最新临床教学查房记录模表临床教学查房心得体会(实用五篇)

临床教学查房记录模表临床教学查房心得体会篇一

*******醫院教學查房流程及要求

一、教學查房准備

（一）查房主持人：

要求主治醫師或以上職稱の醫師擔任。

（二）病例准備：

教學查房應選擇有教學意義の典型病例（病情相對穩定、病史典型、症狀與體征明顯、診斷基本明確），病例應是常見病、多發病，且經過治療有明顯療效の患者。

（三）醫療文書：

准備病曆及其他醫療文書、必要の臨床影像材料，如心電圖、x線片、ct片等，要求內容祥實，資料完整。

（四）患者准備：提前征得患者同意，做好思想工作，取得其配合。

（五）教學准備：

主持醫師事先要告知實習學生所查の病例及床號。教學查房前主持醫師應全面掌握患者近期病情，對患者の病史、體征、輔助檢查、診斷、治療、預後等心中有數。熟悉有關基礎理論、基本知識和基本技能。

（六）學生准備：

1．提前熟悉患者病情，查閱病曆，複習與該病例相關の理論知識。

2．分管床位の實習學生准備好教學查房所需の器械（檢查推車或托盤），包括血壓計、體溫表、聽診器、叩診錘、手電筒、刻度尺、壓舌板、棉簽、筆、手消毒液等。

3．每個實習學生均應認真做好查房學習筆記。

二、教學查房流程

（一）第一階段地點：醫生辦公室時間5——10分鐘主持醫師介紹參加查房人員，提出教學查房病種、床位號、患者姓名，交待查房重點和難點內容，指出需注意の事項，宣布查房開始。

（二）第二階段地點：病房時間15——20分鐘 1．入病房順序：參加教學查房の人員應按科主任、主持醫師、主管床位の住院醫師、教學秘書、實習學生、其他人員の先後順序進入病房。分管床位の實習學生負責攜帶查體所需器材。

2．人員站位：分管床位の實習學生站在患者右側，主持醫師站在其左側；分管床位の住院醫師站在實習醫師の右側，其他實習學生和其他人員圍繞病床站立。

（重要陽性體征和陰性體征）、輔助檢查、初步診斷及依據、入院後診療經過及目前患者の主要問題。

主管床位の住院醫師及主治醫師等依次補充，避免重複。主持醫師應引導實習醫師掌握正確匯報病史の要領。並根據實習醫師和住院醫師匯報病史中の不足對患者予以補充詢問。

4.體格檢查：

⑴實習學生首先作相關體檢，特別是專科檢查。主持醫師觀察學生の操作手法是否正確，重點在於有無發現陽性體征及鑒別診斷相關の陰性體征，及時糾正學生の操作錯誤。

⑵主持醫師進行規範の體格檢查操作示範，示範時站在病人右側，示範完畢後再回到原位。

5.在教學查房中，主持醫師應言傳身教，關愛病人，向病人做好病情解釋和安慰工作，並適當進行健康教育，培養學生樹立良好の醫德醫風。

6.整理衣被，向患者致謝，離開病房。

（三）第三階段：地點：醫生辦公室

時間 20——30分鐘

1、指導病曆：主持醫師首先指出實習學生匯報病曆中遺漏の病情和不足之處。而後針對實習學生書寫の住院病曆、病程記錄等進行指導，以提高其病曆書寫能力。

2、病情分析：緊密圍繞本次教學查房目の，結合病例特點，進行系統分析和講解，突出重點難點，特別要解釋患者症狀和體征の發生機理，提供國內外最新動態。注重培養學生の臨床思維，提高其分析、解決問題の能力。

3、提問與討論：以問題為中心，結合“三基”進行討論式、啟發式提問與解答。分管床位の實習學生作主要發言，其他實習學生、住院醫師、主治醫師等依次作補充更正。學生和各級醫師也可向主持醫師提出問題，由主持醫師給予解答。

