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内部控制理论的概念篇一

企业内部控制贯穿了企业经营活动的方方面面，只要企业存在经营活动和经济管理，就需要加强企业内部控制，建立相应的内部控制制度。企业内部控制是指一个单位为了实现其经营目标，保护资产的安全完整，保证会计信息资料的正确可靠，确保经营方针的贯彻执行，保证经营活动的经济性、效率性和效果性而在单位内部采取的自我调整、约束、规划、评价和控制的一系列方法、手续与措施的总称。从定义可知，内部控制是指经济单位和各个组织在经济活动中建立的一种相互制约的业务组织形式和职责分工制度。内部控制的目的在于改善经营管理、提高经济效益。

（一）企业实施内部控制的基本内涵

实施内部控制是指企业行政领导和各个管理部门的有关人员，在处理生产经营业务活动时相互联系、相互制约的一种管理体系。按其作用范围，可以分为两个方面：一是内部会计控制。其范围直接涉及会计事项各方面的业务。二是内部管理控制。范围涉及企业生产、技术、经营、管理各部门、各层次、各环节，主要是指那些对会计业务、会计记录和会计报表的可靠性没有直接影响的内部控制。

（二）企业实施内部控制的主要内容

一是明确规定处理各种经济业务的职责分工和程序方法。二是明确资产记录与保管的分工。三是保证会计凭证和会计记录的完整性和正确性。四是明确规定建立财产清查盘点制度。五是明确规定计算机财务管理系统操作权限和控制方法。

（三）企业实施内部控制的重要意义

一是增强企业核心竞争力的必然要求。要想在全球经济一体化进程不断加快的市场背景下取胜，必须加强内部控制，培育竞争优势，增强核心竞争能力。二是提高企业经济效益的重要保障。通过加强内部控制，强化经营管理，最大限度降低成本，有利于提高企业经济效益和经济运行质量。三是实现企业可持续发展的现实需要。企业管理以财务管理为基础，财务管理以资金管理为重点，企业内控乏力、管理失控，一旦资金链出现问题，将在很大程度上影响企业可持续发展，有的甚至发生一夜之间轰然坍塌的巨变。因此，加强内部控制，无论是对企业现实发展还是长远发展，都具有十分重要的意义。

内部控制理论的概念篇二

党的创新理论成果是武装头脑、指导实践、推动工作的活水源头，如何把党的创新理论学深悟透，保证入脑入心，笔者以为应当学会“八字诀”。

悦“读”原著。书卷有情似故人，晨昏忧乐每相亲。关于阅读“原著”之魅力，一位哲学家曾有经典论述：“如果你真正喜欢哲学，你应该从原著圣殿里面去找大师本人。”科学理论特别是党的创新理论，其精髓都集中而准确地凝结在原著之中。学习党的创新理论的关键是把握其理论精髓,在精读原著的基础上再进行理论的创新与升华。因此，理论学习中泛泛浏览、随便翻翻不行，只求字面理解、一知半解也不行，必须逐字逐句抠，逐行逐段悟，原原本本学。实际学习中，有的同志不愿翻阅看似枯燥乏味的原著文献;有的同志沉于各种提炼概括，不愿深读原著，总想吃“现成饭”;有的同志总想走捷径，只求快速掌握应付考试，等等，这些现象都是学习不扎实、不刻苦，缺乏科学态度的表现，这样是不可能做到学深悟透的。反之，只有精度深读细读，才能准确地把握好精神实质和其所蕴含的立场、观点和方法，进而入心入脑，改造思想。

文史资料。学会查阅资料，就练成了一种大量吸取信息，汲取前人智慧营养的功夫。这种查阅资料、索取信息并进行有效筛选整合的“功力”是理论学习不可或缺的硬功之一。查阅资料的方法途径很多，关键在于灵活综合运用，可以钻到图书馆、购书中心翻阅各种文史“大部头”，也可以进入网络空间，涉猎各种网络资料，亦可以向身边“会说话的资料库”请教，分享知识。但无论是哪种方法或途径，都要注意细心甄别、去伪求真，彻底弄明白党在各个时期创新理论提出的时代背景、实践基础、科学内涵、精神实质、历史地位和重大意义。

