最新工伤私了简单协议书(实用16篇)

工伤私了简单协议书篇一

甲方单位：

乙方员工：

乙方于____年___月___日在工作期间不慎发生伤害事故，右手第4掌骨骨折。事后，甲方立即将乙方送往医院治疗，并垫付全部医疗费。乙方经治疗终结后，乙方于____年___月___日自愿向甲方提出辞职。为妥善解决乙方工伤待遇及善后有关事宜，甲乙双方本着平等协商、互谅互让的原则，依据国务院《工伤保险条例》和浙江省贯彻《工伤保险条例》实施办法及其他法律法规的'有关规定，甲乙双方本着公平、平等自愿、协商一致的原则，达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费、护理费、住院伙食补助等各项费用共计___元人民币。经乙方确认，在本协议签订前，甲方已经垫付_____元。

3、经甲乙双方协商同意，甲方向乙方一次性伤残赔偿、一次性医疗补助金、一次性就业补助金等依法应由甲方给予的工伤待遇，合计人民币_____元;此款项包含第二次手术费____元由甲方在本协议签订后当日内付清;。

4、由于乙方提出辞职，双方劳动关系于___年___月___日解除。甲方应一次性结清乙方工资等待遇人民币伍仟元整。

5、本协议为一次性终结处理协议，双方权利与义务就此终结。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动、工伤有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

6、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签章后即发生法律效力。

甲方盖章：

乙方手印签字：

日期：____年___月___日

工伤私了简单协议书篇二

甲方：

乙方：

乙方____年___月__日到甲方工作，乙方与____年___月__日在甲方处工作时不慎受伤，后经医院诊断为伤残。现已康复出院。

本着公平合理、协商一致的原则，就乙方主动要求与同甲方一事，根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国工伤保险条例》及__省的有关法规、规章双方协商达成协议内容如下：

第三、乙方主动提出解除劳动关系并要求一次性解决赔偿事宜；

第四、本协议生效后，双方解除劳动关系；

第五、本协议生效后，乙方自愿放弃追究赔偿差额权利；

第六、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利；

第七、乙方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有仲裁、诉讼的权利；

第八、本协议一式两份，双方各持一份；

第九、本协议自双方签或盖章之日起生效。

甲方：

___年___月___日。

乙方：

____年___月__日。

工伤私了简单协议书篇三

协议人(以下简称乙方)：_____。

乙方于____年被甲方聘为该厂工人。____年____月____日____，乙方在工作时，不慎受伤。事发后，甲方将乙方送到医院进行治疗日，并支付了全部医疗费用。____年____月____日，乙方再次到医院做后续医疗手术，现已痊愈。为解决乙方工伤事宜，甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的原则，依据《工伤保险条例》，经协商达成协议如下：

二、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系立刻解除;。

三、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额权利;。

四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;。

五、本协议一式两份，双方各持一份，自双方签章之日起生效。

甲方：

乙方：

____年____月____日。

工伤私了简单协议书篇四

甲方(用人单位)。

乙方(劳动者)：

甲、乙双方就乙方在上班时间受伤补偿事宜，经平等协商后，乙方要求与公司达成如下协议：

一、甲方向乙方支付包括但不限于医疗费、伤残补助金、伤残津贴、护理费、，工伤医疗补助金等共计人民币元(大写：整)。

二、双方协商一致，同意解除劳动关系，乙方在甲方工作期间应获得的工资等均已支付完结。

三、甲方除支付上述款项外，不再向乙方承担有关上班期间受伤产生的其它任何经济及法律责任。

四、乙方自愿放弃其它任何经济赔偿要求，也放弃向有关部门提起工伤认定、工伤等级认定及仲裁或诉讼的主张，即乙方今后不会以任何理由再向甲方追讨任何待遇及经济补偿。双方就此再无任何纠葛。

五、甲乙双方已经了结基于劳动关系而产生的全部权利和义务，以后双方互不追究。

六、本协议一式两份，双方各执一份，自双方签署之日起生效。

甲方：乙方：

签订日期：签订日期：

工伤私了简单协议书篇五

乙方：______________。

乙方___年___月___日到甲方工作，乙方与___年___月___日在甲方处工作时不慎受伤，后经医院诊断为伤残。现已康复出院。

本着公平合理、协商一致的原则，就乙方主动要求与同甲方一事，根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国工伤保险条例》及___省的有关法规、规章双方协商达成协议内容如下：

