昨日，“深圳外企女在地铁口晕倒死亡”这则新闻高挂几大门户网站显要位置，一些网站在标题中加上了这样的描述：“5人路过未施救”“7人路过无人施援手”“晕倒无人相扶”。仿佛路人害死了当事人梁娅。

不少缺乏耐心的读者一看标题，就开始痛责路人冷血漠然，感慨世态炎凉。但只须仔细读下新闻原文，就会发现这是赤裸裸的“标题党”。

报道称，监控录像显示，25日上午10点29分，35岁的梁娅倒下后，三分钟后就有路过的市民发现并告知地铁工作人员。路人没有直接扶起或施救，而是告知工作人员，这种做法是完全合理的。众所周知，遇到这种情况，非专业人员若贸然施救，反而可能造成二次伤害。

其实，这桩悲剧暴露出的问题，并不在“路人”身上，而在从地铁到救护各链条的应急反应。10点35分，即梁娅倒下6分钟后，两名地铁工作人员赶到。但一直到10点46分，深圳市急救中心才接到电话。11点18分，救护车到达现场，发现梁娅已经死亡。

公共场所发生事故，首先应启动调查程序，调查事件过程当中是否存在失职、渎职情节。如果有，就依法追究其责任，如果没有，则予以公开说明。这样才算是对死者的亲属有个负责任的交代。

如果，事实证明，无论是地铁还是当地警方人员，均不用为此承担责任，这就更是值得令社会反思的地方。

显然，公众不能接受这样一个局面——地铁管理人员、警员都在场，却没有以最积极的方式对待一个垂危的生命。

生命等待不起，这是我们应该从这件事中汲取的教训。警钟不仅为地铁公司而鸣，正如业内人士呼吁的`那样，包括地铁在内的服务行业、高危行业，都应把急救技能列为行业必备技能，全民的急救意识和技能也都应得到提高。

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在增强技术管理的同时，我们显然已经陷入了技术依附症，以技术来取代人的管理，在管理思惟和人们的精神状况上，没有适应现代化的要求，建立人本思维、民-主管理思想等；在管理的方法办法上没有适应大出产发展的需要，采用各种科学的管理方式和管理手腕；在组织机构方面，没有采取合乎生产发展要求的组织情势。这反应了中国在现代化的进程中，种种不尽如人意之处。像上面所讲的经济和管理垄断，专业精神和职业操守的缺席，决议的随便和不迷信、不民-主等，就是中国迈向现代化的一大软肋，即便在被喻为中国最现代化的城市上海也不例外。上海一贯以精明取胜，贸易文化发达，规则意识强，产业化和古代化水平在全国来说最高，但从上海最近两三年发生的多少起大的事故包括静安大火来看，只管有鲜亮的现代化城市表面，但一个高度现代化城市所存在的内核仍是很缺少。

问题是，虽然从生产力以及人均收入看，中国还是一个发展中国家，但人们对安全的要求却超越了发展中国家的大众水平，向发达国家比肩看齐，这无疑对对政府的行政能力和管理水平提出了挑衅。所以，不要沾沾自喜于我们已经获得的现代化水平，上海地铁安全事故提示我们，全部中国间隔现代化实在还相称遥远。

对此次地铁安全事故，官方给出的最新解释是，起因于当天设备失电，以致运营信号中断，地铁10号线行车功课人员即采用人工调度行车方式，但是有关人员未能严格执行相关管理规定，导致事故发生。但从这个解释中，我们能够看出诸多问题。

客观来说，目前咱们良多硬件设施都超出于中国的发展中国家身份，从技巧设备的先进来看，甚至多数发达国度都比不外中国。但在进步的硬件设施的背地，却是管理水同等软件的滞后。例如，地铁管理就波及到设备、运营、保险以及事故后的处理等许多方面。因而，治理不单单是个轨制问题，更是对制度对规矩的自发遵照和履行，是基于职业操守的高度的'专业精力，是协协调处置事故的反映与才能。当初技术有时候并不需要庞杂的操作，只有发出指令，机器自会操作，这就尤其须要专业管理职员高度的义务心。而以中国广泛存在的涣散和毛糙的管理文明和管理程度，是不适应这种高度主动化的技术请求的。因此，一旦管理忽视，其造成的迫-害可能越大。