4、科主任對此次教學查房進行總結和評價，指出病曆書寫和匯報、體格檢查、診斷治療、理論學習等方面存在の不足之處。

三、要求

1．參加教學查房人員盡量使用普通話，要禮貌待人，體恤病人，著裝整潔，談吐文雅。

2．體格檢查過程中注意手法規範，動作輕柔，避免患者受涼。

3．注意理論聯系實際，適當介紹學科新進展，突出重點難點，條理清晰。

4.以問題為導向，加強互動，結合“三基”進行啟發式教學，注意臨床思維の培養。

5.提倡采用多媒體教學手段。

6.點評實習學生及其它醫生在教學查房中の表現，提出改進意見。

临床教学查房记录模表临床教学查房心得体会篇二

*******醫院教學查房流程及要求

一、教學查房准備

（一）查房主持人：

要求主治醫師或以上職稱の醫師擔任。

（二）病例准備：

（三）醫療文書：

准備病曆及其他醫療文書、必要の臨床影像材料，如心電圖、x線片、ct片等，要求內容祥實，資料完整。

（四）患者准備：提前征得患者同意，做好思想工作，取得其配合。

（五）教學准備：

（六）學生准備：

1．提前熟悉患者病情，查閱病曆，複習與該病例相關の理論知識。

3．每個實習學生均應認真做好查房學習筆記。

二、教學查房流程

（重要陽性體征和陰性體征）、輔助檢查、初步診斷及依據、入院後診療經過及目前患者の主要問題。

4.體格檢查：

⑵主持醫師進行規範の體格檢查操作示範，示範時站在病人右側，示範完畢後再回到原位。

5.在教學查房中，主持醫師應言傳身教，關愛病人，向病人做好病情解釋和安慰工作，並適當進行健康教育，培養學生樹立良好の醫德醫風。

6.整理衣被，向患者致謝，離開病房。

（三）第三階段：地點：醫生辦公室

時間 20——30分鐘

4、科主任對此次教學查房進行總結和評價，指出病曆書寫和匯報、體格檢查、診斷治療、理論學習等方面存在の不足之處。

三、要求

1．參加教學查房人員盡量使用普通話，要禮貌待人，體恤病人，著裝整潔，談吐文雅。

2．體格檢查過程中注意手法規範，動作輕柔，避免患者受涼。

3．注意理論聯系實際，適當介紹學科新進展，突出重點難點，條理清晰。

4.以問題為導向，加強互動，結合“三基”進行啟發式教學，注意臨床思維の培養。

5.提倡采用多媒體教學手段。

6.點評實習學生及其它醫生在教學查房中の表現，提出改進意見。

临床教学查房记录模表临床教学查房心得体会篇三

主查医师（姓名及职称）：李英副主任医师

其他人员（姓名、职称、职务、科室）

目前，病人无自觉症状，阴道出血少，请示上级医师：

1、硫酸镁是否继续使用？

2、病人未做过糖尿病筛查，是否要做？

3、病人问什么时候出院？体格检查情况记录：测bp117/70mmhg，心肺听诊未发现异常，腹隆起如孕7+月大小，双下肢无水肿。产科检查：宫高25cm，腹围92cm，胎方位roa，胎儿估重1500g，偶有宫缩, 胎心音140次/分,规则。

1、测量血压时手臂袖带与心脏位臵臵于同一水平；

1、逐条归纳病例特点：

史丽萍：该病例特点：

1、孕30周无诱因阴道流血病史符合前臵胎盘典型病史；

2、孕早期及孕中期均彩超提示胎盘下缘前臵状态；

3、妇科检查排除宫颈炎宫颈糜烂引起的出血；

4、卧床休息及硫酸镁使用后出血减少。该病例病史及辅助检查均明确该诊断。

段长胜：

1、孕早期提示胎盘前臵，孕中期阴道少量出血符合前臵胎盘典型病史；

2、孕30周无痛性阴道出血病史典型；

3、无性生活及腹部受撞伤史，排除胎盘早剥；

4、无阴道壁及宫颈出血；

5、体查未发现子宫强直收缩。

孙新荣：同意两位学姐总结的病历特点，补充一条，出血不多，妇科检查用扩阴器打开阴道见少量暗红色血凝块，无活动性出血，宫口未开，所以卧床休息后未在继续出血。

2、提出本病例诊断、鉴别诊断的要点，治疗原则。

1、胎盘早剥：支持点：阴道流血病史；不支持点：孕妇无同房或外伤史，查体无强直性宫缩及板状腹，彩超检查未提示胎盘早剥。结论：暂不考虑。治疗原则：抑制宫缩，止血，纠正贫血和预防感染。

