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医院工作制度与岗位职责的关系篇一

附:死亡病员料理事项

16、病房发现传染病患者时的应急程序

一、医院领导干部深入科室制度(82-1)1、经常深入科室调查研究

1.1 医院领导干部要经常深入所分管的科室，调查研究，直接掌握情况，抓好典型，协助总结推广先进经验。

1.2 深入科室，重点抓医疗、护理、教学、科研、后勤保证以及服务质量、病人生活等工作。听取病员和医务人员的意见，表扬好人好事，改进工作。

1.3 院领导要参加部分业务实践，如查房、重大手术、疑难病例的会诊、危重病员的抢救及其他有关业务活动等。

2 医院领导行政查房

2.1 医院领导至少每月主持一次行政查房，各相关职能科室负责人参加，深入到一线科室，重点检查医疗、护理、科技、教学、后勤保障等方面的工作情况，听取病员和临床科室职工的意见和要求，发现问题及时解决。

2.2 行政查房前，相关职能科室要到基层了解情况，听取意见反映，作好准备。每次查房要确定主题，围绕主题展开。

2.3 行政查房所涉及的内容，需要形成书面简报，相关科室必须限期给予答复和反馈，并在下一次查房时作汇报。

3 领导班子集体专题研究医疗质量与安全管理工作

3.1 医院领导班子集体至少每季度一次，专题研究医疗质量与安全管理的工作会议，并有记录文件。3.2 紧密围绕医疗质量与安全管理的重点与目标，对存在的不良事件与缺陷，要从管理的体系、运行机制与制度程序中提出有针对性的整改意见，形成良好的医院安全文化氛围。

层次多种形式的工作会议。

(注:制度标题后括号内的前二位表示原制度 82/92 版本，后者为原序号)二、会议制度(82-2)1、院办公室会:由院长主持，副院长、机关各科负责人和有关人员参加。每周一次，传达上级指示，研究和安排工作。

2、院周会:由正、副院长主持，科主任(负责人)、护士长及各科负责人参加。每周一次，传达上级指示，小结上周工作，布置本周工作。

3、科主任会:由正、副院长主持，科(室)主任或负责人参加，汇报研究及交流医疗、管理、科研、教学等工作情况。

4、科周会:由科室正、副主任主持，病房、门诊负责医师等和护士长参加。每周一次，传达上级指示，研究和安排本周工作。

5、科务会:由科室正、副主任主持，全科人员参加。每月一次，检查各项制度和工作人员职责的执行情况，总结和布置工作。

6、护士长例会:由护理部正、副主任或正、副总护士长主持，各科室、病区护士长参加。每周一次，总结上周护理工作，布置本周护理工作。

7、门诊例会:由医务科或门诊部正、副主任主持，所有在门诊工作的各科负责人参加，每月一次，研究解决医疗质量、工作人员的服务态度、急诊抢救、病人就诊以及门、急诊管理等有关问题，协调各科工作。 8、晨会:由病房负责医师或护士长主持，全病房人员参加。每晨上班十五分钟内召开，进行交接班，听取值班人员汇报，解决医疗、护理以及管理工作中存在的主要问题，布置当日工作。

4楼 huangjin62010/11/17 19:10 9、住院患者座谈会:由病房护士长或指定专人召开，患者代表参加。院每季一次，科室一般每月一次，听取并征求住院病员及家属的意见，相互沟通，增进了解和信任，改进工作。

三、请求报告制度(82-3)凡有下列情况，必须及时向院领导或有关部门请求报告: 1、严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的病员时;2、凡有重大手术、重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时;3、紧急手术而病员的单位领导和家属不在时;4、发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品变质时;5、收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员时;6、购买贵重医疗器械及重大经济开支报批时;7、增补、修改医院规章制度、技术操作常规时;8、工作人员因公出差、院外会诊、参加会诊、接受院外任务时;9、参加院外进修学习，接受来院进修人员等。

10、国内、外学者来院访问、交流、开展临床诊疗活动。 四、院总值班制度(82-4)1、院总值班由院级领导、职能部门和有关人员参加，负责处理非办公时间的医务、行政和临时事宜，及时传达、处理上级指示和紧急通知，签收重要文件，承接未办事项。负责检查夜间各岗位工作人员的工作情况。

2、三级医院及二级甲等医院根据医疗(救治危重病人)工作量需要，可在夜间及节假日增设医疗总值班，由医疗管理职能部门及临床、医技科室负责人员参加。

3、总值班应掌握全院重患情况，对病危患者，要到床前了解病情及治疗监护情况，协调处理有关会诊抢救问题，掌握外转病人的情况，了解转诊原因，根据规定做出决定，做好记录，交班时报医疗管理部门和业务副院长。

4、医院要确定总值班人员的职责与权限，做好值班记录，认真交接班，不得擅自离开岗位。

五、卫生工作制度(82-5)1、把爱国卫生运动列入医院工作的议事日程。成立爱国卫生运动委员会或小组，每年至少开会四次。

3、要认真搞好室内、环境和个人卫生，切实贯彻饮食卫生“五、四”制，认真执行隔离消毒制度，搞好污水、污物、垃圾处理，防止污染和交叉感染。

4、坚持突击与经常相结合，建立每日清扫和每周大清扫的卫生制度，节假日大搞突击卫生运动。

5、认真抓好卫生检查、竞赛、评比，定期公布检查结果。 6、有计划地植草、种树，美化环境。

7、认真做好环境保护工作，按国家规定，对“三废”(废水、废气、废渣)进行无害化处理。 六、病历管理制度(82-6)1、医院应加强病历管理，严格遵循《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》《医疗机构病历管理规定》等法规，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

2、医院必须设置专门部门或者配备专(兼)职人员，负责全院病案(门诊、急诊、住院)的收集、整理和保管工作。至少要为医疗与工伤保险、急诊留观与住院患者建立病历及保存病案。有条件的医院应为所有患者建立与保存病历。

3、对病历应有适宜的编号系统，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。

4、医院要求医师按照《病历书写基本规范(试行)》的规定书写病历，并加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。

5、病员出院(死亡)时，由医师按规定的格式填写首页后，由病案管理人员在出院(死亡)后 24 至 72 小时内回收病历，并注意检查首页各栏及病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式修改，同时要做好疾病与手术名称的分类录入，依序整理装订病历，并按号排列后上架存档。

6、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历，借阅病案要办理借阅手续，按期归还，应妥善借用病历保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其它院外单位一般不予外借，持介绍信，经医疗管理部门核准，可以摘录病史，7、有病历的安全管理制度、设施与具体措施能到位，病历封存，或提供病历复印服务应符合《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规的规定。 8、本院医师经医疗管理部门批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。

9、住院病历原则上应永久保存，门诊病历至少保存 15 年，住院病历至少保存30 年，涉及患者个人隐私的内容应按照《统计法》予以保密。

10、二级甲等及以上医院专门从事住院病历管理的人员与医院病床位比不得少于 1:50;专门从事门诊病历管理的人员与医院日均门诊量的比不得少于1:300。

七、医疗统计制度(82-7)1、医院必须建立和健全登记、统计制度。

2、各种医疗登记，要填写完整、准确，字迹清楚，并妥善保管。 2.1 临床各科要填写好病案首页、出院卡片、出入院登记，并按时填报病员流动日报。

2.2 门诊各科应填写好病员流动情况和门诊登记。2.3 医技科室应做好各项工作的数量和质量登记。

染率、手术并发症，以及医技科室工作数量、质量等。

4、医院应根据统计指标，定期分析医疗效率和医疗质量，从中总结经验，发现问题，改进工作。

6、医院应逐步做到通过医院信息 hs 系统进行统计工作。5楼 huangjin62010/11/17 19:11 八、医学图书管理制度(82-8)1、图书室开放时间，除每日办公时间外，每星期日及晚上亦要适当开放。2、凡院内职工、进修、实习人员借书，必须遵守图书室一切规定，持借书证办理借阅手续。离院时，必须办理好还书手续。

3、每次借书不得超过规定借阅的数量和时间。规定在图书室内阅览的图书、报刊或是其它资料，不得拿出室外。

4、必须妥善保管图书，不得在书刊上批画、撕剪、涂写，不得损坏或丢失，否则应按规定赔偿。

5、图书室工作人员应定期购买、登记、整理、收集、分类编号、装订图书、杂志和报纸等。

6、建立图书目录索引卡片，方便查阅。

7、图书室必须保持清洁、安静和应有的照度(不得低于 50 勒克习)。有条件的医院图书室和阅览室应分别开设。

8、密切配合医疗、预防、教学、科研等各项任务，主动提供有关资料，定期介绍新书刊内容。

9、有条件的医院逐步为员工提供文献检索、电子图书、网络及外院资料查阅、打印复印等服务。

九、进修工作制度(82-9)1、进修工作由各级卫生行政部门根据有关规定要求及医院实际能力统一计划安排。

2、医院要有专人负责进修工作，认真执行进修工作的有关规定，严格掌握进修人员条件。各科要选派有经验的医务人员指导进修。带教者应根据进修人员具体情况拟定计划，定期检查，努力完成。

3、进修人员要遵守医院各项规章制度，不得自行调换进修科目，不得中途退学，不得随意延长学习时间。进修期间不安排探亲假。4、医疗、护理科目进修人员应是经选送医院注册的执业医师(助理医师)与注册护师。进修人员的普通处方权，由指导医师提出科主任同意，报请医疗管理部门批准授权，进修结束自动终止。

5、进修人员须在上级医师(护师)指导下执业，不得独立值班执业，不得独立出具诊断证明及诊断报告。

6、进修人员书写的各类医疗、护理记录文件，需经指导医师(护师)签名确认。

7、医疗、护理管理部门领导要经常了解进修人员思想情况，关心他们的学习和生活，定期召开座谈会，征求意见，改进工作。

8、进修人员在医疗工作中有特殊贡献者应给予表扬。医疗作风恶劣或犯有严重错误者，由医院提出意见后，连同材料和本人一起送回单位处理。

9、进修期满，应做好考核和书面鉴定，办妥离院手续。 十、入、出院工作制度(82-12)1、医院有各种各类疾病有收入住院治疗的标准、制度或程序。由本院具备执业医师资格的医师通过病情诊断来决定住院。

2、医师在实践中还要依据医院现有医疗资源(人力、技术、设备等)能够承受的程度来决定，是否可收入住院，还是应及时转往上级医院诊疗。

3、每一个病人从门诊、急诊收入院时均有完整的记录，应都包含有明确的住院目、入院时的病人身体状态，精神状况的评价，向病人进行说明，取得理解与同意。

4、医院有急危重症及预约手术的患者优先收住的具体规定及办法，各病区可保持,—,张急诊床位。

5、对于需收住重症监护病房等特殊治疗的，应明确地向患者及其家属告知收住的理由、预期效果及费用，取得理解与同意，患者运送途中要保障其安全 6、危重症患者转院前应明确地向患者及其家属告知转院的理由、可能的后果、途中可能的意外，取得理解与同意，有转院记录，并与上级医院取得联系，必要时可派医务人员护送。

7、患者出院应由本科的主治医师或上级医师查房决定，并提前一天通知住院处办理出院手续。病房护理人员应赁结帐单发给出院证、出院小结等文件，并清点收回病员住院期间所用医院的物品。

8、医师、护士有责任根据病情为出院病人给予必要的服药指导、营养指导、康复训练指导、生活或工作中的注意事项等信息服务。

9、每一位出院病人都有出院小结的副本，主要内容有入院时情况、诊断名称、治疗方法、效果、出院带药、出院的注意事项以及康复指导等。

10、逐步做到由负责治疗病人的医师或上级医师进行首次出院随访，通过病历记录向社区医疗服务机构介绍诊疗情况，以保持服务连贯性。

11、病情不宜出院而病员或家属要求自动出院者，医师应加以劝阻，充分说明可能造成的不良后果，如说服无效者应报请科主任批准，则由病员或其家属在病历中签署相关知情文件后办理出院手续，方可离院。经主治医师通知出院而不出院者，通知所在单位或有关部门接回或送回。

2、病员凭医师开具之住院证、门急诊病历、公费医疗证、医疗保险证到住院处办理手续，自费者按规定预交住院费，住院处再通知病区。危重病员可先住院后补办手续。

3、病员住院应登记其联系人的姓名、住址、电话号码、身份证号等病历首页栏目，进行必要的卫生处理。传染病员住院必须严格进行卫生处理。医务人员要主动、热情地接待住院病员，介绍住院规则及病房有关制度。4、住院处应每日与病区联系，了解病床使用及周转情况。5、对一时不能入院的病员要耐心解释，请其等床住院。

6、病员办理出院手续，一般于出院前一日由病区将住院医嘱全部送至住院处进行核算，开具结帐单及明细清单。病员或家属来住院处结清后，将结帐单交其拿回病区办理出院手续。

7、公示住院收费标准，并应采用多种形式主动征求出院病人对医院服务的意见及改进建议。

十二、探视、陪伴制度(82-14)1、探视病员要按规定时间，每次探视要领取探视证(牌)，每次两人。学龄前儿童不得带入病房。传染病员一般不得探视和陪伴。

2、探视危重病员，可持病危通知单，随时给予探视。

3、陪伴需严格控制，确需要陪伴者由医师决定，值班护士发给陪伴证。陪伴停止，将证收回。

4、探陪人员必须遵守院规，听从医务人员的指导，不得擅自翻阅病历和其他医疗记录，不得私自将病员带出院外，不要谈论有碍病员健康和治疗的事宜，不要吃病员的食品和使用病员的用具，不在病员床上睡觉。要保持病房整洁安静，不准吸烟。要爱护公物，节约水电。

5、凡探视、陪伴人员损坏、丢失医院物品，应负责赔偿。 十三、挂号工作制度(82-19)1、门诊患者，应先挂号后诊病(危重抢救例外)，对出诊的科室的各级医师有公示栏。

2、挂号室分科挂号，开诊前半小时即应挂号。 3、挂号室工作人员要态度和蔼，初诊病历要填齐首页上端各栏，包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、住址、就诊日期，由医院建档的应复写入档或将信息输入挂号卡。复诊病员凭挂号证，找出病历，分别送至就诊科室。

4、复诊病员遗失挂号证者，应代为查阅卡片，找到门诊号码，抽出病案，送至就诊科室。

5、同时就诊两个科室或转科病员，重新挂号，会诊例外。 6、挂号诊病当日一次有效，继续就诊应重新挂号。

7、初诊、复诊病历，均应直接送至就诊科室，不能由病员携带。 8、下班前取回当日就诊病历，依次整理上架归档，自行保管者将门诊病历交至患者本人。

9、按病案号及时将各种检验报告贴到病历页上。 十四、医院职工培训制度(92-4)(一)岗前教育制度(92-4)1、医院要对每年新分配到岗的职工实行上岗前教育。岗前集中培训的时间不 得少于一周。

