病史采集例子精选(3篇)
病史采集例子
文件夹
病史采集例子精选(3篇)
在日常的学习、工作、生活中，肯定对各类范文都很熟悉吧。范文怎么写才能发挥它最大的作用呢？接下来小编就给大家介绍一下优秀的范文该怎么写，我们一起来看一看吧。
病史采集万能篇一
诱因：有无受凉、劳累、淋雨。
发热：程度、热型、最高温度、有无畏寒、寒战、伴随症状：有无乏力、盗汗、有无咯血、胸痛、呼吸困难、有无头痛和肌肉酸痛。
与该病相关的其他病史：有无慢性肺部疾病、心脏病病史、有无传染病接触史、工作性质及环境、有无烟酒嗜好。
淋巴结肿大：如何发现、大小和数量、有无疼痛、是否呈进行性肿大、其他部位淋巴结有无肿大。
诱因：有无外伤、感染、服用药物、日光照射或接触化学试剂
红斑或皮疹等皮肤病：外形、大小、两边是否对称、局部有无不适如疼痛、瘙痒、与日晒的关系，其他部位有无类似情况。
与该病相关的其他病史：有无心脏病、肾病和出血性疾病、风湿性疾病病史、有无皮肤病病史、如是女性加问月经史及婚育史。
发病诱因：有无进食鱼虾鸡蛋等异种蛋白食物和服用药物、有无感染、有无虫咬、受凉 皮肤紫癜：起兵缓急、具体颜色及其变化、数量、大小、是否高出皮面、有无瘙痒、其他部位有无类似情况。
伴随症状：有无腹痛、便血和尿血、骨关节痛、有无发热、鼻出血、牙龈出血、近期月经量增多、有无关节痛及其他部位骨骼疼痛。
与该病相关的其他病史：有无类似发作史、有无出血性疾病、过敏性疾病及肝肾疾病病史、职业特点、有无出血性疾病家族史。
伴随症状：有无畏光、畏声、恶心、呕吐、有无偏瘫、意识障碍、有无视力障碍。
与该病相关的其他病史：有无类似头痛发作史、有无脑血管疾病、脑外伤史、有无精神疾病家族史。
胸痛：具体部位：性质、程度、有无放射、加重或缓解因素、有无皮肤瘀斑或破损。伴随症状：有无咯血、有无心悸、出汗或意识障碍、有无腹痛或其他部位疼痛。
腹痛：性质、程度、有无规律性、有无放射、加重或缓解因素、腹痛与停止排气排便的关系。大便情况：何时开始停止排气排便，是完全性还是不完全性。
伴随症状：有无发热、恶心、呕吐、腹胀、有无头晕、心悸、口渴。
与该病相关的其他病史：有无腹部手术史、有无寄生虫、腹外疝、肠扭转、炎性肠病、血栓、肿瘤病史。
诱因：有无外伤、过度劳累、剧烈运动、有无呼吸道感染
关节痛：进展情况、持续时间、皮温、有无红肿、有无功能障碍、加重或缓解因素。伴随症状：有无盗汗、乏力、有无其他关节肿痛、有无皮肤红斑、有无晨僵。
与该病相关的其他病史：有无风湿性疾病病史、有无结核病史、有无与结核患者接触史。
伴随症状：有无乏力、盗汗、有无咯血、胸痛、呼吸困难、有无肌肉酸痛、与该病相关的其他病史：有无慢性肺部疾病、心脏病病史、有无传染病接触史、有无烟酒嗜好。
诱因：有无感染、情绪激动、过度劳累、有无接触过敏原、有无上呼吸道感染。
呼吸困难：程度、是阵发性还是持续性、有无夜间发作、有无季节性、有无喘鸣、加重或缓解因素、伴随症状：有无胸痛、有无心悸、晕厥、有无双下肢水肿、有无发热、咳嗽、咳痰、咯血 与该病相关的其他病史：有无慢性肺部疾病、心脏病病史、有无传染病接触史、有无烟酒嗜好。
诱因：有无劳累、剧烈运动、情绪激动、感染、有无饮浓茶、咖啡、以及服用药物 心悸：是否突发突止、发作频率及持续时间、发作时间的脉率和节律、加重或缓解因素 伴随症状：有无胸痛、呼吸困难、有无头晕、黑曚、晕厥、有无发热、咳嗽咳痰、有无怕热 与该病相关的其他病史：有无高血压、心脏病、贫血、甲亢、有无慢性肾病肝病肺部疾病、有无心脏病家族史、诱因：有无剧烈运动、劳累、精神紧张、上呼吸道感染。
诱因：有无饮食不当、或不洁饮食、饮酒、服药、劳累及精神因素
伴随症状：有无反酸、烧心、有无发热、头痛、头晕、腹泻、有无皮肤黄染、大便是否有便血等性状。
与该病相关的其他病史：有无类似发作史、有无胃炎、消化性溃疡、肝胆疾病病史、有无腹部手术史、腹外疝手术史。
诱因：有无不洁饮食、服用特殊药物、饮酒
伴随症状：有无易饥、多食、有无心悸、怕热、多汗、有无大便次数增多、有无发热、咳嗽、盗汗、有无口渴、多饮、多尿、与该病相关的其他病史：有无贫血史、有无结核病、糖尿病、肿瘤、慢性腹泻病史、甲亢、诱因：有无特殊药物服用史、泌尿道器械检查、上呼吸道感染、有无使用利尿剂、精神紧张、有无腰腹部外伤。
血尿：具体尿色、有无血凝块、是否为全程血尿、呈间歇性或持续性、是否为肉眼血尿或伴有血丝、凝血块。
尿痛：部位、性质、程度、出现时间、伴随症状：有无心悸、呼吸困难、有无纳差、腹胀、腹痛、发热、有无腰痛、关节痛、有无水肿有无尿频、尿急、尿痛。
