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职业健康检查职业健康检查信息表篇一

甲 方：某某市农村合作医疗管理委员会办公室

乙 方：

第一章 总 则

第一条 根据《某某市新型农村合作医疗实施办法》第某章第某条规定，为了保证参加合作医疗的农民享受基本医疗服务，明确双方的权利与义务，按照诚实守信的原则，经平等协商，自愿签订本合同。

第二条 甲方聘请乙方为某某市农村合作医疗定点医疗机构，并向参合对象公示，供其自主选择。

第三条 双方应认真遵守国家的有关规定及《某某市新型农村合作医疗实施办法》(试行)及有关规定。

第四条 甲方应及时向乙方提供参合人员名单及相关资料，及时向乙方通报合作医疗政策及管理制度、操作规程的变化情况。

第五条 乙方所使用的合作医疗管理软件，应与甲方的管理软件相匹配，甲方负责乙方合作医疗计算机管理及操作人员的培训。

第二章 医疗服务管理

第六条 乙方应有专门的职能科室和人员负责合作医疗工作，严格执行《某某省新型农村合作医疗服务规范》，按照医疗机构等级标准为参合农民提供良好的医疗服务，保证服务质量。

第七条 乙方接诊参合人员时应认真进行身份和证件识别，查看本人合作医疗证、身份证、住院治疗出院时和门诊治疗需核(报)销家庭账户余额的必须在患者本人合作医疗证的相应栏目中作好记录，因乙方工作人员失误出现门诊家庭账户、住院医疗费用结算错误，或因审查不严将非参合对象住院医疗费用列入合作医疗报销范围的,甲方不予支付。

第八条 乙方为参合人员办理入院时，应按照住院病种目录范围审查，不符合住院标准的，应劝其改为门诊治疗。

第九条 乙方应热情接待参合患者，不得随意推诿或拒绝参合对象就医和咨询;对急、危、重病和慢性病患者不能因医疗费用过高而将尚未治愈的强行办理出院。

第十条 甲方应及时协助乙方为参加合作医疗的农民提供政策咨询及其他服务，协调解决参合患者与乙方的矛盾。

第十一条 乙方应向参合人员公示常规医疗服务项目收费标准和常用药品价格。

第十二条 《某某市新型农村合作医疗实施办法》第某章第某条规定不属合作医疗补偿范围所发生的医疗费用甲方不予支付。

第十三条 乙方应提高参合患者入院三日确诊率，如一周内仍不能确诊者，应及时向上级医疗机构转诊，同时向甲方报告。

第十四条 乙方应协助甲方负责参合患者转诊转院，原则上实行逐级转诊。

第十五条 乙方向参合患者提供超出合作医疗支付范围的医疗服务，需由参合患者自己承担费用时，应征得参合患者本人或其家属同意(由患者或亲属签字认可)。

第三章 诊疗项目管理

第十六条 合作医疗基金不予支付项目：

(一)医疗服务项目类：

1、院外会诊费、病历工本费等。

2、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。

(二)非疾病治疗项目：

1、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。

2、各种减肥、增胖、增高项目。

3、各种预防、保健性的诊疗项目。

4、各种医疗咨询、医疗鉴定。

(三)诊疗设备及医用材料类：

1、各种自用的保僵按摩、检查和治疗器械。

2、眼镜、义肢、助听器等康复性器具。

3、电子发射断层扫描装置(pet)、电子束ct、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗等项目超出《某某市新型农村合作医疗实施办法》第某章第某条条规定报销比例以外的。

4、省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料及非传染性病人的消毒费。

(四)治疗项目类：

1、各类器官或组织移植的器官源或组织源。

2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或组织移植。

3、近视眼矫形术。

4、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

(五)其他：

1、各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目和各种性传播疾博

2、各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

第十七条 合作医疗基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用：

(一) 就(转)诊交通费、急救车费;

(三) 陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费、加班费、误餐费;

(四) 膳食费;

(五) 文娱活动费以及其他特需生活服务费用。

第十八条 住院病人不遵守医嘱拒不出院，自医院开出出院通知单后发生的一切费用;挂名住院或不符合住院标淮的医疗费用，甲方不予支付。

第十九条 治疗期间与患者病情无关的药品、检查、治疗费;处方与病情不符的药品费，甲方不予支付。

第二十条 未经物价和卫生主管部门批准的医疗机构自定项目、新开展的检查、治疗项目、自制制剂，擅自提高收费标准所发生的一切费用;违反物价政策，超出规定零售价格收取的费用;其他药品，超出规定加成率收取的费用，甲方不予支付。

第四章 药品管理

第二十一条 甲方应随时提供用药目录变动情况，并向乙方做好宣传及咨询工作。乙方应严格按照《某某市新型农村合作医疗基本用药目录》用药，住院病人的药品总费用中合作医疗基本用药费必须占95%以上(二级医院90%以上)。

第二十二条 乙方提供的药品应占《某某市新型农村合作医疗基本用药目录》内的95%以上，有符合基本医疗剂量规定的小包装。

第二十三条 乙方违反物价政策，擅自抬高药品价格所超出的高额部分甲方不予支付。

第五章 费用给付

第二十四条 乙方应在每月的月底将参合人员的结算材料、费用清单、相关数据等核对准确后报甲方。甲方根据乙方所报资料在10日内审核完毕，并将审核扣减情况交付乙方核对，准确无误后双方签字认可。原则上每个月甲方与乙方结算一次费用。年终结算结转材料必须在12月底报送甲方。

第二十五条 医疗费结算

一、结算办法

(一) 门诊医疗费结算办法

门诊医疗费由甲方按乙方实际补偿给参合农民的门诊费用每月核拔一次。

(二) 住院医疗费结算办法

甲方向乙方支付住院医疗费用按乙方对参合住院病人实际补偿额每月结算一次。

二、结算依据

(一) 《某某市新型农村合作医疗实施办法〈试行〉》和本合同中规定不予支付项目。

(二) 《某某市新型农村合作医疗基本用药目录》。

(三) 县合管办关于印发合作医疗定点医疗机构《合作医疗服务项目结算标准(暂行)》、《合作医疗手术项目结算标准(暂行)》的通知。

(四) 定点服务医院各种结算费用详细清单、处方、检验检查报告单、正规住院发票等有效凭据。

第六章 惩 处

第二十六条 甲方查出乙方有下列情况之一的，处以发生金额的两倍罚款：

(三) 利用职权开搭车药、回扣药品的;

(四) 其他违反合作医疗有关规定发生的费用计入合作医疗基金报销范围的。

第二十七条 乙方有下列情况之一发生的医疗费用，甲方不予支付，并视情节轻重给予一定数额的罚款。

一、违反合作医疗用药规定的或住院病历不按规定详细记录病情治疗经过、药品使用情况或治疗和使用药品与病历记载不符的。

二、截留病人不及时转诊延误病情的。

三、不执行诊疗规范，不坚持出入院标准，将不符合入院标准的病人收院治疗或故意延长病人住院时间的。

第二十八条 乙方发生本章第二十六条、第二十七条中所列条款累计达三次，甲方将暂停其合作医疗定点服务医疗机构资格。

第七章 争议处理

第二十九条 本合同执行过程中如发生争议，乙方可按照《中华人民共和国行政复议法》和《中华人民共和国行政诉讼法》的有关规定，向同级卫生行政部门申请行政复议或向人民法院提请行政诉讼。

第八章 附 则

第三十条 本合同有效期自20__年1月1日至20__ 年12月31 日止。

第三十一条 合同执行期间，国家法律、法规及《某某市新型农村合作医疗实施办法》等有调整的甲乙双方按照新规定修改本合同，如无法达成协议，双方可停止协议。合同执行期间，乙方的注册资金、服务条件、服务内容、法人代表等发生变化时应及时通知甲方。