2、上岗前职业教育主要内容:政治思想与理念教育;医疗卫生事业的方针政策教育;医学伦理与职业道德教育;医院工作制度、操作常规、医疗安全措施及各类人员岗位职责;医学文件(病历)书写的基本规范与质量标准;心肺复苏的基本技能;当地医疗卫生工作概况及所在医院情况;现代医院管理和发展等有关内容。

3、岗前教育要经院方考核合格者方可上岗。

4、其他新上岗的职工，要依照本制度进行自学和考核。

5、岗前教育集中培训应与试用期教育结合起来。新上岗的医务人员在试用期内，除进行专业技术培训外，仍须坚持岗位教育培训，并在转正前作出评价。

6楼 huangjin62010/11/17 19:14 医疗管理方面制度 一、急诊室工作制度(82-15)1、医院要加强对急危重症患者的管理，提高急危重症患者抢救成功率。提高急诊科(室)能力，做到专业设置、人员配备合理，医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作。

2、各级各类医院均应设置急诊科(室)，实行 24 小时开放随时应诊，节假日照常接诊。根据医院的功能任务，设置相应内部工作部门，医院并能为急诊患者提供药房、检验、医学影像等及时连贯的服务。3、急诊科(室)应配有经急诊专业培训的专职医师、护士，固定人员不少于 60%，各临床科室应选派有临床工作 3 年以上的医师参加急诊工作，轮换时间不少6 个月。实习期医师与护士不得单独值急诊班。进修医师至少应经科主任批准方可参加值班。

4、医疗、护理管理部门应加强急诊工作的监管，定期召开联席会议，开展协调工作。 5、急诊科(室)、入院、手术“绿色通道”畅通，急诊会诊迅速到位。对急诊病员应以高度的责任心和同情心，及时、严肃、敏捷地进行救治，严密观察病情变化，做好各项记录。疑难、危重病员应即请上级医师诊视或急会诊。

6、对危重不宜搬动的病员，应在急诊室就地组织抢救，待病情稳定后再护送病房。对立即须行手术的病员应及时送手术室施行手术。急诊医师应向病房或手术医师直接交班。

7、急诊室各类抢救药品及器材要准备完善，保证随时可用。由专人管理，放置固定位置，便于使用，经常检查，及时补充、更新、修理和消毒。

技术操作规程。要建立各种危重病员抢救技术操作程序和突发公共卫生事件应急预案。9、急诊室应设立留院观察病床，病员由急诊医师和护士负责诊治护理，提高救治水平。要认真写好病历，开好医嘱，密切观察病情变化，及时有效地采取诊治措施。观察时间一般不超过三天。

10、对危重病人较多有条件的三级甲等医院可设置急诊科病房、急诊 icu，但须由专职医师与护士负责诊治护理，规范管理。

11、要建立突发公共卫生事件应急预案，遇重大抢救，需立即报请科主任和院领导亲临参加指挥。凡涉及法律、纠纷的患者和无名氏者，在积极救治的同时，及时向有关部门报告。

12、急诊病人不受地域与医院等级的限制，对需要转院的急诊病人须事先与转去医院联系，取得同意后，方得转院。

二、抢救室工作制度(82-16)1、抢救室专为抢救病员设置，其他任何情况不得占用，设有危重症抢救流程图。2、一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪用或外借。3、药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。4、每日核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。

5、无菌物品须注明灭菌日期，超过一周时重新灭菌。 6、每周须彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟。

7、抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序，进行工作。 8、每次抢救病员完毕后，要做现场评论和初步总结。三、急诊观察室制度(82-17)1、不符合住院条件，但根据病情尚须急诊观察的病员，可留观察室进行观察。

2、各科急诊值班医师和护士，根据病情严密注意观察、治疗。凡收入观察室的病员，必须开好医嘱，按格式规定及时书写病历，随时记录病情及处理经过。3、急诊值班医师早晚各查房一次，重病随时。主治医师每日查房一次，及时修订诊疗计划，指出重点工作。

4、急诊室值班护士，随时主动巡视病员，按时进行诊疗护理并及时记录、反映情况。 5、值班医护人员对观察病员的临时变化，要随找随到床边看视，以免贻误病情。6、急诊值班医护人员对观察床病员，要按时详细认真地进行交接班工作，必要情况书面记录。四、门诊工作制度(82-18)1、医院应有一名副院长分工负责领导门诊工作。各科主任、副主任应加强对本科门诊的业务技术领导。各科(特别是内、外、妇产、小儿等科)应确定一位主治医师或高年住院医师协助科主任领导本科的门诊工作。

2、各科室参加门诊工作的医务人员，在医疗护理管理部门统一领导下进行工作。 人员调换时，应与医疗护理管理部门共同商量，上岗前进行门诊病历书写规范的培训。3、门诊的医护人员应是具有一定临床经验的执业医师、注册护士担任，实行医师兼管门诊和病房的医院和科室，必须安排好人力，实习人员及未授权的进修人员应上级人员指导下工作，不得独立执业。4、对疑难重病员不能确诊，病员两次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师诊视。科主任、主任医师应定期出门诊，解决疑难病例。对某些慢性病员和专科病员，应根据医院具体情况设立专科门诊。5、对高烧病员、重病员、60 岁以上老人及来自远地的病员，应优先安排门诊。6、对病员要进行认真检查，简明扼要准确地记载病历。主治医师应定期检查门诊医疗质量。7、门诊检验、放射等各种检查结果，必须做到准确及时。门诊手术应根据条件规定一定范围。医师要加强对换药室、治疗室的检查指导，必要时，要亲自操作。

8、门诊各科与住院处及病房应加强联系，以便根据病床使用及病员情况，有计划地收容病员住院治疗。 9、加强检诊与分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。小儿科、内科应建立传染病诊室。做好疫情报告。10、门诊标示清晰明白，设有导诊服务工作人员，要做到关心体贴病员，态度和蔼，有礼貌，耐心地解答问题。尽量简化手续，有计划地安排病员就诊。

12、门诊医师要采用保证疗效，经济适宜的诊疗方法，合理检查、合理用药，尽可能减轻病员的负担。

13、对基层或外地转诊病人，要认真诊治。在转回基层或原地时要提出诊治意见。

7楼 huangjin62010/11/17 19:14 五、处方制度(82-20)1、执业医师、助理医师处方权，可由各科主任提出，经医疗管理部门审核，院长批准，登记备案，并将本人之签字或印模留样于药剂科。

2、药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。凡处方不合规定者药剂科有权拒绝调配。

3、有关毒、麻、限剧药处方及处方权，遵照“毒、限剧药管理制度”的规定及国家有关管理麻醉药品的规定办理。

4、医师应根据病情诊断开具处方，一般处方以三日量为限，对于某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。处方当日有效，超过期限须经医师更改日期，重新签字方可调配。医师不得为本人及其家属开处方。5、处方内容至少应包括以下几项:医院全称，门诊或住院号，年、月、日，科别，病员姓名，性别，年龄，药品名称、剂型、规格及数量，用药方法，医师签字，配方人签字，检查发药人签字，药价，病情诊断。6、处方一般用钢笔或兰色或园珠笔书写，字迹要清楚，不得涂改。如有涂改医师必须在涂改处签字。一般用拉丁文或中文书写。急诊处方应在左上角盖“急”字图章。

7、药品及制剂名称采用通用名，使用剂量，应以中国药典及卫生部(省、市、区卫生厅局)颁发的药品标准为准。如医疗需要，必须超过剂量时，医师在剂量旁重加签字方可调配。

8、处方上药品数量一律用阿拉伯字码书写。药品用量单位以克(,)毫克(，)毫升(，)国际单位(，)计算;片剂、丸剂、胶囊剂以片、丸、粒为单位，注射剂以支、瓶为单位，并注明含量。9、一般处方保存一年，到期登记后由院长或副院长批准销毁。

10、对违反规定，乱开处方，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重应报告院长、业务副院长或主管部门检查处理。

11、药剂师应定期对处方进行用药分析，并将意见及时向全体医师通报;有责任监督医师科学用药，合理用药，并给予用药指导。

12、本制度所指的处方含意，包括在门诊、急诊、住院的医师所开具的各类处方及下达医嘱中的药物治疗医嘱。

六、病历书写制度(82-25)1、医师应严格按照《病历书写基本规范(试行)》要求书写病历，应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。

医师应签全名。

2、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。

3、门诊病历书写的基本要求: 3.1 要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。

3.2 间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。

3.3 每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。

3.4 请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。3.5 被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。3.6 门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。3.7 门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。

4、住院病历书写的基本要求: 4.1 新入院病员必须填写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见„„等，由医师书写签字。

4.2 书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后，小时内完成，急诊应即刻检查填写。4.3 病历由实习医师负责填写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录(入院志)。如无实习医师时则由住院医师填写病历。主治医师应审查修正并签字。

4.4 再次入院者应写再次入院病历。

4.5 病员入院后，必须于，小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。4.6 病程记录(病程日志)包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。

4.7 科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。4.8 手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。

4.9 凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。4.10 凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。

4.11 各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。4.12 出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划(有条件的医院应建立随诊制度)由经治医师书写，主治医师审查签字。

4.13 死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。5、中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。

七、查房制度(82-26)1、科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师查房每周,—,次，主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房二次。3、对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师检查病员。

4、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、,光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。5、护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。6、查房的内容: 5.1 科主任、主任医师查房，要解决疑难病例;审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划;决定重大手术及特殊检查治疗;抽查医嘱、病历、护理质量;听取医师、护士对诊疗护理的意见;进行必要的教学工作。

5.2 主治医生查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论;听取医师和护士的反映;倾听病员的陈述;检查病历并纠正其中错误的记录;了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见;检查医嘱执行情况及治疗效果;决定出、转院问题。5.3 住院医师查房，要求先重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员;检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见;检查当天医嘱执行情况;给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱;检查病员饮食情况;主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。

7、院领导以及机关各科负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。

2、医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。

3、医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，必要时护士有权向上级医师及护士长报告。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。4、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人认真查对后，方可执行。

5、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。 6、凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。

7、无医师医嘱时，护士一般不得给病员进行对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。

8、通过医院 his 系统下达医嘱的医院，要有严格授权体制与具体执行时间记录。

8楼 huangjin62010/11/17 19:17 九、医疗质量管理制度(92-1)1、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入医院的各项工作。2、医院要建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，配备专(兼)职人员，负责质量管理工作。

2.1 医院设置的质量管理与改进组织(例如医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、手术及有创操作管理委员会、icu 及急诊管理委员会等)要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。

2.2 院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能;其它医院领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改进过程;2.3 医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。

2.4 临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作。2.5 各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析技能。3、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。3.1 医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能够监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理，3.2 质量管理方案的主要内容包括:建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。

4、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，4.1 核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。

4.2 对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理 5、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规;医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。6、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。7、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管可追溯与质量危机预警管理的运行机制。

8、加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用《诊疗常规》指导对患者诊疗工作，有条件的医院要逐步用《临床路径》规范对患者诊疗行为。

9、逐步建立不以处罚为目标的，是针对医院质量管理系统持续改进为对象的不良事件报告系统，能够把发现的缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。

10、建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系基础上，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。

十、医院感染管理制度(92-6)1、医院要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《医院感染管理办法》的有关规定，医院感染管理是院长重要的职责，是医院质量与安全管理工作的重要组织部分，2、建立健全医院感染管理组织与部门，配备专(兼)职人员，并认真履行职 责，建立与完善医院感染突发事件有应急管理程序与措施。

3、医院要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，并作为医院质量管理的重要内容，定期或不定期进行核查。 4、将对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核与医院感染管理指标的完成情况，纳入定期科室医疗质量管理与考核的范围，并定期向医务人员与管理部门通报。

5、建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。 6、医院须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，要加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。

7、执行《抗菌药物临床应用指导原则》，提高抗菌药物临床合理应用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。

8、应当按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。

1.1 开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。1.2 执行医嘱时要进行“三查七对”:摆药后查;服药、注射、处置前查;服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。

2.1 接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、手术部位、术前用药以及所带的病历资料。

交流作为最后核对途经。

进行核对。

期、血液质量。5、检验科 5.1 采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。

5.2 收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。5.3 检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本的质量。5.4 检验后，查对目的、结果。

5.5 发报告时，查对科别、病房。6、病理科

6.1 收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。6.2 制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。

7.4 发报告时，查对科别、病房。8、理疗科及针灸室

8.1 各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。8.2 低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。

8.3 高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。

9.1 准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。9.2 发器械包时，查对名称、消毒日期。

10、特殊检查室(心电图、脑电图、超声波、基础代谢等)10.1 检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。

2、科间会诊:由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师一般要在两天内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。

3、急诊会诊:被邀请的人员，必须随请随到。

4、科内会诊:由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。 5、院内会诊:由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务科要有人参加。

6、院外会诊:本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师以上人员前往会诊。会诊由申请科主任主持。必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊。也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。7、科内、院内、院外的集体会诊:经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。十三、转院、转科制度(82-30)1、医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员，由科内讨论或由科主任提出，经医疗管理部门、或主管业务副院长、或医院总值班批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。2、病员转院应向患者本人或家属充分告知，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。

3、较重病人转院时应派医护人员护送。病员转院时，应将病历摘要随病员转去。病员在转入医院出院时，应写治疗小结，交病案室，退回转出医院。转入疗养院的病员只带病历摘要。

4、病员转科须经转入科会诊同意。转科前，由经治医师开转科医嘱，并写好转科记录，通知住院处登记，按联系的时间转科。转出科需派人陪送到转入科，向值班人员交代有关情况。转入科写转入记录，并通知住院处和营养室。

1.1 医院应选择适当的在院或已出院(或死亡)的病例举行定期或不定期的临床病例(临床病理)讨论会。1.2 临床病例(临床病理)讨论会，可以一科举行，也可以几科联合举行。有条件的医院与病理科联合举行时，称“临床病理讨论会”。

1.3 每次医院临床病例(临床病理)讨论会时，必须事先做好准备，负责主治的科应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。

1.4 开会时由主治科的主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见(病历由住院医师报告)。会议结束时由主持人作总结。

2.1 有条件的医院(二级甲等以上医院)应定期(每月，,次)举行出院病例讨论会，作为出院病历归档的最后审查。2.2 出院病例讨论会可以分科举行(由主任或主任(副主任)医师主持)或分病室(组)举行(由主任(副主任)医师或主治医师主持)，经管的住院医师和实习医师参加。