与该病相关的其他病史：有无高血压、结核病、肾炎、尿路结石、泌尿系统肿瘤、是否接受缩血管药物、甲状腺疾病、有无输血史。
诱因：有无劳累、精神因素、服用药物及外伤
病史采集万能篇二
“病史采集”做为执业中医师/中西医结合医师考试第三站的重要内容之一，其出题模式一般如下，给出一个不超过20字的主诉描述，如“张某，女性，45岁，反复胃脘痛2个月”，请你按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，口诉应该如何询问该患者的现病史以及相关病史内容。一般占分10－12分。下面介绍一下病史采集的万能模板，无论什么病种，只要按照下面的模板来问，百试不爽。归纳为“两个五”！
一、现病史：
1、主诉发生的时间和地点，起病的缓急，前驱的症状，可能的诱因？
2、主要的症状和体征的特点是什么？
3、伴随症状：是否有下述的症状出现？
4、围绕中医十问歌采集其他现病史？
二、相关病史：
3、过敏史：有无药物和食物过敏史？
4、婚育史：特别对于女性患者要问清楚经、带、胎、产情况，一般疾病简要问一下即可，对于崩漏等要仔细问！
5、家族史：家族有无得相关疾病者？有无遗传性疾病？
一、现病史：
2、疼痛的具体部位在哪？性质如何（刺痛、钝痛还是隐痛等），有无放射到其他部位？每次疼痛持续的时间？缓解方式？（特别提示：对于疼痛症状的问诊，无论什么病种，都要问到疼痛的部位、性质、放射痛、持续时间、缓解方式）
3、伴随症状：是否有恶心、呕吐、暧气、泛酸、嘈杂等症状？
二、相关病史：
3、过敏史：是否有药物和食物过敏史？
5、家族史：有无亲戚得过相关疾病？有无家族遗传性疾病？
病史采集万能篇三
（一）现病史
1.病因诱因 有无创伤、受凉。
2.症状特点 起病缓急、患病时间、持续时间、热度、热型、加重和缓解因素。
3.伴随症状
畏寒、寒战、结膜充血、单纯疱疹、出汗、肝脾淋巴结肿大、紫癜、皮疹、昏迷等。
4.一般状态 发病以来的饮食、体重、睡眠、二便。
5.诊疗经过（1）是否到其他医院就诊过？做过何检查？检查结果如何？
（2）治疗用药情况？疗效如何？
（二）相关病史
1.是否有药物过敏史、外伤史。
2.既往有无类似发作，有无传染病接触史、疫水接触史、职业特点、手术史、流产或分娩史。
二、问诊技巧
（1）条理性差、不能找注重点。
（2）没有围绕病情询问。
（3）问诊语言不恰当。
（4）暗示性问诊。
二 疼痛(头痛、胸痛、腹痛、关节痛、腰背痛)
头
1、病因诱因。
2、主要症状特点
3、伴随症状
是否伴发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变？
4、全身状态
发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。
5、诊疗经过
发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史。
7、药物过敏史、手术史。
胸痛
（一）现病史
1.病因诱因
精神紧张、体力活动等。2.主要症状特点
发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。
（二）诊疗经过
（三）相关病史
1.是否有药物过敏史、手术史、外伤史。
（一）现病史
1.病因诱因
是否有饮食不洁、受凉等。
2.主要症状特点
发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。
（二）诊疗经过
（三）相关病史
1.是否有药物过敏史、手术史、外伤史。
（一）现病史
5.病因诱因
受凉、劳累等。
6.主要症状特点
起病缓急，程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？（有无红肿热疼、关节畸形、游走性），和天气、活动的关系。
7.伴随症状
发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。
（三）诊疗经过
（三）相关病史
1.是否有药物过敏史、手术史。
1.病因诱因
受凉、外伤、负重史等。
2.主要症状特点
起病缓急，程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？和天气、活动的关系。
3.伴随症状
发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。
（四）诊疗经过
（三）相关病史 1.、、是否有药物过敏史、手术史。
2.既往有无类似发作，有无关节外伤史、关节病史、风湿史结核病史、烟酒嗜好、职业。