深“探”源头。列宁曾指出：“要真正地认识事物，就必须把握住、研究清楚它的一切方面、一切联系和中介。”毋庸置疑，马克思主义是党的创新理论的思想源头。中国共产党在成立之初，就郑重地把马克思主义写在自己的旗帜上。马克思主义经典著作为我们党的理论创新提供了生动鲜活、源源不断的思想资源、理论基础和源头活水。当今，我们深入学习党的创新理论，就不能丢掉马克思主义这个思想源泉，就应深入探析这一思想“源头”。诚然，马克思主义博大精深，马克思主义著作卷帙浩繁，要求通读马克思主义显然脱离实际。学习马克思主义经典著作关键是要在精选、精读、精通上下功夫，即精选精品、精读经典、精通精髓，通过学习不断提高马克思主义的理论素养，提高用马克思主义的立场、观点、方法分析问题、解决问题的能力。

细“理”观点。每遇党的创新理论提出，中央就会出版相应的观点解读和述评。梳理观点、解读观点、理解观点，是促进理论学习有效“吸收”、深入“消化”的关键环节。梳理观点学，就是要将原著、资料中的重难点、关键点、新观点、新概念、新论断等统统整理区分，形成从原著到观点、从观点到内容、从学习领悟到融入实践、从丰富实践到深化理解原著的“学习循环”，即学习→提炼→理解→消化→指导实践→审视原著的“思想回路”。梳理观点的真正目的是促进深化理解。梳理，就是将所思所学所感所悟细致化、条理化。在梳理观点的过程中，最好采用列出图表、排列细分的方式, 将繁复广博的理论观点进行梳理, 分类分项, 使理论的核心内容变得清晰明了，进而，梳理编织好自己的理论知识网络，促进理解记忆、消化吸收。

精“悟”真理。创新理论是灵魂，思想武装是根本。只有不断深化理论武装，精悟其中蕴涵的闪光真理，才能促使自己真正把创新理论作为政治信仰来坚定，作为崇高理想来追求，作为思想武器来掌握。学深悟透党的创新理论,以理论清醒保证政治坚定是党的创新理论学习的关键所在。在掌握博大精深的创新理论内容的基础上，联系实际加强思考、深入体悟,才能把握党的创新理论的核心和精髓。毛主席曾深刻阐述科学理论的强大思想威力：理论一旦被人们所掌握，就会成为“群众手里的尖锐武器”，成为“改造社会、改造世界的物质力量”。诚然，真正掌握其精髓，悟透其真理，把握其实质，领会其要义，唯有通过持之以恒、孜孜不倦的学习领悟，才能不断充实自己的思想理论“内存”，做党的创新理论的“明白人”。

多“讲”精髓。在学习中把握精髓，在宣讲中传播精髓。多讲精髓，就是要在“畅所欲言，各抒己见”的理论宣讲氛围里，主动积极体验当“理论专家”，谈体会、说收获、话感受，既能加深对党的创新理论的理解和感悟，又能促进分享和广泛传播。当好创新理论的传播者，要坚守一个“信”字。这个“信”字包含了对党无限忠诚的信念，对党的创新理论的忠诚信仰和不懈追求。要讲好党的创新理论蕴涵的真理精髓，还要学会讲“群众语言”，找准理论与现实的融合点，用“大众话”把深奥的道理讲得通俗化、生动化、实效化，真正把理论讲到点子上，说到听众的心坎上。

常“温”要义。教育心理学上有个“易感效应”，是说：由于先前的学习已经改变了学习者的知识结构，当再一次遇到这个学习材料时，他就会更容易觉察材料中所包含的潜在意义。这就是“温故知新”的巨大效用。易感效应也告诉我们一个绝好的学习方法：科学的温习知识，就更容易觉察更精细、更微小、更深层次的潜藏知识，多次温习，就能在不知不觉中完成从量到质的巨大飞跃。温习的方法有很多，写心得、背要点、诵要义都是常见方法。结合创先理论学习的特点规律，在学习巩固理论要义中，可以选择采用读后复述法、反复记忆法、章节连贯法、间隔记忆法、纠错整理法、案例结合法等等。学习之美，美在感悟、美在积累、美在温故知新。对党的创新理论学习，只有日积月累，轮番反复，“博学之、明辨之、慎思之”，终成硕果，才能最终实现量变到质变的完美转化升华。

紧“融”实践。知是行之始，行是知之成。将理论学习与工作实践融合，其实就是一个用理论为实践做“透视”的过程。题中要义就是运用学习过的教育理论或原理，解析实际工作中的具体问题。物聚于气，人成于学。一方面理论学习的无尽动力，来自群众真信、真学、真用的蓬勃活力，来自对创新理论大众化、实际化的成功探索;另一方面新兴媒体下的图片、漫画、数字、影视剧无一不是宣讲党的创新理论的有效载体，起着潜移默化的独特作用。将理论学习与现实实践紧密有机融合的渠道很多，关键还在于躬身付诸实践。俗话说：“理论装在心上，就像翅膀长在身上”。党的创新理论的力量就在生动的工作实践中不断体现，反过来又促进了提升境界、升华思想。