2.3 出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。a、记录内容有无错误或遗漏。b、是否按规律顺序排列。c、确定出院诊断和治疗结果。

d、是否存在问题，取得那些经验教训。3、疑难病例讨论会: 3.1 凡遇疑难病例，由科主任或主任(副主任)医师主持，有关人员参加，3.2 认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。4、术前病例讨论会: 4.1 对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。

4.2 由科主任或主任(副主任)医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。

4.3 订出手术方案、术后观察事项、护理要求等。4.4 讨论情况记入病历。一般手术，也要进行相应讨论。5、死亡病例讨论会: 5.1 凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告做出后一周进行。

5.2 由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。5.3 讨论目的是分析死亡原因，吸取诊疗过程中的经验与教训，5.4 要有完整的讨论记录，由科主任、上级医师签字确认后纳入病历。十五、值班、交接班制度(82-32)1、医师值班与交接班: 1.1 各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师，可根据科室的大小和床位的多少，单独或联合值班。1.2 值班医师每日在下班前至科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。

1.3 各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。值班医师对重危病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。

1.4 值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理;对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。

1.5 值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。

1.6 值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。

1.7 值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员未得休息时，应根据情况给予适当补休。1.8 每日晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。

2、护士值班与交接班: 2.1 病房护士实行一周倒班一次三班轮流值班。值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排，对病员进行护理工作。

2.2 交班前，护士长应检查医嘱执行情况和危重病员记录，重点巡视危重病员和新病员，并安排护理工作。2.3 病房应建立日夜交班簿和医院用品损坏、遗失簿。交班人必须将病员总数、出入院、死亡、转科、手术和病危人数;新病员的诊断、病情、治疗、护理、主要医嘱和执行情况;送留各种检验标本数目;常用毒剧药品、急救药品和其他医疗器械与用品是否损坏或遗失等情况，记入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。2.4 晨间交接班时，由夜班护士重点报告危重病员和新病员病情诊断以及与护理有关的事项。2.5 早晚交班时，日夜班护士应详细阅读交班簿，了解病员动态，然后由护士长或主管护士陪同日夜班重点巡视病员作床前交班。交班者应给下一班作好必需用品的准备，以减少接班人的忙乱。3、药房、检验、超声、医学影像等科室: 应根据情况设有值班人员，并努力完成在班时间内所有工作，保证临床医疗工作的顺利进行，并做好交接记录。

十六、手术室管理工作制度(82-40)1、手术室护士长是本科护理质量与安全管理第一责任者，由具备资质的注册护士承担患者的手术配合，对各级手术护士执业范围有明确的授权制度与再评价授权。

制度、药品、物品器械管理制度、值班制度等。

2.2 进手术室时必须穿戴手术室的拖鞋、隔离衣、一次性口罩、帽子。有皮肤感染灶或呼吸道感染者，不得进入手术室，特殊情况呼吸道感染者需戴双层口罩。手术室工作服不能在手术室以外的区域穿着。2.3 进入手术室人员未取得院级管理部门的特许，任何个人、科室及媒体不得携带各种摄影器材进行手术拍照、录像。任何人员不能将移动通讯工具带入手术间内使用。

2.4 除参加手术的医护人员外，其他人员不得进入手术室。见习学生和参观者，需由老师带领或经医务处或护理部批准，并通知手术室护士长和有关科室的科主任。见习或参观者，须在指定的手术间内参观，并接受手术室工作人员的管理和指导，不得任意游走

医院工作制度与岗位职责的关系篇二

医院工作制度与岗位职责的关系篇三

1、在财务科长领导下，搞好会计核算，严格执行各项经费开支标准，协助编制预算，控制预算定额，合理使用资金，以保证医院各项事业的需要。

2、负责各项会计事务处理，及时、认真、准确地填制记账凭证。做到科目准确，数字真实，账账相符，账面整洁，凭证完整，装订整齐，记载清晰，日清月结，报账及时。做好总账登记及会计核算工作。

3、及时、正确地编制会计报表，编制的报表要做到数字真实、准确、衔接，做到账表对口，并认真分析，有情况，有说明，经院长核准，按时上报。

4、严格执行国家政策、财经纪律和财务制度。正确进行会计监督，发现问题及时向科长汇报。经常检查收支情况，分析费用升降原因，提出改进意见，及时向领导反映情况。

5、严格执行结算纪律，及时清理债权债务。

6、坚持勤俭节约的原则。从提高资金使用效率的角度，及时提出建议，以达到少花钱多办事的目的。

7、管好会计档案，做好会计档案的收集、整理、立卷、保存、移交工作。

8、认真贯彻执行国务院颁发的“会计员职权条例”和有关规定。

9、完成领导临时交办的会计业务任务。

医院工作制度与岗位职责的关系篇四

为加强我院专科现代化，科学化，规范化建设，不断提高我院医疗服务质量和科学管理水平，促进我院可持续创新发展，根据国家卫计委，安徽省卫计委，关于社会资本举办医疗机构的政策要求。遵照阜阳市卫生局“医院管理评价指南实施细则”，《中华人民共和**婴保健法》和卫生部颁发的《全国医院工作条例》，《医院工作制度与人员岗位职责》,《医疗机构管理条例》，《中华人民共和国执业医师法》，《护士管理办法》结合我院专科特色实际，并参照“二级妇产医院评审标准”，编写修订了《阜阳玛丽娅妇产医院工作制度与岗位职责》汇编，特别是“妇产科工作制度与岗位责任制”，“新生儿科工作制度及岗位职责”更能适合我院专科特点，供全院员工认真学习并对照本科工作实际自觉遵照执行（如国家，省卫计委有新规定按最新规定执行）。

目 录

医疗管理

一、医务科工作制度 二、医疗质量管理制度 三、病历书写制度

(四)住院病历（完整病历）书写要求 (五)入院记录书写要求

(一)医师值班交接班制度 (二)听班制度

(三)有关科室值班交接班制度

十二、查对制度 十三、处方制度

护理管理 护理部工作制度

(一)医嘱查对制度

七、交接班制度

后勤管理

第二部分、人员岗位职责 行政职能系统

医疗系统

护理系统

财务系统

第一部分 工作制度 行政职能系统 一、院领导深入科室制度

1、院领导要经常深入科室调查研究，直接掌握情况，抓好典型，协助总结推广先进经验。

2、深入科室检查、医疗、护理、教学、科研、及后勤保证、职工思想工作、服务质量、病人生活等工作，听取病员和医务人员的意见，表扬好人好事，改进工作。

3、院领导行政查房每周一次，带领有关干部深入科室检查工作，发现问题及时解决。

4、院领导要参加业务实践，如参加科晨会，查房、重大手术、疑难病例的会诊、危重病员的抢救及其他有关业务活动等。

二、人事科工作制度

1、按照 《劳动法》实行双向选择聘任制，并严格执行公司用人机制。注意做好人力资源科学管理工作。

2、建立健全各种规章制度，按客观规律办事，及时向分管领导汇报工作进展情况，科室人员做到互通情报，协调工作。

3、经常深入科室，及时发现和解决问题，合理调配人员，提高工作效率，积极完成各项工作任务。

4、坚持原则，吃苦在前、享受在后，忠诚老实、襟怀坦白、遵守纪律。

5、三、请示报告制度

凡有下列情况，必须及时逐级向有关部门及院领导请示报告。

1、遇有突发医疗，卫生及安全事件，必须动员全院力量迅速采取应对措施时。

2、凡有重大手术，重要脏器切除、产前检查胎儿严重缺陷，首次开展的新手术、新疗法、新技术和新药品种首次临床应用时。

3、紧急手术而病员的单位领导和家属不在时。

4、发生医疗事故或严重差错时。

5、丢失或损坏贵重器材、药品和剧毒药品时。

6、发现成批药品失效或变质时。

7、收治涉及法律和政治问题及存在争议或不能确诊的病人时。

8、重大经济开支。

9、增补、修改医院规章制度、技术操作常规时。

10、工作人员因公出差、院外会诊、接受院外任务时。

11、十一、参加院外进修学习、接受来院业务进修人员时。

12、十二、发生病人逃跑、伤人、自杀以及有自杀迹象的病员时。

13、十三、丢失重要医疗文件时。

14、十四、职工发生打架斗殴或与社会上发生冲突时。 四、院总值班制度 1、院总值班由院领导、职能科室有关人员参加，负责处理非办公时间的医务、行政和临时事宜，及时传达、处理上级指示和紧急通知，签收机密文件，承接未办事宜。

2、值班时间：每天正常上班时间以外的时间，均由总值班负责。

3、值班期间要负责检查夜间工作人员的工作情况，全院安全情况。

4、值班人员要严格坚守工作岗位，如巡视病房或有事离开值班室时，要及时将去向告诉电话总机值班员，以便寻找。

5、值班期间发生的重要问题，如值班人员无力解决，要立即向有关领导汇报。

6、做好值班记录，于第二日上班后向院办公室交班，简要通报值班情况，并由院办负责安排当日值班人员。

7、值班人员有权组织人员集中力量解决临时发生的问题，有权调用医院救护车辆。

8、值班人员遇有特殊情况不能值班时，经院办公室同意可找人调换值班，但不得擅自找人代替。

9、每班交班前，清扫室内卫生，认真做好固定资产交接班。

1、安排各种行政会议，负责会议记录以及文件、报告、计划、总结等文字材料的起草，负责会议纪要、决议的印发，并督促检查执行，及时向院长汇报情况。协助院长处理日常行政事务工作，经常沟通职能科室的联系。

2、做好来访、参观等上级检查接待工作，做到安排周密、妥当、热情。

3、做好行政类文件的收发、登记、编号、传阅、收回及保管工作，针对文件内容，提出拟办意见，对上级机关和有关单位的通知及时汇报有关领导。并请示办理意见。

4、做好全院文书档案的收集、整理、立卷存档工作，执行保密制度。

5、搞好对档案室、总机室、打字室、汽车班的管理，适时安排医院总值班工作。

6、及时处理信访，做到有登记，有结果，不积压，不拖延，重大问题及时向领导报告。

7、院领导交办的临时性工作要尽快完成并随时汇报。

六、院长接待日制度

1、每周四下午为院长接待群众来访时间，由院领导轮流负责接待。

2、接待群众来访要遵循以下原则：正确贯彻执行有关医疗法律、法规、卫生政策，分工负责，归口办理，件件有结果。 3、对群众来访反映的问题，自己能够解决的要主动予以解决，需要集体研究后解决的要先做好解释工作，研究后及时答复，属于职能科室处理的问题，批转或责成有关部门答复处理。

4、每次接待群众来访的内容、处理结果都要填入《院级领导接待日记录》，定期交党支部办公室保管，年终归档。

5、要为来访群众守密，要认真对待群众来访反映的问题。

七、安全保卫制度

1、重要部门及库房要按照公安部门的有关规定安装“防撬锁、防护棂”。无关人员不得进入库房。库房内不准吸烟，不准生火取暖。仓库要配备灭火器，定期检查消防器材危险品要妥善放置，并定期检查。做到防火，防爆。

2、财务部门现金要按规定及时存入银行，不得超过规定数额，现金、有价票证一律放入保险柜。

3、住院病员和陪护人员携带物品出院时(凭出院证)，门卫要进行检查。发现可疑问题，要及时通知保卫人员协同处理。

4、夜间巡逻人员不得睡觉，对重点科室、库房要经常巡视。发现可疑人员，要盘问检查，对犯罪分子要扭送公安机关。

5、职工自行车要按指定地点存放，病人自行车一律停放看车处。

6、财务人员去银行送款，必须由专职保卫人员负责护送。

八、安全防火制度 1、保卫科负责对全院的安全防火工作进行监督、检查，做好义务消防队的组织建设和业务训练，开展经常性防火宣传。

2、消防器材的更换、维修和配置，由保卫科统一负责，任何单位和个人不得擅自调换。

3、每个科室、班组要有两名义务消防员，负责本部门的日常安全防火检查。如发现隐患要及时向主管领导和保卫科汇报，采取相应措施妥善处理。

4、防火工作人人有责。各级领导有义务对职工定期进行安全防火教育，积极带领广大职工做好防火工作。

5、存放、使用易燃、易爆物品的部门，严禁使用明火、电炉。电器设备的安装和使用必须符合防火规定。

6、物资、药品、医疗设备仓库内，严禁吸烟和使用火种。

7、搬运、使用易燃、易爆物品，要严格执行操作规程。违者所造成的后果，由当事人承担，并视情节轻重给予经济处罚或行政处分。

8、在无火警的情况下，任何人不得擅自动用消防器材，违者予以批评教育。如有损坏要照价赔偿，情节严重的要给予行政处分。

9、各科室要指定一名义务消防员，负责保管好配发给本部门各种消防器材，并保持良好性能。

1、严禁打架斗欧和辱骂他人，违者按医院有关规定处理。

2、凡酗酒医闹肇事、影响医院正常工作者，由

110采取强制措施，保障安全。对所造成的损失全部由当事人承担，并视情节轻重予以批评教育或行政处分。

3、严禁利用娱乐活动及其它手段进行聚众赌博、播放淫秽录像、传抄黄色刊物，一经发现，即严加查处，对当事人给予治安罚款。情节严重、屡教不改者送公安机关处理。

4、院内禁止玩火、不听从劝阻、损坏公物者，按有关规定处罚(未成年职工子女由家长承担)。随时驱逐或扣杀非本院豢养的一切动物。

5、严禁在院内任何场所大声喧哗，起哄，打唿哨，扰乱公共秩序。

十、岗前教育制度

1、医院要对每年新分到岗的职工实行岗前教育。岗前集中培训的时间不得少于一周。

2、岗前职业教育主要内容：

(1)政治思想教育。

(2)医疗卫生事业的方针政策教育。

(3)医德规范教育。

(4)医院工作制度、操作常规、医疗安全措施及各类人员岗位职责。

(5)当地医疗卫生工作概况及本院情况。(6)现代医院管理和发展的有关内容。

3、岗前教育要由院方考核，合格者方可上岗。

4、未参加集中教育的新上岗职工，要依照本制度进行自学和考核。

5、岗前教育集中培训应与试用期教育结合起来。新上岗的医务人员在试用期内，进行专业技术培训外，仍须坚持岗位教育培训，并在转正前作出评价。

十一、保密工作制度

1、全院职工要严格遵守保密工作规定，各级领导干部都要模范地遵守，并监督执行。

2、医院有一位院级领导分管保密工作。保密领导小组由院办、党办、医务科、人事科、财务科、护理部、门诊部等部门成员组成，负责进行保密教育，协助有关科室制订保密措施，落实保密责任制，并监督实施。