三 咳嗽与咳痰
（一）现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）病因诱因 有无感染、服用卡托普利药物。
（2）主要症状特点 咳嗽的发作时间、音色、性质和程度。痰的性状、量、颜色、气味。
（二）相关病史
1．是否有药物过敏史、手术史。
2.既往有无类似发作，有无呼吸系统和心血管系统疾病史。是否有传染病接触史、职业与吸烟史。
四．咯血
（一）现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）病因诱因 有支气管、肺疾病；心血管疾病，血液病等。（2）主要症状特点 咯血的性质、次数、性状、量、颜色、气味。（3）伴随症状 发热、盗汗、胸痛、呼吸困难、发绀、杵状指、咳嗽、咳痰、皮肤粘膜出血。
（4）全身状态 发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。2.诊疗经过
（二）相关病史
1．是否有药物过敏史、手术史。
2.既往有无类似发作，有无呼吸系统、血液病、心血管系统疾病史。是否有呼吸系统传染病和传染病接触史、职业与吸烟史。
五．呼吸困难
（一）现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）病因诱因 有无外伤、感染、劳累等。
（2）主要症状特点 起病缓急、程度、发病时间和持续时间、性质、诱
发和缓解因素，与体位、活动的关系。
（3.）伴随症状 发热、盗汗、咯血、心悸、胸痛、呼吸困难、发绀、杵状指、咳嗽、咳痰，有无夜间阵发性发作和端坐呼吸。
（二）相关病史
1．是否有药物过敏史、手术史。
2.既往有无类似发作，有无呼吸系统、心血管系统疾病史。有无季节性发作过敏史。是否有呼吸系统传染病和传染病接触史、职业与吸烟史。
六．心悸
（一）现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）病因诱因 有无饮浓茶、咖啡、精神紧张等。
（2）主要症状特点 起病缓急、程度、发病时间和持续时间、性质、诱
发和缓解因素，与体位、活动的关系。
（3.）伴随症状 头痛头晕、心前区疼痛、乏力、发热、多汗、咯血、消瘦、胸痛、呼吸困难、失血、咳嗽、咳痰。
（二）相关病史
1．是否有药物过敏史、手术史。
2.既往有无类似发作，有无呼吸系统、心血管系统、贫血、甲亢、神经官能症等疾病史。有无季节性发作过敏史。是否有呼吸系统传染病和传染病接触史、职业与吸烟史。
七．水肿
（一）现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）病因诱因 有无劳累、情绪激动等。
（2）主要症状特点 起病缓急、程度、部位、性质、进展速度、发病时间，有无颜面水肿、何时加重、与月经的关系。
（3.）伴随症状 有无高血压、血尿、蛋白尿；有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难；有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、恶心、腹胀；有无腹泻、消瘦。
（二）相关病史
1．是否有药物过敏史、手术史。
2.既往有无类似发作，有无心、肝、肾营养不良病史。
八．恶心与呕吐
（一）现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）病因诱因 有无进食不当、精神紧张、劳累等。
（2）主要症状特点 起病缓急、病程、程度、呕吐次数、量、性状、气味、颜色；呕吐的前驱症状（伴不伴恶心、有无喷射性；与进餐的关系。（3.）伴随症状 有无发热、寒战、皮肤黄染、食欲不振、厌油、恶心、腹胀；有无腹泻、消瘦乏力；有无头痛、头晕、意识障碍。
（二）相关病史
1．是否有药物过敏史、手术史、服药史。
2.既往有无类似发作，有无不洁食物史、传染病接触史、有无消化系统疾病、肝肾疾病、神经官能症、有无高血压、头部外伤史；有无停经史。
九．呕血与便血
（一）现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）病因诱因 有无饮酒、进食粗早食物、激惹性药物等。
（2）主要症状特点 起病缓急、病程、次数、量、性状、气味、颜色；与大便的关系。
（3.）伴随症状 有无头晕、心悸、口渴、出汗、尿量减少。发热、腹疼呕吐、黑便、泛酸、皮肤黄染。
（二）相关病史
1．是否有药物过敏史、手术史、服药史。