另外，将是次地铁相撞事故放在中国地铁建设大跃进的背景下来审阅，会发明，这并非一起孤破的事件。近10年来，处所政府为寻求城市化效应，拉动房价，以及树立政绩工程需要，在地铁建设中盲目攀比。尤其是金融危机当前，借扩内需保增加的名义，很多城市提出了大建地铁的计划，基本不考虑是否合乎城市的财力、地质前提和客观需要，从而在短短几年时光里，使中国建造的地铁规模比很多西方国家几十年甚至上百年到达的范围还要大。尽管在地铁建设中也会强调安全的重要性，但地铁拍脑袋决策，主座意志的一个成果，就是导致在赶工期中安全被客观疏忽，从而造成事故频发。这些年，少有在建地铁城市，未发生过这样或那样的安全事故。

首先，上海方面把信号中止归罪于设备失电，但并未告知人们是什么设备失电，为什么失电。在不更多有效信息开释出来前，仿佛有为信号经营商开脱之嫌。在7月28日“开错方向”的事故中，当时也是信号灯失灵，但人们看到，地铁公司随后的说明却是在信号进级的调试中产生信息梗阻故障所致。将这两起事故联合起来看，起因当然可不一样，但为何信号失灵却都偏偏发生在10号线上，用偶合恐怕不能服众。斟酌到包含温甬动车事变等近年发生的多起信号失灵事故中，信号设备提供商都是一家公司所为，而该家公司又是铁道部下属的第一家中外合资的信号跟调度体系装备供给商，垄断着全国铁路系统大局部信号设备生意，很难不让人信任信号灯的频繁故障不与设备自身制作的品质有关。当然，终极要证明这一点有赖于确实的考察和数据，然而，官商合一的垄断体系不能不令人生疑。

近年来，中国的平安局势堪忧。食物安全、地质安全、煤矿安全、交通安全等问题和事故频出。安全问题固然有天然的、技术的因素，但就多数安全事故而言，实质是管理问题，是管理落伍所致。现代社会是一个复杂的有机系统，现代化过程中会呈现各种意想不到的危险因素，这客观上提出了加强管理、进步管理水平的要求，从而使技术在管理中的主要性也日益凸显。

邓聿文为中心党校《学习时报》副编审

其次，上述解释把事故归咎于人工调度未能严格执行相干管理划定所致。在我看来，这种可能性是存在的，即使不是这个原因，也必定是管理上的问题。事故为什么是在人工调度后发生，这一景象本身就足以证实是管理上的原因。假如将是起事故与2月前的温甬动车事故接洽起来，更能确证这一点。后者也是在信号灯失灵后，人工调度导致。但是否仅仅是调度人员未严厉执行规定操作，我感到大可猜忌。但不论怎么，从目前很多的安全事故来看，事故频发，多是由管理不到位造成的，这点应当无异议。

很可怜地，上海又发生两车相撞的地铁安全事故，虽然没有像两月前的温甬动车追尾事故那样造成人员逝世亡，但仍然不令人涓滴轻松。上海地铁建设曾被世界地铁协会称为“奇迹”，现在，从奇观到“运营有史以来最黯淡的一天”（上海有关方面语），确实有许多值得我们反思的地方。

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2019年11月15日15时20分，浙江省杭州市地铁1号线湘湖站工段施工工地（露天开挖作业）发生地面塌陷事故，造成在此处行驶的11辆汽车下沉陷落（车上人员2人轻伤，其余人员安全脱险），施工人员7人死亡、14人下落不明，直接经济损失4900余万元。

一、基本情况

（一）工程概况

1、事故项目名称：杭州市地铁一号线工程

2、项目内容：杭州市地铁一号线工程湘潭工段（露天开挖作业）

（二）项目投资主体，参加各方基本情况及工作关系

1、建设单位全称及基本情况，投资基本情况

杭州市地铁集团有限责任公司是杭州市政府直属企业，负责杭州市轨道交通工程的建设、营运与管理及其他相关的多种经营服务。

2、总承包单位全称及基本情况，承包工程（项目）基本情况

中铁建设集团有限公司是房屋建筑工程施工总承包特级企业，拥有市政公用工程施工总承包一级，机电安装工程施工总承包一级，地基与基础工程专业承包一级，土石方工程专业承包一级，钢结构工程专业承包一级，建筑智能化工程设计与施工一级，建筑装饰装修工程设计与施工一级，预拌商品混凝土专业承包二级资质。

3、分包单位全称及分包工程（项目）基本情况

中铁四局，隶属于中铁集团下属的中国中铁股份有限公司，是具有综合施工能力的大型建筑企业，是世界500强企业-中国中铁股份有限公司的骨干成员。

4、监理公司全称及基本情况，监理工程（项目）基本情况

上海同济工程项目监理咨询有限公司是同济大学对外服务的大型监理咨询和项目管理企业，工程领域涉及工程招投标、工程监理、造价控制、项目管理等。拥有房屋建筑、市政工程、航空航天、石油、化工、水利、电力、通讯等十多项专项监理甲级资质。