3、保密范围：机要文件、印章、收发文登记本、帐号、长途电话号码、疫情、科技成果，正在研究的科研项目或设想、有价值的药物制剂配方及有保密内容的音像带、图表等。

4、保密工作：综合档案室、人事档案室、科技档案室、统计室、打字室、复印室、收发室、科研及其他有关重要资料涉及的主要部门。 5、严格保密纪律，加强文件、图书、资料的管理。凡标有“内部资料”的材料，必须设专人管理，不得丢失和泄密，违者视其情节给予严肃处理。

6、在涉外活动中，要坚持内外有别的原则，严格遵守涉外保密纪律。

7、每年的元旦、春节、“五·一”、“十·一”重大节日前夕，对保密工作要检查，并有针对性地解决存在的问题。

8、按上级规定，保密小组成员每季度召开一次例会，半年自查一次，年终进行总结，及时分析全院保密工作情况，研究保密工作措施，写出书面报告，使医院保密工作不断改进和加强。

医疗管理系统

一、医务科工作制度

1、在院长领导下，树立为领导服务、为医疗第一线服务、为群众

3、4、分析存在问题，采取相应的措施及对策。每月、季分别对临床、5、协助院长、分管院长隔周组织科主任例会；每季组织一次临床、6、每周一下午向分管院长汇报上周医疗工作运行情况，请示本周工作安排问题。

7、8、二、医疗质量管理制度

1、医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工

2、医院要建立健全质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组

3、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作

4、质量管理方案的主要内容包括：制订质量管理目标、指标、计

5、医院要加强对全体人员的质量管理教育，组织其参加技师管理 6、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期逐级上报。

7、质量检查结果与评优、奖惩及职称评聘相结合，并纳入医院评审。

三、病历书写制度 (一)

4、5、度量衡单6、日期和时间按公元年历，时间按

47、病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、8、根据国家卫计委最新《病历书写规范》要求书写。(二)

5、病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、日期

6、根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，并进行登记备案。未经我院诊治病人，医师不得开诊断书。

7、门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上

8、(三)

4、对需要即刻抢救的病人，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前(四)

1、住院病历由一线住院医师、试用期住院医师或无处方权的助理

4、实习医师书写住院病历前的询问病史和体格检查，应在住院医

(五)

1、入院记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历相同，能

(六)

6、书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中。对既往史、家族史等可从略．但如有新情况，应加以补充。7、病人再次入院后，医师应去病案室将上次入院记录调出，并置于再次入院记录之后。

8、再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记录。

(七)

1、2、实习医师、试用期住院医师仍按规定书写住院病历，表格病历

3、(八)病历中其它记录的书写要

2、手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后

3、凡移交患者的交班医师均需作出交班小结，接班医师写出接班

4、凡决定转诊、转科或转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、转院记录。转院记录最后由科主任审查签字，报医务科或业务院长批准。

6、四、首诊负责制度

1、首诊负责是指第一位接诊医师（首诊医师）对所接诊病人特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。

2、首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外。对诊断已明确的病员应积极治疗。对诊断尚未明确的病员应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。

3、诊断明确须住院治疗的急、危、重病员，必须及时收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。

4、如遇危重病员需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。

5、对已接诊的病员，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。

五、医嘱制度

2、开写、执行医嘱必须有医、护人员用楷书签全名，要注明时间

3、医师开出医嘱后要仔细复查，无误后交护理人员执行，护理人

7、手术后和产后患者要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并且分

8、需要下一班护士执行的临时医嘱交接班时，要说明并在护士值

8、每次查房后应及时详细将查房情况、病人的生命体征和主要阳性体征及其变化，以及有鉴别意义的阴性体征和分析及下步处理意见，记录于病程记录之内。

七、三级医师查房制度

1、科主任、主（副）主任医师每周查房

1-2次。重点解决疑难病例；审查新入院、重危病人的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查及治疗；决定邀请院外会诊；抽查病历和其他医疗文件书写质量；结合临床病例考核住院医师、实习医师对“三基”掌握情况；分析病例，讲解有关重点疾病的新进展；听取医师、护士对医疗、护理的意见。

2、责任主治医师每日查房一次。对所管病人进行系统查房，特别对新入院、手术前后、危重、诊断未明确、治疗效果不佳的病人进行重点检查；听取指导住院医师及其他主治医师对诊断、治疗的分析及计划；检查医嘱执行情况；决定一般手术和必要的检查及治疗；决定院内会诊；有计划地检查住院医师病历书写质量及医嘱，纠正其中的错误和不准确的记录；决定病人出院和转科。

3、住院医师每日查房至少

2次。巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后病人；主动向上级医师汇报经治病人的病情、诊断、治疗等；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步的检查和治疗意见；检查当日医嘱执行情况；开写次晨特别检查医嘱和给予的临时医嘱；随时观察病情变化并及时处理，随时记录，必要时请上级医师检查病人；了解病人饮食情况，征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见。

4、科主任（副，主任医师）、责任主治医师查房一般在上午进行。科主任（副，主任医师）查房时，主治医师、住院医师、实习医师和护士长参加；责任主治医师查房时，住院医师、实习医师参加。

5、对于危重病人，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师临时检查病人。

6、上级医师查房时，下级医师要做好准备工作，如病历、影像学检查片，各项检查报告及所需用的检查器材。经治的住院医师要简要报告病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出明确的指示。上级医师的分析和处理意见，应及时记录在病程记录中，并请上级医师签名。

八、会诊制度

(一)

(二)

1、门诊会诊

根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，须经本科门诊年资较高的医师审签，由病人持诊疗卡片和门诊病历，直接前往被邀科室会诊。会诊医师应将会诊意见详细记录在诊疗卡或门诊病历上，并同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属本科病人可回转给邀请科室或再请其他有关科室会诊。

2、申请会诊科室必须提供简要病史、体检、必要的辅助检查所见．以及初步诊断、会诊目的与要求，并将上述情况认真填写在会诊单上．主治医师签字后，由护士送往会诊科室。被邀请科室按申请科的要求，派主治医师或指定医师据病情在24小时内完成会诊。会诊时经治医师应陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对被邀医师的尊敬。会诊医师应以对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于病历上。如遇疑难问题或病情复杂病例，应立即请上级医师协助会诊，尽快作出诊疗并提出具体意见，供兄弟科室参考。对待病人不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮延误治疗。申请会诊尽可能不迟于下班前一小时（急症例外）。

(三)

(四)

疑难病例需多科会诊者，由科主任提出，填写“会诊申请单”，报医务科同意，邀请有关医师参加。一般应提前1－2天将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报医务科。医务科确定会诊时间，并通知有关科室及人员。会诊由申请科室的科主任主持，医务科参加。主治医师报告病历，必要时院长参加。经治医师作会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。(五)

需转外院会诊者，经本科科主任审签，医务科批准，特介绍信前往会诊。外出会诊要带全有关医疗资料，并写明会诊目的及要求。院外会诊亦可采取电话会诊或书面会诊的形式，其程序同前。(六)

外院邀请本院会诊者，根据申请会诊医院的要求，医务科（并报院长同意）派学有专长、临床经验丰富的人员前往会诊，会诊时要耐心听取病情汇报，认真细致地检查病人，科学地、实事求是地提出诊疗意见，供兄弟医院参考。要谦虚谨慎．杜绝高傲自大；要严肃认真，(七)

1、2、切实提高会诊质量，做好会诊前的充分准备，专人参加。经治医师要详细介绍病历，与会人员要仔细检查。认真讨论，充分发扬技术民主，所有参加会诊的人员不论职称、年资，讨论问题时一律平等，要畅所欲言，以提出明确的会诊意见。主持人要进行小结，并做好会诊记录，遇有意见分歧，一面查阅资料，继续研究，一面独立思考，3、任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。

九、病例讨论制度

(一)

1、选择适当的住院、出院，死亡病例进行定期或不定期的临床病

2、临床病例（病理）讨论会可以单科进行，亦可多科联合举行。

4、临床病例讨论会由主治科的科主任或主治医师主持，负责介绍和解答有关病情、诊断、检查、治疗方面的问题，并提出分析意见（病历由住院医师报告）。会议结束时主持人应做总结，主持科室要做好记录，及时整理，归入病案。

(二)

4、(三)

凡遇疑难病例，要由科主任或主治医师主持召开讨论会，有关人员参

(四)

(五)死亡病例1、2、特殊及意外死亡病例，不论是否属于医疗事故，都要及时单独讨论（当日完成），3、4、死亡病例讨论由科主任主持，医护人员参加，必需时请医务科参加。讨论会要有完整记录，整理后主治医师签字，入病案存挡。不准以死亡小结代替死亡病例讨论会记录。

十、重危患者抢救制度

8、不参加抢救工作的医护人员不得进人抢救现场，但须做好抢救的后勤保证工作。 9、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应保证水、电等供应。

10、各科每日须留有1-2张床位，以备急、重症病人入院治疗、抢救时使用。

十一、值班、交接班、听班制度

(一)

5、值班医师在班期间，必须尽职尽责，负责各项临时性医疗工作

8、值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员或其他特殊原因

9、每日晨，值班医师应提前

10、值班医师每晚

9：30与值班护士共同查房，包括对陪伴人员、11、值班医师负责值班室的清扫。(二)

1、各临床和医技科室必须安排听班和咨询人员，以处理或协助值

2、听班医师由主治医师以上的医疗人员担任，听班时间和该科值

(三)

151、药房、检验、影像、心电图室等科室的值班人员，应提前

2、3、尽职尽责，完成班内所有工作，保证临床医疗工作顺利进行。

4、如遇特殊情况需暂时离开科室，应向院总值班说明去向，以便寻找，避免影响工作。

十二、查对制度

(一)

4、凡体腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护士和巡回护士严格核对大纱垫、纱布、线卷、器械数目是否与术前数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物遗漏体腔内。手术切除的组织，原则上均应送病检。

(二)(1)

1、采取标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、2、收集标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

3、4、5、(2)

1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人

3、4、发血后，受血者血液标本保留24小时，以备必要查对。(3)

1、收集标本时，查对单位、住院号、姓名、性别、年龄、联号、标本、固定液。

2、3、发报告时，复核检查项目、结果、患者姓名、性别、年龄、住院号、科室。

(4)

1、检查时．查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位及目的。

2、发报告时，查对检查项目诊断、患者姓名、科室。

(5)

1、各种治疗时，查对科别、病房、住院号、姓名、性别、年龄、2、3、4、针刺治疗前，检查针数和质量，取针时查对针数和有无断针。

(6)

1、检查时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查

2、3、发报告时，复核科别、病房、住院号、床号、姓名、住别、年龄、检查项目、结果。

(7)

1、配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方

2、配方时，查对处方3、发药时，实行“四查、一交代”： a)b)

d)查对姓名年龄及诊断；

e)

十三、处方制度

1、执业医师处方权，由科主任提出意见，经医务科审查，报业务院长批准，办理手续，并将字样留于药剂科及药房。 未获得执业医师资格，无处方权。

2、药剂人员不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。凡不合规定处方，药剂人员有权拒绝调配及发药。

3、有关毒、麻、限剧药品处方，遵照毒麻、限剧药品管理制度及国家有关管理麻醉药品的规定执行。具有主治医师以上职称或从事临床工作5-7年以上的医师，经院长批准，并报卫生行政部门审批，可授予麻醉药处方权。

4、处方项目必须填写齐全，用药正确，医师签全名配方，发药划价都要签名或盖章，对项目不全，字迹潦草，签名不清者，药剂人员有权拒绝发药。

5、一般处方药品以三日用量为限，对某些慢性病或特殊情况可酌情增加。处方当日有效，过期须经医师更改日期，重新调配。

6、医师不得为自己及直系亲属开处方。 7、处方由药房严格把关，药剂人员按处方分类、分级权限对照签字留样卡片严格执行，不准超越权限范围使用，对无处方权的处方或不合格的处方应拒发药并予登记、处罚。

8、药房每月对全院处方进行抽查并做出分析，对重大错方和大方及伪方应及时汇报，医务科及时解决。

9、处方一般用钢笔、水笔书写，使用蓝黑墨水，字迹要清楚，不得涂改，如涂改须医师在涂改处签字，一般用中文或拉丁文书写。急诊处方须在左上角盖“急’”字图章。

10、药品及制剂名称、使用剂量，应以中国药典及卫生部、省厅颁发的药品标准为准。如因医疗需要必须超过剂量时，医师必须在剂量旁重加签字方可调配，对于国家未规定的药品名称，可用通用名。

11、处方药品数量，一律用阿拉伯字码书写，用量以克（g）毫克（mg）、毫升（ml）、国际单位（iu）计算；片、丸、胶囊剂，以片、丸、粒为单位；注射剂以支、瓶为单位，并注明容量和（或）剂量；合剂要标明数量和单位；溶液必须注明含量浓度，以瓶为单位，标明数量。

12、一般处方保存一年，毒、麻药品处方保存三年，麻醉处方保存五年，到期请示院长批准销毁。

13、医师处方要自己签名，不准代签，更不准在空白处方上预先签名交给无处方权者使用，一经发现即予严肃处理。 14、药剂师（士）有权监督医生科学用药，合理用药，对于违反规定，乱开处方、滥用药者，药剂人员有权拒绝发药，情节严重者，应报告医务科检查处理。

15、药剂人员及医技科室人员不得开专业用药之外的处方，特殊情况报请业务院长批准后，方有处方权。

十四、差错、事故登记报告处理制度

1、医务科、护理部及医疗、医技科室都应建立医疗差错、事故登记、讨论报告制度。由科主任护士长或指派专人登记发生差错、事故的经过、原因及后果，务必做到及时、准确并及时组织讨论总结。

2、凡发生医疗差错、事故或可能是医疗差错、事故的事件，当事人应立即向本科室负责人报告。科室负责人及时向医务科或护理部报告。发生严重差错或医疗事故后，应立即组织抢救，并报告医务科、院领导。对重大事故，应做好善后工作。当事人及所在科室应主动填写差错登记表或医疗事故登记表。

3、差错、事故发生后，如不及时（当即）汇报，或有意隐瞒，事后发现，要根据情节轻重予以严肃处理。

4、差错、事故发生后，医务科护理部及其它有关部门，要认真调查事发的详细经过，并必须于当班或当时完成调查经过（含讨论），尽快做出准确的科学结论。由医院依照有关规定进行处理，并上报上级卫生行政部门。5、医务科、护理部在组织调查处理医疗事故或医疗纠纷过程中，应有专人保管有关病案和资料，任何人不得涂改、伪造、隐藏、销毁、丢失，违者按情节轻重予以严肃处理。