第三十二条 合同期满前1个月，甲乙双方可以续签本合同，续签合同前甲方应对乙方进行年度考核。年度考核不合格者，不再续签新合同。

第三十三条 本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。

甲方： ___________

乙方： ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

职业健康检查职业健康检查信息表篇二

联系人： 联系电话：

乙方： 地址：

联系人： 联系电话： 邮编：

一、甲方根据本单位情况委托乙方对甲方从事接触 等职业病危害因素作业人员进行职业健康检查并进行评价。

二、乙方根据甲方所提供的职业病危害因素种类按照《职业健康监护技术规范》(gbz 188-20__)安排检查项目，体检人数、具体项目及费用见附表。乙方按照医疗规范进行职业健康检查，对检查项目结果进行相关的职业健康评价。

三、甲方必须按照乙方的要求负责组织、核对本单位职业健康检查人员，并按职业健康体检表表格内容用钢笔或圆珠笔以正楷字填写好受检者的个人信息(尤其是岗前、在岗期间、离岗体检类别，职业史，职业病危害接触史)。乙方在收取甲方提供体检名单后安排体检并确认他们的真实身份，以防止冒名顶替事件发生。

四、乙方应在体检后10个工作日内向甲方出具书面体检结果，包括：所有受检人员每个人的职业健康检查表一份;检出职业禁忌症、需复查人员、其他疾病或重要阳性结果人员个体检查结果及处理建议一份;职业健康检查报告书1份。如需延长时间乙方应及时告知甲方。

五、乙方在确定体检费用时应执行国家有关医疗服务价格的收费标准，不得擅自抬高收费价格。甲方在每次体检结束，按实际检查项目和人数结算、支付体检总费用给乙方。

六、本次体检时间拟安排于 月 日进行。

体检地点：鄂尔多斯市疾病预防控制中心体检科。

七、体检资料、报告由乙方通知甲方，甲方指定人员到乙方体检科领取。双方及其工作人员，不得向无关人员提供体检结果。乙方仅对本次检查结果负责，并对甲方单位所提供的信息和技术材料保密。

八、本协议未尽事宜双方协商解决。

九、本协议一式三份，甲、乙双方各保存一份，卫生监督机构一份。

甲方： 乙方：

甲方代表签名： 乙方代表签名：

年 月 日 年 月 日

职业健康检查职业健康检查信息表篇三

1.依照《中华人民共和国职业病防治法》有关规定，设置职业健康管理机构并配备专职或者兼职的职业健康管理人员，负责本单位的职业健康管理工作。

2.制定并落实职业健康管理制度和职业健康档案管理制度。建立详细的职业健康档案,其应包括:企业基本情况职业健康情况、职业病危害因素的监测、检测情况。

3.做好职业病危害项目申报工作,并建立相应的管理制度。

职业病危害项目申报内容包括：

用人单位基本情况，工作场所职业病危害因素种类、浓度或强度，产生职业病危害因素的生产技术、工艺、材料、防护措施和应急救援设施等。

4.做好职业病防治法律、法规及其相关健康知识的培训工作。

5.建立健全有毒有害作业场所防护设施定期检修保养制度。确保防护措施正常运转。产生有毒有害及其它有害因素的生产场所应采用密封、通风、吸尘、净化等防护措施，并与生产设备同步运行。

6.建立健全个人防护用品发放制度，严格把好个人防护用品的购置关，根据各工序职业病危害因素的种类，制定个人防护用品的发放标准，合理发放个人防护用品，做好发放个人防护用品的登记和管理。

7.建立健全有毒有害原材料的选购、运输、贮存及使用管理制度，选购原材料应以无毒无害或者低毒低害为原则。贮存有毒有害原材料的场所应当在规定的部位设置危险物品标识。

8.按照国务院健康行政部门的规定，定期邀请由依法设立的取得资质认证的职业健康技术服务机构对工作场所进行职业病危害因素的检测、评价。检测、评价结果存入单位职业健康档案，定期向所在地健康行政部门报告。

9.发现工作场所职业病危害因素不符合国家健康标准和健康要求时，立即采取相应治理措施或防护措施。

10.建立急性职业病危害事故的应急救援处理预案和职业病报告制度。

11.发生职业病危害事故，立即向健康行政部门、劳动安全监督部门、工会组织及上级主管部门报告。职业病危害事故报告要及时、准确，内容包括事故时间、地点、发病情况、患者去向、死亡人数、可能发生事故的原因、己采取措施和发展趋势等。

12.一旦发现职业病或者疑似职业病病人时，应当按国家职业病报告规定向当地健康行政部门报告。确诊为职业病的，应向当地劳动保障行政部门报告。

13.建立职业病危害告知制度。让所有现场操作人员了解本岗位的工作性质和职业危害及检测结果。

14.不得安排未成年工从事接触职业病危害的作业（满16周岁而未满18周岁）。不得安排怀孕期、哺乳期的女职工从事对本人和胎儿、婴幼儿有害的作业。

16.建立防暑降温和健康保健健康管理制度。落实各项防暑降温措施，暑天高温期间控制加班加点，合理调整作息时间;改进落后的高温作业工艺，增添必要的通风降温设备供应清凉饮料及提供充足的开水，保证工人身体水盐代谢;高温作业禁忌症患者应及时调离高温作业岗位，作妥善安置。

职业健康检查职业健康检查信息表篇四

职业健康检查职业健康检查信息表篇五

合作的方式多种多样，如合作设立公司、合作开发软件、合作购销产品等等，不同合作方式涉及到不同的项目内容，相应的协议条款可能大不相同。

一、合作内容甲乙双方就关于知识产品服务合作事项在各自网站上与对方展开合作。

二、甲方责任与权利风险提示：

应明确约定合作各方的权利义务，以免在项目实际经营中出现扯皮的情形。

再次温馨提示：因合作方式、项目内容不一致，各方的权利义务条款也不一致，应根据实际情况进行拟定。

1、甲方网站定义的知识产品服务主要包括：职业诊断、职业规划、就业指导、学习培训、企业诊断、管理咨询、培训规划、企业内训、公开课、招生班、解决方案11类产品，允许乙方通过甲方网站提供的平台发布相关知识服务产品及该产品附带的在线资源（论文、研究报告、课件、成功案例）。

2、甲方网站作为就业职场、教育培训、咨询招生行业里领先创新的、具有权威性与影响力的在线互助式知识共享与服务平台，在为服务机构提供知识产品服务和需求发布与交易时，把乙方作为甲方优先级推广单位并提供相关线上及线下服务。

3、甲方网站有权在不事先通知乙方的情况下，对乙方发布的各类知识服务产品进行审核、编辑、修改的权利，但并不意味赞同其观点或证实其内容的真实性。

4、甲方网站作为在线互助式的知识共享与服务平台，对乙方发布的各类知识服务产品及在线资源承担不作其他商业经营的责任。

5、甲方网站对乙方如何通过该平台发布相关知识服务产品及在线资源具有咨询指导的义务，其中咨询指导方式由本平台呼叫中心专业客服人员来完成，不提供上门服务。

6、甲方网站作为在线互助式知识共享与服务平台，对乙方通过该平台产生的知识服务交易行为及纠纷不承担任何法律责任，但甲方可向乙方推荐仲裁机构进行公平公正裁决。

三、乙方责任与权利

1、将甲方网站纳入乙方对外平面宣传体系（海报、招生简章、宣传单张等），作为乙方推广自己、延伸品牌的优先网络媒体，同时把甲方网站作为自己发布各类课程或者招生班的优先网上报名点之一。

2、乙方可以把自己拥有的企业网站首页与甲方网站作相关文字或者网站g链接标识，链接代码由甲方网站提供。

3、乙方有机会被邀请参加甲方网站举办的社会推荐活动、培训年会、合作伙伴大会，并优先获得系列市场推广活动的各类支持（资料支持、方案支持、礼品支持等），并成为甲方的培训战略合作伙伴。