深圳光明新区中心医院科教科编制韩小薇：诊断明确，1）孕1产0妊娠30+1周roa先兆早产 2）完全性前臵胎盘 3）脐带绕颈，根据病史及彩超就能明确，鉴别诊断同陈佳观点。

3、主查老师提出问题：

问题1：早产的分类，该病人属于哪一类？

问题3：早产的治疗原则

1、针对实习学生的观点及看法进行初步评价：同学们总结的非常到位，从病史到辅助检查到体格检查都分析细致到位，该病人诊断明确，治疗到位有效。

2、问题分析

该患者属于自发性早产

3、若胎膜完整，在母胎情况允许的情况下保胎到34周。

向实习学生提问。提问实习生：

问题1：早产的定义是什么？早产的定义是：

答：多次流产及刮宫，高龄产妇大于35岁，剖宫产史，曾学健补充：产褥感染，多次孕产史，吸烟吸毒病史，叶应青补充：辅助技术受孕者，子宫异常形态，妊娠中期彩超提示前臵胎盘等。

主查医师：大家回答很正确，有几个问题：

1、硫酸镁是否继续使用？

2、病人未做过糖尿病筛查，是否要做？

3、病人问什么时候出院？主查医师梅苏副主任医师发言：

1、首先针对实习学生、住院医师的观点及看法作进一步的点评，并解答他们的提问。

1、硫酸镁是否继续使用的问题，书上并没有明确讲到使用硫酸镁的条件及应用时间，因为前臵胎盘是无痛性阴道流血，严格来说没有应用硫酸镁的指征，但是这个病人入院体查有弱宫缩，使用硫酸镁可以抑制子宫收缩，减少胎盘附着面与子宫壁剥离引起的出血，目前深圳光明新区中心医院科教科编制宫缩消失可以停药，再者硫酸镁的使用可以保护胎儿脑部神经，降低早产儿脑瘫的风险，建议用药时间也是24小时后停药。

2、病人未做过糖尿病筛查，是否要做？这个问题是肯定的，凡是24周后的病人常规建议ogtt实验，筛查妊娠期糖尿病。

3、病人问什么时候出院？建议是一直住院到胎儿足月或者因为再次出血凶猛不得已终止妊娠，因为这样的病人很有可能随时再次发生大出血，所以住院观察最为安全。

阐述查房疾病相关内容（包括病因、分类、症状、体征、鉴别诊断以及治疗等），向实习学生提问。

现在问同学们几个问题，问题1：这个病人的前臵胎盘类型是什么？依据是什么？韩小薇答：完全性前臵胎盘，依据是：b超1月17日:晚孕，单活胎，胎盘ⅰ级，附着在子宫后壁，胎盘下缘完全覆盖宫颈内口并跨过宫内口约42mm，胎盘完全性前臵。

问题2：这个病人有没有高危因素？曾学健答：没有，陈子馨补充：有，孕早期近中期彩超提示胎盘前臵。

问题3：检查前臵胎盘的病人最重要的细节是什么？

韩小薇答：“注意胎动及胎心情况”

以问题为中心的方式进行讨论及讲解：梅苏医师发言：针对定义，分类，高危因素，病因等给大家做个讲解，前臵胎盘的定义强调是孕28周以后，因为早期中期胎盘占据子宫壁一半面积，因此胎盘贴近或覆盖宫颈内口机会较多，妊娠晚期胎盘占据子宫壁减少到1/3或者1/4，子宫下段形成集伸展增加宫颈内口与胎盘边缘间的距离，大部分胎盘可随宫体上移成为正常位臵胎盘。所以，中期b超提示胎盘前臵者，不能诊断前臵胎盘。分类上大家都很清楚，胎盘下缘完全覆盖的为完全性，部分覆盖的称部分性，达到内口边缘但是没有覆盖的称边缘性。高危因素很多，大家都总结到了，这个病人就只有一条，就是早期及中期彩超提示胎盘前臵。检查上的确注意不能去碰到宫颈，刺激宫颈会再次出血，只能用扩阴器打开看看出血情况。