内部控制理论的概念篇三

（一）国际内部控制的发展

内部控制在国际上的发展可划分为五个阶段：20世纪40年代前，20世纪70年代前，20世纪80年代，20世纪90年代，21世纪。

1.20世纪40年代前，内部牵制阶段

内部牵制，它基本是以查错防弊为目的，以职务分离和账目核对为手法，以钱、账、物等会计事项为主要控制对象。内部牵制机能的执行大致可分为四类：（1）实物牵制。例如把保险柜的钥匙交给两个以上的人持有，若不是同时用这两把以上的钥匙，保险柜就打不开。（2）机械牵制。例如保险柜的大门若非正确的程序操作就打不开。（3）体制牵制。例如采用双重控制预防错误和舞弊的发生。（4）簿记牵制。例如定期将明细账与总账进行核对。

内部牵制基于以下两个基本设想：（1）两个或两个以上的人或部门无意识的犯同样错误的机会是很小的；（2）两个或两个以上的人或部门有意识的合伙舞弊的可能性大大低于单独一个人或部门舞弊的可能性。实践证明这些设想是合理的，内部牵制机制能够有效减少错误和舞弊行为，因此在现代内部控制理论中，内部牵制仍占重要的地位，成为有关组织机构控制、职务分离控制的基础。

2.20世纪70年代前，内部控制制度

20世纪40年代至70年代，内部控制逐步演化为由组织结构、岗位职责、人员素质、业务处理流程等要素构成的内部控制系统，标志着企业内部控制制度阶段的到来。这一阶段将控制分为内部会计控制和内部管理控制。主要通过形成和推行一套内部控制制度来实施控制。

程序”，并且明确了内部控制结构的内容，其具体内容包括：（1）控制环境，指对建立、加强或削弱特定政策和程序效率发生影响的各种因素。（2）会计系统，规定各项经济业务的鉴定、分析、归类、登记和编报的方法，明确各项资产和负债的经营管理责任。（3）控制程序，指管理当局所制定的用以保证达到一定目的的方针和程序。对内部控制由偏重具体控制程序转为对内部控制系统的全方位研究，突出的变化是对控制环境的研究。

4.20世纪90年代，内部控制整体框架

（1）控制环境。控制环境，包括：单位的组织结构，董事会及其专门委员会（审计委员会和风险评估委员会）的关注和要求，管理部门的经营理念和风格，员工的正直性、职业道德和进取心，对企业经营产生影响的外部因素。

（2）风险评估。风险评估，新经济时代交易类型和工具日新月异，兼并收购、破产重组、关联方交易、电子商务、金融衍生产品等使人应接不暇。环境的变化使企业经营风险增大，企业必须设立可以辨认、分析和管理风险的机制，以确认公司的风险因素如资产风险、经营活动风险、内外环境风险、信息系统风险、合法性风险等，并确定风险因素的重要程度，评估各风险因素得分，确定高风险区域。

（3）控制活动。控制活动，控制活动使企业保证控制目标有效落实。包括经营活动的复查、业务活动的批准和授权、责任分离、保证对资产记录的接触和使用的安全、独立稽核等。

(4)信息和沟通。信息和沟通，以不同形式取得和传递信息，使内部员工懂得自己在控制系统中的作用、贡任，更好地履行职责，并形成有利的外部沟通环境。保持经营信息和控制信息畅通，以减少由于信息不对称导致的企业经管成本和社会监督成本的提高。

（5）自我评估和内部监督。内部控制应是一种实时过程，与经营管理活动紧密结合，随时进行自我评估和内部监督。企业内部应由有关管理人员和职员定期、独立地自上而下对各部门的控制进行评估、内部监督。

5.21世纪，企业风险管理框架

coso 从2001 年开始企业风险管理框架的研究，并于2004 年9 月正式发布了名为企业风险管理框架erm（enterprise risk management）的研究报告。企业风险管理包括八个相互关联的构成要素。它们来源于管理当局经营企业的方式，并与管理过程整合在一起。这八个构成要素如下：内部环境，目标设定，风险识别，风险分析，风险应对，控制活动，信息与沟通，监控。

