身体状况发生变化时，甲方有权对乙方的居所进行调整。

（三）医疗护理的义务。老人突发疾病，须尽快通知其亲属或单位，说明病情。对需抢救的，甲方大夫有紧急处置权；如需送医院抢救，可拨打120救护车（费用由乙方或丙方负担），之后以适当的方式通知丙方或其他关系人。对介护老人制定护理方案并严格实行程序化个案护理。

（四）满足老人精神文化生活需要的义务。组织老人进行必要的情感交流和社会交往，开展文体活动，对老人进行保健知识教育。帮助老人进行心理调适和处理好老人之间的关系。

（五）甲方不承租乙方法定监护人的责任。

（六）甲方不对乙方在院区外的行为负责。

（七）如电话联系不到丙方或乙的近亲属时，甲方可以特快或挂号信的方式联系，回执时间视为乙方或丙方已知道。

（八）对乙方提出的其他服务要求，由本协议三方另行补充并作为本协议附件。

（一）遵守规章，接受管理。入住前要如实提供老人的基本情况，包括脾气秉性、饮食爱好、生活习惯、既往病史等，入住后要自觉遵守养老机构的规章制度，接受管理，爱护公物，损坏公物按价赔偿。外出要请假。

（二）遵医嘱。须按要求接受医疗护理及康复训练，在患病治疗期间遵守医嘱，配合治疗。

（三）及时交纳费用。

（四）外出及返回时应进行登记。

（五）与同室老人其他老人和睦相处。

（六）家庭及单位地址、联系方式变更时，应及时通知甲方，否则，应承担由此引起的一切后果。

（一）丙方应经常与老人沟通，保持联络，满足老人的精神需求。

（二）丙方应积极配合甲方做好工作，使乙方心情舒畅。

（三）丙方未经甲方同意不得随意进入用餐和为乙方选餐。

（四）丙方为乙方选用药品或可能影响乙方健康的其他物品，若委托甲方服务人员协助，应向甲方医生出具有效病历或医疗单位的证明，经甲方医生同意后方可使用。如乙方所需药品中断，甲方不负责向丙方催药，丙方应对乙方因此产生的后果负责。

