2023年腰椎间盘突出症护理查房记录(五篇)
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腰椎间盘突出症护理查房记录篇一
一、概述
• 定义：由于腰椎间盘变性、纤维环破裂、髓核
突出刺激或压迫神经根马尾所表现出来的一种 综合征，是腰腿痛最常见的原因之一。• •
约占腰腿痛门诊的15－20％ 好发年龄、性别：20－50岁体力劳动者； 男＞女（4-6:1）•
好发部位：l 4、5
l5s1
三、入院评估
• 病史询问。• 腰痛性质、与休息体位关系，影响睡眠与否。• 下肢痛性质、与体位关系、与咳嗽、排便等与腹压增高关系、与休息卧床关系、步行、骑车关系 • 发病诱因有无外伤史、时间
• 其他症状 肢体发凉、下肢水肿、麻木、无力、关节僵硬、行 动不稳、大小便习惯变化、发热盗汗、体重减轻、食欲下降等 • 现病史询问疼痛部位、性质、发作时间，了解
诱发、加重、缓解因素，了解疼痛与体位、天 气变化的关系。本病疼痛比较剧烈，沿坐骨神
经走形放射，咳嗽或用力大小便可使疼痛加剧，卧床休息可减轻。了解以往诊治经过。
• 过去史询问既往是否有扭伤史、手术史等。
二、解剖生理 病因病理 •
（一）病因
1、椎间盘退变（主因）：
成人椎间盘无血液供应（纤维环表层有少量血供）营养靠淋巴渗透 髓核、纤维环含水量（90％、80％随年龄逐渐递减）髓核蛋白多糖↓ 胶原纤维 ↑ h2o↓ 摩擦 退变 髓核
弹性（张力）↓ 纤维环 玻璃样变
纤维环与软骨板、椎体缘附着处松弛、囊样变
• 2.累积性损伤（促椎间盘退变的主因，也是椎间盘破裂突出 的诱因）
• 约1/3椎间盘突出患者无明显外伤史
• 即使有外伤史，也往往是累积性劳损基础上最后一次外力所 致； • 伸膝弯腰搬动20kg重物，椎间盘受力可达30kgf/cm2
• 尸检证明：未损伤椎间盘 70kgf/cm2不破裂；已退变损伤者 3.5kgf/cm2时即可发生破裂
• 椎间盘压力测定（1981年）以站立为基础，前倾取物增加100 ％，前屈及扭转增加400％
• 椎间盘退变 挤 压 • • 牵拉 年龄 扭转应力
（二）病理类型
• 腰突症的病理机制复杂，与椎间盘突出的好发水平、方位、破裂 形式、以及神经根的相互关系有关。• 1.• • • 2.）
好发部位：＞ 90％下两个椎间隙 原因：下两个间隙劳损重、退变多 l5及s1神经在椎管内分别跨越两个椎间盘 突出方位：椎退程度不一 力学因素
向上/下突入椎体内（schmorl • •
向前突出（经骨突出）后外/后突出（临床主要类型）
单侧型
髓核突出和神经根受压只限 于一侧 • 后外/后突出 双侧型
从后纵韧带两侧突出，两侧 神经根皆受压 • 中央型
正中突出，出现马尾刺激症状
3、椎间盘突出的病理分型： • 凸起型 破裂型
腰椎间间突出症 �6�1 定间：由于腰椎间间间性、间间间破裂、髓核突出刺 激或间迫神间根间尾所表间出 的一间间合征，是腰 来 腿痛最常间的原因之一。�6�1 间占腰腿痛间间的 15 － 20 ％ �6�1 好间年间、性间： 20 － 50 间 力间间者； 体 男＞女（4-6:1）�6�1 好间部位： l 4、5 l 5 s 1
三、入院间估 �6�1 病史间间。�6�1 腰痛性间、休息 位间系，影 睡眠 否。与 体 响 与 �6�1 下肢痛性间、位间系、咳嗽、排便等 腹间增高间系、休息间床间系、步行、间间间系 与体 与 与 与 �6�1 间病间因有无外间史、间间 �6�1 其他症 肢 间凉、下肢水间、麻木、无力、间间 硬、行间不间、大小便间间间化、间间 汗、重 间、食欲下降等 状 体 僵 盗 体 减 �6�1 间病史间间疼痛部位、性间、间作间间，了解间间、加 重、间解因素，了解疼痛 位、天 间化的间 与体 气 系。本病疼痛比间间烈，沿坐骨神间走形放射，咳嗽或用力大小便可使疼痛加间，间床休息可减 间。了解以往间治间间。�6�1 间间 往是否有 间史、手间史等。既 扭
二、解剖生理 病因病理 �6�1
（一）病因 �6�1 1、椎间间退间（主因）： 成人椎间间无血液供间（间间间表间有少量血供）间间 淋巴渗透 靠 髓核、间间间含水量（90 ％、80 ％ 年间逐间间）随 减 髓核蛋白多糖↓ 髓核 原间间 胶 ↑ 间性（间力）↓ h 2 o↓ 间间间 璃间间 间间间 间骨板、椎 间附着间松弛、玻 与 体 囊间间 退间 摩擦 �6�1 2.累间性间间（促椎间间退间的主因，也是椎间间破裂突出的间 因）�6�1 间 1/3 椎间间突出患者无明间外间史 �6�1 使有外间史，也往往是累间性间间基间上最后一次外力所致 即 ； �6�1 伸膝 腰搬间 弯 20kg 重物，椎间间受力可达 30kgf/cm 2 �6�1 尸间间明：未间间椎间间 70kgf/cm 2 不破裂；已退间间间者 3.5kgf/cm 2 间 可间生破裂 即 �6�1 椎间间间力间定（1981 年）以站立间基间，前间取物增加 100 ％，前屈及 间增加 扭 400 ％ �6�1 椎间间退间 �6�1 年间 �6�1 间拉 间间力 扭
（二）病理间型 �6�1 腰突症的病理机制间间，椎间间突出的好间水平、方位、破裂形式、以及神间根的 与 相互间系有间。�6�1 1.好间部位：＞ 90 ％下 椎间隙 两个 �6�1 原因：下 间隙间间重、退间多 两个 �6�1 l5 及s1 神间在椎管 分间跨越 椎间间 内 两个 �6�12.突出方位：椎退程度不一 向上/ 下突入椎（体内 schmorl）�6�1 力 因素 向前突出（间骨突出）学 �6�1 后外/ 后突出（间床主要间型）�6�1 间间型 髓核突出和神间根受间只限 于一间 �6�1后外/ 后突出 间型 后间间间 间突出，间 双 从 两 两 神间根皆受间 �6�1 中央型 正中突出，出间间尾刺激症状 �6�1 �6�1 凸起型 破裂型 游离 型 �6�1 �6�1 注意腰部活间有无受限，有无腰椎间突、间痛及 棘肌间间。有无感间 常，如痛、间间 退。肌 骶 异 触 减 力有无下降，反射有无 常。间间有无 性 征 异 阳 体。�6�1 步间、脊柱外形、间痛点、腰椎活间度、下肢肌肉萎 间、肌力改间、感间 退、反射改间。减 �6�1 直腿 高间间、拉塞格征（抬 laseque）、直腿 高 抬 加强间间、健肢 高间间、股神间间拉间间、屈间间间 抬 �6�1 �6�1 34 45 5 1 �6�1 腰 4 神间根 腰 5 神间根 骶 1 神间根 �6�1 小腿前 间 小腿前外或足背 间 外 内 内 足外间 踝 �6�1 伸膝无力 拇趾背伸无力 趾及足 屈无力 跖 �6�1 膝反射 弱或消失 无 减 反射 弱 踝 减 �6�1 �6�1 1.脊柱间 畸形 弯（突出物 神间根的间系密切）与 与 2.腰痛合并下肢放射痛 �6�1 小腿、足部感间障碍（小腿后外间、足背、足 和足掌麻木）跟 �6�1 3.