相对内部控制框架而言，erm新增加了一个观念、一个目标、两个概念和三个要素，即“风险组合观”、“战略目标”、“风险偏好”和“风险容忍度”的概念，以及“目标制定”、“事项识别”和“风险应对”要素。从而克服了内部控制框架不重视战略管理和风险管理的不足之处，而尽量顾及企业的利益相关者，并更多地从企业战略的角度出发考虑风险管理的问题。（方红星，王宏，2005）

企业风险管理框架将内部控制上升至全面风险管理的高度来认识，描述了企业风险管理构成要素、原则与概念；关注风险管理，为董事会与管理层识别风险、规避陷阱、把握机遇、增加股东价值提供了清晰的指南。

（二）国内内部控制的发展

1.20世纪80年代前，内部牵制阶段

在这个阶段，整个国家推行的是苏联模式的高度集中的计划经济，企业基本没有经营自主权，一切经济活动都以国家为中心，对企业来说只要执行好国家分配的任务就达成目标。在这种封闭的模式下，企业面对的是确定型的环境，没有任何风险可言，政府部门颁布一些零散的有关基于内部牵制的规章制度，强调不相容岗位的分离。

(1)1978年9月12日，国务院颁布《会计人员职权条例》。

(2)1984年4月24日，财政部发布《会计人员工作规则》。

(3)1985年1月21日，第六届全国人民代表大会常务委员会第九次会议通过《中华人民共和国会计法》，重申了会计岗位责任制的要求。

2.20世纪90年代后，会计控制阶段

随着经济体制改革，由计划经济转向市场经济，特别是在以公司制作为现代企业制度改革目标之后，我国开始对企业内部控制的研究重视起来。政府部门发挥着重要作用，如全国人大、国务院、财政部、中国人民银行、银监会、证监会都发布过一些兼带或专门针对有关企业内部控制的规范。1999 年10月全国人大常委会通过了对《中华人民共和国会计法》的第三次修改，新的《会计法》第二十七条规定的内容，把对内部控制的重视上升到法律地位。为了配合新的会计的实行，2001 年6 月财政部发布了《内部会计控制规范———基本规范(试行)》和《内部会计控制规范———货币资金(试行)》以及相关的具体内部会计控制规范以指导企业建立健全有效的内部会计制度。除了这些法律规范，还有很多政府部门和机构颁布了相应的企业内部控制制度。

3.2006年以后，企业风险管理整合框架

2006年7月15日，根据国务院领导的有关批示，财政部、国资委、证监会、审计署、银监会、保监会等部门联合发起成立企业内部控制标准委员会，秘书处设在财政部会计司，旨在研究制定一套具有统一性、公认性和科学性的企业内部控制规范体系。这标志着中国统一制定企业内部控制的时代的到来，结束了企业内部控制制定的“诸侯割据”局面。企业内部控制标准委员会的目标就是要使自己也成为像coso 委员会那样的在中国引领内部控制制定的标杆，力争用几年左右的时间制定中国企业内部控制的系统结构。（方红星，王宏，2005）

2008年5月22日，财政部、证监会、审计署、银监会、保监会联合发布了《企业内部控制基本规范》。在我国企业内部控制建设史上具有里程碑意义。

2010年4月26日，财政部、证监会、审计署、银监会、保监会联合发布了《企业内部控制配套指引》，包括18项《企业内部控制应用指引》、《企业内部控制评价指引》和《企业内部控制审计指引》，连同此前发布的《企业内部控制基本规范》，标志着中国企业内部控制规范体系建成。

内部控制理论的概念篇四

一、内部控制和混沌理论混沌理论是对确定性非线性动力系统中的不稳定非周期性行为的定性研究，1993。

在没有变量的情况下，系统运动是一项有规律的重复行为，通过研究认识这一系统状态，非周期性行为就变成了可以观察的对象。

根据当代数学理论的定义，混沌系统就是对初始条件极度敏感的系统。

换句话说，为了精确预测系统的未来状态，需要知道它无限精确的初始状态，即便很小的误差，都将立刻导致预测错误。

混沌理论已被广泛应用于各个领域，如商业周期研究、动物种群动力学、流体运动、行星运转轨道、半导体电流、医学预测如癫痫发作以及军备竞赛建模等等。

20世纪60年代，美国麻省理工学院的气象学家在计算机上模拟气候类型，他的程序使用了12个回归方程来模拟影响天气的初始因素。

当他把一个中间值提高精度再送回模型中去，惊奇地发现本来很小的差异，竟然完全改变了模型结果。

这一偶然发现，就是著名的蝴蝶效应——即便很小的变化，都能造成结果的巨大不同，它是混沌理论的经典例子香港的一只蝴蝶轻轻振动一下翅膀，就有可能在美国的德克萨斯州引发一场龙卷风。