6、为查明事故和医疗纠纷原因，必要时由医务科、护理部要有书面要求及家属的书面答复意见。如拒绝和拖延而影响对原因的判断，由拒绝和拖延一方负责。为确保鉴定结果的可靠性和准确性，鉴定标本夏秋季不得超过24小时，冬春季不得超过48小时。

7、情况检查清楚后，由院、科向家属、单位做详细说明。任何人不得随意向其家属及单位解释。必须严格遵守保护性医疗措施。

8、各科室要严格执行各项规章制度，积极采取措施，有效地防止和避免重大差错事故的发生。

十五、出、入院制度

1、由本院门诊或急诊医师按病情决定病人住院。门诊医师与住院处病房联系，有床后才签证收入，病人持住院证、门诊病历到住院处办理住院手续。

2、病人住院应登记联系人姓名、住址、电话号码，入院后，医务人员要主动、热情地接待并介绍住院规则和病房有关制度。

3、危重病人需立即抢救者，可直接入院救治或手术，同时补办手续。

4、住院处建立病房住院一览表，负责办理有关住院手续。 5、入院病人病情轻者，可自己办理住院手续进入病房。如病情危重者，由急诊或门诊医师或护士护送至病房，并详细交待有关事宜。

6、由主治医师或负责医师决定病人出院，并通知病人，应出具出院后休息证明和交待出院后注意事项，并提前通知住院处办理出院手续。病房护理人员应凭结帐单签发出院证，并清点收回病员住院期间所用医院的物品。

7、病人自动出院者，应在病历中记载清楚，告知病人家属预后，医院慨不负责。应出院而不愿出院者，应通知有关部门接回或由医院送回。

十六、转院、转科制度

1、限于本院技术设备条件，对不能诊治的患者，由科内讨论或科主任提出，经医务科报请院长或业务院长批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。

2、住院病员和门诊病员需转外省治疗时，应由科主任提出意见，经院长或业务院长同意。

3、病员转院、转科，无论什么病例，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处理，待病情稳定后或危险过后再行转院。较重病人转院时应派医护人员护送。病员转院时，应将病历摘要随病员转去；出院时，按卫生部规定应由接诊医院写治疗小结，退回我院交病案室存档。4、病员转科须经转入科室同意，转科前需经治医师开转科医嘱，并写好转科记录，按联系时间转科。转出科应派人陪送到转入科，向值班人员交待有关情况。转入科写转入记录，并及时进行检查治疗。

十七、业务学习制度

1、临床、医技、后勤等科室的业务学习，原则上每周一次。具体时间根据具体情况进行统一安排，院办公室定期检查落实。

2、各科的业务学习计划及执行情况包括学习内容、地点、主持人报医务科，医务科定期检查并抽查个人学习笔记，根据各科执行情况记分。因特殊情况需改变学习计划的要预先报医务科。

3、全院的业务学习原则上每周进行一次，采取继教，讲座，三基培训方式，由主管职能科室统一安排，任课老师认真备课，因故不能讲课，要提前一周通知主管科室。讲课劳务费根据讲课人的技术职称按有关规定发给，同时技术指导委员会对其讲课效果进行教学评议，优秀者年给予以适当的奖励。

4、业务学习要实行签到制度。

5、半年和年终的业务考试，根据院科安排的业务学习讲座出题，考试成绩列入技术档案，作为外出进修、学习、晋级、晋升和评选先进的重要条件。

十八、各级医疗人员去向报告制度 1、科主任（副主任）、主任医师（副主任医师）外出开会、学习、会诊及请假等，必须经总经理，院长批准，并向科主任、医务科报告同意后再到有关职能部门办理有关手续。

2、门诊主任（妇科门诊，产科门诊主任）外出时，除按第一条规定外，还须向门诊部请假。其它门诊医生有事要向组长或分管门诊主任请假。

3、主治医师（医师、医士）外出学习、参观、开会、进修、会诊等，由院领导会同医务科统一安排，再到院办人事部门办理手续。

4、各科建立科主任、主治医师、医师去向日志，以便随时联系。如不向科室及有关部门报告而耽误工作者，应追究责任。

十九、物理治疗室工作制度

1、物理治疗室是我院的特色科室，实行护士长负责制，在护士长的领导下，全面负责治疗室的管理工作，监督各项医疗技术操作规范的执行。

2、科室工作人员要树立“以人为本”的服务理念，严格遵守各项管理制度，以优良的职业道德风范，严谨的科学态度，全心全意为患者服务。

3、医护人员进入诊疗室，必须穿戴专用工作服、帽、鞋，操作时必须穿戴口罩和无菌手套，严防交叉感染。

4、医护人员要严格遵守各项操作诊疗常规，认真执行查对制度、交接班制度，严防差错事故发生确保医疗安全。 5、医护人员必须热情接待安置每位病员，并按照有关规定做好登记及安排治疗程序，耐心解答患者的咨询和履行告知义务，不得顶撞、推诿病人家属及亲友。

6、工作人员必须熟悉各种治疗仪器的使用功能，并掌握仪器的操作程序、使用方法、保养维修、消毒方法，确保仪器性能的良好状态，违规操作，损坏仪器按价赔偿，并追求当事人责任。

7、每月定期召开由院领导、医务科长、护理部主任参加的座谈会，征求意见，持续改进工作质量，定期对医务人员进行技术培训和业务考核，狠抓医务人员的“三基”、“三严”教育和训练。

8、保持室内整洁、舒适、安静、私密。医护人员要做到说话轻、走路轻、操作轻、开关门轻、保持治疗室肃静。

9、患者的贵重物品要求自行妥善保管，遗失物品上交院办，询查后物归原主。

10、厉行节约、减少浪费、节约用水、按时熄灯、适时关闭设备电源、下班随手关灯。

二十、麻醉科工作制度

1、负责麻醉者，在手术前一天到科室熟悉手术病员的病历、各项检查结果，详细检查病员，了解思想情况，确定麻醉方式。重大手术，与术者一起参加术前讨沦，共同制定麻醉方案。

2、麻醉前，应认真检查麻醉药品、器械是否完备，严格执行技术操作常规和查对制度，保证安全。 3、麻醉者在麻醉期间要坚守岗位，密切观察，认真做好麻醉前后访视和风险评估记录。如有异常情况，及时与术者联系，共同研究，妥善处理。对实习、进修人员，要严格要求，具体指导。

4、手术完毕，麻醉终止，麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚。危重和全麻的病员，麻醉者应亲自护送到床，并向值班人员交待手术麻醉的经过及注意事项。

5、麻醉后应进行术后随访、对全麻及危重病员、新开展的针刺和中药等麻醉，应于24小时内随访，并将有关情况写入麻醉记录单。遇有并发症，应协同处理，严重并发症要向上级汇报。

6、术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品应及时补充。

7、为随时参加抢救呼吸、心跳骤停等危重病人，应做好人员值班、操作技术、急救器械等方面的训练和准备工作。

二十一、疫情报告制度

1、建立健全疫情报告系统，预防保健科、临床科室，由预防保健科疫情报告员组织疫情报告工作。

2、各科疫情报告员均应按法定传染病报告时限，及时报告疫情，即甲类传染病及乙类传染病中的梅毒，艾滋病应立即报告，6小时内由预防保健科报颍泉区疾控中心；乙类传染病和监测区域内的丙类传染病 12小时内报本区疾控中心。

医院工作制度与岗位职责的关系篇五

主 编：副 主 编：编 委：责任编辑：编 委会 名

录

一、xxx工作规则

（一）总则

1、为进一步加强医院制度建设，提高医院工作的规范化程度，改进工作作风，提高管理水平、工作效率和服务质量，根据上级有关规定要求，结合医院实际，制定本规则。

2、全面落实《四川省中医药条例》和省、市、县中医药事业发展规划，以《四川省中医药管理条例》和三个代表重要思想为指导，树立正确的世界观、人生观、价值取向和奋斗目标、营造医院和谐的人文氛围和团结、发奋、向上的良好工作环境，3、弘扬“进取 忠诚 团队”的精神，坚持“以人为本 规范行为”，做到“树尊重员工之根 铸关爱病人之魂”；遵守社会公德和职业道德，忠于职守，服从命令，清正廉洁，顾全大局，全心全意为人民群众服务。提高医院核心竞争力。

4、xxx以“质量立院、特色兴院、人才强院、依法治院”的办院方向，坚持走“立足中医 兼容并蓄 ”发展思路，以独具特色的医疗技术，积极向社会提供高效、实惠、优质的服务。

5、xxx各部门在院长的领导下根据职责履行有关职权，各司其职，各负其责，相互协调，密切配合；要进一步转变职能、管理方式和工作作风，提高工作效能，加强执行力，促进医院工作健康有序发展。

6、全院职工要进一步解放思想，坚定信心，扎实工作，迎难而上，全力推进科学发展，全面促进社会和谐，圆满完成各项目标任务,实现医院飞跃,让职工、病人、政府满意而努力奋斗。

（二）领导职责

7、医院实行院长负责制和班子成员分工负责制。院长领导全面工作，主持医院的重要会议，签署重要文件。院长出差期间，指定一名副院长主持日常工作。

8、班子成员按照分工负责处理分管工作，并对院长负责。受院长委托，负责其他方面的工作或专项任务，并可代表医院进行对外联络等方面的活动。工作中的重要情况和重大问题要及时向院长汇报。班子成员出差、学习期间，其分管的工作由院长指定其他副职代管。

9、科主任负责本科室的全面工作。副主任及护士长协助科主任工作。科主任出差或学习期间，委托副主任主持日常工作。副主任及护士长按照分工负责处理分管工作。受主任委托，负责其他方面的工作或专项任务。

（三）业务行政职能

10、加快职能转变，积极推进医院改革与发展。完善行业自律、舆论监督、群众参与相结合的监督体系；建立健全应对突发公共卫生事件机制，完善应急预案，提高应对突发事件的能力。

11、中层以上干部要加强政治理论学习，树立科学发展观，正确的权力观和政绩观，进一步增强大局意识、责任意识、服务意识和求实意识；加强法律知识学习，提高依法办事的能力和水平；加强业务知识和现代卫生管理知识的学习和培训，提高管理能力。

12、大力推进医院标准化建设，引进质量管理体系，建立医院行为规范标准，进一步规范工作程序，明确从决策到执行以及监督检查的各项程序；逐步建立科学合理的管理机制、规范高效的运行机制，减少不必要的环节，提高办事效率；对办文办会、组织协调、督查督办等各项工作严格时效要求，实现全面提速、提质。

13、明晰各岗位工作职责，全面推行首问首接首诊责任制、岗位责任制、院务公示制、三重一大制、失职追究制、服务承诺制等制度，实现以制度管人管事；对医院管理工作全面推行办事公开，增加工作透明度；加强医院信息化建设，确保工作质量。

14、树立服务意识，转变工作作风。中层以上干部要深入基层，广泛开展调查研究，结合医院实际，增强贯彻落实上级及医院决策部署的主动性，切实做到一切为患者服务，对待职工、患者反映的问题，能答复的立即答复，能解决的立即解决，该办理的马上办理，不敷衍塞责、推诿扯皮，以诚恳的工作态度和扎实的工作作风树立医院良好形象。

15、严格考核奖惩，强化责任追究，把绩效考评与工作目标考核、年度考核、党风廉政建设责任制考核、管理干部述职等结合起来，把考核结果作为业绩评定、奖励惩处的重要依据；对违反法律法规、政策规章和工作制度以及不作为、乱作为等影响医院形象的行为，严肃进行责任追究。

（四）科学民主决策

10 排、经费预算和分配方案、人事安排，医院起草的重要决策、规章制度等重要文件以及事关全院发展和涉及广大职工切身利益的其它重要事项，须由党政联席会或院长办公会讨论决定。

17、坚持科学民主决策，重大决策出台前，认真开展调查研究，提出具体的可行性方案，并广泛听取各方面的意见和建议。

18、决策出台后，班子成员、职能科室及其它各科室必须无条件贯彻落实医院的重大决策和有关决定，有不同意见可按组织程序反映，不得在执行中消极抵触或散布谣言。

（五）会议制度

19、医院实行党政联席会、院长办公会、院周会、职代会、职工大会、党员大会、科室晨会、科主任会、科周会、护士长例会、门诊例会、住院患者座谈会、医护技联席会制度。

（1）传达上级有关指示，研究决定所要采取的措施、方案等。

（2）讨论决定医院的重要工作和人事、财务等重要事项。

（3）讨论决定大型设备、设施、基础建设和经费开支的计划、方案。

（4）根据干部管理权限，讨论决定医院中层干部的职务任免和奖惩。

（5）讨论决定医院职工工资、福利、劳保等重要事项。

（6）讨论决定以党支部、院部名义对集体、个人的表彰或处罚，以及上报表彰、奖惩的集体、个人等。

（7）讨论决定需要党政联席会议决定的其它事项。

党、政联席会议一般每季度召开一次，同时可根据工作需要不定期召开。

（1）传达上级有关指示，安排布置贯彻措施，讨论决定向上级组织的重要请示、报告。

（2）总结上一阶段工作，安排布置下一阶段工作。（3）研究处理医疗业务、行政管理中的重要事项。

11（5）讨论决定以院部名义对集体、个人的表彰或处罚，以及上报表彰、奖惩的集体、个人等。

（6）讨论决定以院部名义召开的会议及需各科负责人参加的会议内容和有关事项。

（7）讨论决定其它需院长办公会决定的事项。

院长办公会议一般半月召开一次，同时可根据工作需要不定期召开

（1）传达上级有关指示、决定和重要会议精神，学习、贯彻党的方针、政策及上级组织安排部署的工作事项。

（2）传达院长办公会，党、政联席会议精神。

（3）总结上两周工作，安排下两周工作。

（4）通报近期医疗质量、服务质量、经济效益及重大事项。

（6）讨论、分析一个时期医疗服务工作的形势和应对措施。

院周会原则上每两周召开一次，安排在双周周一下午（特殊情况除外）。

23、以上会议由院办公室主任（副主任）负责组织安排，并做好会议记录，归档备查。

（1）院长通报医院近期工作。

（2）工会主席作工会工作总结。

（3）审议表决医院需在职代会上通过的重大事项。

25、职工大会和党员大会分别由院长和党支部书记召集和主持，一般每年至少召开一次，并可根据情况随时召开。主要任务是总结一段时期的工作，安排布署下一时期的工作；传达上级的有关会议精神。