5、建设工程（项目）政府专项监管部主管部门及对工程（项目）审批监管基本情况 2019年，杭州《城市轨道交通线网规划》开始组织编制。同年8月，初步完成了轨道交通建设分期实施规划、分期建设投资平衡及保障措施等内容的编制。9月，国家对各城市地铁的审批程序作了一些调整，增加了对“建设规划”的审批。2019年底，国家发改委委托中国国际工程咨询公司，对杭州《城市快速轨道交通建设规划》进行了评审，专家评审通过，结果已经上报给发改委。这标志着杭州地铁建设进入了启动阶段。2019年3月，几经论证修改的《杭州市轨道交通线网规划（优化）》提交最终报告，两院院士周干峙等近十位国内专家对其进行了认真评审。终审结束后，杭州市未来50年的轨道交通格局基本定型。

6、项目投资主体与参建各方关系示意图

二、事故经过及施救情况

（一）事故经过

2019年11月15日15时20分，浙江省杭州市地铁1号线湘湖站工段施工工地（露天开挖作业）发生地面塌陷事故，坍塌首先从基坑西面的地坎开始的，紧接着，基坑里的支撑管架不断倒塌，然后整个路面开始下陷，造成长约100米、宽约50米的正在施工区域塌陷，施工现场西侧路基下陷达6米左右，将施工挡土墙全部推垮，自来水管、排污管断裂，大量污水涌出，同时东侧河水及淤泥向施工塌陷地点溃泻，导致施工塌陷区域逐渐被泥水淹没。事故造成在此处行驶的11辆汽车下沉陷落（车上人员2人轻伤，其余人员安全脱险），施工人员7人死亡、14人下落不明。

（二）施救情况

导也在第一时间赶赴现场指挥工作：一是事发地点的排水和维持秩序、查漏工作，由萧山区负责，公安消防配合；二是被困施工点人员的抢救工作，以公安消防为主，施工单位配合，施工人员家属的稳定工作由地铁集团和施工单位负责；三是组织伤员的抢救工作，由市卫生局和萧山区负责；四是组织专门力量，对事故原因进行彻底细查，对事故责任人依法严处；并且吸取教训，举一反三，严防此类恶性事故再次发生。

各相关单位和施工单位中国中铁股份有限公司响应省市领导的指示全力展开救援工作，公安消防武警调集近千人第一时间赶到开展抢救伤员，地铁集团组织100多名技术人员进行抢险查漏落实现场的安全措施。

20：25，浙a95m15红色凯越hrv吊出水面

20：30，一辆黑色面包车吊出水面；

20：33，一辆蓝色标致207吊出水面；

20：42，浙agn521白色飞度吊出水面；

22：02， 浙at8557蓝色出租车吊出水面；

22：26，浙a19p89桔黄色乐骋车吊出水面；

22：45， 皖s28965厢式大货车吊出水面。

而第一批是营救人员15：45赶到的萧山消防大队萧山中队25名消防官兵，他们在四十分钟里，救出了6个工人。

（三）人员伤亡情况

吴金法47男 淳安 多处挫伤

徐子藩81男 杭州 多处挫伤路人

方炳宝18男 淳安 多处挫伤

祝孔刚41男 河南 多处挫伤留院观察

陈景友38男 河南 多处挫伤留院观察

苏国沦41男 诸暨 多处挫伤

张述清30男 四川 多处挫伤留院观察

管红喜43男 淳安 多处挫伤

宋长法48男 淳安 左胫排骨开放性骨折住院手术

曹松柏55男 安徽 蒙城髌骨骨折住院

方德伦43男 湖北 右肾挫伤、盆骨骨折，胸部挤压伤，头部外伤住院

傅美珍47女 萧山 踝骨骨折住院路人

孙全运58男 安徽 胸外伤，气胸住院

方金木 31 重伤住院

王春永 28 重伤住院

王全勇 35 软组织挫伤

叶志国 42 富阳 长口镇头脑软组织挫伤

步中现 32 河南 平顶山布宫村 左脚摔伤右眼皮受伤

黄有付 35 河南 胸部、头颅挤压伤抢救无效死亡

金国飞 30 城厢中队 腰部拉

汪斌 32 万谷纺织有限公司 头部外伤

瞿裕昌 30 杭州蒋村 手外伤

朱举忠 56 四川省大竹县文星乡 软组织挫伤 留院观察

何世志 42 四川省大竹县文星乡软组织挫伤 留院观察

徐卫喜 43 淳安千岛湖 肾挫伤 住院

三、事故原因及性质

（一）直接原因

中铁四局集团第六工程有限公司违规施工、冒险作业、基坑严重超挖；支撑系统存在严重缺陷且钢管支撑架设背时垫层未及时浇筑。监测单元安徽中铁四局设计研究院施工监测掉效，没有采取有效补救办法。