（五）丙方如带乙方外出，应自觉进行登记，一切安全责任由丙方负责。

（六）丙方对乙方原因造成的损害负有连带赔偿责任。

（七）乙方和丙方的住址、联系电话、邮政编码变更时，应及时通知甲方，否则，应承担由此引起的一切后果。

（三）未经甲方同意，乙方不得擅自在房间内装置其他设备。

l、在房间内保管贵重物品；

2、会见可能有纠纷的客人；

3、认为自身安全受到他人威胁；

4、服用自带药品、食品或使用自备小物品时有疑问；

5、对于某种器材或设备的使用方法不明；

6、不顾甲方的劝告和警示。

7、其他应当向甲方说明的情况。

（五）甲方保持文体活动器材良好，并在可能有危险性的区域设置警示标志。

（七）甲方组织乙方查体，乙方拒不参加的，后果自负；

（八）乙方突发传染性疾病，应听从甲方安排；

（十）乙方在甲方人住期间病情加重或新发疾病，甲方采取急救措施并通知丙方，丙方应急时赶到。否则，甲方不承担责任。

（十一）甲方不承担不可抗力对乙方造成伤害的责任。

（十二）乙方身体状况发生变化时，应服从甲方对护理等级调整。如不服从安排视为自动出院，若因此发生意外，甲方不承担责任。

（十三）甲方不承担乙方因自身原因而引发的身体伤害。

乙方需按双方约定的时间向甲方缴纳有关费用。缴纳地点：财务室。

（一）乙方需向甲方支付如下固定费用：

1、床位费每月_______元；

2、伙食费每月_______元；

3、护理费每月_______元；

4、交纳押金_______元；

5、冬季取暖费每月_______元；

6、电费（指自带家用电器并经同意者）_______元；

7、其他约定的服务收费计_______元。

8、每月交纳的费用，如乙方连续天以上不在院内就餐，餐费按天退还。床位费不予退还。

（四）乙方损坏甲方物品，应照价赔偿；

（五）乙方必须遵守甲方的各项收费规定和制度；

（六）在以下情况下发生的费用或赔偿，由乙方负担：

1、医疗费用；

2、丧葬费用；

3、违乙方义务，造成自身或他人伤害或损失；

（七）丙方对须由乙方负担的费用或赔偿负有连带责任。

协议附则

（一）以下情况下甲方可解除协议：

1、甲方认为乙方的病情发展超出了甲方的护理能力；

2、发现乙方患传染病、精神病；

4、乙方涉案刑事犯罪，损害社会公共利益；

5、未按时缴纳有关费用或赔偿金；

6、乙方不遵守甲方规章，对甲方工作产生严重干扰。

（二）如甲方违反本协议中的甲方义务，乙方可解除协议；

（三）任何一方解除合同，须至少半个月前通知对方；

（四）合同解除后，甲方应按规定退还尚未发生但已预交的费用；

（五）如乙方因其他原因解除合同，已交费用不予退还；

（六）合同解除，并不影响甲方向乙方要求支付按《服务费用》一节发生的赔偿金。

各方在履行本协议过程中发生纠纷时，由当事人协商解决，协商不成的，依法向甲方所在地人民法院起诉。在协商和诉讼期间，各方仍需履行本协议。

（一）协议一式三份，甲乙丙三方各执一份，同等效力；

（二）本协议未尽事宜，由各方协商，另订补充条款。

甲方：_______（盖章）

委托人：_______

乙方：_______（入住老人本人签名）

姓名：_______

丙方:_______（亲属或担保人签名）

姓名：_______

协议签订时间：___年__月___日

搭伴养老协议书自愿放弃养老协议书篇四

为营造温馨、舒适、安全的生活环境，满足老年人“老有所养、老有所乐”的需要，切实保障老年人的合法权益，明确各自的权利义务，依据《中华人民共和国老年人权益保障法》、《中华人民共和国合同法》等法律规定、行业及地方规范，本着诚实信用的原则，经过友好协商，就养老服务事宜，自愿达成以下协议条款，供各方遵照履行。

甲方（养老服务机构）：

法定代表人：_______

地址：_______

电话：_______

乙方_______（入住老人）

姓名：_______

性别：_______

出生年月：_______

身份证号：_______ 家庭住址：_______

姓名（法人名称）：_______

身份证号（机构编号）：_______

与乙方关系：_______

地 址：_______

电话：_______

手机号：_______

4、乙方指定丙方在紧急情况下为自己的代理人，代理处理乙方在本合同项下的相关事务，丙方对此表示同意。

5、乙方进院后，甲方提供吃、住、洗衣服等生活服务。甲方会照顾好老人的生活活动，让其舒心过日子。乙方当团结院民，服从管理，不打架、吵架，情节严重者甲方有权对其退回。

6、乙方在入院时，需要说明有无病史。如乙方入院期间生病，需进行治疗，其中涉及的治疗费、护理费等开销需乙方支付，乙方无法支付的由丙方承担无限连带责任。甲方有义务将乙方的健康情况通知丙方。

7、乙方不得私自外出，外出需请假。如外出不请假者出现意外，甲方不负任何责任。

8、乙方进院应提供医院的体检证明和身份证件。如乙方正常死亡，丙方应无条件带走。后事与甲方无关。

9、乙方在每月16号之前付清次月生活费、护理费等一切费用共计 _______元。若乙方不能承担，丙方需要负无限连带责任。对于乙方未按照合同所定时间入住期间，甲方按照日均费用的一半进行退换。

10、乙方入住期间为：至 _______。若期限届满，需要继续入住，可以续签协议。

10、本协议自三方共同签字之日起生效，对各方均具有约束力。

附：乙方入住续签期间：

1、至_______ 。

2、至_______ 。

3、至 _______。

甲方：_______

乙方：_______

丙方：___年___月__日

搭伴养老协议书自愿放弃养老协议书篇五

一、入院应预交医疗押金1000元及3个月生活管理费。

三、根据“养老院服务等级分类表”确定老人服务等级为级。

四、外出请假，私自外出，或食用院外食品，发生事故等，后果自负。

五、老人患病需要检查、住院者，由家属接回检查、住院治疗。

六、老人在院期间，楼内、院内跌倒发生骨折或者突然死亡（猝死、突发性心脏病、脑溢血及其他无法预料的.原因）院方应及时通知家属，由家属负责解决，除此以外，院方不承担其他任何责任。老人在院期间，因病死亡，后事料理由家属负责。