根据混沌理论，企业、组织都是复杂的、动态的、非线性的、共同作用的、极不平衡的系统，它们的未来表现不可能通过过去的或现在的事件、行为来预测。

在混沌状态中，组织行为既不可预测混沌，又有一定规律有序。

内部控制包括了一系列的程序、过程和系统等，而且在操作中，上述内容一定会不断地得到重复，从这个意义上说，回归是固有地内含在内部控制之中的。

当然，并非上述所有内容都是如此，但是其中很多内容都是这样设计的。

因此，混沌理论可以运用到内部控制中来。

二、内部控制概念中混沌理论的含义内部控制概念是建立在这样一种观念的基础上，即对于预期要达到的目标而言内部控制可被依赖的程度是有其固有局限的。

许多相关主题的权威性著作，包括的整体框架都谈到了这些局限性。

它们包括人类易犯错误的本性、同内部控制有关的成本和收益以及串通舞弊的可能性。

因此，内部控制不能完全保证我们总是能够达到所有预期的效果。

可以引用整体框架中的一句话来说明这个问题无论内部控制设计得如何完美，执行得如何良好，它也只能对企业所要达到的目标……提供合理的保证。

这其中的含义就是，那些不合理的小错误是可以容忍的。

然而如果将混沌理论应用于这个问题，则显然可以看出，这些小错误如果经过一段时间的发展，并且与其他异常现象相互作用，就会导致重大的灾难。

在这方面有许多例证，例如，巴林银行——这家享有盛誉的老牌银行的崩溃就起源于某个人的未受监督的行为；银行业巨头——日本住友银行所遭受的数十亿美元损失，也源于某个交易员的铜金属期权交易。

这两个令人痛惜的案例，显然都是由于缺乏对金融衍生工具交易的控制而造成的，但这一认识为时过晚。

混沌理论同时还证明了那些试图通过扩大内部控制的范围而阻止微小错误发生的努力也是毫无用处的。

日常操作中的微小偏差是如此之多而它们的后果也是无法预测的。

因此，不可能对这些偏差进行准确的预计，也不可能建立充分的预防机制。

谁能够百分百地预测错过一个电话、上班迟到了一会或是忘了准备某个会议的材料所造成的后果呢?这些偏差以及其他不计其数、无伤大雅的问题每天、时时都在发生，而且我们每个人都会犯这样的错误。