（二）间接原因

一是企业安全生产责任不落实，管理不到位；二是对发现的事故隐患治理不坚决、不及时、不彻底；三是对对施工人员的安全技术培训流于形式，甚至是不培训就上岗；四是劳务用工管理不规范，现场管理混乱；五是地方政府有关部门监管不力。

（三）事故性质

【中国经营网综合报道】上海地铁官方微博9月28日晚间在其官方的网站公布了地铁10号线追尾事故的原因，经排查，事发当天设备突然失电致运营信号中断，员工采取人工调度行车方式时未严格执行规定。28日晚8时，上海地铁10号线全线恢复通车。

伤者增至284人

据新华社电，截至28日上午9点，共有284人因地铁追尾事故到医院就诊检查。目前，已有189人出院，住院和留院观察95人。就诊检查人员中外籍人士7人，其中4人已出院，3名在院的为轻伤。目前，在院人员伤情稳定，无危重伤员，无死亡人员。

据了解到，在伤员中有1名双胞胎孕妇，昨晚已经从上海市第九人民医院转至妇产科医院治疗。到目前为止无明显不适，生命体征和专科体检均无异常情况。1名6个月的孩子已于昨晚从曙光医院转至儿童医院，治疗完毕后现已返回家中。

上海市卫生局副局长瞿介明介绍说，新增加的13人是27日晚上7点之后自行从家中到医院就诊检查的，经查均无大碍。

据21世纪经济报道消息，9月28日，事故发生的第二天，上海地铁10号线的调查结果公布。不过，这只是上海地铁运营商的申通集团的自查结果。不过，调查组对于事故最终原因的官方结果尚未公布。

当日下午公布的调查结果认为，这起事故起因于当天设备失电，致使运营信号中断，地铁10号线行车作业人员即采取人工调度行车方式，但是有关人员未能严格执行相关管理规定，导致事故发生。

另外，上海地铁称，申通集团已向本次事故调查组递交了10号线“9.27”事故中机车技术数据、录音数据等原始记录，以及相关安全管理规章制度。有关部门和单位已对地铁10号线相关运行设施安全性能进行了严格的检测分析。在采取严格的安全控制措施，并进一步完善应急预案的前提下，可以采取限速运行方式，于28日8时恢复通行。进一步调查结果明确后，将及时向社会各界公布，并将追究事故责任者。

而对于设备失电的具体情况以及人员操作中的具体失职行为，上海地铁官方并未公布。此前饱受质疑的信号系统供应商卡斯柯信号有限公司，其到底是否应该承担责任也无具体说法。

目前，上海方面已经成立了由上海市安监局牵头的调查小组，由上海市建交委、交通港口局等部门以及独立第三方参加，据了解，此次参与调查的不少成员来自2019年上海地铁事故调查组。

一位接近事故调查组的人士表示调查“需要一些时间”，查阅相关资料发现，2019年的“12·22”冲撞事故官方调查结果是在事发24天之后公布的。

虽然这一最新进展中明晰了有关人员在人工调度行车方式阶段的失职行为，但是“设备失电”导致“运营信号中断”的表述并未能厘清公众的疑惑，即为何信号失电。

同济大学铁道与城市轨道交通研究院副院长罗雁云介绍说，地铁供电根据功率大小、安全等级大小的不同分为动力线、控制用电、辅助设备供电、车辆用电几种。控制通信信号系统的供电是控制用电。

一般而言，除了正常的供电之外，根据地铁规范要求，任意变电所必须有两路电源。通信信号更是自带ups供电电源，“就像蓄电池一样，作为应急电源来用，容量很小，大概可以供电半小时左右，以避免信号系统突然断电”， 罗雁云说。

在两路电源供电，通信信号系统具有ups供电电源的情况下，发生了什么情况导致必须切换人工调度目前仍不得而知，“地铁运行中人工调度一般不用，是一种非常模式，因为运行效率非常低”，一位地铁行业专家说。

上海地铁公布上海地铁事故原因，事发当天设备突然失电致运营信号中断，员工采取人工调度行车方式时未严格执行规定。

“城市轨道交通和铁路一样都有故障导向安全的要求，在信号系统出故障后改人工调度。在人工调度阶段发生故障应该说人为调度的操作失误是直接原因，按照规定在不能保障安全的情况下应该停车。”罗雁云分析。