26、科室晨会由科主任召集和主持，听取值班人员汇报，解决医疗、护理以及管理工作中存在的主要问题，布置当日工作。

27、科主任会由正、副院长主持，科室主任或负责人参加，汇报研究及交流医疗、管理、科研、教学等工作情况。

12 工作人员职责的执行情况，总结和布置工作。

29、护士长例会由护理部正、副总护士长主持，个科室、病区护士长参加。每两周一次，总结上周护理工作，布置本周护理工作。

30、门诊例会由医务科或门诊部正、副主任主持。所有在门诊工作的各科负责人参加，每月一次，研究解决医疗质量、工作人员的服务态度、急诊抢救、病人就诊以及门、急诊管理问题，协调各科工作。

31、住院患者座谈会由病房护士长或指定专人召开，患者代表参加。院每季一次，科室一般每月一次，听取并征求住院病员及家属的意见，相互沟通，增进了解和信任，改进工作。

32、医护技联席会由业务院长主持，相关职能管理与医疗、护理、医技科室主任或负责人参加，汇报对诊疗服务流程中存在的缺陷，提出整改与协调的意见与措施。

（六）院务公开制度

33、医院院务除涉及国家秘密、公共安全，依法受到保护的商业秘密和个人隐私以外，原则上应予公开，并做到政策依据公开、程序规则公开、工作过程公开、实施结果公开。

34、向社会公开医院资质信息、医疗服务价格和收费信息、医疗服务规定与流程、行业作风建设等情况，严禁发布虚假信息。

35、建立医院发言人，设立领导接待日、院长信箱，并可根据公开事项的内涵不同可采用多种形式进行公开。

36、向医院职工公开医院发展建设规划、年度工作计划与工作总结，完成年度计划情况、重大决策、重要干部任免、重大项目安排及大额度资金使用、医院运营管理情况、人事管理情况、领导班子建设和党风廉政建设等情况。

37、每半年召开一次全体职工大会，充分发挥职工代表大会的作用，行使民主权利，积极参与院务公开。

38、公开形式：在行政楼设院务公开栏。公开财务、招标、人员考核等情况；以文件形式公开违章违纪处罚情况；以座谈会、研讨会等形式讨论、公开制度形成情况。

（一）经常深入科室调查研究

1、院领导必须坚持中医特色的办院方向，经常深入所分管科室，调查研究，直接掌握情况，抓好典型，协助总结推广先进经验。

2、院领导每月至少深入各科室一次，围绕患者安全，重点抓医疗、护理、教学、科研、后勤保障以及服务质量、病人生活等工作。征求科室及各类人员对医院管理工作（包括医院长远规划和近期目标）的意见和建议，表扬好人好事，改进工作。

3、业务院长至少应有四分之一时间参加业务实践，定期出门诊、查房，参加危重病员的抢救，疑难病例的会诊及其他有关业务活动等，不断提高医疗质量和科学管理水平。

（二）医院领导行政查房

1、院行政查房由院长或副院长带领院办、医务科、护理部、后勤总务科、财务科、设备科、院感科、预保科、药剂科等有关职能科室负责人参加。

2、行政查房时间：每周四下午3：00时，具体由院办负责安排。

3、行政查房目的：深入到一线科室，重点检查医疗、护理、科研、教学、政治思想、劳动纪律、物价政策、精神文明建设、清洁卫生和管理工作进行全面的检查。同时听取临床科室职工和要求，发现问题及时解决。

4、行政查房前，相关职能部门要到基层了解情况，听取意见反映，做好准备。每次查房药确定主题，围绕主题开展。

5、行政查房要和现场办公结合起来，查房结束后就地解决科室提出的困难和问题。

6、对科室提出的困难，能够立即解决的，院长或副院长当场表态，责成有关部门限期解决，对暂不能解决的要讲明原因，对不能解决的问题，尽快作出具体答复。

7、凡在查房中院领导表态，确定各有关职能科室需要办理的事情，各职能科室均要积极办理，并将落实办理的结果，及时向领导汇报并转院办公室。

8、院办公室对查房中提出需要解决的事情，要加强催办力度，了解办理情况，并将进展处理结果向院长或分管院长汇报。

9、院行政查房由院办作好记录，以备查阅归档。

（三）领导班子集体专题研究医疗质量与安全管理工作

1、医院领导班子集体每季度一次，讨论在保持医院质量方针和质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。

2、紧密围绕医疗质量与安全管理的重点与目标，对存在的不良事件与缺陷，要从管理的体系、运行机制与制度程序中提出有针对性的整改意见，形成良好的医院安全文化氛围。

3、每年至少召开一次有医院领导班子集体参加的“医疗质量与安全管理”全院专题工作会议，以及不同层次多种形式的工作会议。

三、院长接待日制度

接待日制度。

（一）接待日时间

每周二上午为院长接待日，时间为10: 00时至12;00时。遇节假日顺延至工作日进行。

（二）接待日前期准备工作 接待日前期准备工作由医院办公室负责。

1、安排好院领导接待日值班表。接待日的接待以院领导为主。值班表由院办每季度排定一次，并将值班表送交院领导。

2、及时联系，确保领导到位。值班表一经排定，不再随意变动。院领导如遇特殊情况不能参加接待，须由本人与其他领导商调或委托院办调整。

3、准备好接待日群众来访登记表。

（三）接待地点

副院长办公室。

（四）接待程序

1、医院领导听取来访病员、职工反映，由陪同职能科室干部做好接访登记。必要时，通知有关责任科室到场接待处理。

2、由医院领导提出处理意见，或与科室干部当场研究后提出处理意见。

3、由参加接待的院领导或职能科室干部向来访群众答复、沟通与交流。涉及医疗纠纷等医患矛盾的，要积极引导来访人员依照法律程序处理。

（五）交办、督办、反馈、建档

1、交办。在来访接待中不能当时处理的，由参加接待的院领导在登记表中批示，提出意见，再由院办向有关承办科室交办，限期报结。登记表原件留存，复印交办。

2、督办。来访接待日交办的信访案件，由院办负责跟踪督办。

3、反馈。承办科室应根据院领导的批示要求及时查办。不得推诿、拖延、敷衍，要求在一周内办结，并将办理情况以书面形式向参加接待日的院领导汇报。

4、建档。院长接待日来访登记表等有关材料由院办按月保管，年终统一归档。

（六）接待守则：

文明接待、礼貌待人；恪守职责、秉公办事；处理答复，实事求是；坚持规范，正确引导；群众权益，切实维护。

（一）督查催办工作主要任务是负责检查、督促、落实上级相关部门和本院党政领导同志的批示（指示）和下达、布置的工作、经营决策及有关文件精神，并协助领导从各种信息和调查研究材料中发现无人负责处理的重大问题，提出建议，报经领导同志批准后进行主动办理。

（二）办公室应把听到、看到、查处到的，确属无人过问或执行不力的向题，报经主管领导同意列为督查催办事项。

（三）对各种舆论（表扬、批评或建议）进行认真的分析，得出客观正确的结论，并提出相应的建设性意见，以便发扬成绩，纠正错误，改变工作作风。

（四）加快工作节奏，提高办事效率，对需督查催办的事项要做到及时、稳妥，不误时，不误事。

（五）实事求是，主动开展工作，认真听取不同意见，如办公室协调不了的事情，要及时请示有关领导出面协调。

（六）督查催办是一项严肃、细致的工作，必须认真处理好“立、办、结”三个环节。接受每项任务都要快拟办、快批阅，快转办，快催办、快处理、快报告，做到不拖、不压、不误，认真抓好“立、办、结”三个环节，确保督查催办工作质量。

五、院总值班制度

（一）院总值班由职能科室领导、各科护士长、部分科主任轮流担任，实行24小时值班。

（二）负责处理非办公时间的行政、医务和临时事宜及时传达上级指示和紧急通知，签收重要文件，承接未办事项。

（三）督促检查各科室值班人员执行岗位责任制情况，组织安排院内外紧急会诊，急性传染病的转院联系，及时传达、传递办理上级或有关单位的指示通知；接待群众来访并做好记录。

（四）凡遇大型抢救，重大事故、突发事件发生时，应及时报告上级领导积极采取措施，亲临现场，协助处理具体事宜。

（五）值班人员应认真做好值班日志记录，在交接班前，必须把发生的事情，逐条完整地记入值班日志，以备查阅。

16 不到，上一班不走。交班时应交接值班室物品，交发生的问题及处理结果。

（七）负责打扫值班室的清洁卫生，更换被褥。

(八)值班人员必须按照院办公室安排的时间值班，不得脱班、漏班。因公差、病、事假不能参加值班者、个人临时因私事不能值班者，原则上自行商量调换，并报告院办公室。

（九）值班表由院办公室每月安排一次，按照院值班人员表顺序排班。

六、夜查房制度

一、医院夜查房由院领导、职能科室领导参加，每月进行一次。

二、每次检查需24小时在岗科室，检查内容有夜间工作人员在岗情况。仪表、病房管理、服务态度及医疗质量等事宜，以弥补医疗行政查房不足的部分。

三、夜查房时发现问题及时提出处理意见，如若不能及时处理的提请院办公会议讨论。

四、记录人员认真做好记录，并将有关事宜及时反馈给分管领导及科室人员。

五、参加夜查房人员，必须按时到岗，如若有事或外出，要办好调班及请假手续。

七、定期满意度调查制度

一、对医院工作的基本评价措施之一，实行定期满意度调查。

二、满意度调查工作由行政副院长、院办公室负责组织实施。

三、临床科室对医技、行政、后勤的满意度调查每季度一次，调查对象为全院各临床科室及工作人员；职工对全院中层以上干部满意度调查每年一次，调查对象为全院职工；病人对医院的满意度调查每周一次，调查对象为门诊、住院病人；社会对医院医疗服务的满意度调查每年一次，调查对象为社会监督员。

四、满意度调查采取随机问卷方式进行，不能刻意选择调查对象，否则结果无效。

五、满意度标准：①临床对医技、行政、后勤满意度≥85%；②职工对中层以上干部满意度≥85%；③病人对医院满意度≥85%；④社会对医院医疗服务满意度≥90%。

六、满意度调查结果的应用：①临床对医技、行政、后勤满意度作为考核医技、行政、后勤科室指标之一，纳入综合目标考核；②中层干部满意度作为中层干部职务升降的重要指标；③病人、社会对医院满意度作为改进医院医疗服务质量，改善服务态度的重要依据。

八、病人投诉处理制度

一、为认真听取病人意见，了解病人对医院工作的反映，不断改进工作，提高服务质量和服务水平，制定本制度。

17 科室或相关职能科室反映情况，进行投诉，也可电话反映情况。

三、对待病人投诉，原则上由就诊科室负责接待和处理。就诊科室解决不了的问题，则由相关职能科室负责接待和处理。凡涉及医德医风、服务态度方面的投诉，由院办公室负责处理；凡涉及医疗护理质量方面的投诉，由医务科、护理部负责处理；涉及医疗收费方面的投诉，由财务科负责处理；涉及药品质量方面的问题，由药剂科负责处理。

四、病人投诉处理严格实行首问负责制。首问当事人不得以任何理由推诿病人或推卸责任。如系本科职责范围内的事项，应予以认真接待和处理，如系其它科室职责范围的投诉事项，应亲自将病人带到相关科室或指明去向，严禁简单、轻率推诿病人或以种种理由拒绝病人。

五、负责投诉处理的科室或人员，应热情接待，认真倾听病人的反映，做好耐心、细致的解决工作，做到礼貌文明，有理有节。

六、对病人反映的情况和投诉事项，应认真进行调查核实。查实后能当场解决的则当场及时解决，当时解决有困难的，应在48小时内予以解决和答复。

七、投诉处理意见应及时向分管院长汇报，征得同意和认可后执行。

八、投诉处理结果应及时向投诉当事人反馈信息，征求当事人的意见。

九、病人投诉处理事项应有登记，有相关记录。

十、投诉情况一经查实，对有关人员或科室的处理，视情节予以通报。处理情况纳入综合目标考核。

九、请示报告制度

一、院长是医院的法人代表，全面负责医院的医疗业务、科研、行政、后勤工作。为了正确贯彻执行党的方针、政策和上级指示，以及解决处理医院的重大问题，院长除了充分发扬民主，广泛听取职工的意见外，有权召开院一级领导联席会议、院务委员会、院长办公会，以及咨询等会议，研究、讨论、论证、决定医院的重大问题。院长不在单位时，由医院常务副院长主持医院全面工作。

二、副院长，应按照各自分管的工作范围、职权，根据党的方针、政策、原则，以及院长办公会议定的重大事宜，负责处理好自己所分管的工作，并应搞好协调配合工作，对处理的重大问题，事后应向院长报告，对难以处理的问题，应向院长请示，取得一致意见后，再行办理。

三、凡属临床、医技业务工作方面的情况问题，应直接向医务科反映或向分管副院长汇报。医务科能够直接解决答复的问题，应予及时答复办理。事后应向分管院长汇报，对于无法解决的重要问题，应请示分管的业务副院长解决。

四、科研工作的情况和问题，应直接向医务科负责人反映解决，医务科应将工作情况随时向分管副院长汇报，对难以处理解决的问题，应请示分管的副院长解决。

五、凡属护理工作的情况与问题，各临床、医技部门，应首先向护理部反映解决，护理工作情况，应随时向分管副院长汇报工作，对难以解决的问题，应请示分管副院长解决。

六、凡属医院的防疫卫生，职工保健，卫生宣教，计划生育，家庭病床等工作，应直接向预防保健科反映解决。预防保健科的工作应随时向分管副院长汇报，对于难以解决的问题，应请示分管副院长解决。

七、凡属购置医疗仪器、设备、器械维修、安装、医用物品领取等工作，应首先向设备科负责人联系解决。设备科的工作应随时向分管副院长汇报，对于不能解决的问题，应请示分管副院长解决。

八、凡属人事，安全工作，医院各科室应首先分别向人事，后勤部门联系解决。人事部门的工作应随时向分管副院长汇报，对难以解决的问题，应请示分管副院长解决。

九、凡属医院的经济收入和支出等工作，应首先向财务科负责人联系解决，财务科负责人应随时向分管的副院长和院长汇报工作，对工作中难以解决的问题，应请示分管副院长或院长解决。

十、总务科所属的水、电、气以及后勤保障供给部门必须树立为医疗服务的思想，对于本部门范围内能够解决的工作，应予积极地、主动地负责加以解决。本部门无法解决的问题，应及时向总务科负责人汇报解决，总务科负责人应经常向分管后勤工作的副院长汇报工作。对难以处理的问题，应及时请示分管副院长解决。

十一、凡属本院职工，在思想上、工作上、学习上、以及生活上的问题，应首先向所在科负责人汇报解决。科负责人不能解决的问题，再向有关职能科室反映解决，职能科室不能解决的，应及时向分管副院长请示解决。