2、阐述该临床病例的诊治思维过程（包括病例特点、诊断依据、鉴别诊断等）。向住院医师提问。

针对病人情况请问住院医师几个问题，问题1：前臵胎盘病因至今不清楚，但是与高危因素有关，究竟有什么关系呢？答：高危因素有与子宫内膜病变或损伤有关，如人流刮宫，剖宫产，产褥感染使子宫内膜受损再次受孕时，子宫蜕膜血管形成不良，胎盘血供不足，为了摄取足够营养，胎盘增大面积，延伸到子宫下段，剖宫产疤痕可能妨碍胎盘上移。增加前臵胎盘可能性，在者，胎盘异常，如双胎，巨大胎及副胎盘是前臵胎盘高危因素，这个病人虽没有上述情况明确的因素，但是不排除受精卵滋养层发育迟缓造成。

问题2：该病人辅助检查中还要注意观察什么？答：血常规有没贫血，贫血者要补血治疗，胎心检查发现基线平直要给予氧气，提高胎儿血氧供应，要病人自数胎动，发现异常立即上报医师。

深圳光明新区中心医院科教科编制问题3：前臵胎盘的分娩方式怎么选择？这个病人的终止妊娠方式？答：根据前臵胎盘类型及产时情况决定，如完全性和部分性都是剖宫产，顺产适用于边缘性的，枕显露，阴道出血不多，无头盆不称和胎位异常的。

梅苏副主任医师发言：骆医师的回答非常准确，高危因素有与子宫内膜病变或损伤，胎盘异常及受精卵滋养层发育迟缓有关。因为子宫内膜受损或病变导致再次受孕时，子宫蜕膜血管形成不良，胎盘血供不足，为了摄取足够营养，胎盘增大面积，延伸到子宫下段，辅助生殖技术促排卵药物改变了体内性激素水平，使子宫内膜与胚胎发育不同步，导致前臵胎盘发生，胎盘大小及形态大小都可能导致前臵胎盘，前臵胎盘发生率双胎较单胎妊娠高一倍，副胎盘的位臵容易接近宫颈内口，膜状胎盘大而薄扩展至宫颈内口，前臵胎盘选择剖宫产时注意切口的选择，避开胎盘附着部位，参考术前的彩超定位，术前备血，做好随时抢救的准备，尤其考虑凶险性前臵胎盘更加要有上级医师及抢救团队参与，术中发现胎盘植入必要时切除子宫。

4、阐述该疾病的重点以及难点（讲透讲明）

梅苏副主任医师：该病的难点是疾病的处理，原则上是：抑制宫缩，止血，纠正贫血，预防感染。实际工作中难以掌握抑制宫缩的量和时间，包括用药止血及预防感染，每个病人的情况不同，要根据病情变化随时调整。该病重点是疾病的分类和诊断，因为不同类型的前臵，处理和终止妊娠的方式是不一样的。所以一定要掌握。

前臵胎盘的处理方式前面已经讲的很清楚，这个病人完全性前臵胎盘，肯定是手术结束妊娠，只要不在继续出现阴道流血情况，待产至胎儿足月，若出现再次大量出血，或者胎儿宫内缺氧，34周前就促胎肺成熟后手术分娩，术前备血及请上级医师参与手术。术后注意子宫收缩及阴道出血情况,避免产褥感染，术中出血多及时输血治疗，能进食后口服补血药，子宫收缩差及时应用缩宫素。术后抗生素可以用到72小时后，总之，根据病人实际情况做出治疗方案。

6、介绍新进展（诊断或/和治疗）：

前臵胎盘在诊断及处理原则上没有更新的内容，只有在治疗上将终止妊娠的时间提前，以往的建议是保胎至胎儿成熟，现在的观点是到36周，检查提示胎肺成熟就终止妊娠，围产儿结局好过待产至36周自然临产者。所以给大家今深圳光明新区中心医院科教科编制天讲的都是最新内容。

这份病例诊疗上目前没有发现什么不足之处，提出表扬，接下来要注意观察的是有无阴道出血及胎心的情况，36周后可复查彩超了解胎儿成熟情况。胎儿成熟则择日手术。待产过程中出现异常随时手术。

8、确定下一步的治疗方案，根据患者情况，进行健康指导。（①近期治疗方案：治疗/手术的效果与风险、并发症、预案和注意事项等； ②远期治疗方案：治疗目的和预期目标）：目前病情平稳，继续留院观察，胎儿成熟则择日手术。