4、乙方有机会享有甲方网站重点推广其品牌形象及各类知识服务产品的机会，如机构推荐、图片广告、fa动画、文字链接等形式。

5、乙方有义务为甲方网站提供在各类培训现场及大型活动论坛现场宣传甲方的机会。

6、乙方不得通过甲方网站提供的公共信息平台发布国家明令禁止的、不健康的、影响国家安全和社会稳定的信息。

7、乙方在发布各类知识服务产品时，应遵守有关互联网、万维网或本网站的相关法律、规定与规则，详情可查看甲方网站提供的法律声明。

四、保密约定风险提示：

应约定保密及竞业禁止义务，特别是针对项目所涉及的技术、客户资源，以免出现合作一方在项目外以此牟利或从事其他损害项目权益的活动。

1、甲乙双方对合作中发布的知识服务产品及在线资源涉及的相关不向社会公开的信息具有保密义务。

2、违反约定的，守约方有权没收违约方相关收益，并追究违约方的法律责任。

五、违约责任风险提示：

合同的约定虽然细致，但无法保证合作方不违约。因此，必须明确约定违约条款，一旦一方违约，另一方则能够以此作为追偿依据。

1、甲方将在本合同签订之日起____日内为乙方做好服务准备，如甲方无正当理由延误，乙方有权中止合同；如乙方在协议签订之日起____日内未全面有效履行相应责任的，该合作协议自动终止，乙方因此会被列为甲方网站平台不信任名单。

2、因不可抗力的原因，造成双方的责任不能按规定履行的，可延后履行，或双方协商，终止协议。

3、甲乙双方若涉及到商业合作，则由双方商议另起草合同执行。

六、争议解决协议有效期内，若双方发生任何争议，应本着相互谅解、互惠互利的原则协商解决。如果协商不成，双方可向______方所在地人民法院诉讼。

七、协议期限

1、本协议有效期从________年____月____日起至________年____月____日止，甲乙双方自签订协议之日起，乙方应在签订协议____日内通过甲方网站平台发布相关知识服务产品及在线资源，否则视协议无效，协议自动终止。

2、如本协议到期双方未解约，本合同自动延续有效。

职业健康检查职业健康检查信息表篇六

职业健康检查总结报告

职业健康监护及职业健康监护制度是职业病防治法大的主要内容之一。其重要性表现在，能及时发现职业禁忌症，同时能筛选职业危害易感人群。

职业健康检查总结报告自开展职业健康检查工作以来，我们在认真学习了职业健康体检相关知识，不断提高职业健康体检业务技能，不断完善科室相关制度与规定，严格按照国家有关文件精神积极开展职业健康体检工作。 20x 全年，我们分别为全县各花炮厂、水泥厂、采石场、童车厂等工厂进行职业健康检查**人，20xx年截止目前共进行职业健康检查**人。现将职业健康体检工作汇报如下：根据皖卫职健字第46号文件规定，我院成功获得了职业健康检查资质，服务项目包括接触粉尘、有害化学因素、有害物理因素、特殊作业等方面作业人员的职业健康监护。工作过程中，我院严格按照文件规定的执业范围开展工作。

职业健康体检是一项任务重、责任大、技术要求高的工作，直接关系到全县工人的切身利益，关系到工人能否正确认识职业危害、能否正确对待职业健康体检及健康防护，医院对职业健康体检尤为重视。为确保职业健康体检工作按时顺利完成，进一步加强职业健康体检的领导力度，院职业健康体检领导小组在组长李圣副院长的带领下，由检验科、功能科、放射科及各临床科室配合医务科开展职业健康体检工

作。领导组下设职业健康检查办公室，办公室主任由副院长杨斌兼任，成员由体检中心、病案室等人员组成，为完成好职业健康体检工作打下坚实的基础。

另外，为保证职业健康检查工作的顺利进行，医院制定了《职业健康检查质量管理制度》、《职业健康检查体检档案管理制度》、《职业健康体检结果和疑似职业病报告制度》、《职业健康体检仪器使用制度》等一系列规章制度，我们严格遵守上述规定，圆满地完成了检查任务。

1、为确保体检质量，杜绝体检过程中出现技术差错，专门组织参加职业健康体检的全体工作人员认真学习了职业健康体检相关知识，诊断标准和相关法律、法规并提出了要求。要求全体参加体检人员要提高意识、细心谨慎，努力完成体检工作。

2、同时我院组织部分具有副主任医师、主治医师以上职称的专业技术人员分别于xx年、xx年前往**市参加职业健康体检相关知识培训。并将所学知识通过学术讲座的形势传授给了其他体检工作者，达到了共同提高的效果。

1、认真填写《职业健康体检表》，将受检人员基本情况、各项检查结果填入表格，并将原始检查单粘贴附后，体检结论由体检组负责人及各检查科室负责人共同签字。根据不同的检查结果，我们给出不同的检查结论。并根据具体检查情况，分别提出不同的健康建议。

2、医院严格按照相关文件规定，在规定的时间内将体检表格全部内容及各项检查报告单复印备份，加盖职业健康检查专用章后，分发至各用人单位。原件由病案室保管，用人单位或受检工人均可来院查阅。

3、职业健康体检档案由我院病案室负责保管，病案室有专人负责职业健康体检档案的收集、整理、装订、编排、归档和保管工作。

4、职业健康检查结果由医务科负责登记和结果的汇总，并将检查结果上报至县卫生监督所。

职业健康检查职业健康检查信息表篇七

一、食堂从业人员必须参加每年一次的健康体检，体检合格取得健康证方可上岗。

二、食堂员工必须先到县疾病控制中心体检，体检合格取得健康证，经卫生培训合格方可上岗。

三、凡患有痢疾、伤寒、病毒性肝炎（包括病原携带者），活动性肺结核，化脓性或者渗出性皮肤病及其他有碍食品卫生疾病的人员不得在食堂工作。

四、凡出现有碍食品卫生的病症（咳嗽、腹泻、发热、呕吐、烫伤、手外伤、咽喉痛等）时，应立即脱离工作岗位，查明病因，治疗康复后，方可重新上岗。

五、食堂经理每天要对每位食堂从业人员做好上岗前检查，并作好记录。如发现有第四条所述有关人员时要立即处理。

六、食堂从业人员凡患病、有疾病先兆必须向食堂报告，患者与其他知情健康从业人员均不得隐瞒。由校医对其作检查治疗并确认是否能工作，食堂与从业人员必须服从校医的决定。

职业健康检查职业健康检查信息表篇八

山职检字第2011-05-c0160号

职业健康检查报告

用人单位：樱达生活电器（中山）有限公司

职业健康检查类别：

中山市疾病预防控制中心

□上岗■在岗□离岗□应急

职业健康检查报告说明

一、对本报告有异议，请于收到之日起十五日内向本单位提出。二、本报告涂改无效。

三、本报告无主检医师、审核人及批准人签字无效。四、本报告无单位公章无效。

五、本报告不得部分复制，不得作广告宣传。

六、本报告正文共 4 页，报告一式三分（用人单位、用人单位所在地卫生

行政部门各一份，职业健康检查机构存档一份。）

职业健康检查报告

山职检字第2011-05-c016号共4页第1页

委托单位：樱达生活电器（中山）有限公司职业病危害因素名称：气味、噪声、粉尘体检日期：体检人数：

体检项目：内科常规检查，耳鼻喉检查，血尿常规，心电图，纯音听力测试，肝功能，高千伏胸部x射线片，肺功能。

体检依据：卫生部第23号令《职业健康监护管理办法》

评价依据：《职业健康监护技术规范》gbz188-2007、《工业企业厂界环境噪声排放标准》（gb12348-2008）、《尘肺病诊断标准》gbz70-2002 体检结论与处理意见：