因此从概念的层次上来说，我们不能依靠内部控制来预防重大恶性事故的发生。

除了蓄意欺诈和明显的大意之外，这些事故的发生实际上是随机的。

内部控制水平更好的企业似乎会遭遇更少的灾难，但实际上这个结论并没有得到证明。

然而现在，笔者还是建议努力达到最好的内部控制水平，以尽可能地减少遭遇灾难的可能性。

三、混沌理论的应用在混沌理论下，应该承认重大不利事件的发生是不可避免的，任何水平的控制都不能防止它们的发生。

混沌理论不涉及成本—效益之间的比较，而成本—效益原则是框架下确定合理性的一个主要标准。

为确定一项控制技术是否值得应用在框架下，会将应用该方法所付出的成本与产生的效益进行对比。

如果效益大于成本的话，就采用该技术，反之则不采用，即使当某一项控制技术可以防止重大不利事件的发生时也是如此。

但成本—效益原则很可能是一个陷阱，起初看起来可能十分有吸引力，但在事后看来却存在致命的缺陷。

换言之，当一个重大不利事件发生时，除了必须接受罚款、惩罚和制裁以外，后果之一便是采取补救措施，以防将来此类状况再度发生。

此时几乎就不存在对成本—效益的考虑了。

一旦对不利事件的不可避免性有了更深刻的理解，成本——效益原则的重要性就会消失。

而如果不存在成本—效益原则这个制动闸的话，管理层将会自由地使用任何措施以提高关键的流程、系统、功能和任务等等。

已有确凿的证据表明，更高质量的流程以及类似的措施将会带来更高质量的产品和服务，而这又将导致客户满意度的提高。

最终，对于持续改进的永不疲倦的承诺将创造并维持竞争优势，从而达到创造价值的目的。

在这个过程中不利事件甚至重大不利事件都将会发生。

但是，当不利事件发生时，对管理层是否曾尽力采取各种能够采取的措施的质疑将会减少，因为管理层良好的业绩记录将打消所有的疑问，除非是在极端特殊的情况下。

当管理层从成本—效益陷阱里跳出来之后，它就可以自由地采取持续改进、创新方案和承担风险行动，这些与内部控制的管理导向方法的目标是相一致的。

这一点非常重要。

不难想像，采用这一内部控制方法所取得的结果将比采用框架内部控制方法所取得的结果更为理想，不利事件的发生范围也可以变得更小。

可以说，任何事情，不管其性质如何，都不能百分百精确地预测它会如何发生，以及何时发生。

这种不可预测的程度随着事件类型的不同而有所不同，许多事件的不可预测水平还会受到有序行为的影响。

因此，从原本是混沌的地方可以合理地解析出某种程度的有序。

有了秩序之后，可预测性就提高了。

大家都相信人类是理性的，因此他们能够通过自己的行动建立秩序。

实际上，我们也确实达到了一种有序状态。

这种有序使得整个社会在保护环境的同时得以形成并发展。

这一切都需要持续不断的努力，因为必须维护秩序，防止因秩序恶化而进入无序的状态。

也就是说通过持续的努力来处理不确定性。

在内部控制的管理方法中，风险是与某一行动相伴的不确定性的程度。

谨慎的管理者会尽量把风险控制在可以容忍的范围内。

但是最终管理者必须自愿接受不能实现预期结果的可能性。

混沌理论提供了依据。

正是混沌理论在内部控制中的运用，使得人们对内部控制有了更深层次的理解。

正如公众可以接受风暴、洪水、地震和其他自然灾害的不可避免性，同样，也没有理由因为没有达到某些内部控制目标，而得出内部控制制度无效的结论。

管理层可以通过设计并维持一个高效的内部控制系统，使风险控制在可接受的水平。

毕竟大灾难的发生并不是经常性的！[1]美史蒂文·丁·鲁牡，刘霄仑，译超越强化公司治理的内部控制中信出版社，20048[2]林钟高，魏立江会计再造美国2002萨班斯—奥克斯莱法案启示录经济管理出版社，20044

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篇一：重症肺炎的诊断标准及治疗

重症 肺 炎

【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人类总死亡率中排第5~6位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外, 尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现, 既可发生于社区获得性肺炎(community -acquired pneumonia, cap),亦可发生于医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, hap)。在hap中以重症监护病房(intensive care unit ,icu)内获得的肺炎、呼吸机相关肺炎(ventilator associated pneumonia ,vap)和健康护理( 医疗) 相关性肺炎(health care–associated pneumonia ,hcap)更为常见。免疫抑制宿主发生的肺炎亦常包括其中。重症肺炎死亡率高，在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合征，在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征，需要一个独特的临床处理路径和初始的抗生素治疗。重症肺炎患者可从icu综合治疗中获益。临床各科都可能会遇到重症肺炎患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。本章重点介绍重症社区获得性肺炎。对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。

【诊断】首先需明确肺炎的诊断。cap 是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质) 炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。简单地讲,是住院48 小时以内及住院前出现的肺部炎症。cap 临床诊断依据包括: ①新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰; 伴或不伴胸痛。②发热。③肺实变体征和(或) 湿性啰音。④wbc 10

99×10 / l 或

重症肺炎通常被认为是需要收入icu的肺炎。关于重症肺炎尚未有公认的定义。在中华医学会呼吸病学分会公布的cap 诊断和治疗指南中将下列症征列为重症肺炎的表现: ①意识障碍; ②呼吸频率30次/min ③pao25d、机械通气4d) 和存在高危因素者, 即使不完全符合重症肺炎规定标准, 亦视为重症。

美国胸科学会(ats) 2001年对重症肺炎的诊断标准：主要诊断标准 ①需要机械通气; ②入院48h 内肺部病变扩大≥50%; ③少尿( 每日177μmol/l( 2mg/dl) 。次要标准: ①呼吸频率30 次/min;②

pao2/fio2

2007年ats 和美国感染病学会( idsa) 制订了新的《社区获得性肺炎治疗指南》，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。主要标准：① 需要创伤性机械通气 ② 需要应用升压药物的脓毒性血症休克。

次要标准包括：①呼吸频

率30 次/min; ② 氧合指数( pao2/fio2) 20 mg/dl）⑥白细胞减少症（wbc计数＜4×109 /l）⑦血小板减少症（血小板计数＜100×109 /l）⑧体温降低（中心体温＜36℃）⑨低血压需要液体复苏。符合1条主要标准，或至少3项次要标准可诊断。