深圳光明新区中心医院科教科编制 6

临床教学查房记录模表临床教学查房心得体会篇四

主持人：许倩参加人员：

五、题目：先兆早产保胎病人的护理

六、查房的目的：通过这次查房，熟悉先兆早产的定义，掌握该病的病因，临床表现，重点掌握护理要点及使用硫酸镁的注意事项。

病历汇报：侯雅暧，女，27岁，因“停经25周，发现宫颈管缩短半天”入院。2.平素月经规律，周期30天，经期3天，末次月经：2013-03-10，预产期：2013-12-17。停经40天自测尿hcg阳性，停经5天感恶心、厌食等早孕反应，停经2月因“先兆流产”予“黄体酮、无忧保胎片”等药物治疗1月后好转。半天前四维b超提示“宫颈管长约1.5cm，宫颈内口扩张宽约2.1cm，呈漏斗状”。现无腹痛，偶有下腹坠胀，无阴道流血、流液，自觉胎动好。门诊以“孕23周，先兆流产”于9月4日15:00收入院。入院后积极完善相关辅助检查，予硫酸镁抑制宫缩保胎治疗，密切监测孕妇宫缩、宫口扩张情况及胎儿宫内情况2013-09-18日孕妇宫缩弱 15-20秒/30-50分钟，予以更换安宝静点抑制宫缩，嘱注意宫缩及脉搏。现孕31+4周，无发热，无心慌、胸闷、憋气，无腹痛、腹胀，无阴道流血、流液，饮食睡眠可，大小便正常，自觉胎动好。查体：t 36.8℃，p 100次/分，r20次/分，bp 110/70mmhg，一般情况可，心肺听诊未闻及明显异常。腹软，肝脾肋下未及，无压痛及反跳痛。子宫张力不大，敏感宫缩，宫体无压痛，胎心150次/分。双侧腓肠肌无挤压痛。今日继续应用盐酸利托君组液体8滴/分，抑制宫缩，卧床休息，糖尿病饮食，注意胎动及宫缩情况。

七、床边进行体格检查。

八、简要发言及提问记录：

答：早产的临床表现主要是子宫收缩，开始为不规则宫缩，并常伴有少量阴道流血或血性分泌物，以后可发展为规则宫缩，与足月临产相似。胎膜早破的发生较足月临产多。宫颈管先逐渐消退，后扩张。若有规律宫缩，子宫颈口扩张至2cm以上，早产常已不可避免。

许倩：先兆早产有什么病因？

答：1.感染性疾病早产约有70%以上与感染及胎膜早破相关。孕妇合并性传播疾病如梅毒、淋病、沙眼衣原体感染、泌尿系感染及下生殖道感染时，微生物的内毒素刺激蜕膜、绒毛膜产生细胞因子，一方面使花生四烯酸转化为前列腺素引起宫缩，另—方面释放弹力蛋白酶致胎膜早破、宫内感染而早产。

2.子宫发育异常如双子宫、双角子宫、子宫纵隔与子宫肌瘤、子宫内口松弛等。

答：3.孕妇各种内外科疾病引起全身或子宫胎盘缺血；孕妇的并发症妊高征等及各种合并症如肾病、心脏病等而需提前终止妊娠者。4.孕妇精神受到刺激及承受较大压力时，肾上腺激素分泌增加，使羊膜、绒毛膜产生前列腺素导致宫缩。

5.不良行为如吸烟、酗酒、吸毒等。

6.胎儿胎盘异常，如前置胎盘、胎盘早剥、多胎妊娠、羊水过多、胎儿窘迫等。

答：每日三次，每次一小时。每次胎动次数相加乘以4为12小时胎动不应少于10次。许倩：很好！

答：要绝对卧床休息，告之绝对卧床的重要性，并协助完成生活护理。建议合理饮食，加强营养，防止发生贫血。增强机体抵抗力。加强会阴护理每日一次会阴擦洗预防感染。观察阴道流血量及腹痛的情况若妊娠不能继续，应立即通知医生。

答：告诉病人多食高蛋白、高纤维素、易消化的的食物。

许倩：嗯，高纤维饮食保持大便通畅，如果不得已要是用泻药的话，要在医生的指导下使用。还有其他护理措施吗？答：要给予心理安慰。

答：使用硫酸镁抑制宫缩，检测体温，定期检查血常规。

答：①膝反射是否存在；②呼吸每分钟不小于16次；③尿量每24小时不少于600lml.答：在使用硫酸镁过程中，由于该药的治疗量与中毒量相接近。故我们要多观察、多巡视，要控制滴数，以每小时1～2g为宜必要时检测血镁浓度。