腰部板，间功能障碍 滞 运 �6�1 直腿 高间间和直腿 高加强间间（＋）抬 抬 痛 × �6�1 痛 �6�1 腹间增高可间间症 加重 状 �6�1 腹间 椎管 间力 内 刺激神间根 �6�1 棘间间间 间可 及间痛点 两 触 �6�1 间痛点可间间症 出间或加重 状 �6�1 小腿前外间或后间皮间感间 退，趾肌力 退，膝腱、减 减 跟 腱反射 退或消失 减 椎管 容物 内 �6�1 正、间位 x 光片表间： �6�1 脊柱间弯 �6�1 椎间隙间窄 �6�1 椎 间间唇间增生 体 �6�1！x 光片不能作间本症唯一影像 间间 依据 学 断 �6�1 间需 确 ct、mri、神间间生理 等支持 学 �6�1 症状 间间室间间 征 体 病史 �6�1 间间间断 �6�1 腰痛间主要疾病的间间 与 �6�1 腰部慢性间间、棘间间间间间、第3 腰椎 突间合征、横 椎弓根 部不间 脊椎滑 症、腰椎间核或间瘤 峡 与 脱 �6�1 腰痛伴坐骨神间痛疾病的间间 与 �6�1 神间根及间尾间瘤、椎管 窄症 狭 �6�1 坐骨神间间主要疾病的间间 与 �6�1 梨 肌间合征、盆腔疾病 状 �6�1 病名 急性病史 腰痛 ns 间间 直腿 高 抬 / 加强 急性腰 间 扭 有 有，下肢间 痛 掣（－）（±）腰突 大多有 有，下肢 放射性疼 痛（＋）多数（＋）�6�1 病名 病程 间痛点 下肢 放射 痛 间间因素 间后 腰突 短 腰、腰骶、间间间、骶 臀、下肢 有 挫间间多 扭 良 腰肌间间 间 腰、间 骶 骶 间间部 无 间累间境 可 尚 病名 腰痛 脊柱间 弯 主要疼 痛部位 直腿抬 高间间 梨 肌间间 状 间间 肌间间 腰突 有 有 腰 下肢（＋）（±）根性 间害 梨状 肌间合 征 无 无 臀 下肢 疼痛弧（＋）干性 间害 病名 病程 间病 年间 疼痛 位 与体 的间系 间痛点 直腿抬 高间间 腰突 短 青壮 密切 腰下肢（＋）退行性 脊柱炎 间 老 无间 腰背部（－）�6�1 治间原间 非 手 间 手 间 �6�1 �6�1 �6�1 �6�1 �6�1 �6�1 �6�1 手间治间 �6�1 手间指征①腰椎间间突出症病史超间半年，间保守治 间无效②首次间烈间作的腰椎间间突出，以下肢症状 明间，病人因疼痛间以行间及入眠，被迫间于屈间屈 膝间间位，甚至 位③出间间根神间根麻 或间尾麻 跪 痹，表间间肌肉间间或者出间直间、膀胱症 ④中年 痹 状 病人，病史间间，影 工作或生活者⑤病史间不典 响 型，间脊髓造影、硬膜外造影、椎 造 静脉 影，ct、mri 示椎间间退间或间大突出⑥间保守治 间有效，但症 反间间作且疼痛加重⑦椎间间突出 状 并 有其他原因所致的腰椎椎管 窄 狭 �6�1 手间禁忌症①椎间间突出症影 工作和生活 响 不明间者②椎间间突出症首次间作或多次间作，未间保守治间③椎间间突出兼有间 泛的间间间 广 间炎、间 等症 ④疑间椎间间突出症，但 湿 状 x 间特殊间间未间有特殊征象。�6�1 需注意的间间 �6�1 hernia of intervertebral discs 腰椎间间突出 症 �6�1 osphyalgia 腰痛 �6�1 radiating pain 放射痛 腰椎间间突出症 �6�1 定间：由于腰椎间间间性、间间间破裂、髓核突出刺 激或间迫神间根间尾所表间出 的一间间合征，是腰 来 腿
腰椎间盘突出症护理查房记录篇二
内容：颅内高压症的观察及护理 地点：
主讲人：
时间：2012/12/15 参与人员：
病人基本信息：
伍继发，男，62岁，因头晕，呕吐，呕吐成喷射状，紧急送往我科。
定义：
颅内高压症（intracranial hypertension，icp）是一种临床上常见的神经系统合并症，许多神经内科、神经外科和非神经系统障碍性疾病，最终都可能以颅内高压症为主要的表现。急剧的颅内压增高常危及患者的生命，需要明确病因、刻不容缓，紧急救治。一．颅内压：颅腔内容物对颅腔壁上产生的压力。颅内压形成的条件：颅腔密闭，颅壁无弹性。二．颅内高压症的概念： 1．正常颅内压
成人 ：80-200 mmh2o(5-15 mmhg)
儿童 ：40-100 mmh2o(2.5-7.5 mmhg)2．颅内高压症
成人：﹥200mmh2o(15mmhg)儿童：﹥100mmh2o(7.5mmhg)3．脑灌注压
脑部具有自动调节脑压的功能，以保证正常的脑血流灌注。脑灌注压（cpp）＝平均动脉压（map）－ 颅内压（icp），脑灌注压在50～150mmhg（1 mmhg约等于13.6mmh2o）的范围内，脑能够维持正常的脑血流量需求。平均动脉压的下降，或者颅内压的增高，都会引起有效脑灌注压的迅速下降。当脑灌注压低于50mmhg时，脑的自动调节能力即失去代偿，脑血流量随脑灌注压的降低而被动下降，脑功能就会遭受到损害。三．颅内高压症的发生原理
颅内压力的调节与代偿--morno-kellie原理：
l颅腔的容积基本上恒定，颅腔内容物的体积也基本保持稳定。若脑、脑脊液、血液三者中，某一种的体积增大或增加，其它两种内容物的量则相应减少，实现颅内压在一定限度内，保持正常的平衡状态。
当某种原因引起颅腔内容物的体积与量发生变化，有所增大时，机体通过自动调节以适应已发生的变化。
颅腔容积 = 脑组织体积 + 脑血容量+ 脑脊液量
1400
1250
75（ml）
↓
↓
↓
基本不代
可部分代偿
可完全代偿
颅内容积代偿能力约为 8-10% 1．脑血流量(ml)
100g/min
全脑血流量 正常
54-65
700-1200 维持最低代谢
400 脑血管内血容量
﹥45 四．颅内高压的常见病因 1． 颅内容物体积或量增加
（1）脑体积增加：脑水肿（外伤，炎症，缺血缺氧，各种中毒等）
（2）脑血容量增加：co2蓄积碳酸血症；丘脑下部，鞍区或脑干部位植物神经中枢或血运动中枢受到刺激等
（3）脑脊液量增加：吸收障碍，循环受阻，分泌增多—脑积水
（4）颅内占位性病变：颅内血肿，肿瘤，脓肿，寄生虫病等 2．颅腔容积缩小
（1）大片凹陷骨折使颅腔变窄
（2）狭颅症或颅缝早闭 五.临床表现
1.头痛，是颅内高压最常见的症状，颅内压愈高，头痛愈明显，多为弥漫性钝痛。疼痛好发于晨起时，常呈待续性或阵发性加重。任何引起颅内压增高的因素如咳嗽、排便等均可使疼痛加剧。呕吐或过度换气可使头痛减轻。急性颅内压增高头痛剧烈，坐立不安，往往伴有喷射性呕吐。
2.呕吐，一般与饮食无关，呕吐前有或无恶心，常呈喷射性，且多伴有剧烈头痛、头昏，头痛剧烈时呕吐症状也较重。
3.视力障碍，表现为一过性黑朦，逐渐发展为视力减退甚至失明。眼底检查可见视乳头水肿，静脉扩张、出血。压迫时可表现复视，急性颅内高压可无视乳头水肿表现.4.意识障碍，烦躁、淡漠、迟钝、嗜睡，甚至昏迷。
5.癫痫或肢体强直性发作。
6.生命体征变化，血压升高，脉搏慢而洪大，呼吸慢而深即库欣（cushing）三主征。严重颅内压升高者脉搏可在每分钟50次以下，呼吸每分钟l0次左右，收缩压可达24kpa（l80mmhg）以止，此为脑疝的先兆征象。
7.脑疝的表现，颅内压升高到一定程度，部分脑组织发生移位，挤人硬脑膜的裂隙或枕骨大孔压迫附近的神经、血管和脑干，产生一系列症状和体征。常见脑疝有两种.（1）小脑幕切迹疝（颞叶沟回疝），同侧动眼神经麻痹，表现为眼险下垂，瞳孔扩大，对光反射迟钝或消失，不同程度的意识障碍，生命体征变化，对侧肢体瘫痪和出现病理反射。