但是信号设备故障率这么高，背后的原因也无法不被继续追问。上述地铁行业专家认为信号设备故障频发除了追问具体供应商外，还应当拷问背后的制度因素，例如准入制度，第三方检测制度，而不能够完全靠企业自身来达到要求，“否则发生事故后的运动式排查不能够从根本上解决问题”。

引人关注的是，此次自查结论，并没有提及在此次事故中被广为质疑的卡斯柯。据了解，此前，2019年上海地铁“12·22”冲撞事故中，事故责任单位卡斯柯信号公司，对本次事故造成的车辆设施设备等直接损失承担责任。

9月27日晚上海政府发布会上，上海申通地铁(6.17,-0.05,-0.80%)有限公司总裁俞光耀证实，为上海地铁10号线提供信号系统的是卡斯柯信号有限公司。

当天下午，上海申通地铁公司也曾发出一个初步分析结果，指出此次事故的原因是由于上海地铁10号线在实施cbtc(基于无线通讯的信号控制系统)信号升级调试时，发生信息阻塞故障，致使后一列车重复使用前一列开往虹桥火车站列车的进路信号，最终致使两车追尾。

检察院介入

事故发生后，上海政府即成立调查组，由上海市安监局牵头，上海市建交委、交通港口局等部门以及独立第三方专家参加。目前第三方组成的调查组正在对当事司机和技术人员等进行调查，相关技术资料也被封存。

目前，分为事故调查组和专家组两个部分，其中事故调查组下设综合组、管理组、技术组。

事故调查组组长为上海市安全监管局局长齐峻;常务副组长为上海市安全监管局副局长沈伟忠;副组长有三人，包括上海市建设交通委副主任沈晓苏、上海市交通港口局副局长周淮、上海市总工会副主席杜仁伟。

成员则包括上海市监察局执法监察室主任陈士豪、上海市安全监管局监管二处处长张耀庭、上海市建设交通委综合交通处副处长朱建忠、 上海市交通港口局安监处处长刘斌、上海市公安局轨交总队副总队长程波。

尤其引人关注的是，在事故调查组中，上海市检察院反渎职侵权局局长杨恒进作为特邀成员加入了调查组，这或显示出调查的严肃性。

而专家组组长为原上海铁路局副总工程师刘瑞昌，成员包括原上海铁道大学电信系主任徐金祥;同济大学交通运输学院运输管理系主任徐瑞华;上海铁路城市轨道交通设计研究院通号所总工程师秦悦。据本报了解，徐金祥、刘瑞昌等早前已经参加过2019年上海地铁事故调查。

据一位接近事故调查组的人士表示，一般会查阅列车事故记录、视频监控图像、信号数据等等多方面相关资料，还会组织现场“复测”，约谈相关方，最终从运营、车辆、信号等方面进行分析得出结论。

有业内人士认为，调查组中官员较多，专业性人士相对较少。

设备失电原因未提及

据每日经济新闻消息，尽管初步结果称“设备断电致使信号中断”，但作为事故线路信号系统供应商的卡斯柯以及相关的中国通号集团、阿尔斯通公司皆保持沉默，依旧未作出正式回应。

9月27日，上海地铁运营方网站发布消息称，轨道交通10号线追尾事故是由信号系统故障而引发。而次日晚间，又公布消息称系当天设备突然失电致使信号中断，作业人员采用人工调度方式未能严格执行相关规定而导致事故发生。但对于设备为何突然失电，是信号设备本身问题还是其他方面问题引起，并未提及。

上海骏丰律师事务所朱慧浩律师表示，根据《合同法》的规定，乘客购票乘车之时，客运合同关系便成立生效。若在运输过程中，造成旅客的人身伤亡，申通集团应当承担由此产生的损害赔偿责任。

上海地铁公布上海地铁事故原因，事发当天设备突然失电致运营信号中断，员工采取人工调度行车方式时未严格执行规定。

昨日，上海地铁运营有限公司管理中心的内部人士证实，上海轨道交通10号线的运营方系申通集团旗下的上海地铁第一运营有限公司(以下简称第一运营公司)。第一运营公司负责媒体沟通的工作人员表示，信号系统供应商卡斯柯是否存在问题或应当承担责任，现在还没有最后定论，对于确切的消息及官方的回复，一切以集团公司对外发布的消息为准，第一运营公司不方便发表看法。

作为信号系统总承包方之一的卡斯柯是否逃脱干系，目前相关方并未给出明确结论。与此同时，卡斯柯公司、其投资方中国通号集团以及阿尔斯通股份有限公司目前也皆保持沉默。28日上午，再次来到位于上海天目中路的卡斯柯信号有限公司总部，该公司依然大门紧闭，一遍一遍地摁门铃，并隔着玻璃门大声提出采访请求，门内的员工视若不见、听而不闻，对到访的媒体记者一律置之不理。