十二、院办公室是一级综合协调工作部门，是院长的助手。如果院长或副院长外出，对科室反映的急需解决的问题，院办公室应及时加以解决。并将解决情况及时向分管副院长或院长汇报。对非紧急而又难以解决的问题及时请示分管副院长或院长解决。

十三、凡属院办公室业务工作所辖：秘书、文书、档案、打字、车辆、外勤通讯、接待等工作，可向办公室联系解决，办公室的工作应随时向院长汇报，对工作中难以解决的问题，应及时请示院长解决。

（一）岗前教育制度

1、对所有招聘来医院工作的职工，在上岗前，必须进行至少一周时间的岗前教育。

2、岗前教育主要内容是：法规与理念教育；医疗卫生事业的方针政策教育；医学伦理与职业道德教育；医院工作制度、操作常规、医疗安全管理措施及各类人员岗位职责；医学文件（病历）书写的基本规范与质量标准；心肺复苏的基本技能；当地医疗卫生工作概况及本院院史教育；现代医院管理和发展，以及消防安全知识与技能培训等有关内容，使新来的人员树立热爱医院的思想。

3、岗前教育的方式：集体学习有关法规制度和文件，领导介绍有关情况，提出希望，组织讨论，写岗前教育心得等。

4、岗前教育结束时要由院部组织考核，合格者方可上岗。

5、把岗前教育与试用期教育结合起来。新上岗的人员在试用期内，除进行专业技术培训外，仍需坚持政治思想、制度职责、医德医风教育，并在转正前作出书面评价，装入个人档案。

6、岗前教育由人事科负责实施。

（二）在职职工规范化培训制度

1、根据国家继续医学教育的有关规定，医院必须实行在职职工终身教育，抓紧抓好人才培训工作，从难从严要求，进行正规训练。

2、医院对在职职工继续教育工作，应设专人管理，在主管院长领导下，负责计划、组织和考核，建立技术档案。

3、医院和科室应制订出在职职工继续教育规范化培训计划，以及保证计划完成的具体措施。

4、对所有职工的培训，都要强调强化从基本理论、基本知识和基本技能入手，可采用通过岗位实践、脱产进修、建立导师制等多种途径，不断提高和深化专业理论、实践能力以及外语水平。

5、医院定期检查培训计划执行情况，对培训人才成绩突出的给予奖励。

十一、安全生产制度

20 “五同”（同布置、同检查、同总结、同评比、同奖惩）。使安全工作不出现空挡。

二、拟定医院安全工作规划，并加强经常性的检查督促，确保医院良好的治安秩序和人民生命财产安全。

三、严格执行各项医疗护理制度和工作职责，提高医疗质量，改善服务态度，加强对缺陷、差错和事故的防范，确保医疗安全，让病人满意、放心。增强“抓安全就是抓发展的共识”，经常对职工进行法制教育和“四防”安全教育，不断提高职工遵纪守法的自觉性，增强防范意识、防范知识和防范能力。

五、坚持“预防为主，安全第一”和“谁主管、谁负责”的原则，加强目标管理，层层落实责任制。对重要部门、物质仓库、贵重仪器、设备、易燃、易爆、毒麻等物品，实行严格的管理制度，责任落实到科室和个人。

六、健全消防组织，建立防火小组，培训义务消防队。拟定消防工作规划，落实逐级防火责任制。做到消防器材齐备，有防火预案，消防通道畅通，标志明显，并定期或不定期地进行安全检查。

七、各科室存有机密、贵重物资、重要设备的要害部门，必须严格执行值班制度。值班人员应负责所在部门的安全保卫工作，严防盗窃破坏。凡精密、贵重仪器必须做到专人专用、专人保管，并认真执行交接班制度。加强现金、支票管理，当天收人的现金，必须当天存人银行，库存现金不得超过规定限额；存、取款必须有财务人员和适量的保卫人员同行，后勤总务科要经常检查普促。

八、严格执行易燃、易爆及毒、麻药品的使用管理制度。做到分类存放，双人双锁，专人保管所在部门每月进行一次安全检查。每季度和重大节假日，总务科要会同有关科室或部门进行安全检查。

九、对医疗仪器、设备进行定期检查、校正、确保设备安全。医疗仪器、设备在使用前，做到使用人先培训后使用。对电工、电梯工、污水处理工、锅炉工，也必须先培训，取得上岗证后再使用。电器设备及电源、氧气设备及库房、高压电器管道和高压容器等，要进行定期检查，杜绝事故发生。

十、医院车辆要经常保持在良好的运转状态，严格遵守交通规则，定期保养和维修，不准带故障出车，不准酒后驾车，保证随时用车，救护车为急诊科专用车，未经领导批准，不得作为与救护和医疗无关的其它用途。

十二、来信来访工作制度

一、人民群众有关党务工作和落实政策方面的来信来访，具体工作由党办承办。

二、对人民群众的来信来访，要热情接待，认真倾听，并做好记录。

21 和上级交给的信访事项，必须及时处理督办，重大问题及时向领导汇报。

四、对人民群众反映的表扬信、感谢信，一方面口头向有关院领导反映，另一方面将信转交支部，利用多种形式、途径予以表扬和奖励。（见《医德医风奖惩条例》）。

五、对人民群众反映的批评信，要认真对待、调查、核实、及时作出适当处理；属医德医风方面的问题，要与当月的绩效挂钩，予以扣款，并加强教育；对人民群众的检举、揭发信认真调查核实后，属违犯经济、刑事、索贿受贿等案件，要及时向院党支部、纪检反映。

六、对其它方面的信访问题及时转交相关科室，不拖不压。

七、认真做好来信来访登记工作，对来信来访的当事人做好保密工作，不该传的不传，不该说的不说，防止打击报复或激化矛盾。

八、做好人民群众来信来访材料登记、汇报、处理、归档工作。

十三、医院大事记制度

一、为便于系统地查考医院在各个历史阶段的发展情况。必须记载和保存医院各方面大的活动和重要事项的资料，搞好大事记。

二、大事记记载的内容：

1、党支部和医院行政的命令、重要计划、决议和项目以及科以上干部的任免和调动。

2、医疗工作方面的重大改革和重要医疗措施制订，重要会议活动，重大差错事故以及其他重要事项。

3、科学研究工作的重大进展、发明、创造及重大技术革新成果。

4、医院基本建设较大工程的施工、竣工日期及其建筑面积和经费使用情况。

5、购置重要仪器设备和物资器材及总务工作方面的重大事项。

6、领导体制与组织机构的变动及重要管理制度的改革。

7、参加全国、全省及全市性重要活动。

8、外宾或其他院外单位来院参观和本院外出参加的有关事项。

9、党、团、工会的重要活动。

10、其他重要事项。

三、大事记由院办负责主持，各职能部门每月将本部门工作范围内的大事记报院办汇总，集中整理后立卷归档。

十四、保密工作制度

第一条 总则

（一）为保守医院秘密，维护医院权益，特制定本制度。

（二）医院秘密是关系医院发展和利益，依照特定程序确定，在一定时间内只限一定范围的人员知悉的事顶。

（三）医院各科室和全体职工都有保守医院秘密的义务。

（四）医院保密工作，实行既确保秘密又便利工作的方针。

（五）对保守、保护医院秘密以及改进保密技术、措施等方面成绩显著的部门或职工实行奖励。

第二条 保密范围和密级确定

（一）医院秘密包括下列秘密事项：

1、医院重大决策中的秘密事项。

2、医院尚未付诸实施的发展战略、发展方向、发展规划等。

3、医院内部掌握的合同、协议、意见书及可行性报告、主要会议记录。

4、医院财务预决算报告及各类财务报表、统计报表。

5、医院所掌握的尚未进入社会或尚未公开的各类信息。

6、医院职工的人事档案，工资性、劳务性收入及家庭地址、家庭成员、通讯方式等职工基本情况。

7、其他经医院确定应当保密的事项。一般性决定、决议、通告、通知、行政管理资料等内部文件不属于保密范围。

（二）医院秘密的密级分为“绝密”、“机密”、“秘密”三级。绝密是最重要的医院秘密，泄露会使医院利益遭受特别严重的损害；机密是重要的医院秘密，泄露会使医院权益和利益通受到严重的损害；秘密是一般的医院秘密，泄露会使医院的权益和利益遭受损害。

（三）医院秘级的确定：

1、医院经营发展中，直接影响医院权益和利益的重要决策文件资料为绝密级。

2、医院的规划、财务报表、统计资料、重要会议记录、医院经营情况为机密级。

3、医院人事档案、合同、协议、职工工资收入、尚未进入市场或尚未公开的各类信息为秘密级。

4、属于医院秘密的文件、资料，应当依据本制度的规定标明密级，并确定保密期限。保密期限届满，自行解密。

第三条 保密措施

（一）属于医院秘密的文件、资料和其它物品的制作、收发、传递、使用、复制、摘抄、保存和销毁，由行政办或主管副院长委托专人执行；采用电脑技术存取、处理、传递的医院秘密由信息部门负责保密。

（二）对于密级文件、资料和其他物品，必须采取以下保密措施：

（三）不准在私人交往和通信中泄露医院秘密，不准在公共场所谈论医院秘密，不准通过其他方式传递医院秘密。

（四）医院工作人员发现医院秘密已经泄露或者可能泄露时，应当立即采取补救措施并及时报告行政办；行政办接到报告，应立即作出处理。

第四条 责任与处罚

1、泄漏医院秘密，尚未造成严重后果或经济损失的；

2、未按本制度规定妥善保存秘密资料尚未造成严重后果的；

3、已泄露医院秘密但采取补救措施的。

（二）出现下列情况之一的，予以辞退并酌情赔偿经济损失：

1、故意或过失泄露医院秘密，造成严重后果或重大经济损失的；

3、利用职权强制他人违反保密规定的。 第五条 附则

本制度规定的泄密是指下列行为之一：使医院秘密被不应知悉人员知悉的；使医院秘密超出了限定的接触范围，而不能证明未被不应知悉者知悉的。

十五、爱国卫生工作制度

一、把爱国卫生运动列入医院工作的议事日程，成立爱国卫生运动委员会或小组，每季度至少开会一次。

二、宣传除害防病知识，教育群众养成卫生习惯，不随地吐痰，树立以卫生为光荣，不卫生为耻辱的社会风尚。促进文明医院的建设，医院应成为卫生模范单位。

三、要认真搞好室内环境和个人卫生，切实贯彻食品卫生法，严格执行隔离、消毒制度，搞好污水、污物和垃圾的处理，防止交叉感染。

四、坚持突击与经常相结合，建立每日清扫和每周大清扫的卫生制度，节假日前大搞突击卫生运动。

五、厨房在每餐后应进行清扫，并于每周进行一次大扫除。炊事人员要勤剪指甲、勤洗澡、勤换衣、勤洗手、拿熟食不用手，并戴口罩，库房食物应经常晒翻，防止霉烂变质，对不合格的食品做到采购不买，保管不收，炊事员不做。

六、院内所有厕所，每日上、下午应按时进行清洗、消毒，做到清洁无臭味无蛆。

七、每年应定期疏通阴沟，清除蚊蝇孽生场所，断绝鼠粮，消灭老鼠蟑螂，消灭臭虫，以防止疾病的传播流行。

八、本院职工和病人，应爱护公共卫生，不得随地吐痰，倾倒污水，乱丢果皮纸屑，教育小孩不得随地便溺。

九、凡新病人入院，应做好清洁卫生，危重病人每周一次床上浴。

一、认真抓好卫生检查、竞赛、评比、定期公布检查结果。 十

二、有计划地栽花、种草、植树、美化环境。

十三、认真做好环境保护工作，按国家规定，对“三废”（废水、废气、废渣）进行无害化处理。

十六、社会监督制度

一、医院设立社会监督电话和意见箱，由院办负责管理。

二、建立医院领导与所在地区联系制度，听取和了解所在地区群众的反映与意见。

三、不定期向病人发放“调查表”，进行满意度调查。

四、聘请社会义务监督员，定期召开有关人员座谈会，征求意见。

五、医院实施下列公开制度，以便接受社会监督：

2、公开张贴卫生部制订的医务人员医德规范；

4、对住院病人实行清单制，出院病人出具费用结算凭证；

5、公开专家门诊姓名、职称、专业、时间、挂号费标准等。

第一条 为加强医院制度化、规范化、科学化管理。做到规范、明确、精细管理。提高服务质量，充分调动员工积极性、主动性和创造性，使奖罚有章可循。确保医院工作和改革的顺利进行，特制定本条例。

第三条 奖惩的原则：以事实为依据，以政策法规为准绳，奖励和惩罚相结合，奖惩与思想教育相结合；精神奖励和物质奖励相结合等原则。

第四条 奖惩方面的日常工作由办公室牵头，各职能科室负责督查。第五条 年度内被评为各类先进的予以精神和物质奖励。

第六条 参加医院派出的各级各类技术操作比赛或其它竞赛活动，获得三等奖或相当于三等奖以上为医院争得荣誉者，按不同级别予以奖励。

25 群众生命安全；打击犯罪，举报或抓获不法分子，给予100—1000元奖励并授予荣誉称号。

第八条 维护医院声誉，敢于同不良行为作斗争，有突出贡献，给予表扬，并奖励100—500元。对医院管理提出合理化建议，经采纳后取得显著成效者，给予奖励。

第九条 医德医风好，遇不可推卸的财物主动及时上交者，按上交财物金额的10%奖励。

第十条 罕见重危病人抢救成功；突发性灾害事故集体伤（病）抢救及在各种抢险救灾、传染病防治中成绩突出的，给予通报表彰，并奖励100—1000元。

第二章 奖 励

第十一条 对于损害医院的现象及行为敢于揭露、当面批评、干预、制止的，经查实证属实的，给予表扬及一次性奖励50—500元。对于举报工作人员有收受“红包”、回扣、开单提成等违反卫生部的“八项行业”及省卫生厅关于医务人员“五不准”等规定的行为，经查证属实，给予通报表扬及一次性奖励100元。

第十二条 对工作（职责范围内）中能及时发现、纠正缺陷。把缺陷的隐患消灭在萌芽状态者，给予奖励100—500元。

第十三条 科室或职工个人收到服务对象表扬信、感谢信每次奖20元，锦旗每面50元。科室全年累计五件且无投诉、举报和纠纷的，年底给予一次性奖励200元；六件至十件给予通报表扬及一次性奖励300-500元。

第十四条 科室或职工受新闻媒体的公开点名表扬，给予通报表扬及一次性奖励：县级100元、市级200元、省级300元、国家级500元；受到上级专项检查时点名表扬者，给予一次性奖励50元。