第一条双方完全理解和认知本协议存在的风险，乙方自愿放弃追究甲方相关责任的权利，本协议为双方真实意思表示，不存在意思表示的瑕疵，特此声明。

第二条甲方给付乙方一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、一次性伤残补助金、工伤期间工资、伙食补助、医疗费、经济补偿金、各项金等各项费用共计人民币_________元;____元已于___年___月___日给付，剩余款项在____年度分三次给付。

第三条乙方主动提出解除劳动关系并要求一次性解决赔偿事宜。

第四条本协议生效后，双方解除劳动关系。

第五条本协议生效后，乙方自愿放弃追究赔偿差额权利。

第六条乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的.各项权利。

第七条乙方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有仲裁、诉讼的权利。

第八条本协议一式_____份，双方各持_____份。

第九条本协议自双方签字或盖章之日起生效。

甲方：_____________。

工伤私了简单协议书篇六

甲方：

法定代表人：___________________。

注册地址：_________________________________。

通讯地址：_________________________________。

邮政编码：___________。

联系方式：______________________。

乙方：

姓名__________性别_________。

居民身份证号码___________________。

出生日期_________年______月______日

邮政编码______________。

鉴于甲方业务的需要，雇佣乙方为甲方提供劳务。根据《中华人民共和国民法通则》、《中华人民共和国合同法》和有关规定，甲乙双方经平等协商一致，自愿签订本劳务合同书，共同遵守所列条款。

第一条、本协议期限为_______年_____月_____日生效，至______年______月____日。

第二条、乙方承担的劳务内容、要求为：____________________。

第三条、乙方提供劳务的方式为：

第四条、乙方认为，根据已方目前的健康状况，能依据本协议第二条、第三条约定的劳务内容、要求、方式为甲方提供劳务，乙方也愿意承担所约定劳务。

第五条、劳动报酬支付，甲方支付乙方劳务报酬的标准、方式、时间：____________________。

第六条、劳务合同的解除和终止，发生下列情形之一，本协议终止：

一、本协议期满的；

二、双方就解除本协议协商一致的；

三、乙方由于健康原因不能履行本协议义务的。

第七条、劳动期间保险问题，甲乙双方约定，甲方为乙方购买_________保险公司_________意外伤害保险，用于乙方在为甲方提供劳务过程中发生意外伤害的补偿。保险期间与本协议期限相同。

第八条、在第二条和第三条的劳动内容和劳动方式以外，乙方为客户搬运预制板在此期间受到的人身损害，甲方不负任何责任，医疗等一切费用由乙方自行承担。

第九条、依据本协议第六条约定终止或解除本协议，双方互不支付违约金。

第十条、因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，甲乙双方若发生争议应在相互谅解的基础上进行友好协商，若不能协商解决提请_________仲裁委员会按照该会仲裁规则进行仲裁。仲裁裁决是终局的，对双方均有约束力。

第十一条、本合同首部甲、乙双方的通讯地址为双方联系的唯一固定通讯地址，若在履行本协议中双方有任何争议，甚至涉及仲裁时，该地址为双方法定地址。若其中一方通讯地址发生变化，应立即书面通知另一方，否则，造成双方联系障碍，由有过错的一方负责。

第十一条、文本及生效。

一、本合同文本一式两份，甲乙双方各执一份。

二、本合同于甲方盖章、乙方签字之日生效。

甲方（公章）乙方（签章）乙方：

日期：年月日日期：年月日

工伤私了简单协议书篇七

___年___月___日乙方在甲方工作期间不慎受伤，经甲、乙双方充分协商，本着平等、自愿的原则，达成赔偿协议如下:。

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费用等已由甲方全部付清。甲方再向乙方给付一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性就业补助金、误工、护理等各项费用和损失合计人民币________元(大写:________)。此款在本协议订立后3日内汇入乙方指定帐户，户名___开户行：卡号：

2、本协议签订后，乙方自愿放弃其他赔偿要求，自愿解除双方的劳动关系，自愿放弃基于双方劳动关系发生、解除所产生的各项权利。

3、甲乙双方签署本协议后，双方全部争议就此了结，双方再无任何纠纷。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动、伤害有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

4、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应全面切实履行所有约定项目与内容。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

5、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

甲方(盖章)签字:乙方(手印)签字:。

工伤私了简单协议书篇八

身份证号:。

乙方于20××年×月×日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议:。

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费等各项费用共计人民币:××××元(大写:××××××)，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付交通费、护理费及误工费等其它费用(附明细)，合计人民币:××××元(大写:)。