（2）枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝），后颈部及枕部疼痛，颈肌强直，强迫头位嗜睡，意识障碍，大、小使失禁甚至深昏迷，双侧瞳孔散大，对光反射迟钝或消失，呼吸深慢或突然停止。六.辅助检查
（1）腰穿测压，在ｌ2～3间隙穿刺测压，若压力>i.8kpa（l3.5mmhg或l80cmh2o）即可确诊。疑有脑疝形成者，不宜做腰穿。
（2）颅内压监测：是将导管或微型压力传感器探头安置于颅腔内，导管与传感器的另一端与 icp 监护仪连接，将 icp 压力动态变化转为电信号，显示于示波屏或数字仪上，并用记录器连续描记出压力曲线，以便随时了解 icp 的一种技术。较腰穿测压准确，可动态了解颅内压变化。
a.轻度升高.压力为2.0～2.7kp.（15～20mmhg）。
b.中度升高，2.8～5.3kp（21～40mmhg）。
c.重度升高，>5.3kp（40mmhg）。
（3）脑血管造影、ct和磁共振等可间接诊断颅内高压。七.治疗
治疗的原则主要是迅速解除引起颅内高压的病因和有效控制颅内压力，后者实际上就是对抗脑水肿、肿胀的处理。急性颅脑外伤的病人无论是否接受手术治疗，几乎都需要进行一系列防治颅内高压的非手术治疗措施，尽量将颅内压维持在正常范围（90-200mmh2o，即0.88-1.9kpa，即6.6-14.7mmhg）以确保脑组织正常的血流量（54-65ml/100g/min）和脑灌注压（10.3kpa＝77mmhg）。如果脑血流量少于32ml/100g/min、脑灌注压低于5.3kpa,则脑功能即将衰竭。
减轻脑水肿 于短时间内由静脉注入高渗药物，使血液渗透压升高，利用血液和脑细胞的压力差，使肿胀的脑细胞内外水分迅速进入血液，通过尿液排出体外，从而缩小脑组织的体积，达到降低颅内压目的。
⑴ 首选高渗脱水剂 临床常用20%甘露醇，它是国内外临床疗效肯定、应用最为广泛的渗透性脱水剂；主要通过静脉注射后，引起渗透性脱水，缩小脑容积降低颅内压。甘露醇输入体内后可以使血浆容量扩增，降低红细胞比容和血黏度，增加脑血流量和脑氧释 3 放。甘露醇对血液流变学的影响取决于脑的自身压力调节状态，后者的状态完整时，甘露醇输入后能诱导脑血管收缩，维持恒定的脑血流量，使颅内压显著降低；但在脑的自身压力调解功能丧失的情况下，甘露醇输入后反而增加脑血流量，降低颅内压的作用很轻微。甘露醇还可改善脑部微循环的血液流变学，具有清除自由基的功能。用药期间应该密切注意水及电解质的平衡，及时补液及钾、钠等电解质。应严密记录出入水量，一旦发现尿量减少，则提示需要减药或停药，不宜长期使用，何时停药视临床改善情况而定，连续用药最好不超过1周。
滴注甘露醇的继发作用是由肾脏清除使自由水大量丢失，血清渗透压升高，细胞内水分转移到细胞外，引起较持久的细胞内脱水。大量水分进入血液使血黏度降低，脑脊液短暂性增加，又可使血管反射性收缩及脑血容量下降。随着颅内高压症时间的延长，在各种因素的作用下，病变区域的血-脑屏障可能逐渐出现功能障碍、通透性增加。另一方面，由于甘露醇分子量较小，很易透过受损的血-脑屏障进入水肿区，反复使用可在局部蓄积，加重局部血管源性水肿，引起颅内压反跳性增高。过度使用脱水剂可造成脑细胞脱水萎缩，进一步加重神经功能损害，加重病情。尤其是血清渗透压>320mosm/kg时，还可加重充血性心力衰竭、循环血量不足、低钾血症，长期使用后的高渗状态和急性肾小管坏死等。
在颅内压的监护下，甘露醇的给药方式，应改为不定时，不定量使用，随时调整甘露醇的一次用量、间隔时间及滴速。
甘油果糖也是疗效确切的降颅压药，无甘露醇的副作用，但作用相对缓慢，不宜紧急时使用。有心、肾、肺功能不全者宜选用10%甘油果糖注射液，但脱水降颅压作用不及甘露醇。
⑵ 髓袢利尿剂 此类药物促进肾脏排尿、排钠，能抑制脑脊液生成、减轻胶质细胞肿胀、减少细胞外液的钾离子浓度，增强高渗药物的降压作用。常用药物为呋塞米（速尿），静脉注射，作用较温和。它与甘露醇有协同作用，可减少后者的用量与延长用药间歇时间。还可使脑脊液生成减少40％～70％。呋塞米是颅内高压症伴有心、肺、肾功能障碍者的首选药，待尿量增多后再用甘露醇或白蛋白等制剂，以防后二者使血容量增加、心脏负荷过重。亦可与甘油果糖联合用于有心、肾、肺功能不全的颅内高压症患者。
⑶ 胶体脱水剂 如人白蛋白、冻干血浆、植物蛋白制剂β-七叶皂甙钠，可单独或与其他脱水剂联合应用。
白蛋白与速尿联合应用，使患者保持轻度脱水状态，既可吸收水分进入血管导致脑组织脱水，又可利尿，比单用速尿或甘露醇好。
近年来有人提出用白蛋白与/或低分子右旋糖苷静脉注射使血液稀释，降低血黏度，使红细胞压积降至正常，对脑组织供血供氧最佳。白蛋白还能与血液中的金属离子相结合，减少氧自由基对脑的损伤作用。
心功能不全者忌用高渗脱水剂；肾功能衰竭时不宜应用脱水疗法；休克者应先提高血压再用脱水剂；伴低蛋白血症者应先给予白蛋白或浓缩血浆后，再酌情用脱水剂。渗透疗法可致心力衰竭或因利尿而血容量突然下降导致休克；可引起电解质紊乱；少数可致血尿、溶血。此外，反复使用高渗脱水剂可产生全身性高渗透压。
2．降温和止痉 对发热的患者应给予退热药物或冰毯降温，因感染引起发热者应根据致病原合理选择抗生素治疗。
低温疗法可降低脑耗氧量、减少脑血流量、降低颅内压、减轻脑水肿。因此有效的降温和止痉（如人工冬眠）也很重要。随着监控技术的发展，低温对心脏的副作用也在减少。全身低温比头局部低温能更有效地降低脑部温度，低温疗法已成为治疗重症颅内高压症的重要手段之一。
3．激素 肾上腺皮质激素和地塞米松亦有降低颅内压的作用，前者对血管源性脑水肿疗效较好，但不应作为颅内高压症治疗的常规用药。地塞米松降低颅内压主要是通过减少血脑屏障的通透性、减少脑脊液生成、稳定溶酶体膜、抗氧自由基及钙通道阻滞等作用来实现。激素降低颅内压的作用较高渗脱水剂慢而弱，当原发感染的病原不明或不易控制时要慎用激素。
4．应用镇静止痛药 适当的应用镇静止痛药物是颅内压增高症的重要辅助治疗手段。镇静药作为控制颅内压的关键性因素常被人们忽略，颅内压代偿功能下降的患者用力屏气使胸内压、颈静脉压增加即可增加颅内压，焦虑、恐惧可提高脑代谢率使颅内压增高，给予镇静药是必要的。苯二氮卓类能使脑氧代谢和脑血流量下降，但对颅内压影响不大。应选择对血压作用最小的镇静药物，还要注意对低血容量的纠正，以防血压过度降低。异丙酚是一种理想的静脉注射镇静药，其作用时间短，不影响患者的神经系统检查，还有抗癫痫、清除自由基的作用。
5．适当控制血压 安静状态下，降血压可使颅内压平行下降。如脑灌注压低于150mmhg，颅内压大于280mmh2o，可用短效降压药使脑灌注压降至100mmhg，应注意勿使脑灌注压降至50mmhg以下而诱发脑血管反射性扩张及颅内压升高。因硝普钠可直接扩张脑血管使颅内压增高而禁用，拉贝洛尔和尼卡地平有利于控制颅内压增高患者的血压。如脑灌注压低于50mmhg，可用血管加压药如多巴胺，通过减少脑血管扩张和降低脑血容量而达到降低颅内压目的。