连续两天在卡斯柯总部吃了闭门羹后，28日下午，又来到卡斯柯位于西藏北路的分公司，向公司前台表明来意后，接待人员称公司不接受任何采访，并称公司领导不在，都外出了。

此外，自27日晚间起，卡斯柯的官方的网站便已无法通过浏览器打开。

另外，28日再次致电中国通号集团新闻发言人杨万智，其手机仍然处于关机状态。而阿尔斯通的两位在华新闻联络人的座机也始终无人接听。

或涉中国中铁(3.04,-0.03,-0.98%)下属公司

据了解，上海地铁10号线牵降变供电系统安装工程，由中国中铁电气化局集团一公司承建。

中国中铁电气化局集团官方的网站2019年8月9日的一则消息显示，电气化局集团一公司承建的上海地铁10号线牵降变系统安装工程于2019年12月1日进场，项目包含11个牵引、降压变电所，17个单纯降压变电所，4个跟随变电所的设备安装、高低压电缆和光缆的敷设及系统调试任务。

该消息还称，上海地铁10号线牵降变系统安装工程的工程进度和施工质量，赢得业主和监理单位的一致好评。

此前受高铁建设降速影响，中国中铁业绩已受影响。其中报显示，公司今年上半年实现净利润24.87亿元，同比减少22.48%。

而其中报显示，有部分基金进行了减持。其中嘉实300减持了65.19万股，而第二大股东hkscc nominees limited则减持了392.61万股。

1.85-1.874港元的价格，减持中国中铁1.65723亿股，套现约3.08亿港元，持股比例由此前7.36%减至3.42%。

信号供应商卡斯柯的发家史

据时代周报消息，9月27日 ，上海地铁10号线也发生了追尾事故。事故发生之后，人们很快发现，9·27事故与两个月前的事故有一个惊人的相同之处，那就是信号调度系统的供应商，均出自同一家企业—卡斯柯信号有限公司。

矛头因此迅速指向这家国内颇有规模的信号供应商，通过梳理卡斯柯的发展轨迹，以及与其有着千丝万缕联系的体制内通信集团，初步还原国内地铁信号系统的使用和管理现状。闻名于国内信号领域的卡斯柯，成立于1986年，是铁路系统第一家中外合资企业。它与上海地铁的渊源，始于上世纪90年代。

1994年，卡斯柯与当时的外方母公司美国gr一道，夺得上海地铁1号线信号系统atc的合同大单。这是当时国内第一个具备列车自动驾驶(ato)功能的固定闭塞地铁信号系统。

起初，该项目因使用国外贷款而采用了国外设备，因此相应地，车辆等机电系统也采用了由国外公司提供的类似于“交钥匙”的承包建设模式，全线由美国进口引进。

上海地铁公布上海地铁事故原因，事发当天设备突然失电致运营信号中断，员工采取人工调度行车方式时未严格执行规定。

摘要：2019年11月15日下午3时20分许，由中国中铁股份有限公司施工的杭州地铁一号线萧山湘湖站工地发生坍塌事故。事故造成约10人死亡，13人失踪，20余人受伤。事故造成了约4962万元的经济损失。经过调查分析，引起这次地铁施工事故的直接原因是施工过程不规范，现场施工人员严重缺乏相关工作经验和理论储备，以及业主和相关工程负责人对缩短工期的操之过急。此外，此项工程还出现了层层转包的违规行为。安全教育的欠缺和施工方法的不规范等多方面原因铸成了这起惨痛的坍塌事故。

关键字：土体坍塌，违规操作，不合法转包

一、事故背景

(一)工程概况

1.事故项目名称：杭州铁路一号线建设工程

2.项目内容：建设中的杭州地铁1号线项目，线路总长48公里，共30个站点，项目工程总投资220亿元。其中投资约为82亿元的机电设备项目，由杭州市地铁集团和香港铁路有限公司联合成立的特许经营公司出资、建设并获得25年的特许营运权。

3.铁路概况：车站为地下三层上下重叠的岛式站台结构，车站长161.75米，宽36.6米,深约27米，呈矩形状。最上面层是站厅层，中间层是设备层，下面则是站台层。

(二)项目投资主体，参加各方基本情况及工作关系

1.建设单位：杭州市地铁集团有限责任公司是杭州市政府直属企业，负责杭州市轨道交通工程的建设、营运与管理及其他相关的多种经营服务。杭州地铁运营分公司于2019年8月成立，为杭州市地铁集团下属单位，主要负责杭州市轨道交通地铁运营与管理。