3、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

4、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。

5、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

6、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

7、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方签字:××××。

乙方签字:××××。

时间:××××。

合同记载着签订双方的责任和义务，也是维护自身权益的最好保障！在参考了《工伤协议书合同模板通用范本》后你收获了些什么吗？如有需要请收藏本站，范文资讯网为您准备了更多有关内容，欢迎随时阅读！

工伤私了简单协议书篇九

甲方：

乙方：

丙方：

甲方____________之妻____________系乙方工人，因工作原因于___________年___________月___________日发生工伤事故，因医治无效于___________年___________月___________日死亡。为妥善解决___________死亡善后事宜，甲、乙、丙三方本着平等协商、互谅互让的`原则，经协商达成协议如下：

甲、乙、丙三方共同配合，及时处理死者丧葬事宜。所需丧葬费用由乙方支付。（全部救治费用已由乙方支付。）

乙方向甲方之____________支付赔偿金壹万元；向甲方之____________、____________支付赔偿金___________元。除承担上述费用外，甲方不得再向乙方主张任何费用。

___________年___________月___________日前支付___________全部赔偿金壹万元，支付___________、____________部分赔偿金伍万元；___________年___________月___________日前支付___________、___________剩余全部赔偿金___________元。

1、乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。

2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费（每天50元）、公证费、律师费。

丙方为乙方全面实际地履行赔偿义务而向甲方提供担保。

甲方：

乙方：

丙方：

日期：

工伤私了简单协议书篇十

乙方于_______年_______月_______日在_______区施工工地施工时不慎发生伤害事故，左手腕骨骨裂。事后，甲方立即将乙方送往医院抢治，经治疗后复查，现无大碍，为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、一次性医疗补助金、误工费用等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币___________元(大写：_______元整)，由甲方在协议双方签字时一次性付完。

3、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

4、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

5、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

6、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方(负责人)签字：_____________。

日期：_________________________

乙方签字：_____________________。

日期：_________________________

工伤私了简单协议书篇十一

协议书。

那就简单点的吧，以下是本站小编给大家整理收集的简单工伤赔偿协议书，供大家阅读参考。

甲方：

乙方：

乙方年月日到甲方工作，乙方与年月日在甲方处工作时不慎受伤，后经医院诊断为伤残。现已康复出院。

本着公平合理、协商一致的原则，就乙方主动要求与同甲方一事，根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国工伤保险条例》及河北省的有关法规、规章双方协商达成协议内容如下：

第三、乙方主动提出解除劳动关系并要求一次性解决赔偿事宜;。

第四、本协议生效后，双方解除劳动关系;。

第五、本协议生效后，乙方自愿放弃追究赔偿差额权利;。

第六、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;。

第七、乙方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有仲裁、诉讼的权利;。

第八、本协议一式两份，双方各持一份;。

第九、本协议自双方签字或盖章之日起生效。

甲方：乙方：

年月日年月日。

甲方：张筱雨。

乙方：丽人公司。

本着公平合理、协商一致的原则，就乙方同甲方因工伤支付一次性工伤补偿金、医疗补助费、伤残就业补助金一事，经双方协商，达成以下协议内容：

一、甲方和乙方双方确认，甲方因工所受工伤致残等级为五级伤残.由甲方一次性赔偿各项工伤赔偿费用，赔偿计赔偿金额包括一次性工伤补偿金、医疗补助费、伤残就业补助金、经济补偿等各项费用,合计人民币80000元整;以上赔偿金额只有在甲方与乙方解除。

劳动合同。

关系时才由甲方一次性支付给乙方。

二、甲方为乙方重新安排工作，具体工程以乙方能够接受为准。

三、乙方无权向甲方提出任何其他经济要求;乙方自愿放弃就工伤赔偿所享有仲裁、诉讼的权利。

四、甲、乙双方均已了解协议的法律含义，双方为完全自愿的情况下签定本协议。

五、本协议一式两份，双方各执一份。本协议自双方签章之日起生效。

甲方：乙方：

年月日年月日。

职工发生工伤，首先是抢救治疗，保证生活。然后是进行工伤认定，确定是否属于工伤范围。再后是鉴定伤残等级，作为计发待遇的依据。

(1)工伤职工治疗工伤或职业病所需的医疗费用由工伤保险基金支付。住院治疗期间按因公出差伙食补助标准的三分之二发给住院伙食补助费。

(2)职工因工负伤或者患职业病需要停止工作接受治疗的，实行工伤医疗期。工伤医疗期的时间按照轻伤和重伤的不同确定为1至24个月，最长不得超过36个月。

(3)工伤职工在工伤医疗期内停发工资，改为按月发给工伤津贴。工伤津贴标准相当于工伤职工受伤前12个月内平均月工资收入。

(4)工伤职工经评残并确认需要护理的，按月发给护理费。护理费分为三个等级，全部护理依赖、大部分护理依赖、部分护理依赖。分别按上年度本市职工月平均工资的50%、40%、30%发给。