入院老人签字：

送养人签字：

养老院

年月日

搭伴养老协议书自愿放弃养老协议书篇六

母亲：

赡养人姓名

大女儿： 二女儿： 三女儿：

长子： 次子：

为维护被赡养人合法权益，切实保障被赡养人晚年生活，赡养人和被赡养人签订如下养协议。

第一条：赡养人主要义务

1、赡养人不分男女都有赡养被赡养人义务，各赡养人应积极履行对被赡养人经济供养、生活照料和精神慰藉义务。

2、赡养人不得要求被赡养人承担不愿意或力不能及劳动。

3、被赡养人房产权、房屋租赁权和居住权受法律保护，未经被赡养人同意，赡养人子女不得强占、出卖、出租、转让。

4、被赡养人有权依法平均继承父母遗产。

5、赡养人应妥善安排好被赡养人膳食结构，保证被赡养人吃饱、吃好。

6、如被赡养人不能自行出行，赡养人应安排时间负责被赡养人出行，所需交通费由赡养人承担。

7、被赡养人生病，赡养人应及时给予医治，并负责生活照料与护理。被赡养人日常检查、就诊、买药由赡养人负责。被赡养人大病需住院治疗，应就近治疗。被赡养人住院期间由各赡养人轮流护理，没有时间或条件亲自护理，由当期赡养人聘请专人护理。

8、被赡养人生活不能自理时，赡养人自行护理应每 个月轮换一次，由赡养人护理。个别赡养人不能亲自照料被赡养人，可以按照被赡养人意愿，请人代为照料，并及时支付所需费用。赡养人之间可以协商由其中一个赡养人护理，其他赡养人应支付相应补助，补助数额由赡养人共同协商。

9、被赡养人体弱多病行走不便，赡养人要及时给予医治、照顾和精心看护，在精神上关心被赡养人，不得用粗暴蛮横语言对待被赡养人。

10、赡养人每年要为被赡养人庆祝生日，宴会费用由全体赡养人共同承担。庆祝期间赡养人尽可能创造轻松、愉悦气氛，不得谈及伤害、侮辱被赡养人或其他赡养人话题。

第二条 赡养方式、周期

1、被赡养人单独居住，赡养人应主动上门赡养，各赡养人每 个月轮换一次。

2、被赡养人同赡养人同住，各赡养人按照长幼顺序每 个月轮换一次，下一顺序赡养人负责上门接回被赡养人。

第三条 赡养费及共同承担费用数额、给付方式、给付时间

1、被赡养人单独居住，赡养人每月给付被赡养人赡养费 元。

2、赡养人应以现金方式支付赡养费，赡养人应填好相应凭证，赡养人应对支付赡养费或共同分担费用承担举证责任。

3、赡养费或共同承担费用，由赡养人承担。被赡养人有医疗保险不能报销医疗、护理等费用，由被赡养人从存款中支取，不足部分，赡养人共同承担。

1、变更本协议应取得被赡养人、赡养人全部同意后方可变更、修改。

2、赡养人在协商、调解过程中，各赡养人应本着实事求是、求同存异、最有利于维护被赡养人利益原则进行协商，妥善处理好争议事宜。

第五条 违约责任

1、赡养人不得以放弃继承权或其它理由，拒绝履行赡养义务。

2、赡养人不履行赡养义务，被赡养人有要求赡养人给付赡养费权利。

3、因赡养人不履行本协议而产生诉讼费、律师费、交通费、赡养期间护理人员费用由违约赡养人承担。

4、赡养人不尽赡养义务，在继承遗产时少分或不分。

5、部分赡养人不履行义务，其他赡养人按照长幼顺序由不尽赡养义务赡养人下一顺序赡养人继续履行赡养协议约定义务，任何赡养人不得以此作为自己不履行义务理由。

本协议共 页，一式 份，具有同等法律效力。赡养人、被赡养人各执一份。

被赡养人

母亲：

赡养人

大女儿：

二女儿：

三女儿：

长子：

次子：

协议签订时间： 年 月 日

协议签订地点：