6．过度换气：迅速将pco2降至25～30mmhg，几分钟内即可降低颅内压。用机械辅助呼吸或非插管患者用急救面罩增加通气次数(16～20次/min)可达到过度换气，造成呼吸性碱中毒，使血管收缩及脑血容量减少而降低颅内压。颅内压平稳后，应在6～12h内缓慢停止过度换气，突然终止可引起血管扩张和颅内压反跳性增高。该法不适用于成人呼吸窘迫综合征和限制性肺通气患者。
7．手术治疗 急性颅内压增高应做ct或mri检查确定血液、脑脊液和水肿组织的病理容积。手术治疗方法包括切除颅内占位性病变、脑脊液引流和颅骨开瓣减压手术。脑 5 室引流对恢复脑脊液的正常循环具有重要意义，最简单的手术是脑室持续引流，可直接放出脑脊液，使脑室缩小，达到降颅压目的。要防止感染，避免引流管堵塞。脑室引流或脑脊液分流术是缓解严重颅内高压症的重要手段。若发生脑疝可酌情行减压术。要充分运用好去颅骨瓣减压手术，在内科保守治疗失败的情况，不要忘记这是最好的降颅压手段之一。
总之，对颅内高压症的治疗，首先考虑药物治疗，必要时再辅以其他治疗方法，手术治疗只是最后的手段。急性颅内高压症患者的治疗，应个体化，不同情况选择合适的方法，疗程不宜过长，并注意药物的毒、副作用。颅内高压症治疗期间，宜保持机体在轻度脱水状态，若生命体征平稳，意识清楚，应逐渐减少脱水剂的用量或停药。除了脱水剂的使用外，还应注意全身综合治疗，特别是对其他并发症或伴发症的控制。脱水剂治疗期间还应监测血浆渗透压、血浆粘度、血红蛋白含量、血细胞比容等。如果渗透压过高，血液浓缩，粘度增加，会加重缺血性脑损伤，甚至诱发其他重要脏器功能的损害。八.护理
1、一般护理
1）体位 抬高床头15°～30°，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。应避免头部过高或颈部衣带过紧、头部位置不正和患者躁动不安现象，以防颅内压增高。2）给氧 持续或间断吸氧，改善脑缺氧，使脑血管收缩，降低脑血流量。
3）饮食与补液 控制液体摄入量，不能进食者，成人每日补液量不超过2000ml，保持每日尿量不少于600ml。神志清醒者，可予普通饮食，但需适当限盐，注意防止水、电解质紊乱。4）病情观察 密切观察病人意识状态、生命体征、瞳孔变化，警惕颅内高压危象的发生。有条件者可作颅内压监测。
5）生活护理 满足病人日常生活需要，适当保护病人，避免外伤。
2、防止颅内压骤然升高的护理
1）休息 劝慰病人安心休养、避免情绪激动，以免血压骤然升高而增加颅内压。
2）保持呼吸道通畅 及时消除呼吸道分泌物和呕吐物；舌根后坠者可托起下颌或放置口咽通气道；防止劲部过曲、过伸或扭曲；对意识不清的病人及咳痰困难者，应配合医师尽早行气管切开术；重视基础护理，定时为病人翻身拍背，以防肺部并发症。
3）避免剧烈咳嗽和便秘 剧烈咳嗽和用力排便均可使胸腹腔内压力骤然升高而导致脑疝。应避免并及时治疗感冒、咳嗽。颅内压增高病人因限制水分摄入及脱水治疗，常出现大便干结，可鼓励病人多吃蔬菜和水果，并给缓泻剂以防止便秘。对已有便秘者，予以开塞露或低压小剂量灌肠，必要时，戴手套掏出粪块；禁忌高压灌肠。
4）协助医师及时控制癫痫发作 癫痫发作可加重脑缺氧及脑水肿，应遵医嘱定时定量给予抗癫痫药物；一旦发作应及时给予抗癫痫及降颅内压处理。
3、症状护理
1）高热 及时给予有效降温措施，因高热可使机体代谢率增高，加重脑缺氧。
2）头痛 适当应用止痛剂，但禁用吗啡、哌替啶，以免抑制呼吸中枢；避免使头痛加重的因素，如咳嗽、打喷嚏，或弯腰、低头以及用力活动等。
3）躁动 寻找原因及时处理，切忌强制约束，以免病人挣扎而使颅内压进一步增高。4）呕吐 及时清理呕吐物，防止误吸，观察并记录呕吐物的量、性质。
4、脱水治疗的护理 脱水治疗期间应准确记录24小时出入液量，注意水电解质紊乱及肾功能。为防止颅内压反跳现象，脱水药物应按医嘱定时、反复使用，停药前逐渐减量或延长给药间隔。
腰椎间盘突出症护理查房记录篇三
教 案
教学目标与要求：
1、熟悉腰腿痛诊断及鉴别诊断以及常用的治疗原则。
2、了解腰腿痛的病因和发病机理。
3、了解腰腿痛的治疗方法
主要知识点、重点与难点：
腰椎间盘突出症的临床表现、影像学表现以及治疗原则。
教学方法：
床边案例教学
讲授内容： 腰椎间盘突出症
腰椎间盘突出症是指腰椎间盘变性、纤维环破裂,髓核突出,刺激和压迫马尾神经根所引起的一种综合征。
一、病因及病理
椎间盘的退行性变主要是髓核脱水，脱水后椎间盘失去其正常的弹性和张力，由于外伤或多次反复的不明显损伤，造成纤维环软弱或破裂，髓核即由该处突出（图）。
髓核多从一侧（少数可同时在两侧）的侧后方突入椎管，压迫神经根而产生神经根受损伤征象；也可由中央向后突出，压迫马尾神经，造成大小便障碍。如纤维环完全破裂，破碎的髓核组织进入椎管，可造成广泛的马尾神经损害。由于下腰部负重大，活动多，故突出多发生于腰4-5与腰5-骶1间隙。
二、临床表现及诊断
（一）腰痛和一侧下肢放射痛是主要症状。腰痛常发生于腿痛之前，也可同时发生；大多有外伤史，也可无明确之诱因。疼痛具有以下特点：
1.放射痛沿坐骨神经传导，直达小腿外侧、足背或足趾。如为腰3-4间隙突出，因腰4神经根受压迫，放射向大腿前方。
2.一切使脑脊液压力增高的动作，如咳嗽、喷嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛。3.活动时疼痛加剧，休息后减轻。卧床体位：多数患者采用侧卧位，并屈曲患肢；个别严重病例在各种体位均疼痛，只能屈髋屈膝跪在床上以缓解症状。合并腰椎管狭窄者，常有间歇性跛行。
（二）脊柱侧弯畸形
主弯在下腰部，前屈时更为明显。侧弯的方向取决于突出髓核与神经根的关系：如突出位于神经根的前方，躯干一般向患侧弯（图）。
脊柱侧弯的方向，髓核突出部位与神经根的关系
左：髓核突出位于神经根内前方，脊柱向患侧弯，如向健侧的弯则疼痛加剧 右：髓核突出位于神经根外前方，脊柱向健侧弯，如向患侧的弯则疼痛加剧
（三）脊柱活动受限 髓核突出，压迫神经根，使腰肌呈保护性紧张，可发生于单侧或双侧。由于腰肌紧张，腰椎生理性前凸消失。脊柱前屈后伸活动受限制，前屈或后伸时可出现向一侧下肢的放射痛。侧弯受限往往只有一侧，据此可与腰椎结核或肿瘤鉴别。
（四）腰部压痛伴放射痛 椎间盘突出部位的患侧棘突旁有局限的压痛点，并伴有向小腿或足部的放射痛，此点对诊断有重要意义。
（五）直腿抬高试验阳性 由于个人体质的差异，该试验阳性无统一的度数标准，应注意两侧对比。患侧抬腿受限，并感到向小腿或足的放射痛即为阳性。有时抬高健肢而患侧腿发生麻痛，系因患侧神经受牵拉引起，此点对诊断有较大价值。
（六）神经系统检查
腰3-4突出（腰4神经根受压）时，可有膝反射减退或消失，小腿内侧感觉减退。腰4-5突出（腰5神经根受压）时，小腿前外侧足背感觉减退，第2趾肌力常有减退。腰5骶1间突出（骶1神经根受压）时，小腿外后及足外侧感觉减退，第3、4、5趾肌力减退，跟腱反射减退或消失。神经压迫症状严重者患肢可有肌肉萎缩。