重症医院获得性肺炎（shap）的定义与scap相近。2005 年ats 和美国感染病学会( idsa) 制订了《成人hap, vap, hcap 处理指南》。指南中界定了hcap 的病人范围: 在90d 内因急性感染曾住院≥2d; 居住在医疗护理机构; 最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者30d 内有感染伤口治疗; 住过一家医院或进行过透析治疗。因为hcap患者往往需要应用针对多重耐药(mdr)病原菌的抗菌药物治疗，故将其列入hap 和vap 的范畴内。

【临床表现】重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸系统症状外，可在短时间内出现意识障碍、休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表现。少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状，容易引起误诊。也可起病时较轻，病情逐步恶化，最终达到重症肺炎的标准。在急诊门诊遇到的主要是重症cap患者，部分是hcap患者。重症cap的最常见的致病病原体有：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等，其临床表现简述如下：

⑴肺炎链球菌为重症cap最常见的病原体，占30%~70%。呼吸系统防御功能损伤（酒精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸烟可造成纤毛运动受损，导致局部防御功能下降。充血性心衰也为细菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢进的病人可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。多发性骨髓瘤、低丙种球蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险因素。典型的肺炎链球菌肺炎表现为肺实变、寒战，体温大于39.4℃，多汗和胸膜痛疼，多见于原先健康的年轻人。而老年人中肺炎链球菌的临床表现隐匿，常缺乏典型的临床症状和体征。典型的肺炎链球菌肺炎的胸部ⅹ线表现为肺叶、肺段的实变。肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。肺炎链球菌合并菌血症的死亡率为30%~70%，比无菌血症者高9倍。

⑵金葡菌肺炎 为重症cap的一个重要病原体。在流行性感冒时期，cap中金葡菌的发生率可高达25%，约50%的病例有某种基础疾病的存在。呼吸困难和低氧血症较普遍，死亡率为64%。胸部ⅹ线检查常见密度增高的实变影。常出现空腔，可见肺气囊，病变变化较快，常伴发肺脓肿和脓胸。mrsa（耐甲氧西林金葡菌）为cap中较少见的病原菌，但一旦明确诊断，则应选用万古霉素治疗。

⑶革兰氏阴性菌cap 重症cap中革兰氏阴性菌感染约占20%,病原菌包括肺炎克雷白杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。肺炎克雷白杆菌所致的cap约占1%~5%，但其临床过程较为危重。易发生于酗酒者、慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者，表现为明显的中毒症状。胸部x线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚，早期可有脓肿的形成。死亡率高达40%~50%。

⑷非典型病原体 在cap中非典型病原体所致者占3%~40%。大多数研究显示肺炎支原体在非典型病原体所致cap中占首位，在成人中占2%~30%，肺炎衣原体占

6%~22%，嗜肺军团菌占2%~15%。但是肺炎衣原体感染所致的cap，其临床表现相对较轻，死亡率较低。肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状，其

他可有鼻窦炎、气道反应性疾病及脓胸。肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染，特别是肺炎链球菌。老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重，有时可为致死性的。肺炎衣原体培养、dna检测、pcr、血清学（微荧光免疫抗体检测）可提示肺炎衣原体感染的存在。军团菌肺炎 占重症cap病例的12%~23%，仅次于肺炎链球菌，多见于男性、年迈、体衰和抽烟者，原患有心肺疾病、糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺炎的危险性增加。军团菌肺炎的潜伏期为2~10天。病人有短暂的不适、发热、寒战和间断的干咳。肌痛常很明显，胸痛的发生率为33%,呼吸困难为60%。胃肠道症状表现显著，恶心和腹痛多见，33%的病人有腹泻。不少病人还有肺外症状，急性的精神神志变化、急性肾功能衰竭和黄疸等。偶有横纹肌炎、心肌炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜。50%的病例有低钠血症，此项检查有助于军团菌肺炎的诊断和鉴别诊断。军团菌肺炎的胸部ⅹ线表现特征为肺泡型、斑片状、肺叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润。有时难以与ards区别。胸腔积液相对较多。此外，20%~40%的病人可发生进行性呼吸衰竭，约15%以上的病例需机械通气。

⑸流感嗜血杆菌肺炎 约占cap病例的8%~20%，老年人和copd病人常为高危人群。流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性发病者有发热、咳嗽、咳痰。copd病人起病较为缓慢，表现为原有的咳嗽症状加重。婴幼儿肺炎多较急重，临床上有高热、惊厥、呼吸急促和紫绀，有时发生呼吸衰竭。听诊可闻及散在的或局限的干、湿性罗音，但大片实变体征者少见。胸部x线表现为支气管肺炎，约1/4呈肺叶或肺段实变影，很少有肺脓肿或脓胸形成。