2011年5月26日樱达生活电器（中山）有限公司组织63名接触气味、噪声、粉尘作业进行职业健康检查。（上岗前0人，在岗63人）结果：发现职业禁忌0名，复查观察0名。

主检医师：

审核人：

批准人：

年月日年月日年月日

体检单位（盖章）

职业健康检查报告

山职检字第2011-05-c016号共4页第2页

其他体检结果与建议汇总表

主检医师：

审核人：

批准人：

年月日年月日年月日

体检单位（盖章）

职业卫生体检项目及注意事项告知单

根据《中华人民共和国职业病防治法》规定，请你单位从业人员于约定体检日到中山市疾病预防控制中心门诊部二楼体检室进行职业健康体检。 1、

体检项目

①常规项目：内外科、病史、血常规、尿常规

②特殊项目：肝肾功能、心电图、肺功能、高仟伏胸部x射线摄片、五官、神经系统

2、

体检注意事项

①正确填写《职业健康检查表》，一般项目应如实填写，首页“毒害种类和名称”必须

详细填写，并有受检者签名及单位盖章。

②需拍胸片的用人单位必须有人负责把关严防假冒，如怀孕、哺乳期妇女禁忌拍片。

③抽血时应尽量空腹，以影响结果，用人单位必须有人负责把关。④做肝脾b超无需

空腹，如个别需做其他部位检查时，详细询问b超医生。⑤不能按时体检或体检工种变换

应提前两天通知本疾控中心卫生检测科作相应调整。

⑥体检结束三十个工作日后领取职业健康监护档案。

中山市疾控中心

卫生检测科篇二：职业健康检查总结报告2 职业健康检查总结报告

受检单位：山西宏强煤焦有限公司体检机构：乡宁县西坡镇中心卫生院

体检时间：2011年04月20日-2011年04月28日

√职业健康检查类别：岗前检查□在岗期间检查□

离岗时检查□应急检查□

受贵单位委托，根据贵单位提供的职业病危害因素，我院根据中华人民共和国

职业病防治法，按照卫生部职业健康监护管理办法和职

业健康监护技术规范的有关规定，于2011年4月20日对贵单位委托的接触粉尘等

作业人员共150人进行在岗期间职业健康相关项目检查，实检139人，现将检查结果总结报

告如下：

一、体检目的：

职业健康监护及职业健康监护制度是职业病防治法的主要内容，其重要性表现在，能及

时发现职业禁忌症，同时能筛选职业危害易感人群；并及时发现职业性健康损害，评价健康

变化与职业危害的关系；及时发现、诊断职业病，有利于治疗或安置职业病人；为职业危

害评价、职业危害控制效果评价，进行目标干预提高科学依据。二、体检内容：

询问个人一般情况、职业史、职业接触史、既往史、用药史、家族史、吸烟饮酒史、相

关症状史等，测量血压、心电图、彩超、视力、血常规、尿常规、肝功、乙肝表面抗原、

胸片、双耳纯音电测听检查、肺功能、耳鼻喉科常规检查。三、检查结果：

1、一般情况：应检人数150人，受检人数139人。

2、职业性损害检查情况：本次未检出职业病，检出职业禁忌症2例。

3、非职业性损害

检查情况：窦性心律不齐2例，完全性右束支传导阻滞1例，窦性心动过缓2例，高血压2

例，脂肪肝3例，肝功能异常5例. （具体人员名单及个人体检结果见附表）。四、意见和

建议：

1、请将以上结果通知本人、并按有关规定妥善处理。

2、为确保企业生产建设符合职业卫生的要求，一定要严格执行国家职业卫生的法律、法

规。应重点加强工作场所和个人防护工作，对有可能出现尘肺的工作场所要进一步改善工作

环境、加强除尘、除异味、通、排风的配

套建设。加强个人防护、防护装具与场所要确实符合国家标准。

3、加强职业健康教育，对员工进行上岗前的职业卫生培训和在岗期间的定期和不定期的

职业卫生培训和宣传教育；指导工人进行正确的使用职业病防护设施和个体防护用品，以提

高职工的自我保护意识；完善职业卫生管理和各项操作规程。

4、制定和完善职业病危害因素检测、职业健康检查制度、噪声超标岗位职业健康体检周

期为每年一次；今后组织体检包括所有接害因素的工作人员，保证公认的受检率达到96%。

5、每个员工都应提高身体保健意识，加强体育锻炼，提高身体素质，提倡科学的生活方

式，合理饮食，戒烟限酒。对于本次检出有异常的人员应定期复查；需要及时到医院就诊的，

如高血压病，应到医院就诊。

报告编制人（签名）：日期：2011.5.6 报告审核人（签名）；

日期：2011.5.6 报告签发人（签名）：日期：2011.5.6 报告日期：

篇三：职业健康检查总结报告书

drzyyy职健字第2012-001号

职业健康检查总结报告书

受检单位：

体检机构：达拉特旗达仁中医医院

2011年**月**日

职业健康检查报告说明

（一）本报告仅对本次职业健康检查项目负责。（二）本报告必须加盖承担单位公章后

有效。（三）报告中有涂改、增删或缺页视为无效。

（四）对本报告有异议者，请于收到报告书之日起三十日内，以书面形式向我单位提出，

逾期不予受理。

职业健康检查总结报告

受检单位：内蒙古亿利能源股份有限公司达拉特分公司体检时间：2011年**月**日

－**月**日体检机构：达拉特旗达仁中医医院

√职业健康检查类别：岗前检查□在岗期间检查□

离岗时检查□应急检查□

检查依据： (1)、《中华人民共和国职业病防治法》中华人民共和国主席令第60号、2002

年5月1日。 (2)、《中华人民共和国尘肺防治条列》国发第105号、1987 (3)、《职业健康

监护技术规范》gbz188-2007 (4)、《职业性噪声聋诊断标准》gbz49-2007 (5)、《职业健康监

护管理办法》卫生部第23号令2002 正文：

一、体检目的

职业健康监护及职业健康监护制度是职业病防治法大的主要内容之一。其重要性表现在，

能及时发现职业禁忌症，同时能筛选职业危害易感人群；并及时发现职业性健康损害，评价

健康变化与职业危害的关系；及时发现、诊断职业病，有利于治疗或安置职业病人；为职业

危害评价、职业危害控制效果评价，进行目标干预提高科学依据。二、体检内容

询问个人一般情况、职业史、职业接触史、既往史、用药史、家族史、吸烟饮酒史、相

关症状史等，测量血压、心电图、彩超、视力、血常规、尿常规、肝功、肾功、血糖、血脂、

乙肝表面抗原、胸片、双儿纯音电测听检查、肺功能、耳鼻喉科常规检查。三、检查结果

1、一般情况：应检人数**人，受检人数**人。

2、职业性损害检查情况：本次未检出职业病及职业禁忌症。

3、非职业性损害检查情况：白细胞减少症14例、高尿酸血症27例、前列腺增生症21

例、脂肪肝38例、肝血管瘤？5例、胆囊息肉？9例、高脂血症59例、肺炎5例、右肺大叶

性肺炎？1例、右肺中叶占位性病变1例、甲状腺腺瘤？8例、乙肝表面抗原阳性9例、陈旧

性肺结核1例、尿路感染11例、窦性心动过缓21例、血尿素氮升高10例、右耳耳蜗损伤1

例、血小板减少症7例、不完全性右束支传导阻滞5例、心律不齐5例、血总胆红素升高23

例、肾积水1例、左侧甲状腺静脉曲张1例、肾囊肿3例、前列腺囊肿10例、消化性溃疡1

例、甲状腺结节？21例、支气管炎8例、左肺下野结节1例、无症状性血尿1例、甲状腺囊

肿6例、γ-谷氨酰转移酶升高3例、先天性右肾缺如?1例、转氨酶升高2例、糖尿病1例、

糖尿病？

10例、完全性右束支传导阻滞2例、胆结石4例、慢性宫颈炎1例、贫血原因待查1例、右上肺点状密度增高影1例、先天性肝左叶缺如1例、室间隔缺损修补术后1例、糖耐量异常3例、血白细胞升高1例、ⅰ度房室传导阻滞1例、左前分支传导阻滞1例、前列腺实性占位？1例、甲状腺右叶实性占位？1例、肝囊肿2例、脾血管瘤？1例、房性早搏1例、低血糖3例、高钾血症？1例、肝左叶实性占位？1例、血肌酐升高4例、脾静脉增宽1例、qt 间期延长1例、肺功能低4例。（具体人员名单及个人体检结果见附表）。四、意见和建议