(5)工伤致残等级分为十个等级。一至四级为全部丧失劳动能力;五至六级为大部分丧失劳动能力;七级至十级为部分丧失劳动能力。被鉴定为一至四级的，应当退出工作岗位，终止与企业的劳动关系，按月发给伤残抚恤金，标准分别为本人负伤前12个月内的平均工资的90%至75%。其中：一级90%，二级85%，三级80%，四级75%。

(6)发给一次性伤残补助金，标准相当于伤残职工本人负伤前十二个月内平均工资收入的18至24个月工资。其中：一级24个月，二级22个月，三级20个月，四级18个月。

(7)需易地安家的，发给相当于上年度职工平均工资6个月的安家补助费。

(8)被鉴定为五至十级的，原则上由企业安排适当工作，并可以享受一次性伤残补助金，标准相当于伤残职工本人6个月至16个月的工资。其中：五级16个月，六级14个月，七级12个月，八级10个月，九级8个月，十级6个月。

(9)旧伤复发需要治疗和休息的，经鉴定确认可以按照本办法规定享受工伤医疗待遇和工伤津贴。

(10)被评为五级和六级且企业难以安排工作的，按月发给相当于本人工资70%的伤残抚恤金。伤残程度被评为七至十级，职工本人愿意另谋职业并经企业同意的，或者劳动合同期满后本人另行择业的，可以发给一次性医疗补助金和伤残就业补助金，标准为五级30个月、六级25个月、七级20个月、八级15个月，九级10个月、十级5个月本市上年职工月平均工资。

(11)职工因工死亡的发给丧葬补助金，按本市上年度职工月平均工资6个月的标准发给。

(12)供养亲属抚恤金，其标准为：符合供养条件的配偶每月按上年度职工月平均工资的40%发给，其他供养亲属每人每月按30%发给，孤寡老人或者孤儿每人每月加发10%。发给月抚恤金总额不得超过死者月工资收入。

(13)一次性工亡补助金，标准为因工伤事故直接死亡或在医疗期内经抢救无效死亡的，为本市上年度职工月平均工资的60个月.

工伤私了简单协议书篇十二

乙方（工亡职工近亲属）：

配偶：_____（姓名），

身份证号码：__________;。

父亲：_____（姓名），

身份证号码：__________;。

母亲：_____（姓名），

身份证号码：__________;。

长子女：_____（姓名），

身份证号码或出生日期：__________;

次子女：_____（姓名），

身份证号码或出生日期：__________;

乙方系甲方工亡职工_____（姓名），_____年_____月_____日_____时_____分许，（填写《工伤保险条例》认定为工伤和视同工伤的具体情形），经抢救无效死亡。经其近亲属提议，各方在平等自愿的基础上充分协商，达成如下赔偿协议，共同遵守执行：

一、甲方赔偿工亡职工_____（姓名）工亡待遇共计人民币_____元（大写），包括丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金，在本协议生效后一次性付清。

二、乙方将依据《工伤保险条例》享有的'工亡待遇权利和甲方向_____________保险公司为工亡职工_____（姓名）所投商业保险的合同权利全部转让给甲方。转让的工伤保险待遇权利和商业保险的合同权利，乙方应当在本协议签订时提供甲方行使上述受让权利的有效证件。若乙方在本协议签订时拒不提供甲方行使上述受让权利的有效证件，甲方有权拒付全部工亡待遇。

三、甲方应支付工亡职工_____（姓名）工亡待遇，由乙方共同委托其中一人为代理人，凭授权委托书从甲方领取，委托代理人领取完全等同于委托人亲自领取。

四、乙方若不能共同委托代理人领取甲方应支付工亡待遇费用，同意由甲方在公证处办理提存公证，将应当支付的工亡职工_____（姓名）工亡待遇交由公证处保管，提存公证等同于甲方已经支付了工亡保险待费用。若公证处不办理提存公证，甲方有权拒付。