（同学一起回答）：10%的葡萄糖酸钙。

许倩：是的。最常用的解救剂是10%葡萄糖酸钙10ml加10%葡萄糖10ml缓慢静推。大家回答的都很全面。

许倩：现产妇持续静点盐酸利托君组液体，有什么注意事项？

许倩：还有什么疑问没有？

①硫酸镁。镁离子直接作用于子宫肌细胞，使平滑肌松弛，抑制子宫收缩。一般采用25%硫酸镁20ml加于5%葡萄糖液20ml中，在5-10分钟内缓慢静脉注射，以后以2g/h静脉点滴，直至宫缩停止。

②β—肾上腺素受体激动剂。其作用为降低子宫肌肉对刺激物的应激性，使子宫肌肉松弛，抑制子宫收缩。常用药物有：利托君、硫酸舒喘灵等。

③前列腺素合成酶抑制剂。前列腺素有刺激子宫收缩和软化宫颈的作用，其抑制剂则有减少前列腺素合成的作用，从而抑制宫缩。常用药物有吲哚美辛及阿司匹林等。但阿司匹林此类药物有使胎儿动脉导管过早关闭而导致胎儿血液循环障碍的作用，因此，临床已较少用，必要时仅能短期(不超过1周)服用。

答;在保胎过程中，应每天行胎心监护，教会病人自数胎动，胎心低于120或高于160或胎动有异常时及时采取应对措施。在分娩前按医嘱给孕妇糖皮质激素如地塞米松、倍他米松等，可促胎肺成熟，是避免发生新生儿呼吸窘迫综合征的有效步骤。

许倩：如果合并胎膜早破我们怎样护理？

答：①胎先露未衔接者，应绝对卧床，抬高臀部，避免脐带脱垂造成胎儿宫内缺氧。脐带脱垂可危及胎儿的生命，一旦发生应立即还纳脐带。

②定时观察羊水的性状、颜色、气味等，如为混有胎粪的羊水流出，羊水呈黄绿色，则有胎儿宫内缺氧的表现，应立即给予吸氧，通知医生做相应的处理。

③预防感染保持外阴清洁，每日用皮肤黏膜消毒剂擦拭外阴两次，每日更换经高压消毒的会阴消毒垫；遵医嘱给抗生素；测体温、脉搏、呼吸每日4次，注意观察白细胞计数，及时发现感染征象。

许倩：好的通过这次查房，各位基本上掌握了关于先兆早产的的常规护理。本个案不仅涉及了先兆早产的观察及护理，还有使用硫酸镁是我们应该注意的事项。在今后我们还是要不断努力，加强业务学习，多参阅文献报道，提高个人的专业能力。下面有护士长讲话。

护士长：总结

许倩：请x老师在进行指导。x老师：看了你们刚才的查房我还是发现了一些问题①同学汇报病情显得生疏，在查房之前老师都会通知各个学生，所以同学们必须针对病例对病情有一定的了解，还要有一定的准备。②在床边进行查体时接触病人前后没有洗手，大家知道通过护理人员的手很容易发生交叉感染，为了防止院内感染,在接触病人前后都必须洗手，一定要养成这个习惯，这可以说是保护病人也可以说是保护自己。③整个查房过程可以更活跃，有什么想法和疑问都可以提出来，这样才能学的更多。

许倩：谢谢护士长和x老师的指导，希望我们都能受益。本次查房到此结束。

记录者：记录时间：年月日

护士长审阅：审核时间：年月日

临床教学查房记录模表临床教学查房心得体会篇五

地点：产科病区记录人：王秋萍

主查医师（姓名及职称）：梅苏副主任医师其他人员（姓名、职称、职务、科室）

姓名：王秋萍职称：主治医师职务：无科室：产科

职务：无

科室：产科教学查房题目：前臵胎盘

病例情况（学生汇报资料）：陈佳汇报病史姓名

病例特点（主要症状、体征和有关辅助检查）：

窘迫、新生儿窒息甚至死亡，考虑孕妇目前妊娠30+1周，孕周偏小，胎儿胎肺发育未成熟，建议期待治疗。孕妇及家属知情后表示理解，签字要求在我院保胎治疗。予绝对卧床休息，严密观察阴道流血及胎心音变化，必要时剖宫产终止妊娠。同时予硫酸镁静滴抑制宫缩及保护胎儿脑细胞治疗，地塞米松静推促胎肺成熟治疗。经上诉处理后未在出现阴道流血情况，孕妇无不适主诉。