[6]卡氏孢子虫肺炎（pcp） pcp仅发生于细胞免疫缺陷的病人，但pcp仍是一种重要的肺炎，特别是hiv感染的病人。pcp常常是诊断aids的依据。pcp的临床特征性表现有干咳、发热和在几周内逐渐进展的呼吸困难。病人肺部症状出现的平均时间为4周，pcp相对进展缓慢可区别于普通细菌性肺炎。pcp的试验室检查异常包括：淋巴细胞减少，cd4淋巴细胞减少，低氧血症，胸部x线片显示双侧间质浸润，有高度特征的“毛玻璃”样表现。但30%的胸片可无明显异常。pcp为唯一有假阴性胸片表现的肺炎 。

【辅助检查】

1.病原学：

⑴诊断方法 包括血培养、痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸出物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术。此外，可以考虑侵入性检查，包括经皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷（psb）经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗（bal）。

①血培养 一般在发热初期采集，如已用抗菌药物治疗，则在下次用药前采集。采样以无菌法静脉穿刺，防止污染。成人每次10~20ml，婴儿和儿童0.5~5ml。血液置于无菌培养瓶中送检。24小时内采血标本3次，并在不同部位采集可提高血培养的阳性率。

在大规模的非选择性的因cap住院的病人中，抗生素治疗前的血细菌培养阳性率为5%-14%，最常见的结果为肺炎球菌。假阳性的结果 ，常为凝固酶阴性的葡萄球菌。

抗生素治疗后血培养的阳性率减半，所以血标本应在抗生素应用前采集。但如果有菌血症高危因素存在时，初始抗生素治疗后血培养的阳性率仍高达15%。因重症肺炎有菌血症高危因素存在，病原菌极可能是金葡菌、铜绿假单胞菌和其他革兰氏

阴性杆菌，这几种细菌培养的阳性率高，重症肺炎时每一位病人都应行血培养，这对指导抗生素的应用有很高的价值。另外，细菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白细胞减少的病人也易于有菌血症，也应积极行血培养。

②痰液细菌培养 嘱病人先行漱口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。约40%病人无痰，可经气管吸引术或支气管镜吸引获得标本。标本收集在无菌容器中。痰量的要求，普通细菌＞1ml,真菌和寄生虫3~5ml, 分支杆菌5~10ml。标本要尽快送检，不得超过2小时。延迟将减少葡萄球菌、肺炎链球菌以及革兰氏阴性杆菌的检出率。在培养前必须先挑出脓性部分涂片作革兰氏染色，低倍镜下观察，判断标本是否合格。镜检鳞状上皮＞10个/低倍视野就判断为不合格痰，即标本很可能来自口咽部而非下呼吸道。多核细胞数量对判断痰液标本是否合格意义不大，但是纤毛柱状上皮和肺泡巨噬细胞的出现提示来自下呼吸道的可能性大。

痰液细菌培养的阳性率各异，受各种因素的影响很大。痰液培养阳性时需排除污染和细菌定植。与痰涂片细菌是否一致、定量培养和多次培养有一定价值。在气管插管后立即采取的标本不考虑细菌定植。痰液培养结果阴性也并不意味着无意义：合格的痰标本分离不出金葡菌或革兰氏阴性杆菌就是排除这些病原菌感染的强有力的证据。革兰氏染色阴性和培养阴性应停止针对金葡菌感染的治疗。

③ 痰涂片染色痰液涂片革兰氏染色可有助于初始的经验性抗生素治疗，其最大优点是可以在短时间内得到结果并根据染色的结果选用针对革兰氏阳性或阴性细菌的抗生素；涂片细菌阳性时常常预示着痰培养阳性；涂片细菌与培养出的细菌一致时，可证实随后的痰培养出的细菌为致病菌。结核感染时抗酸染色阳性。真菌感染时痰涂片可多次查到霉菌或菌丝。痰液涂片在油镜检查时见到典型的肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。

④其他 在军团菌的流行地区或有近期2周旅行的病人，除了常规的培养外，需要用缓冲碳酵母浸膏作军团菌的培养。尿抗原检查可用肺炎球菌和军团菌的检测。对于成人肺炎球菌肺炎的研究表明敏感性50%-80%，特异性90%，不受抗生素使用的影响。对军团菌的检测，在发病的第一天就可阳性，并持续数周，但血清型1以外的血清型引起的感染常被漏诊。快速流感病毒抗原检测阳性可考虑抗病毒治疗。肺活检组织细菌培养、病理及特殊染色是诊断肺炎的金标准。