第十五条 开展新技术、新项目或在发明创造、技术革新上取得重大成果者给予不同程度的嘉奖，具体奖励办法另定。

第十六条 在完成工作任务，提高医疗质量，改善服务态度，增收节支方面，做出显著成绩者，通过一定程序的评比后对先进者予以奖励。

第三章 惩 罚 第一节 职业道德

第十八条 职工与服务对象争吵，不论什么情况，扣当事人50—200元；与病员及家属打架1次罚款100—300元，情节严重者扣发当月绩效工资，所产生的一切费用由当事人承担。

26 岗直至解除劳动合同。

第二十条 贬低同事，抬高自己，并产生负面效应的，损坏医院整体声誉者，扣罚100-500元，引起病人投诉的，除按投诉处理外同时扣罚当事人100-500元。

第二十一条 执行首诊医生负责制，对私自转诊者罚当事人500元。利用转诊、转院收取回扣费、介绍费的除交回非法收入外，另视情节轻重扣发1—6月绩效工资。违规三次以上者（含三次）给予除名。

第二十二条 凡检查发现医务人员开大处方、开不合理检查单，按同等金额的10%扣罚，造成病人不满者，按病人投诉处理。

（1）视情节轻重处以“红包”及“吃请”金额的2—5倍罚款；

（2）一年内在工资调整、职称晋升中实行医德医风“一票否决”制度。

对借工作之便向病人公开或暗示索要“红包”和“吃请”的，除上述处理外，一律下岗学习，降聘技术职务1年并与工资挂钩的处理。

第二十四条 任何人或科室不得利用医院场地经营或私售药品、物品。违者，一经查实，除没收非法所得及药品、物品外，给予违反者所售金额的1—2倍罚款及行政处分。

第二十五条 任何个人或科室不得违反医院规定擅自接受药厂、销售单位及科研单位的药品用于临床；不得擅自购买医疗设备、卫生材料，低值易耗及其他营利性商品用于临床，违者一经查实，其处理办法是：（1）没收全部药品、实物及所得收入；（2）视情节轻重扣罚当事人或科室负责人1—6个月绩效工资。

第二十六条 不得以职业谋取私利，个人收取药品、器械等“促销费”、“回扣”，经查实，除如数上交外，处以查实额度10倍的罚款，并给予行政警告或按卫生部有关规定严处。触犯有关法规的，移交司法部门处理，私自为患者手术、未经批准擅自外出会诊或私自行医，一经发现，一律作待岗3个月处理；把医院业务上能解决的病人介绍到外院就诊，发现一次扣500元。

第二十七条 违反物价政策，不按规定收费，每发现一起罚款500元。因乱收费引起的纠纷，按投诉处理。

第二十八条 “搭车开药”，“搭车检查”一经查实，除如数退款外，并处以5—10倍罚款。对违反规定给“搭车人”计费、取药、记药账等的当事人同样经济处罚。

第二十九条 工作人员直接收取服务对象现金而不给有效凭证或占为己有，一经查实，不论金额多少，除退交全额费用外，处以收取金额的10倍罚款；情节严重者，给予解除劳动合同或追究其法律责任。

第三十条 不交费或少交费为熟人作各种诊疗、检查，发现一起处以双倍费用的罚款。

27 第三十一条 医务人员出具假证明，如病情证明书、诊断证明书、检查报告单、死亡证明书等，违反者视情节轻重扣除200---500元，造成经济损失的概由个人承担。收受贿赂出具违法证件者，处罚当事人贿赂金额10倍以上罚款，造成后果者，给予相应的行政处分，直至追究刑事责任。或政纪处分，触犯法律者，追究刑事责任。

第二节 劳动纪律

第三十二条 各科要严格考勤制度，每月3日前交上月考勤表，不按规定时间上交者，发生一次扣发科室行政管理2分；不按请假制度办理手续休假者，发生一起扣科室行政管理2分，当事人按旷工处理；不严格考勤制度，虚报考勤表，发生一次扣责任人100元。

第三十三条 脱岗或查岗时在15分钟内，未能到位，发现一次扣100元，30分钟以上按旷工处理。因脱岗造成不良后果，按有关规定处理。

第三十四条 违反劳动纪律未办理请假手续又无特殊原因旷工，每天扣罚200元（不足一天按一天计），并扣除旷工期间工资。

第三十五条 不遵守岗位纪律，闲聊、嬉闹，夜间上班睡觉等，发现一次扣100元；诊疗场所及服务窗口高声谈笑、看各类与专业无关的书刊，发现一次扣100元。第三十六条在医院电脑上做与业务无关的事情，发现一起扣100元并扣科室行政管理2分。

第三十七条 值班室、办公室内未经批准使用电炉、电饭煲、取暖器等灶具及大功率电器，发现一次除没收器具外，扣100元。造成火灾等严重后果，按国家有关法律处理。

第三十八条 上班、值班时间，不准将宠物、小孩及无关人员带入病房和值班室，违规者发现一次扣100元（按投诉处理）。值班时间打牌、脱岗、发现一次扣100--500奖金，引起医患纠纷的，作待岗处理。

第三十九条 未经科主任、护士长同意而私自调班、调休，发现一次双方各扣50元。科室擅自安排假日以外轮流休息的，发现一次扣科室行政管理2分，扣科室负责任人绩效工资200元，并视其情节轻重，纳入中层干部目标考核。

第四十条 严格请假制度。休假（补休除外）按规定程序取得科室、院方同意方能休假。未经批准或先休后补者按旷工处理。对弄虚作假、伪造休假证明材料骗取休假者，按旷工处理；对帮助伪造休假证明材料的本院人员，按其伪证的休假天数，处以每天50元罚款。

第四十一条 外出进修、培训等需离院外出者，需报相关职能科室备案后方可离岗，学成回院后需到相关职能科室销假，违者扣当事人100元。

28 第四十二条 职工在外出培训、进修期间违反学习纪律，按有关规定处理。第四十三条 医院组织的各种会议，应出席人员不参加，又未请假者，每人次扣50元并扣行政管理2分；科主任、护士长未及时传达医院会议精神，每发现一次扣绩效工资100元。

第三节 工作着装

第四十四条 医务人员在医疗活动中，一律按规定穿工作服，戴工作帽，左上胸佩带服务牌，护士穿软底鞋。不准戴戒指、涂有色指甲油，及大（吊）耳环、手镯（链）。不准穿工作服上街、进入食堂或做其他劳动作用。

第四十五条 着装要端庄，长裙不外露，不准敞怀、不留长指甲，男医务人员不能留长发，戴圆帽须将头发收入帽内，戴燕式帽头发前不过眉，后不过衣领，侧不掩耳。

第四十六条 衣帽须保持清洁、整齐，若有破损由洗浆房缝补完好。第四十七条 工作时，禁止穿响底鞋。

以上规定希望各位医务工作人员自觉遵守，发现一次违反上述规定者，扣罚当事人20元。

第四节 卫生、环境

第四十九条 有下列影响医院环境、卫生、绿化、美化行为之一，分情况给予批评，责令检讨、经济惩罚。

房间公共过道（每处、每次）

① 天花板、四壁积尘、有蜘蛛网扣5元；

① 天花板、灯、门窗清洁差扣5元； ② 便池有粪便、有污垢扣2元；

⑤ 消毒桶、垃圾桶加盖，摆放无序不干净有污垢扣5元；

⑥ 生活垃圾、医疗垃圾不分类盛装，无标识、悬挂不整齐扣扣5元（纳入科室院感绩效考核）。

设施

① 电器、灯具、开关、插座完好率小于98%扣10元； ②办公家具设施摆放不整齐、不整洁扣10元。

第五十条 食堂卫生不符合《中华人民共和国食品卫生法》的，视情节给予批评、经济处罚100元以下；若发生食物中毒，除按食品卫生法处罚外，一切责任均由食堂负责人和直接责任人承担。

第五十一条 在工作场所禁止一切娱乐活动，违者扣100元。

第五节 工作效率

第五十五条 财务人员应做好“日清日结”，违者每发现一次扣责任人100元。第五十六条 各级管理人员处理问题不及时、不得力，扣50元，影响工作或造成损失者，扣责任者100元；行政后勤工作人员无故不及时完成任务（特殊情况除外），影响工作，造成损失，扣当事人100元。

第五十七条 相关职能科室应及时、准确上报各类原始数据；因工作责任心不强，造成数据失实，每发现一起扣100元。

第五十八条 后勤设备保障部在接到科室要求维修的电话后，必须在15—20分钟内到位（特殊情况除外），违者每次扣20元，造成不良后果，另予处罚。

第五十九条 未按规定下收、下送、下修，发现一次扣责任者50元。

第六节 财物管理

计划内物资、常用药品供应满足率必须达到90%。出现供应不及时或不满意现象，每起扣责任人100元。

30 损坏的，扣责任人100—1000元。

第六十二条 凡公共场所物品，未经同意不得擅自拿到科室移作他用，违者处以50元以上罚款；医院各科的设备、电器及办公设施未经医院后勤保障部和相关领导同意许可，不得私自借出，违者罚200—1000元。

第六十三条 浪费水电者，如开无人灯、风扇，自来水龙头开关等，使用空调时未及时关闭门窗，或开无人空调，发现一起（处）扣50元。

第六十四条 工作人员私自担保病人出院，逃款金额由担保人承担，超过一个月，从担保人收入中扣除。

第六十五条 擅自挪用公款、公物，一经发现，除限期归还外，并处10倍罚款直至待岗，情节严重者给予解除劳动合同，触犯刑律的，移交司法部门处理。

第七节 医疗质量

第六十六条 违反专科收治，或医院相关规定者，扣当事人或科室100元。病人住院期间所产生费用不纳入科室，其效益指标不再计入考核。

第六十七条 违反首诊负责制，推诿病人，发现一次扣200元，诊疗、手术、会诊及必要检查不及时，对急诊病人、新入院病人不按时应诊，查实一次扣100元，造成不良后果者予待岗直至解除劳动合同。

第六十八条 医技科室不按时出报告，每起扣50元。错误报告、发错药每起扣100元。造成不良后果者，按相关管理办法处理。

第六十九条 中西药品因管理不严，影响药品质量或造成经济损失，根据损失情况扣1000—5000元，严重给予行政警告或待岗。

第七十条 爱护医疗设备和器械，严格执行操作规程，若违反操作规程造成设备、器械、药品、物资丢失，损坏的均按现价的70%-80%由责任人赔偿，情节严重者赔偿全部金额，直至追究法律责任。

第七十一条 传染病疫报告每漏报一例，扣直接责任科室10分。护理质量检查每降低一个百分点，扣科室医疗质量1分。

第七十二条 违反医院感染、麻醉药品管理条例、无菌操作规定、传染病管理制度，每发现一次扣罚责任科室10-20分；院内感染率超过8%，扣罚科室效益工资500元。

第八节 其 它

第七十三条 因无防范措施或防范措施不严密，值班人员玩忽职守而发生被盗事件，扣罚责任者200元，情节严重或损失较大的，待岗处理。

第七十四条 违反安全生产管理规定，或发生安全责任事故，根据情节轻重及损失程度，对主管领导、主要责任者、次要责任者按《安全生产管理办法》中的有关规定处理。

31 第七十五条 因维护保养不当、违反操作规程或擅离工作岗位，造成设备事故者，按情节轻重，扣发责任者50-100元，并给予行政警告；造成特大事故者，解除劳动合同。

第七十六条 违反《医院汽车管理制度》的规定，发生车祸等事件，给医院造成经济损失的，按损失的30%赔偿；情节严重的，待岗处理。

第七十七条 违反消防管理制度、重大灾隐患不及时整改或防火措施不力等发生的火灾事故，扣发责任者100-1000元，并给予行政警告；同时给予主管领导、科室负责人、安全管理员经济处罚；情节严重的，解除劳动合同。

第四章 处理程序和职权

第七十八条 职能科室每月将检查情况书面报院办，院办根据奖惩条例的相关精神作出处理意见后，提交院长审核批准。

第七十九条 职工受到奖惩，由院办通知人事、财务管理部门、相关科室和职工本人。

第八十条 职能科室在督查中发现违反规定现象后，将违规事由和处罚意见等以书面形式报院办，由院办按本条例的有关规定和程序处理。

第八十一条 严重违纪违规及条例外的违章行为，由相关职能科室负责调查取证，写出调查报告，并依照有关条例提出处理建议，提请院长办公会研究决定。

第八十二条 对违纪违章职工给予解除劳动合同的，由院长办公会讨论同意后执行。

第八十三条 对违章违纪人员执行待岗的处理时，由院办书面通知违纪人员所在科室，院办负责具体执行违纪人员待岗的处理。

第五章 有关事项的规定

第八十四条 待岗期限为一至六个月，待岗期间不享受各种奖励、岗位工资和绩效工资，待岗期满后，视情况可恢复聘用制职工，重新评定岗位工资等，如待岗期间犯有错误，应及时对其作出数错合并处理。

第八十五条 在试用期中有违反相关制度的职工，延缓定级三个月或一年。第八十六条 职工受到行政警告处分一个月内，不享受各种奖励。第八十七条 职能科室根据本条例要制定相关的奖惩细则。

第八十八条 其他奖惩未尽事宜，参照医院制定的各级各类考核标准或国家有关法规执行。

第八十九条 本条例由院办负责解释。

十八、请假制度

一、凡我院职工因事、婚、丧等须请假者，必须由本人呈递请假报告（病产假须有医生证明）说明请假理由，交科室负责人签注具体意见，报送院办公室。

二、院办公室根据科室送来的请假报告，按照国家规定的请假批准范围决定或呈报院长批准，批准后发给准假通知单，交科室负责人转告本人。

请假人接到准假通知后，必须将工作交待妥善后方能离开工作岗位，假期满后必须按期返院到院办公室销假，对超假或未销假者，均以无故旷工论，根据情节给予批评教育、扣发工资或作其它处理。

三、审批权限，职工请假在3天以内的，由所在科室负责人批准，并及时报院办公室备查。5天以内报主管院长批准，15天以上提交院长办公会同意。各临床科室正副主任、护士长，职能科室正副科长、主任请假，24小时以内报分管院长审批，24小时以上报院长批准，副院长请假由院办统一报院长审批。

四、各科室必须严格考勤制度，并确定一名固定考勤员逐日对本科室人员进行考勤登记，领导应督促检查。于次月五日前报办公室审查汇总。

五、职工因病、产住院必须通知院办公室，出院时必须由本人携带出院证明书到医务科登记，到院办公室报到后再交科室安排工作，科室不得随意自动安排工作。

六、凡我院职工生病住院，必须经医务科证明方能入院，凡属急重症经我院急诊科诊治入院后须及时通知医务科与院办公室。

七、科室原则上不得批准职工存假，若确因工作需要或排班困难，每人每月也不得超过2天，必须在当