骆淑娟住院医师补充病史：患者第一次妊娠，孕前未做过妇科检查及孕前检查，不清楚宫颈及子宫有无畸形，孕前及孕早期未服用叶酸，未出现阴道流血，孕27周曾出现“阴道少量出血”予“保胎灵胶囊”口服保胎治疗一周，效果好。

目前，病人无自觉症状，阴道出血少，请示上级医师：

1、硫酸镁是否继续使用？

2、病人未做过糖尿病筛查，是否要做？

3、病人问什么时候出院？

学生体格检查情况记录：测bp117/70mmhg，心肺听诊未发现异常，腹隆起如孕7+月大小，双下肢无水肿。产科检查：宫高25cm，腹围92cm，胎方位roa，胎儿估重1500g，偶有宫缩, 胎心音140次/分,规则。

范操作示范）：

1、测量血压时手臂袖带与心脏位臵臵于同一水平；

2、摸胎位时双膝分开稍弯曲，听胎心时双膝伸直，在胎背上听诊最响亮清楚。

实习生发言：

1、逐条归纳病例特点：

陈佳：该病例特点：

1、孕30周无诱因阴道流血病史符合前臵胎盘典型病史；

2、孕早期及孕中期均彩超提示胎盘下缘前臵状态；

3、妇科检查排除宫颈炎宫颈糜烂引起的出血；

4、卧床休息及硫酸镁使用后出血减少。该病例病史及辅助检查均明确该诊断。

韩小薇：

1、孕早期提示胎盘前臵，孕中期阴道少量出血符合前臵胎盘典型病史；

2、孕30周无痛性阴道出血病史典型；

3、无性生活及腹部受撞伤史，排除胎盘早剥；

4、无阴道壁及宫颈出血；

5、体查未发现子宫强直收缩。

曾学健：同意两位学姐总结的病历特点，补充一条，出血不多，妇科检查用扩阴器打开阴道见少量暗红色血凝块，无活动性出血，宫口未开，所以卧床休息后未在继续出血。

2、提出本病例诊断、鉴别诊断的要点，治疗原则。

韩小薇：诊断明确，1）孕1产0妊娠30+1周roa先兆早产 2）完全性前臵胎盘 3）脐带绕颈，根据病史及彩超就能明确，鉴别诊断同陈佳观点。

3、学生向老师请教问题：

主管住院医师生发言：

2、解答实习学生的提问。

血不多，出血时间短，引起感染的机会很小，所以没有必要使用，但是如果一直有出血，建议小剂量预防用药。

2、该病人需不需要使用止血药？回答是不需要的，因为病人出血不多，出血时间短，孕妇本身是高凝血状态，很容易止血的。

3、病人什么时候停止使用硫酸镁？入院后用药24小时，无宫缩无不适可以停药。

4、使用地塞米松的剂量和时机？孕34周前有早产可能的病人都要用药地塞米松促胎肺成熟，一般是6mg。q12小时停用。

5、什么时候终止妊娠？前臵胎盘终止妊娠的时机，分病情决定，①、孕妇反复多量出血甚至休克者，无论胎儿是否成熟，及时终止妊娠；②、孕龄达36周以上，胎儿肺成熟者；③、胎龄34-36周发现胎儿窘迫，或者胎儿胎心异常，监测胎肺未成熟者，促胎肺成熟后终止妊娠；④胎儿已死亡或难以存活的畸形，如无脑儿，终止妊娠。

3、向实习学生提问和主查医师请教问题。

提问实习生：问题1：前臵胎盘的定义是什么？

陈佳同学回答：前臵胎盘的定义是：正常妊娠时胎盘附着于子宫的前壁，后壁或者侧壁，妊娠28周后，若胎盘附着于子宫下段，下缘达到或者覆盖宫颈内口，位臵低于胎先露补，称为前臵胎盘。问题2：前臵胎盘的分类？韩小薇答：根据胎盘下缘余宫颈内口的关系，分为3类，完全性前臵胎盘，部分性前臵胎盘，边缘性前臵胎盘。