2.既往有无类似发作，有无消化性溃疡、肝硬化病史、急性胃炎、胃癌、痔疮、肛裂。血液病史；有无进食粗糙食物、、非甾体类解热镇痛药和饮酒史。
十．腹泻与便秘
（一）现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）病因诱因 有无有无不洁进食、聚餐、旅行、服泻药等。
（2）主要症状特点 起病缓急、病程、性质、次数、量、性状、气味、颜色；加重或缓解因素。
（3.）伴随症状 有无头晕、心悸、口渴、出汗、尿量减少；寒战、发热、腹胀、腹疼、恶心呕吐、直肠刺激症状、泛酸、皮肤黄染。
（二）相关病史
1．是否有药物过敏史、胃肠手术史、服药史。
2.既往有无类似发作，有无不洁进食史、消化系统疾病史；有无肠道传染病接触史；有无服泻药史。3.肠道肿瘤要问家族史。
十一。黄疸
（一）现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）病因诱因 有无进食蚕豆、输血史等。
（2）主要症状特点 起病缓急、病程、性质、程度及色泽、发展速度；是否伴有浓茶尿、酱油尿；是否伴白陶土样大便。与进食胡罗卜、柑橘或药物有关。
（3.）伴随症状 有无寒战高热、消瘦、腹疼腹胀、恶心呕吐、食欲不振、蜘蛛痣、肝掌、皮肤、粘膜出血。黑便、泛酸。
（二）相关病史
1．是否有药物过敏史、手术史、服药史。
2.既往有无类似发作，有无肝胆疾病、消化系统疾病史；有无肝炎和肝炎病人接触史；有无输血。
十二。消瘦
（一）现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）病因诱因 有无服用减肥药、消耗性疾病、内分泌代谢性疾病、体质性消瘦等。（2）主要症状特点 年龄与性别，体重下降的时间和范围？衣服是否便宽松、腰围是否缩小？食欲有无变化（亢进、正常、减退）。（3.）伴随症状 有无发热（低热），怕热多汗、盗汗；恶心呕吐、腹痛腹泻。
（4.）全身状态 发病以来饮食、；睡眠、大小便及变化。2.诊疗经过
（二）相关病史
1．是否有药物过敏史、手术史、服药史。
十三。无尿、少尿
（一）现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）病因诱因 有无腹泻、呕吐等。
（2）主要症状特点 起病缓急、病程、性质、次数、量、性状、气味、颜色；加重或缓解因素。
（3.）伴随症状 有无水肿、高血压、排尿困难、腰痛，腹泻、消化道出血、脱水、饮水量不足。
（二）相关病史
1．是否有药物过敏史、手术史。
2.既往有无类似发作，有无肝炎、肝硬化病史，有无高血压、心脏病史。
十三。多尿
（一）现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）病因诱因 有无服用利尿药，精神紧张等。
（二）相关病史
1．是否有药物过敏史、胃肠手术史、服利尿药史。
2.既往有无类似发作，有无结核、肿瘤、肝肾病史？有无糖尿病？尿崩症
十四。尿频、尿急、尿痛
（一）现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）病因诱因 有无导尿病史、病前有无上呼吸道感染史？
（2）主要症状特点 起病缓急、病程、性质、次数、量、性状、气味、颜色；夜间排尿次数和夜间尿量，有无酱油尿及洗肉水样尿？加重或缓解因素。
（3.）伴随症状 有无排尿困难、尿潴留、尿失禁、发热、多饮、多食、口渴、消瘦、腰痛、下腹痛的性质、程度、及放射部位。
（二）相关病史
1．是否有药物过敏史、胃肠手术史、服利尿药史。
（一）现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）病因诱因 有无血液病、传染病服用抗凝药等。
或缓解因素。
（二）相关病史
1．是否有药物过敏史、腹部外伤史？
十六。惊厥
（一）现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）病因诱因 有无饮酒、疲劳、感情冲动、妊娠等。
（2）主要症状特点 起病缓急、病程、性质、程度、持续时间、加重或缓解因素。
（二）相关病史
1．是否有药物过敏史、手术史、头颅外伤史。
2.既往有无类似发作，有无高血压、急性感染、小儿生育史和喂养史？
十七。意识障碍
（一）现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）病因诱因 有无激动、劳累、外伤等。
（二）相关病史
1．是否有药物过敏史、头颅手术史和外伤史？