1、请将以上结果通知本人、并按有关规定妥善处理。

2、为确保企业生产建设符合职业卫生的要求，一定要严格执行国家职业卫生的法律、法规。应重点加强工作场所和个人防护工作，对有可能出现尘肺的工作场所要进一步改善工作环境、加强除尘、除异味、通、排风的配套建设。加强个人防护、防护装具与场所要确实符合国家标准。

3、加强职业健康教育，对员工进行上岗前的职业卫生培训和在岗期间的定期和不定期的职业卫生培训和宣传教育；指导工人进行正确的使用职业病防护设施和个体防护用品，以提高职工的自我保护意识；完善职业卫生管理和各项操作规程。

4、制定和完善职业病危害因素检测、职业健康检查制度、噪声超标岗位职业健康体检周期为每年一次；今后组织体检包括所有接害因素的工作人员，保证公认的受检率达到96%。

5、每个员工都应提高身体保健意识，加强体育锻炼，提高身体素质，提倡科学的生活方式，合理饮食，戒烟限酒。对于本次检出有异常的人员应定期复查；需要及时到医院就诊的，如高血压病，应到医院就诊。

报告编制人（签名）：日期：报告审核人（签名）；日期：报告签发人（签名）：日期：

报告日期：篇四：职业健康检查工作总结报告

职业健康检查中心2014年度

工作总结报告

2014年已经结束，在院领导的关心支持下，职业健康检查中心认真贯彻《中华人民共和国职业病防治法》，不断提高服务水平，开拓业务范围，奋进拼搏、锐意进取，现将2014年度职业健康工作总结如下：

（一）提高认识，完善服务措施，认真做好职业健康检查中的各项工作，加强检查环节中的质量控制，保证职业健康检查的质量水平，在服务群体中建立了信用口碑。2014年度，我科无投诉，无纠纷。

（二）加强风险意识，对可能引起纠纷的环节和事件，多求证、多考虑、多沟通、多讨论、多请示，凡有较严重职业危害因素的企业，不轻信、不妥协，做到实地勘察，实情报告，把风险降低到最小。

（三）认真学习，提高业务水平。不仅积极参加省卫生厅组织的各项培训，而且对《中华人民共和国职业病防治法》、《职业健康监护管理办法》等法律法规反复研读，努力掌握各项业务知识，做到高水平服务，打造职业健康检查品牌。2014年度我院先后派出8人次参加职业健康有关的培训，新取得监护证2人，拥有物理因素和中毒、尘肺病诊断资质2人，使我院职业健康监护人员基本上达到上级规定标准。

（四）完成职业健康检查资质续展和变更。在院领导的支持和直接参与下，顺利通过省卫计委和市卫计委联合审查的职业健康检查资质续展，并根据我院实际，增加了四氯化碳、溴甲烷、一甲胺、五氯酚、偏二甲基肼、硫酸二甲酯等12种职业危害因素的监护资质，扩大了服务范围。

（五）今年我中心对42家进行了职业健康检查，检查人数2845人，接触的理化危害因

素包括粉尘、噪声、锰、氯化锰、苯系物、手振动、硫化氢、甲醛、氯丙烯、有机锡、一氧

化碳、甲醇、汽油、柴油、高温、特种作业等，完

成业务收入51万余元，较去年大幅增长，业务范围扩展至河口、垦利、广饶、潍坊等地。

2014年度院领导为我科新配备专职职业健康人员1名，使我科的服务能力显著提高。展

望2015年，相信职业健康检查中心各项必将跨上一个新台阶。

2015-1-2篇五：职业健康检查总结报告书

drzyyy职健字第2012-001号

职业健康检查总结报告书

受检单位：

体检机构：达拉特旗达仁中医医院

2011年**月**日

职业健康检查报告说明

（一）本报告仅对本次职业健康检查项目负责。（二）本报告必须加盖承担单位公章后

有效。（三）报告中有涂改、增删或缺页视为无效。

（四）对本报告有异议者，请于收到报告书之日起三十日内，以书面形式向我单位提出，

逾期不予受理。

职业健康检查总结报告

受检单位：内蒙古亿利能源股份有限公司达拉特分公司体检时间：2011年**月**日

－**月**日体检机构：达拉特旗达仁中医医院

√职业健康检查类别：岗前检查□在岗期间检查□

离岗时检查□应急检查□

检查依据： (1)、《中华人民共和国职业病防治法》中华人民共和国主席令第60号、2002

年5月1日。 (2)、《中华人民共和国尘肺防治条列》国发第105号、1987 (3)、《职业健康

监护技术规范》gbz188-2007 (4)、《职业性噪声聋诊断标准》gbz49-2007 (5)、《职业健康监

护管理办法》卫生部第23号令2002 正文：

一、体检目的

职业健康监护及职业健康监护制度是职业病防治法大的主要内容之一。其重要性表现在，

能及时发现职业禁忌症，同时能筛选职业危害易感人群；并及时发现职业性健康损害，评价

健康变化与职业危害的关系；及时发现、诊断职业病，有利于治疗或安置职业病人；为职业

危害评价、职业危害控制效果评价，进行目标干预提高科学依据。二、体检内容

询问个人一般情况、职业史、职业接触史、既往史、用药史、家族史、吸烟饮酒史、相

关症状史等，测量血压、心电图、彩超、视力、血常规、尿常规、肝功、肾功、血糖、血脂、

乙肝表面抗原、胸片、双儿纯音电测听检查、肺功能、耳鼻喉科常规检查。三、检查结果

1、一般情况：应检人数**人，受检人数**人。

2、职业性损害检查情况：本次未检出职业病及职业禁忌症。

3、非职业性损害检查情况：白细胞减少症14例、高尿酸血症27例、前列腺增生症21

例、脂肪肝38例、肝血管瘤？5例、胆囊息肉？9例、高脂血症59例、肺炎5例、右肺大叶

性肺炎？1例、右肺中叶占位性病变1例、甲状腺腺瘤？8例、乙肝表面抗原阳性9例、陈旧

性肺结核1例、尿路感染11例、窦性心动过缓21例、血尿素氮升高10例、右耳耳蜗损伤1

例、血小板减少症7例、不完全性右束支传导阻滞5例、心律不齐5例、血总胆红素升高23

例、肾积水1例、左侧甲状腺静脉曲张1例、肾囊肿3例、前列腺囊肿10例、消化性溃疡1

例、甲状腺结节？21例、支气管炎8例、左肺下野结节1例、无症状性血尿1例、甲状腺囊

肿6例、γ-谷氨酰转移酶升高3例、先天性右肾缺如?1例、转氨酶升高2例、糖尿病1例、

糖尿病？10例、完全性右束支传导阻滞2例、胆结石4例、慢性宫颈炎1例、贫血原因待查1例、右上肺点状密度增高影1例、先天性肝左叶缺如1例、室间隔缺损修补术后1例、糖耐量异常3例、血白细胞升高1例、ⅰ度房室传导阻滞1例、左前分支传导阻滞1例、前列腺实性占位？1例、甲状腺右叶实性占位？1例、肝囊肿2例、脾血管瘤？1例、房性早搏1例、低血糖3例、高钾血症？1例、肝左叶实性占位？1例、血肌酐升高4例、脾静脉增宽1例、qt间期延长1例、肺功能低4例。（具体人员名单及个人体检结果见附表）。四、意见和建议