如突出较大，或为中央型突出，或纤维环破裂髓核碎片突出至椎管者，可出现较广泛的神经根或马尾神经损害症状，患侧麻木区常较广泛，可包括髓核突出平面以下患侧臀部、股外侧、小腿及足部。中央型突出往往两下肢均有神经损伤症状，但一侧较重；应注意检查鞍区感觉，常有一侧减退，有时两侧减退，常有小便失控，湿裤尿床，大便秘结，性功能障碍，甚至两下肢部分或大部瘫痪。
（七）影像检查
需拍腰骶椎的正、侧位片，必要时加照左右斜位片。常有脊柱侧弯，有时可见椎间隙变窄，椎体边缘唇状增生。x线征象不能确诊腰椎间盘突出症，但可借此排除腰椎结核、骨性关节炎、骨折、肿瘤和脊椎滑脱等。诊断有困难时，可考虑作脊髓碘油造影、ct扫描和磁共振等特殊检查，以明确诊断及突出部位。上述检查无明显异常的患者并不能完全除外腰椎间盘突出。
根据临床症状或体征即可作出诊断。主要的症状和体征是：①腰痛合并“坐骨神经痛”，放射至小腿或足部，直腿抬高试验阳性；②在腰4-5或腰5骶1棘间韧带侧方有明显的压痛点，同时有至小腿或足部的放射性痛；③小腿前外或后外侧皮肤感觉减退，第2、3、4、5趾肌力减退，患侧跟腱反射减退或消失。x线片可排除其它骨性病变。
三、鉴别诊断
腰椎后关节紊乱 上下关节突构成腰椎后关节，急性期可因滑膜嵌顿产生疼痛，慢性病例可产生后关节创伤性关节炎，出现腰痛。多发生于棘突旁1.5厘米处，可有放射痛，易与腰椎间盘突出症相混。但放射痛一般不超过膝关节，且不伴有感觉、肌力减退及反射消失等神经根受损之体征。
腰椎管狭窄症 间歇性跛行是最突出的症状，患者自诉步行一段距离后，下肢酸困、麻木、无力，必须蹲下休息后方能继续行走。骑自行车可无症状。患者主诉多而体征少，也是重要特点。严重的中央型狭窄可出现大小便失禁，脊髓碘油造影和ct扫描等特殊检查可进一步确诊。
腰椎结核 腰椎结核有结核病的全身反应，腰痛较剧，x线片上可见椎体或椎弓根的破坏。椎体转移瘤 疼痛加剧，夜间加重，可查到原发瘤。x线可见溶骨性破坏。
脊膜瘤及马尾神经瘤 常有大小便失禁。脑脊液蛋白增高，奎氏试验显示梗阻。脊髓造影检查可明确诊断。
四、治疗
（一）非手术治疗 卧硬板床，理疗和按摩。牵引治疗方法很多。俯卧位牵引按抖复位，是根据中医整复手法归纳整理的一种复位方法，现已研制出自动牵引按抖机，其治疗原理是：牵开椎间隙，在椎间盘突出部位以一定节律按抖，使脱出的髓核还纳。此法适用于无骨性病变、无大小便失禁、无全身疾患的腰椎间盘突出症。治疗前不宜饱食，以免腹胀，治疗后须严格须卧床一周。一次不能解除症状者，休息数日后可再次牵引按抖。本法简便，治愈率高，易为患者接受，为常用的非手术疗法。
（二）手术治疗
手术适应证为：①非手术治疗无效或复发，症状较重影响工作和生活者。②神经损伤症状明显、广泛，甚至继续恶化，疑有椎间盘纤维环完全破裂髓核碎片突出至椎管者。③中央型腰椎间盘突出有大小便功能障碍者。④合并明显的腰椎管狭窄症者。
鉴别诊断：
急性腰扭伤
一、病因与病理:急性腰扭伤是腰部肌肉、筋膜、韧带等软组织因外力作用突然受到过度牵拉而引起的急性撕裂伤，常发生于搬抬重物、腰部肌肉强力收缩时。急性腰扭伤可使腰骶部肌肉的附着点、骨膜、筋膜和韧带等组织撕裂。
二、临床表现与诊断:患者有搬抬重物史，有的患者主诉听到清脆的响声。伤后重者疼痛剧烈，当即不能活动；轻者尚能工作，但休息后或次日疼痛加重，甚至不能起床。检查时见患者腰部僵硬，腰前凸消失，可有脊柱侧弯及骶棘肌痉挛。在损伤部位可找到明显压痛点。
三、治疗:急性期应卧床休息。压痛点明显者可用1%普鲁卡因（或加入醋酸氢化可的松1毫升）作痛点封闭，并辅以物理治疗。也可局部敷贴活血、散瘀、止痛膏药。症状减轻后，逐渐开始腰背肌锻炼。慢性腰部劳损
一、病因及病理:经常的反复的积累性轻微损伤（劳损），可引起肌肉附着点、骨膜、韧带等组织的充血、水肿、渗出、纤维组织增生和粘连等病理改变，刺激和压迫神经末梢导致腰痛。为了减少病变部位的活动，一些肌肉常呈痉挛状态，而持续性的腰肌痉挛也可造成软组织的积累性劳损。职业需要固定姿势下工作，也是劳损的重要原因。急性软组织扭伤如未能获得完全恢复，也可能转为慢性劳损。
二、临床表现及诊断:无明确的急性外伤史；有的患者有重体力劳动、剧烈运动或外伤史；有的患者姿势不良或曾长期弯腰工作。症状时轻时重，一般休息后好转，劳累后加重，不能久坐久站，须经常变换体位。有些患者在棘间、髂后上棘、骶髂关节或腰骶关节、腰椎二、三横突处有程度不同的压痛，有的患者压痛范围广泛或无固定压痛点。x线检查一般无异常发现。
三、治疗:局部压痛点强的松龙封闭治疗。坚持腰背肌锻炼，增强肌力，稳定脊柱。骶髂劳损
一、病因:①腘绳肌紧张 牵拉坐骨向下向前，而髂骨被旋转向后，易引起骶髂劳损。弯腰拾重物可使腘绳肌紧张，常为发病原因。②先天性异常 如腰椎横突骶化。③妊娠 因黄体素作用使韧带松弛，体重和腰椎前凸增加。
二、诊断:①疼痛 患部疼痛，臀部和股部外侧可有转移痛。常有肌肉痉挛。平卧不适，翻身困难。站立时弯腰疼痛、受限较明显，但坐位弯腰因腘绳肌松弛不甚疼痛。②挤压或分离骶髂关节时，患处疼痛。③“4”字试验及唧筒柄试验阳性。④局部压痛⑤在急性病例，x线片无特殊改变。
三、治疗:①休息，卧硬板床②急性期给予止痛片③局部注射醋酸氢化可的松④热疗：局部湿热敷、蜡疗和红外线等。
提问、课堂讨论等师生互动的设计：
提问：腰椎间盘突出症的临床表现是什么？ 互动：让学生演示直腿抬高试验。
教学小结、复习思考及作业题布置
1、腰椎间盘突出症的临床诊断与处理；
2、课外阅读有关腰腿痛治疗的文献及预习上下肢骨折；
教学中的创新点（加强基础与临床联系、外语运用、启发学生思维、指导学生自学、介绍学科新进展等方面）：
临床思维mcpco五步诊断法的内容:（1）病人当前存在的主要问题是什么（main problem）;（2）病人当前主要问题的原因是什么（causes）;（3）针对主要问题提出若干可供选择的治疗方案（programs）;（4）比较多种治疗方法的优缺点（compare）;（5）选择最佳治疗方法（optimum）。
腰椎间盘突出症护理查房记录篇四
xx 医 院 病 历
姓名:
病区:
床号: id号:
第 * 次 入 院 记 录
姓 名： *** 性 别： 男/女性 年 龄： *岁 婚 否： 已/未婚 籍 贯： ***省**市 民 族： *族
部 职 别： 住院日期：
***省**市****** 200*-*-*
病史采取日期： 200*-*-* 病史记录日期： 200*-*-* 病史陈述者： 可靠程度：
患者本人 可靠/不可靠
主 诉：腰痛*年，加重伴*下肢放射痛**天。
现病史：患者于****年**月**日在受凉劳累后出现腰痛，有/无腰部活动受限，症状较轻，采用**治疗后，腰痛有/无明显缓解。**天前因受累后腰痛加重，并伴有*下肢放射痛，至小腿后侧中段，同时有/无伴麻木，**治疗。后症状逐渐加重，有/无出现跛行，能/不能弯腰和行走，喜**位，并自觉*下肢肿胀麻木，以**明显。至****医院就诊，摄腰椎正侧位片及ct示“**椎间盘突出”。给予口服“***”后，症状有/无缓解，在**医院做**牵引，症状**。为进一步诊疗，来我院就诊，门诊以“**椎间盘突出症”收入院。患病以来，患者精神尚可，无头痛、头晕、无恶心、呕吐，食欲、睡眠可，大小便正常，体重无明显减轻。