2.总承包单位：北京城建设计研究总院有限责任公司，是国内第一家城市轨道交通勘察设计总体、总承包单位。

工为主导产业，主要经营范围，涉及铁路、公路、机场跑道、各类桥梁、隧道、市政公用工程、工业与民用建筑、高层建筑、给排水及建筑安装工程、城市轨道交通工程，以及铁路、公路桥梁预制构件生产、制造、安装和销售，其他混凝土预制构件销售，施工机械租赁、维修及混凝土加工销售等。

4.监理公司：上海同济工程项目管理咨询有限公司，是同济大学对外服务的大型监理咨询和项目管理企业，工程领域涉及工程招投标、工程监理、造价控制、项目管理等。拥有房屋建筑、市政工程、航空航天、石油、化工、水利、电力、通讯等十多项专项监理甲级资质。

5.监管部主管部门：国家安全生产监督管理总局

6.项目投资主体与参建各方关系示意图

二、事故发生过程

2019年11月15日下午3时20分许，由中国中铁股份有限公司施工的杭州地铁一号线萧山湘湖站工地发生坍塌事故。一场猝不及防的灾难使杭州成为全国的视线焦点，路面坍塌的长度75米，并下陷15米，正在路面行驶的11辆车陷入深坑。一个长达100米、宽约50米的深坑被瞬间撕开，现场路基下陷6米。来自施工现场东侧河沟以及断裂的地下自来水管、排污管的污水淤泥倾泻而下，淹没了很多失踪人员。

事故发生后省市区各相关单位全力展开救援工作，省市公安消防武警调集近千人第一时间赶到现场开展抢救伤员，排除隐情和维护现场秩序工作，切断电力、自来水，为现场抢险创造条件，地铁集团组织100多名技术人员进行抢险查漏落实现场的安全措施。事故调查组由浙江省安全生产监督管理局、浙江省建设厅和杭州市安全生产监督管理局、市建委以及市监察、公安等部门组成，经过考察研究，认定了事故情况和责任。 此外，各机构协调配合，完成了以下相关任务的分配：事发地点的排水和维持秩序、查漏工作，由萧山区负责，公安消防配合；被困施工点人员的抢救工作，以公安消防为主，施工单位配合，施工人员家属的稳定工作由地铁集团和施工单位负责；组织伤员的抢救工作，由市卫生局和萧山区负责；组织专门力量，对事故原因进行彻底细查，对事故责任人依法严处；并且吸取教训、举一反三，严防此类恶性事故再次发生。

三、事故分析

(一)直接原因

1.操作原则不规范

一、基坑的开挖必须分层、分段，且开挖时间不宜过长，每次分层开挖控制在3米，分段开挖保证在15―20米；二、基坑必须先支撑后开挖，并把握好支撑的细节，基坑的变形要求在受控的状态；三、注意在雨天环境下基坑的及时排水，在完工后，要立即加固混凝土，确保基坑不变形。在事故地点那种松软的土质，挖的太深太快，是事故发生的原因之一。在编号为010107―sj的湘湖站施工设计书中可以看到，塌陷的该段工程在设计图中被分成了38段施工段。每段由8米、9米到7.8米不等。现场土质含水量较高，这样的地质，不仅要基坑内降水保证土质干燥，基坑外也要降水，使得内外压力差尽量减小。然而就事故现场，施工部门并没有做坑外降水。

2.施工过程中业主方过于求快

划在2019年12月完成。

虽然杭州地铁已提前开工，但在具体站点的施工上，工期仍在一再加速。2019年初，位于钱江新城的杭州地铁1号线市民中心站成型，这个站点的建设时间从常规的两年左右压缩至13个月，整整提前了11个月。

3.对施工人员的安全技术培训流于形式，甚至不培训就上岗

对施工人员进行上岗培训几乎只有“戴安全帽”。就在杭州地铁出事前的11月12日，深圳地铁一号线项目经理部还组织过年轻的技术人员进行学习。而学习的内容，竟是本应熟练掌握的中铁四局《施工技术管理办法》。

4.“项目部管理”成了转包

中铁四局一公司当时采取项目部的方式管理，后将中标工程分割成若干段，以“综合包干单价制”的方式分包给借用正规公司牌照的大包工头。而大包工头则将自己的劳务二次发包给了若干个小包工头。小包工头们则在开工前临时雇用毫无经验、刚刚从农田洗脚上岸的农民工。中铁内部的一位知情人士承认。大致的程序是，公司组建项目部，由少数资深工程师带年轻技术人员进行现场指导，再发包给小工头负责具体施工。