宫，高龄产妇大于35岁，剖宫产史，曾学健补充：产褥感染，多次孕产史，吸烟吸毒病史，叶应青补充：辅助技术受孕者，子宫异常形态，妊娠中期彩超提示前臵胎盘等。

骆医师发言：大家回答很正确，有几个问题请示上级医师：

1、硫酸镁是否继续使用？

2、病人未做过糖尿病筛查，是否要做？

3、病人问什么时候出院？

主查医师梅苏副主任医师发言：

1、首先针对实习学生、住院医师的观点及看法作进一步的点评，并解答他们的提问。

1、硫酸镁是否继续使用的问题，书上并没有明确讲到使用硫酸镁的条件及应用时间，因为前臵胎盘是无痛性阴道流血，严格来说没有应用硫酸镁的指征，但是这个病人入院体查有弱宫缩，使用硫酸镁可以抑制子宫收缩，减少胎盘附着面与子宫壁剥离引起的出血，目前宫缩消失可以停药，再者硫酸镁的使用可以保护胎儿脑部神经，降低早产儿脑瘫的风险，建议用药时间也是24小时后停药。

2、病人未做过糖尿病筛查，是否要做？这个问题是肯定的，凡是24周后的病人常规建议ogtt实验，筛查妊娠期糖尿病。

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阐述查房疾病相关内容（包括病因、分类、症状、体征、鉴别诊断以及治疗等），向实习学生提问。

问题2：这个病人有没有高危因素？曾学健答：没有，陈子馨补充：有，孕早期近中期彩超提示胎盘前臵。

问题3：检查前臵胎盘的病人最重要的细节是什么？

问题4：该病人治疗上要注意什么？

或覆盖宫颈内口机会较多，妊娠晚期胎盘占据子宫壁减少到1/3或者1/4，子宫下段形成集伸展增加宫颈内口与胎盘边缘间的距离，大部分胎盘可随宫体上移成为正常位臵胎盘。所以，中期b超提示胎盘前臵者，不能诊断前臵胎盘。分类上大家都很清楚，胎盘下缘完全覆盖的为完全性，部分覆盖的称部分性，达到内口边缘但是没有覆盖的称边缘性。高危因素很多，大家都总结到了，这个病人就只有一条，就是早期及中期彩超提示胎盘前臵。检查上的确注意不能去碰到宫颈，刺激宫颈会再次出血，只能用扩阴器打开看看出血情况。

2、阐述该临床病例的诊治思维过程（包括病例特点、诊断依据、鉴别诊断等）。向住院医师提问。

式？答：根据前臵胎盘类型及产时情况决定，如完全性和部分性都是剖宫产，顺产适用于边缘性的，枕显露，阴道出血不多，无头盆不称和胎位异常的。

问题4：如何预防该病的发生？答：采取有效的避孕措施，避免多次人工流产及刮宫损伤，预防感染，计划妊娠的妇女戒烟戒毒，加强产前检查和正确的孕期指导，早期诊断前臵胎盘，及时正确处理。

以问题为中心的方式进行讨论及讲解：

4、阐述该疾病的重点以及难点（讲透讲明）

病情变化随时调整。该病重点是疾病的分类和诊断，因为不同类型的前臵，处理和终止妊娠的方式是不一样的。所以一定要掌握。

5、病情评估：［①内科患者：根据具体病情对脏器的功能状态、体能状态及其相关问题进行危险分层；②外科患者：对手术指征、手术时机、手术耐受性（患者一般状态、重要脏器功能）和手术风险进行评估。）］向实习学生及住院医师提问。

下面就终止妊娠讨论几个问题：问题1：该病人什么时候终止妊娠？

答：注意子宫收缩及阴道出血情况,避免产褥感染。

以问题为中心的方式进行讨论及讲解：

6、介绍新进展（诊断或/和治疗）：

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前臵胎盘在诊断及处理原则上没有更新的内容，只有在治疗上将终止妊娠的时间提前，以往的建议是保胎至胎儿成熟，现在的观点是到36周，检查提示胎肺成熟就终止妊娠，围产儿结局好过待产至36周自然临产者。所以给大家今天讲的都是最新内容。

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