1、请将以上结果通知本人、并按有关规定妥善处理。

2、为确保企业生产建设符合职业卫生的要求，一定要严格执行国家职业卫生的法律、法规。应重点加强工作场所和个人防护工作，对有可能出现尘肺的工作场所要进一步改善工作环境、加强除尘、除异味、通、排风的配套建设。加强个人防护、防护装具与场所要确实符合国家标准。

3、加强职业健康教育，对员工进行上岗前的职业卫生培训和在岗期间的定期和不定期的职业卫生培训和宣传教育；指导工人进行正确的使用职业病防护设施和个体防护用品，以提高职工的自我保护意识；完善职业卫生管理和各项操作规程。

4、制定和完善职业病危害因素检测、职业健康检查制度、噪声超标岗位职业健康体检周期为每年一次；今后组织体检包括所有接害因素的工作人员，保证公认的受检率达到96%。

5、每个员工都应提高身体保健意识，加强体育锻炼，提高身体素质，提倡科学的生活方式，合理饮食，戒烟限酒。对于本次检出有异常的人员应定期复查；需要及时到医院就诊的，如高血压病，应到医院就诊。

职业健康检查职业健康检查信息表篇九

受托方(乙方)： ______职业健康检查机构

签 订 地 点： 省 市(县)

签 订 日 期： 年 月 日

有 效 期 限： 年 月 日至 年 月 日

一、合同的签订

根据《中华人民共和国民法典》的规定，合同双方就 (用人单位)劳动者的职业健康检查服务，经协商一致，签订本合同。

根据《职业健康监护管理办法》(卫生部令第23号，20__年)及其附件《职业健康检查项目及周期》等法律法规和标准规范的要求，对委托方(客户单位)接触职业病危害因素的劳动者进行职业健康检查。具体检查项目详见附件《职业健康检查项目和费用》。

三、甲方向乙方提交有关技术文件资料及时间

合同签字生效后，甲方必须在 天内按乙方要求提供开展职业健康检查所必须的资料。(以下画钩)

用人单位的基本情况

职业病危害因素监测的浓度或强度资料

产生职业病危害因素的生产技术、工艺和材料

职业病危害防护设施，应急救援设施及其他有关资料

四、乙方向甲方交付职业健康检查报告的份数、地点及时间

乙方于 年 月 日前向甲方提供所有受检人员个人的《职业健康检查表》，并提供《职业健康检查报告书》(和《职业健康评价报告书》) 份 ,以 方式在 (地点)交付。

五、费用及其支付方式

(一)本项目费用

以《山东省医疗服务价格手册》为依据，双方协商确定职业健康检查收费按实际发生费用支付，总计为 元。

(二)支付方式

采用分期支付方式。总费用的 0%即 元整，于付清，作为定金。另外 0%即 元整，在职业健康检查报告交付时付清。

六、双方责任

(一)甲方责任

1.甲方必须按合同第三条规定的时间向乙方提供开展职业健康检查所必须的资料，填写《职业健康检查表》中受检人的基础信息资料，对资料的完整性、真实性、有效性、正确性负责，并负责受检劳动者的身份确认。甲方不得要求乙方违反国家有关标准进行职业健康检查。

甲方提交的技术文件资料超过规定期限的，乙方交付职业健康检查报告的时间按本合同第四条规定的交付时间顺延。

2.甲方必须按合同规定支付定金。未收到定金，乙方有权推迟职业健康检查开始时间，且交付职业健康检查报告的时间顺延。

3.合同签订开始履行后，甲方要求终止或解除合同，乙方不退回甲方已交付的定金。

4.甲方应确定1名联系人(或小组)配合乙方工作;确定1名可以代替法定代表人签字的人员负责双方来往文件、资料的签字确认工作。

联系人： 联系电话：

签字人： 联系电话：

(二)乙方责任

1.乙方应按国家规定的有关技术标准、规范进行职业健康检查，按本合同第四条规定的时间、地点及份数向甲方交付职业健康检查报告[本条第(一)1、(一)2规定有关交付报告时间顺延的情况除外]，并对职业健康检查结果及其报告的质量负责。

2.合同生效后，乙方要求终止或解除合同，乙方应双倍返还甲方已支付的定金。

3.乙方应确定1名联系人(或小组)保持与甲方的联系;确定1名可以代替法定代表人签字的人员负责双方来往文件、资料的签字确认工作。

联系人： 联系电话：

签字人： 联系电话：

七、违约责任

(一)甲方不接受或逾期接受职业健康检查的，除按定金条款承担责任外，已支付的费用不得追回，未支付的费用应予以支付。

(二)乙方未按期完成职业健康检查并提交职业健康检查报告，应减收职业健康检查费用。额度由双方协商另签协议。

(三)任何一方违约造成对方经济损失的，均应赔偿经济损失。

八、合同争议的解决方式

本合同在履行过程中发生的争议，双方当事人应及时协商解决，也可由当地主管部门调解。协商调解不成时，任何一方均有权 向人民法院起诉。

九、保密条款

甲方向乙方提供的所有资料以及甲方人员职业健康检查结果，除受检者本人外，乙方不得向第三方泄露。

十、 其他需说明的条款

(一)甲方要乙方承担本合同以外的工作服务，需另行签订协议并支付费用。

(二)由于不可抗力因素导致合同无法履行时，双方应及时协商解决。

(三)本合同双方签字盖章即生效，一式贰份，双方各执壹份。

(四)双方认可的传真、电报等均可作为合同的组成部分，与本合同具有同等的法律效力。

(五)未尽事宜经双方协商一致，签订补充协议，补充协议与合同具有同等的效力。

(六)只盖有单位合同印章而无单位法定代表人或其委托代理人签字的合同无效。特殊情况下，只有单位法定代表人或其委托代理人签字的合同而无合同印章的合同，只要在合同每页上均有签字，视为有效。

委托方(盖章)： 受托方(盖章)：

法定代表人(签名)： 法定代表人(签名)：

委托代理人(签名)： 委托代理人(签名)：

年 月 日 年 月 日

职业健康检查职业健康检查信息表篇十

甲方(养老机构)

法定代表人： 职务：

住所： 编码：

联系电话： 电子邮箱：

乙方(入住老年人)

姓名： 性别： 年龄：

居民身份证号：

家庭住址：

联系电话： 电子邮箱：

乙方监护人

(属于限制行为能力或者无民事行为能力的入住老年人，须由监护人签字确认)

姓名： 与乙方关系：

居民身份号码：

家庭住址：

联系电话： 电子邮箱：

丙方

丙方作为入住老人的：

□付款义务人 □连带责任保证人 □联系人 □代理人 □其他

丙方为个人的：

姓名： 与乙方关系：

居民身份号码： 联系电话：

经常居住地地址：

通讯地址： 编码：

工作单位： 电子邮箱：

丙方为单位的：

单位名称：

法定代表人(或负责人)：

通讯地址： 编码：

联系人： 联系电话：

传真号码： 电子邮箱：

通用条款

鉴于：

3.乙方或乙方监护人授权丙方作为乙方在紧急情况下的代理人、联系人，代为处理乙方或乙方监护人在本合同项下的相关事务，丙方同意接受乙方或乙方监护人授权。

为了营造温馨、舒适、安全的生活环境，满足老年人"老有所养、老有所乐"的需要，切实保障老年人的合法权益，同时明确各自的权利义务，甲、乙、丙三方依据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国老年人权益保障法》《养老机构管理办法》等法律规范，本着诚实信用的原则，经过友好协商，就甲方向乙方提供养老服务事宜，自愿达成以下合同条款，供各方遵照履行。