过去史：平素体*，*肝炎、结核等慢性病史，*手术史，*外伤史，*药物过敏史。
个人史：生于原籍，*外地久居史，*吸烟、酗酒史，*放射性物质及毒物接触史。*
**。** 家族史：家族中有/无传染病及遗传病史。婚，爱人及子女***。月经史：
体 格 检 查
体温： *℃
脉搏： *次/分
呼吸： *次/分
血压： */*kpa
发育**，营养**，面色**，表情**，神*语*，**体位，查体**。全身皮肤粘膜有/无黄染及出血，有/无蜘蛛痣，全身浅表淋巴结***。头颅有/无畸形，五官**。眉毛有/无脱落，眼睑有/无水肿，巩膜有/无黄染，双侧瞳孔****，眼球活动度**，对光反射**。耳廓有/无畸形，外耳道有/无分泌物，乳突有/无压痛。鼻有/无畸形，鼻腔有/无分泌物，副鼻窦区有/无压痛。唇*有/无紫绀，牙龈有/无红肿及溢脓，伸舌**，咽部有/无充血，第 1 页
xx 医 院 病 历
姓名:
病区:
床号: id号:
双侧扁桃体**。颈部**，有/无颈静脉怒张，气管**，甲状腺***。胸廓有/无畸形，双侧呼吸动度**，语颤**，有/无胸膜摩擦感，双侧呼吸音*，***干湿性罗音。心界**，心尖及心前区有/无异常搏动，有/无震颤，心率**次/分，各瓣膜听诊区***病理性杂音。腹部***，有/无腹壁静脉曲张及肠形蠕动波，腹触**，全腹有/无压痛，*触及包块，肝脾肋下**，莫菲氏征（*），叩诊呈*音，移动性浊音（*），肠鸣音**。肾区有/无叩击痛。肛门及外生殖器**。
专科情况：*入病房，有/无跛行，喜**位，**体位，腰椎活动度：前屈*度，后伸*度，左侧弯*度，右侧弯*度。腰椎生理弧度**，**椎间隙及椎旁有/无压痛和叩击痛，向*下肢放射。直腿抬高试验左侧*度，右侧*度，加强试验*性。*小腿*及足**感觉减退，*足拇背伸肌力*级，拇屈肌肌力*级。**膝腱反射（*）；**跟腱反射（*）。双侧髌、踝阵挛（*），双侧巴彬斯基征（*）。
化验及特殊检查
腰椎x线片（自带，20**-**-**）示：腰椎生理弯曲**，腰**椎体骨质有/无增生，腰**椎间隙有/无狭窄。
腰椎ct（自带，2000-12-18）示：椎体骨质有/无增生，腰**后纵韧带有/无骨化，腰**椎间盘向*侧突出，椎间盘有/无钙化，腰椎终板有/无破裂突入椎管，硬膜囊有/无受压。
最后诊断：
1、腰椎间盘突出症（l**，**）
2、发育性腰椎管狭窄（l**）
/*** 200*-*-*
第 2 页
初步诊断：
1、腰椎间盘突出症（l**，**）
2、发育性腰椎管狭窄（l**）
/*** 200*-*-*
xx 医 院 病 历
姓名:
病区:
床号: id号:
首次病程记录
200*-*-* 患者***，*性，**岁，因腰痛*年，加重伴*下肢放射痛**天于20**年*月*日入院。
一、病例特点：
1、*年*性。
2、病史*年，有/无劳累病史。
3、患者于****年**月**日在受凉劳累后出现腰痛，有/无腰部活动受限，症状较轻，采用**治疗后，腰痛有/无明显缓解。**天前因受累后腰痛加重，并伴有*下肢放射痛，至小腿后侧中段，同时有/无伴麻木，**治疗。后症状逐渐加重，有/无出现跛行，能/不能弯腰和行走，喜**位，并自觉*下肢肿胀麻木，以**明显。至****医院就诊，摄腰椎正侧位片及ct示“**椎间盘突出”。给予口服“***”后，症状有/无缓解，在**医院做**牵引，症状**。为进一步诊疗，来我院就诊，门诊以“**椎间盘突出症”收入院。患病以来，患者精神尚可，无头痛、头晕、无恶心、呕吐，食欲、睡眠可，大小便正常，体重无明显减轻。
4、查体：一般情况好，头、颈、胸、腹未见明显异常。*入病房，有/无跛行，喜
第 3 页
xx 医 院 病 历
姓名:
病区:
床号: id号:
**位，**体位，腰椎活动度：前屈*度，后伸*度，左侧弯*度，右侧弯*度。腰椎生理弧度**，**椎间隙及椎旁有/无压痛和叩击痛，向*下肢放射。直腿抬高试验左侧*度，右侧*度，加强试验*性。*小腿*及足**感觉减退，*足拇背伸肌力*级，拇屈肌肌力*级。**膝腱反射（*）；**跟腱反射（*）。双侧髌、踝阵挛（*），双侧巴彬斯基征（*）。
5、辅助检查：腰椎x线片示：腰椎生理弯曲**，腰**椎体骨质有/无增生，腰**椎间隙有/无狭窄。腰椎ct示：椎体骨质有/无增生，腰**后纵韧带有/无骨化，腰**椎间盘向*侧突出，椎间盘有/无钙化，腰椎终板有/无破裂突入椎管，硬膜囊有/无受压。
二、拟诊讨论：
患者为*年*性，有典型神经根刺激症状。依据症状、查体及x片、ct，目前诊断较明确。
三、初步诊断：
1、腰椎间盘突出症（l**，**）
2、发育性腰椎管狭窄症（l**）
四、诊疗计划：
1、行术前常规血液检查。
2、行心电图检查。
3、择期行l**双侧椎板开窗髓核摘除术。
/***
**主治医师查房记录
20**-**-** 今日**主治医师查房后指示，患者为*年*性，有典型神经根刺激症状。依据症状、查体及x片、ct，目前诊断较明确。尽快完善各项检查，择期行l**双侧椎板开窗髓核摘除术。
/***
***副主任医师查房记录 20**-**-** 今日***副主任医师查房并亲自查体后指示，患者诊断较明确，要尽快完善各项检查，择日行l**双侧椎板开窗髓核摘除术.第 4 页
xx 医 院 病 历
姓名:
病区:
床号: id号:
/***
术前讨论 20**-**-** 讨论地点：骨科医生办公室
参加人员：***副主任医师、***主治医师、***主治医师、实习同学。
***：患者既往有腰痛史，近*月余来出现腰痛伴*下肢放射痛，查体示典型神经根刺激症状，ct示l**、l**椎间盘膨出，l**椎间盘突出，l**椎体骨质增生，核磁共振示l**间盘**突出，诊断腰椎间盘突出症（l**，**）明确。可于近日行腰**双侧椎板开窗髓核摘除术。
***：同意*医师的意见，诊断较明确，手术可行腰**双侧椎板开窗髓核摘除术。
***：依据病史、查体和检查，诊断明确。手术可行腰**双侧椎板开窗经*侧椎间盘髓核摘除术。术前准备要充分，备血400ml。
其他医师无不同意见。
/*** 20**-**-** 患者今日无不适主诉，睡眠饮食可，大小便正常。查体：一般情况可，心肺（—），余同前。化验检查均正常，无手术禁忌症，近日可安排l**双侧椎板开窗髓核摘除术，观察病情变化。
/***
术前小结
20**-**-** 患者***，*性，**岁，因腰痛*年，加重伴*下肢放射痛*天于20**年*月*日入院。入院查体：一般情况好，头、颈、胸、腹未见明显异常。*入病房，有/无跛行，喜**位，**体位，腰椎活动度：前屈*度，后伸*度，左侧弯*度，右侧弯*度。腰椎生理弧度**，**椎间隙及椎旁有/无压痛和叩击痛，向*下肢放射。直腿抬高试验左侧*度，右侧*度，加强试验*性。*小腿*及足**感觉减退，*足拇背伸肌力*级，拇屈肌肌力*级。**膝腱反射（*）；**跟腱反射（*）。双侧髌、踝阵挛（*），双侧巴彬斯基征（*）。入院诊断：
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xx 医 院 病 历
姓名:
病区:
床号: id号:
腰椎间盘突出症（l**，**），2、发育性腰椎管狭窄症（l**）。入院后检查无明显手术禁忌，拟于20**-**-**在**麻醉下行l**双侧椎板开窗髓核摘除术。术前准备已就绪，术中及术后并发症已向患者家属交代，手术同意书已签。
/***
手 术 记 录
手术日期：20**-**-** 术前诊断：
1、腰椎间盘突出症(l**,**)，2、发育性腰椎管狭窄症（l**）
术后诊断：同上
手术名称：腰**双侧椎板开窗髓核摘除术
手 术 者：***、***、***、*** 麻醉方法：硬膜外
第 6 页
xx 医 院 病 历
姓名:
麻 醉 者：*** 手术经过：麻醉成功后俯卧位，常规消毒铺无菌巾，以腰*棘突为中心，作后正中切口，显露腰**椎板，提拉棘突定位后，咬除双侧腰*椎板下缘及腰*/骶1椎板上缘，见硬膜后方硬膜外脂肪消失，但侧方脂肪存在，首先检查左侧，见硬脊膜腹侧及**神经根腹侧无明显粘连及间盘突出，神经根向内牵拉>8毫米。探查右侧见间盘髓核脱出，游离于椎管内，压迫**神经根。将神经根及硬膜拉向内侧，取出游离髓核数块，小号髓核钳进入椎间隙取出小量髓核，共取出髓核约*克，此时神经根压迫解除。探查椎管内无游离髓核。盐水冲洗伤口，放置16号导尿管引流，按层缝合切口，术毕，安返病房。术中清点敷料无误，出血约**ml。
/***
病区:
床号: id号:
手术后病程记录
20**-**-** 患者今日上午在硬膜外麻醉下行腰**双侧椎板开窗髓核摘除术。术中见***。手术顺利，术后病人安返病房，给予抗炎、止血治疗，观察病情变化。
/*** 20**-**-** 术后第一日，患者今日主诉切口疼痛，睡眠饮食可，大小便**，24小时伤口引流量为**ml。查体：一般情况好，心率**次/分，律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音，双肺听诊未闻及干湿性罗音，切口包扎处无渗血，*下肢感觉**，足趾活动可，膝、跟腱反射**。继续抗炎、止血治疗，观察病情变化。
/***
第 7 页
xx 医 院 病 历
姓名: 20**-**-** 术后第二日，患者今日主诉无明显疼痛，*下肢无放射痛，睡眠饮食可，大小便正常，24小时引流量**ml。查体：一般情况好，心率**次/分，律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音，双肺听诊未闻及干湿性罗音，腹平软，肠鸣音正常。*下肢感觉**，足趾活动可，膝、跟腱反射**。今日换药见切口对合好，无红肿、渗液，拔引流管后无不适。继续抗炎治疗，停止血药物，观察病情变化。
20**-**-** 术后第三日，患者今日主诉无明显不适，睡眠饮食可，大小便正常。查体：一般情况好，心率**次/分，律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音，双肺听诊未闻及干湿性罗音，腹平软，肠鸣音正常，余同前。继续抗炎治疗，嘱患者进行*下肢抬腿练习，预防粘连，观察病情变化。
20**-**-** 术后第*日，患者今日主诉无明显不适，睡眠饮食可，大小便正常。查体：一般情况好，心率**次/分，律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音，双肺听诊未闻及干湿性罗音，腹平软，肠鸣音正常。今日拆线，见切口愈合好，无红肿、渗液。患者要求出院，安排明日出院，观察病情变化。
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病区:
床号: id号:
出院小结
20**-**-** 患者***，*性，**岁，因腰痛*年，加重伴*下肢放射痛*天于20**年*月*日入院。入院查体：一般情况好，头、颈、胸、腹未见明显异常。*入病房，有/无跛行，喜**位，**体位，腰椎活动度：前屈*度，后伸*度，左侧弯*度，右侧弯*度。腰椎生理弧度**，**椎间隙及椎旁有/无压痛和叩击痛，向*下肢放射。直腿抬高试验左侧*度，右侧*度，加强试验*性。*小腿*及足**感觉减退，*足拇背伸肌力*级，拇屈肌肌力*级。**膝腱反射（*）；**跟腱反射（*）。双侧髌、踝阵挛（*），双侧巴彬斯基征（*）。入院诊断：
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xx 医 院 病 历
姓名:
病区:
床号: id号:
腰椎间盘突出症(l**,**)，2、发育性腰椎管狭窄症（l**）。入院后检查无明显手术禁忌，于20**-**-**在硬膜外麻醉下行l**双侧椎板开窗髓核摘除术。手术顺利，术后给予抗炎、止血治疗，术后恢复好，术后*天拆线，见切口愈合好，无红肿、渗液。患者要求出院，于20**年**月**日出院，共住院*天。
出院诊断：
1、腰椎间盘突出症(l**，**)
2、发育性腰椎管狭窄症（l**）
今后建议：
定期复查。
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腰椎间盘突出症护理查房记录篇五
护 理 查 房
南昌大学医学院06级护理系 陈婧（实习护生）
带教老师：周玉娟：
（各位老师，各位同学，下午好！今天我要查的患者为18床，洪建军，腰椎间盘突出症患者。）
（一）简要病情
患者：洪建军，男性，36岁，教师。患者主诉4年前无明显诱因出现间歇性左下肢麻木，疼痛，无腰痛，后逐渐加重。来我院就诊，以“l4-5腰椎间盘突出、l5—s1腰椎间盘突出并后纵韧带钙化”收治我科。入院后完善各项术前检查，于2009-5-26日在全麻下行腰椎间盘突出症后路减压、椎体间植骨融合术。今术后第10天，患者体温正常，切口愈合良好，精神、饮食可，睡眠可，有便秘。
既往史：既往体健、否认外伤、手术、输血史。传染病史：否认传染病接触史。过敏史：否认药物及食物过敏史。
家族史：家庭成员身体健康，家族中无结核、肝炎、性病等传染病史，家族中无遗传性疾病史可供。
（二）护理计划：
1．按骨科常规ⅱ级护理；
2．普通饮食（术后组织的愈合需要有足够的营养物质，无论术前、后都应进食富含蛋白质、能量、维生素和膳食纤维的食物）；
3．进行健康教育，给予患者心理支持（鼓励患者与家属、病友交流，增加自尊和自信心）； 4．绝对卧（硬板）床休息（卧位时椎间盘承受的压力比站立时下降50%，故卧床休息可减轻负重和体重对椎间盘的压力，缓解疼痛）；
5．完善各项术前准备（向患者解释手术方式及术后出现的问题，训练正确翻身、床上使用便盆及术后功能锻炼的方法，以适应术后医疗护理的需要）；
6．术后严密观察病情变化，做好生活护理，预防并发症； 7．出院指导
（三）护理诊断，护理目标，护理措施及效果评价 术前：
1、疼痛 ——与椎间盘突出、髓核受压水肿、神经根受压及肌痉挛有关 制定时间：5.21 护理目标：患者疼痛减轻或缓解。护理措施：
（1）休息：急性期患者绝对卧硬板床休息。（2）告知患者翻身时，避免弯曲脊柱。（3）必要时遵医嘱给患者应用镇痛药或非甾体类消炎止痛药。（4）心理护理：指导患者放松或想象，分散其注意力。效果评价：5.25患者感觉疼痛减轻。