地铁本来是越直越好，尽量取直。但出于对地铁经济的憧憬，杭州地铁一开始，就被各方的商业利益所影响，对路线进行了多次的改动。

(二)间接原因

1.施工技术问题

2.土地太软造成土地滑移

土质太软造成的土地滑移是此次事故的直接原因。土质流失性强、来往车流量大、雨水浸泡等原因造成了基坑内外压差较大，当内外压差积累到一定程度时，土体移动就不可避免。如果在施工过程中能根据土质条件的变化灵活应变，遵循动态设计、动态施工的原则，是不会出问题的。

(三)事故性质

根据对事故原因分析，依据建筑法等相关法律，本事故是典型的责任事故。

四、事故处理

(一)主要责任人：给予杭州地铁集团有限公司董事长、法定代表人丁狄刚、杭州地铁集团有限公司总经理邵剑明行政记过处分；给予杭州地铁集团有限公司副总经理朱春雷、杭州地铁集团有限公司工程部部长李辉煌行政记大过处分；给予杭州市建委副主任裘新谷行政警告处分。

(二)次要责任人：中铁四局集团董事长、法定代表人张河川，中铁四局集团总经理许宝成，中铁四局集团第六工程有限公司董事长、法定代表人焦杰，中铁四局集团第六工程有限公司总经理王卫，中铁四局集团第六工程有限公司总工程师姚松柏，安徽中铁四局设计研究院院长张文禄，分别给予行政警告、行政记过、行政记大过、行政撤职等处分。

（三）受害人：对事故家属和受害人进行安抚和经济等赔偿，并对所有在职人员进行安全再教育，确实落实安全工作。

（四）承包人：按照相关法律法规和建筑规范对承包人所做的各种违规行为进行处罚和赔偿。

1.坚决防止和纠正麻痹松懈思想，切实加强对安全生产工作的组织领导

各地、各部门、各单位要从落实科学发展观和构建社会主义和谐社会的高度，充分认识安全生产的极端重要性，始终坚持和推进安全发展的理念不动摇，进一步认清当前安全生产工作的严峻形势，切实加强对安全生产工作的组织领导，坚决克服麻痹松懈思想和侥幸心理，从事故中吸取教训，用事故教训推动工作，针对安全生产工作存在的薄弱环节和突出问题，制定有针对性的有效措施，严防各类事故发生，确保全省安全生产形势持续稳定好转。全体施工人员都应时刻牢记：可能发生的事情就一定会发生，必须将安全放在第一位，牢记于心！

2.开展建筑、建设工程安全大检查，全面排查安全隐患

会议同意事故调查组给予铁道部、通信信号集团公司、通信信号研究设计院、上海铁路局等单位54名责任人员党纪政纪处分的处理意见。其中，铁道部原部长刘志军、原副总工程师兼运输局局长张曙光对事故发生负有主要领导责任，因涉嫌严重违纪违法问题，另案一并处理;通信信号集团公司总经理、通信信号股份有限公司董事长马骋对事故发生负有主要领导责任，鉴于已因病去世，不再追究责任。铁道部副部长陆东福对事故发生负有重要领导责任，给予记过处分;给予铁道部总工程师何华武记过处分;给予铁道部运输局原副局长兼客运专线技术部主任、现任科技司司长、党总支书记季学胜撤职、撤销党内职务处分;给予铁道部运输局原副局长兼基础部主任、现任广州铁路集团公司董事长、党委书记徐啸明撤职、撤销党内职务处分;给予铁道部科技司原司长、现任安全总监兼副总工程师耿志修降级、党内严重警告处分;给予通信信号集团公司副总经理、党委常委缪伟忠撤职、撤销党内职务处分;给予通信信号研究设计院董事长、党委副书记张海丰撤职、撤销党内职务处分;给予上海铁路局原局长、党委副书记龙京撤职、撤销党内职务处分;给予上海铁路局原党委书记李嘉撤销党内职务处分。对其他责任人员，根据其应承担的责任给予相应党纪政纪处分。

对于相关责任人员是否涉嫌犯罪问题，司法机关正在依法独立开展调查。

会议决定，责成铁道部和铁道部部长盛光祖分别向国务院作出深刻检查。

会议决定，责成国务院国资委对通信信号集团公司、通信信号股份有限公司及下属通信信号研究设计院依法进行整顿，重新组建通信信号研究设计院列控所。

会议要求，铁道部、相关铁路运输企业和设备研发生产企业要深刻吸取事故教训，按照调查组针对事故暴露问题提出的整改意见，结合前一段铁路安全大检查的情况，进一步做好整改工作，切实加强安全质量管理，全面提高铁路特别是高速铁路建设、运营安全管理水平。