第一条 服务地点及服务设施

1.1甲方提供养老服务的地点为： (写明养老机构的具体门牌号)。

?单间 ②双人间 ③三人间 ④多人间(四人以上，含四人)⑤其他 。

1.3乙方或乙方监护人选择的具体房间为： 。

乙方或乙方监护人基于正当理由要求调整房间的，甲方在条件许可的范围内应尽量满足。涉及房间变化，需要相应调整费用的，还应由各方协商一致书面确认后同时调整，如各方不能达成一致书面确认，则仍依本合同约定房间履行。

1.4甲方提供的服务设施除了住宿的房屋，还包括房间内设施及公共设施，具体明细见本合同附件《设施设备清单》。

第二条 服务内容

2.1根据乙方提供的《体检报告》(见本合同附件)及甲方对乙方进行护理等级的评价，经甲方与乙方或乙方监护人、丙方商定，甲方向乙方提供的护理等级和服务项目详见本合同附件《护理等级与服务项目》。

2.2在本合同履行过程中，乙方或乙方监护人如果选择《护理等级与服务项目》以外的其他服务项目，经甲、乙(乙方监护人)、丙三方协商一致后另行签署书面补充协议确定。

2.3甲方向乙方提供的服务应当符合国家、行业或地方强制性标准。

第三条 收费标准及费用的支付

3.1养老服务费用

3.1.1甲方提供的各种服务项目的收费标准和收费依据应以 方式进行公示，并作为本合同附件。

3.1.2根据本合同第一条、第二条乙方所选择的房间及服务项目，乙方入住甲方的养老服务费为每月 元，其中包括 。

3.1.3乙方接受甲方除本合同约定外的其他项目服务的，应根据甲方公示的收费标准或者补充合同的约定交纳费用。甲方每月向乙方或乙方监护人、丙方提供《个人费用明细表》，乙方或乙方监护人、丙方应签字确认。乙方或乙方监护人、丙方如有异议，可在收到《个人费用明细表》后7日内书面提出，甲方应做出书面说明。对于双方无争议费用金额应按照本合同约定时间支付，乙方或乙方监护人、丙方不得以异议费用拒绝支付其他费用，否则按本合同第9.2.2条约定处理。

3.1.4乙方或乙方监护人支付养老服务费的时间为 ，支付方式为 。

3.1.5甲方在收到款项后应向付款人开具等额收费凭证。

3.2押金(合同中有押金约定的适用本条，无押金约定的不适用本条)

3.2.1本合同签署生效后 日内，乙方或乙方监护人应向甲方支付押金，押金金额为： 。该押金可用于抵扣欠付的养老服务费用、违约金、赔偿金以及出现突发情况救治时需支付给医院的押金及相关费用等。

3.2.2合同期限内因3.2.1情形出现押金不足时，乙方或乙方监护人应在接到甲方通知之日起 日内补足。

3.2.3押金不计利息 □ 押金计利息 □ 计息标准为： 。

3.2.4甲方不得将押金挪作它用，在合同到期或合同提前终止、解除时，扣除应结清的相关费用后应于返还乙方或乙方监护人。

第四条 合同期限及合同期满的处理

4.1经协商，确定本合同期限为 年(月)，自 年 月 日起，至 年 月 日(该日为合同到期日)止。

4.2合同期满前30日，乙方或乙方监护人可申请续签合同，也可由丙方代为申请续签。

4.3续签的养老服务合同内容应当由甲方、乙方或乙方监护人、丙方协商确定。

4.4如果乙方或乙方监护人未在合同期限届满前30日提出续签合同，或者乙方或乙方监护人虽在合同期限届满前30日提出续签合同申请，但各方未就合同续签达成一致，乙方应于合同到期日搬离甲方，办理离院手续并结清所有费用。

第五条 甲方的权利、义务

5.1甲方的权利

5.1.1按照本合同约定收取相关费用。

5.1.2制订、修改养老机构的管理制度并按照公示的管理制度对乙方进行管理。

5.1.3为了乙方的健康和安全，在乙方出现紧急情况时，有权在通知乙方监护人或丙方的同时，采取必要的处置措施，包括但不限于转送医疗机构，由此产生的费用由乙方或乙方监护人或丙方承担。

5.2.4有权依照本合同约定及法律规定解除合同。

5.2甲方的义务

5.2.1按合同约定向乙方提供符合服务质量标准的养老服务。

5.2.2按合同约定提供各项服务设施，确保服务场所、设施符合国家、行业或地方强制性标准。

5.2.3保证从事医疗、康复、社会工作等服务的专业技术人员持有关部门颁发的专业技术等级证书上岗，保证养老护理人员接受专业技能培训，能够满足岗位职责要求。

5.2.4在提供服务过程中，尊重乙方，尽力合理地保障乙方的人格尊严和人身、财产安全。

5.2.5当乙方发生紧急情况时及时通知乙方监护人、丙方或者其他紧急情况联系人;在乙方突发危重疾病时，及时通知乙方监护人、丙方或者其他紧急情况联系人并转送医疗机构救治;发现老年人为疑似传染病病人或者精神障碍患者时，依照传染病防治、精神卫生等相关法律法规的规定处理。

5.2.6为乙方组织定期体检，建立个人档案。保存乙方的入住登记表、体检报告等健康资料以及日常经费开支情况等个人信息，建立各类信息资料档案的保管和使用制度，除向乙方、乙方监护人、丙方和其他有权部门(公安局、检察院、法院、养老服务行业主管机关因办案、监督、检查需要)提供查阅、允许复制外，不得对外透露。