2、焦虑与恐惧——与病区环境陌生，对疾病、手术恐惧有关 制定时间：5.21 护理目标：患者焦虑、恐惧减轻。护理措施：
（1）向患者做好入院宣教，介绍病室环境及其主治医师与责任护士，使其消除陌生感。（2）向患者讲解有关疾病的治疗方法及预后，以消除患者的疑虑。
（3）经常与患者进行交流，了解患者恐惧的原因，鼓励其表达心中感受，并有针对性的采取疏导措施，给予安慰与支持。
（4）进行各项操作前，向患者解释清楚，做特殊检查时，由护士或亲属陪同。（5）指导患者使用放松技术如缓慢的深呼吸，全身肌肉放松，听音乐等。效果评价：5.25患者焦虑、恐惧减轻。
3、睡眠型态紊乱——与病区环境嘈杂、焦虑、恐惧有关 制定时间：5.25 护理目标：患者休息、睡眠良好，保证每天8小时睡眠时间。护理措施：
（1）解除患者不适
① 指导其采取合适体位；
② 通过音乐、交谈等减轻不适感； ③ 给予心理护理，解除患者担忧。
（2）创造安静舒适的环境，促进患者休息和睡眠：夜间定时清理陪护人员，各项治疗、护理及检查尽量集中进行，减少刺激。
效果评价：5.27患者休息、睡眠良好，达到每天8小时睡眠时间。
4、知识缺乏——缺乏疾病相关知识，手术、麻醉的知识及术前准备知识 制定时间：5.25 护理目标：患者对疾病和治疗的认识提高，能说出与所属疾病相关的因素和围手术期注意事项。
护理措施：
（1）提供与手术、麻醉及患者配合所需的相关知识和准备（2）讲解有关此病的相关知识和护理要点
（3）术前适应性训练：术前指导患者训练正确翻身、床上使用便盆及术后功能锻炼的方法。
效果评价：5.27患者对疾病的认识提高，能说出与所患疾病相关知识和围手术期注意事项。
术后：
5、舒适度改变 ——与术后切口疼痛、活动受限有关 制定时间：5.27 护理目标：患者舒适度改善。护理措施：
（1）体位：指导患者绝对卧硬板床休息。取手术张力和切口缝线张力最小体位（2）告知患者翻身时，避免弯曲脊柱。（3）必要时遵医嘱给患者应用镇痛药。
（4）心理护理：指导患者放松或想象，分散其注意力。效果评价：5.30患者感觉疼痛减轻，舒适度改善。
6、躯体活动障碍——与疾病、手术需卧床有关 制定时间：5.27 护理目标：患者活动能力和舒适度改善，生活部分自理。护理措施：
（1）局部热敷以缓解肌痉挛。
（2）体位：平卧于硬板床，每2小时给予轴线翻身一次。
（3）做好基础护理，嘱咐患者尽量做力所能及的事，如洗脸，漱口。（4）将患者日常生活用品及呼叫器放置在方便患者拿取之处。效果评价：5.30患者躯体活动能力改善，生活能部分自理。
7、便秘——与术后长时间卧床、活动量减少，饮食量下降，切口疼痛有关 制定时间：5.27 护理目标：患者能维持正常排便。护理措施：
（1）饮食和饮水：指导患者进食富含膳食纤维，但易消化的饮食。鼓励患者多饮水以减轻粪便干结。
（2）按摩下腹部，促进肠蠕动，养成定时排便习惯。（3）必要时，遵医嘱给予开塞露通便或服用润肠药。（4）创造适宜的排便环境：患者排便时，用屏风遮挡。效果评价：患者尚未恢复正常排便。
8、有营养缺乏的危险——与术后消耗过多，摄入不足有关 制定时间：5.27 护理目标：患者未出现营养缺乏 护理措施：
（1）指导患者术后进食高热量，高蛋白，高维生素，富含膳食纤维，易消化的饮食。（2）术后进食障碍时，给与支持疗法，可行肠内外静脉营养补充。效果评价：患者未出现营养缺乏。
9、体温升高——与手术有关（手术吸收热）制定时间：5.27 护理目标：患者体温得以控制，逐渐降至正常范围。护理措施：
(1)嘱患者多喝水，必要时可用毛巾冷敷以物理降温。(2)密切观察病情，警惕继发感染的可能。(3)注意皮肤的护理，保持皮肤清洁、干燥。效果评价：5.29患者体温降至正常。
6、潜在并发症：
①有切口感染的危险；②有肌肉萎缩、神经根粘连的危险；③有压疮发生的可能性；④有坠积性肺炎发生的危险；⑤有泌尿系统感染的危险；⑥有深静脉血栓形成的危险。制定时间：5.27 护理目标：患者术后并发症得以预防，术后恢复顺利。护理措施：
（1）预防感染
1）加强体温监测：加强对体温的监测，发现患者体温过高应及时报告医生并协助处理。2）切口观察和护理:观察手术切口、敷料和引流液，包括观察局部有无红肿、渗出、压痛或脓性分泌物；定期更换敷料，注意无菌技术操作。（2）功能锻炼：
1）直腿抬高练习：术后第一天开始进行股四头肌的舒缩和直腿抬高练习。由被动至主动，逐渐增加抬腿幅度，以防止神经根粘连。
2）术后1周开始进行腰肌、臀肌的等长收缩锻炼，以后逐渐增加活动量及范围，以预防肌肉萎缩。（3）皮肤护理
1）保持床单位整齐、干燥，被褥衣裤轻软，棉质为宜；清洗时避免水温过高和过于用力擦洗皮肤；各项护理操作动作轻柔。
2）每2小时给予轴线翻身一次，密切观察患者皮肤情况，及时更换切口敷料。（4）加强呼吸系统的功能锻炼
1）术后卧床期间鼓励患者做深呼吸运动，帮助其多翻身、拍背，促进气道分泌物排出。教会患者保护切口和进行有效咳嗽、咳痰方法。2）嘱患者每日摄入充足的水分，稀释痰液。（5）泌尿道护理
1）观察和记录出入水量
2）促进排尿：排尿困难时可用听音乐放松或听流水声促进排尿。3）导尿：加强对泌尿道和导尿管的护理。（6）预防深静脉血栓的形成
1）术后卧床期间多作双下肢的屈伸活动，促进静脉回流。2）识别深静脉血栓形成的临床表现。效果评价：6.4患者无并发症发生。
（四）健康教育与出院指导
1、饮食指导：术后患者应进食高蛋白、高维生素、高热量、易消化的饮食，以增强机体免疫力，促进伤口恢复；同时，为预防便秘，应指导患者进食富含膳食纤维的饮食，如蔬菜、水果等，鼓励患者多饮水，以减轻粪便干结。
2、指导患者采取正确的坐、卧、立、行和劳动姿势，避免腰部脊柱屈曲和旋转扭曲。1）卧硬板床，以避免脊柱屈曲，该患者需卧床2个月到3个月，3个月后需到医院进行复查，患者起床活动时，应戴腰围。
2）保持正确坐姿，行走时抬头、挺胸、收腹，腹肌有助于支持腰部；坐时最好选择高度合适、有扶手的靠背椅，坐位时使膝与髋保持在同一水平，身体靠向椅背，并在腰部衬一和靠垫；站立时尽量使腰部平坦伸直，收腹、提臀。3）经常变换体位，避免长时间坐或站立。
4）正确应用人体力学原理，节省体力，避免损伤。
5）采取保护措施：腰部劳动强度大的人，应配戴有保护作用的宽腰带。
3、控制体重。
4、制定康复计划和锻炼项目，坚持锻炼，锻炼要有规律，指导患者做医疗体操，以增加腰背肌的力量。
椎间盘的功能？
(1)保持脊柱的高度，维持身高，随椎体的发育，椎间盘增长，以此增加了脊柱的长度。
(2)联结椎间盘上下两椎体，并使椎体间有一定活动度。
(3)使椎体表面承受相同的力，即使椎体间仍然有一定的倾斜度，但通过髓核半液状的成分使整个椎间盘承受相同的应力。
(4)缓冲作用。是脊柱吸收震荡的主要结构，起着弹性垫的作用，使由高处坠落或肩、背、腰部突然负荷时，起着力传导的缓冲作用，起到保护脊髓及脑部重要神经作用。
(5)维持侧方关节突一定的距离和高度。
(6)保持椎间孔的大小，正常情况下椎间孔的大小是神经根直径的3～10倍。
(7)维持脊柱的曲度，不同部位的椎间盘厚度不一，在同一腰椎间盘其前方厚，后方薄，使腰椎出现生理性前凸曲线。