五、乙方对甲方支付工亡职工_____（姓名）的工亡待遇，自行协商或依据法定程序进行分配，甲方无权也无义务予以干涉。

六、本协议没有特别约定的，在签订后不得变更或解除，也不得反悔。

七、甲方若违反本协议约定，不按时足额支付工亡待遇，应按未支付金额的日万分之五向乙方承担违约金。乙方违反本协议约定或在本协议签订后又反悔的，除退还已经收取的全部工亡待遇金外，还应自已经领取的日期起，按每日万分之五向甲方支付违约金，并解除本协议，由乙方按照法定程序寻求解决。

八、本协议自签订之日起生效，至甲方从社会保险机构领取完工伤保险待遇金和从商业保险公司领取完理赔款项后失效。共一式四份，甲乙双方各执一份，交社会保险部门和商业保险公司各一份，效力相同。

各方当事人签字盖章：

甲方：__________（公章）。

法定代表人：__________（签字）。

乙方（签字）：__________。

委托代理人（签字）：__________。

见证方：__________（签字或盖公章）。

签订日期：_______________

工伤私了简单协议书篇十三

地址：_________。

法定代表人：_________。

乙方于20____年____月____日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计____元（大写：人民币），在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用（以下合并简称“一次性补助金”），合计人民币____元（大写：_________）。

3、本协议签订后____日内，甲方向乙方支付人民币____元（大写：），余款人民币____元（大写：）于____付清。

4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的.方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

5、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金，则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。

7、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。

8、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。

9、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

10、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

11、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方签章：_________。

乙方签字：_________。

时间：_________。

见证人：_________。

附:乙方身份证复印件。

工伤私了简单协议书篇十四

本文提供工伤赔偿协议书范本，具体详细内容请当事人依据实际情况进行。甲方(用人单位)：

乙方(工人)：，男，岁，身份证号：

乙方于年月日在吉利区施工工地施工时不慎发生伤害事故，左手腕骨骨裂。事后，甲方立即将乙方送往医院抢治，经治疗后复查，现无大碍，为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、一次性医疗补助金、误工费用等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币5000元(大写：伍仟元整)，由甲方在协议双方签字时一次性付完。

5、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

甲方(负责人)签字：乙方签字：

日期：日期：

工伤私了简单协议书篇十五

二、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系立刻解除；

三、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额权利；

四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利；

五、本协议一式两份，双方各持一份，自双方签章之日起生效。

甲方：乙方：

____年____月____日。

工伤私了简单协议书篇十六

甲方：

身份证号码：

乙方：

身份证号码：

乙方在甲方承接的_____________保利，江上明珠d-3组团一标段项目楼从事的劳动工资。与20__年_月_日受伤。医院诊断为：经重庆市新桥医院治痊愈于20__年_月_日出院。乙方及其家属近日到有关医院和劳动局咨询了其相关续医及可能造成的伤残问题，并充分考虑了各种风险，经甲、乙双方平等自愿协商，根据《中华人民共和国工伤保险条例》及相关法律法规，双方对工伤保险待遇赔偿事宜达成如下协议：

一、甲方全额承担乙方出院前的医疗及护理所有费用，共计元，大写且已由甲方全额支付完成。

二、乙方同意参照工伤等级标准，由甲方支付伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、护理费、住院伙食费、停工留薪期工资、交通费及出院后续医疗费用（含手术费等）及其他一切费用共计：元（大写圆整）。此后，乙方不得再就此事向甲方及本项目部其他任何发包方（承包方）主张其他任何赔偿权利，乙方和本项目部不再有其他任何赔偿费用的责任和义务，否则，乙方向甲方支付3万元违约金。同时，乙方向甲方提交办理保险理赔所需资料（含委托书），所得保险理赔金额由乙方享有，甲方不得得取该项保险金。

三、乙方自愿放弃就此事再向甲方及本项目部其他任何发包方（承包方）等索要工伤保险待遇及其他任何权利。本协议签订后，双方即解除一切劳务用工法律关系，甲方不再向乙方支付任何费用，乙方不得以任何理由就此事干扰甲方及项目部的正常生产和生活次序。

四、乙方自愿将其相应的意外伤害保险（含团体保险）的收益权无条件地转移给甲方享有，乙方不再享有，乙方积极为甲方办理相关保险赔偿事宜所有档案及资料。若乙方不予配合甲方，则须向甲方承担违约责任。

五、本协议一式三份，甲方、乙方、及项目部存档各一份。

甲方：

___年___月___日。

乙方：

___年___月___日。