5.2.7允许乙方监护人、丙方及经乙方许可的亲属和其他人员探视乙方并提供方便，但不得影响甲方对于乙方正常服务或管理，否则甲方有权拒绝。

5.2.8在解散清算前，依法妥善安置乙方。

5.2.9接受乙方、乙方监护人、丙方的合理建议和监督。

第六条 乙方及乙方监护人的权利、义务

6.1乙方的权利

6.1.1按照约定的服务项目获得甲方提供的符合服务标准的养老服务。

6.1.2对甲方的服务有批评建议的权利。

6.1.3对自身的健康状况、费用支出、入院记录等有知情权，有权查阅、复印甲方为其建立的个人档案。

6.1.4有权了解提供服务的人员是否经过专业培训，是否具备相应资质，有权要求甲方更换未经专业培训或不具备相应资质或提供服务不合格的人员。

6.1.5享有隐私权，人格尊严和人身、财产安全不受非法侵害。

6.1.6在突发急病的情况下有权获得及时、必要的医疗帮助。

6.2乙方监护人的权利

6.2.1对甲方的服务有批评建议的权利。

6.2.2对乙方的健康状况、费用支出、入院记录等有知情权，有权查阅、复印甲方为乙方建立的个人档案。

6.2.3有权了解提供服务的人员是否经过专业培训，是否具备相应资质，有权要求甲方更换未经专业培训或不具备相应资质或提供服务不合格的人员。

6.2.4对乙方有探视权，但不得影响甲方对于乙方正常服务或管理。

6.2.5遇紧急情况，包括但不限于乙方走失、身体健康状况出现紧急情况时，有权及时从甲方得到相关信息。

6.3乙方的义务

6.3.1如实告知甲方本人的健康状况、药品使用情况等信息，并如实填写《健康状况自我陈述书》。

6.3.2配合甲方做好持续评估，确认照护等级;配合甲方定期参加体检。

6.3.3配合甲方管理，并遵守甲方的管理制度，爱护甲方提供的各项服务设施。

6.3.4与其他入住老年人和谐相处。

6.3.5在接收甲方提供的养老服务期间，因疾病出现诊疗情形，应在治疗期间遵守医嘱，配合治疗。

6.3.6按照约定自行或与丙方共同支付养老服务费及相关费用。

6.3.7入住期间损坏甲方设施设备的，应当按照《设施设备清单》上标明的价格赔偿甲方损失。

6.3.8配合甲方提供的符合合同约定、法律规定的养老服务。

6.4乙方监护人的义务

6.4.1入住前要如实向甲方反映乙方的情况，如脾气秉性、家庭成员、既往病史、健康状况和药品使用情况等，协助乙方如实填写《健康状况自我陈述书》。

6.4.2劝导乙方入住后要自觉遵守养老机构的规章制度，接受管理，爱护甲方提供的各项服务设施。

6.4.3劝导乙方与其他入住老年人和谐相处。

6.4.4劝导乙方在接收甲方提供的养老服务期间，因疾病出现诊疗情形，应在治疗期间遵守医嘱，配合治疗。

6.4.5按照约定自行或与丙方共同支付养老服务费及相关费用。

6.4.6经常与乙方沟通，保持联络，满足乙方的精神需求。

6.4.7及时协助甲方处理乙方出现的紧急情况。

6.4.8家庭及单位地址、联系方式变更时，应及时通知甲方。

6.4.9对乙方造成甲方或第三方人身和财产损失承担赔偿责任。

6.4.10乙方在养老机构去世的，应及时进行善后处理并支付相关费用。

第七条 丙方的权利、义务

7.1丙方的权利

7.1.1对乙方的身体健康状况、享受服务情况等有知情权。

7.1.2有权查阅、复制乙方在甲方的档案资料。

7.1.3遇本合同约定的紧急情况，有权及时从甲方得到相关信息。

7.1.4对乙方有探视权，但不得影响甲方对于乙方正常服务或管理。

7.1.5在本合同约定的紧急情况下有权代理乙方处理相关事宜。

7.2丙方的义务

7.2.1 经常与乙方沟通，保持联络，满足乙方的精神需求。

7.2.2家庭或者单位地址、联系方式变更时，应及时通知甲方。

7.2.3及时协助甲方处理乙方出现的紧急情况。

第八条 陈述与保证

8.1甲方保证为依照法律、行政法规设立并依法登记的养老机构，具有提供本合同约定的养老服务的资格和能力。

8.2乙方或乙方监护人保证乙方不属于精神病、甲类或乙类传染性疾病等不符合入住养老机构疾病的老年人。

8.3乙方或乙方监护人、丙方保证向甲方提供乙方在本协议签署前一个月内在甲方所在地二级甲等以上医院进行体检的《体检报告》(体检项目包括：精神健康状况、传染性疾病及养老机构要求的其他体检项目等)(作为本合同附件)。

8.4乙方或乙方监护人、丙方保证向甲方提供的乙、丙方共同签字的《健康状况自我陈述书》(作为本协议附件)是真实的，没有任何虚假或隐瞒。

第九条 合同的变更和解除

9.1合同的变更

9.1.1根据乙方健康状况的变化，甲方可以提出变更服务方案，并以书面形式通知乙方或乙方监护人及丙方，经甲、乙或乙方监护人、丙三方协商一致，签署补充协议。

乙方或乙方监护人、丙方收到甲方变更服务方案的书面通知后 日内既不确认又不提出异议，但乙方实际接受甲方提供的相应服务的，视为甲、乙或乙方监护人、丙三方就合同约定的服务项目的变更达成了一致，乙方或乙方监护人有义务按照新的服务项目支付相应的服务费用。

如果根据乙方健康状况的变化，不调整服务项目将导致乙方的健康安全无法保障的，甲方提出变更的服务方案后，乙方或乙方监护人既不同意，也不接受实际服务，甲方和乙方或乙方监护人均有权解除本合同。

9.1.2当与甲方日常管理、服务直接相关的物价指数变动幅度超过10%时，甲方有权适当调整收费标准，并将价格调整的通知在调价前30日内以书面形式通知乙方或乙方监护人及丙方。

乙方或乙方监护人对价格调整有异议的，可在收到通知后15日内以书面形式提出解除合同;乙方或乙方监护人虽有异议但要求继续按照原收费标准履行合同的，甲方有权提出解除合同。

乙方或乙方监护人收到通知后15日内不以书面形式提出异议，但拒绝根据调整后的价格支付相关费用的，甲方有权解除合同并按照原收费标准收取已提供服务的费用。

9.2合同的解除

(2)因甲方或甲方工作人员的严重过错造成乙方人身或重大财产损害的;

(4)乙方首次入住 日内不适应居住环境或管理方式的;

(5)本合同履行过程中，乙方或乙方监护人提前30日书面通知甲方并结清服务费用的。

(1)付款人无故拖欠各项费用超过 日，经甲方催告后 日内仍不交纳的，甲方有权解除合同，书面通知乙方搬出养老机构。乙方或乙方监护人在甲方发出书面解除合同通知后 日内仍不搬出的，甲方有权提起诉讼，请求法院确认合同解除。付款人除应支付拖欠的服务费用、诉讼期间的养老服务费用以外，还应每逾期一天按逾期支付费用金额万分之 向甲方支付违约金。

(2)乙方严重违反甲方的规章制度，造成甲方难以履行对乙方的养老服务，或造成其他入住老人伤害或现实性伤害危险的。

(3)乙方或乙方监护人隐瞒重要乙方健康状况、患有须隔离治疗的传染性疾病或者患有精神疾病等其他不适宜在机构内集中生活的。

(4)发生不可抗力致甲方不能履行合同的。

(5)甲方因丧失养老机构执业资格等原因暂停、终止服务的。甲方应当于暂停或者终止服务60日前向实施许可的民政部门提交老年人安置方案，经批准后方可解除养老机构服务合同。

(6)乙方连续请假外出超过 天(不得少于30 天)。

第十条 特别约定

10.1突发疾病或出现事故等紧急情况的处理

10.1.1乙方在入住期间突发疾病或身体伤害事故，甲方应及时通知乙方监护人、丙方，及时联系120等医疗急救机构;如需到医疗机构急救，甲方应派人陪送至医疗机构。甲方不能及时联系上乙方监护人、丙方的，应尽早与本合同附件确定的其他联系人取得联系，通报情况。

甲方具有医疗资质的，在乙方生命垂危等紧急情况下应尽到合理诊疗义务，费用由乙方或乙方监护人、丙方承担。

10.1.2因乙方发生紧急情况产生的费用急救费用、治疗费用、住院押金等均由乙方或乙方监护人负担。甲方因此垫付费用的，乙方或乙方监护人应及时清偿。

10.2乙方去世的善后服务及相关费用

乙方在甲方服务期间去世的，甲方应及时与乙方监护人或丙方取得联系，乙方监护人或丙方负责善后处理并承担相关费用。无法与乙方监护人或丙方取得联系的，应及时联系殡仪馆，妥善保存遗体，发生的费用由乙方监护人或丙方承担。

10.3甲方与乙方监护人或丙方联系中断

因乙方监护人或丙方提供的联系地址、方式不准确或不详细或变更后未及时通知甲方，或其他客观原因致使甲方无法与乙方监护人或丙方及时联系，连续达一个月则视为联系中断。甲方与乙方或乙方监护人协商后，可以重新确定联系人。

10.4非因甲方原因造成乙方人身、财产损害的，甲方不承担责任 。

10.5乙方具有完全民事行为能力，但拒绝接收甲方提供服务，造成其自身人身、财产损害的，由乙方自行承担后果。

10.6本合同关于乙方、乙方监护人或丙方权利义务的约定，并不免除对乙方有法定赡养义务的其他人的法定责任。

10.7 因不可抗力导致本合同无法继续履行的，受到不可抗力影响的一方应在不可抗力情形发生后及时通知合同其他相关方，本合同可依法解除，合同各方不承担解除合同的责任。乙方监护人或丙方应及时接回并妥善安置乙方。

以上特别约定内容，在甲方提示下，乙方、乙方监护人或丙方均已认真阅读，充分知晓与了解。特此签名确认： 、 )

第十一条 违约责任

11.1因甲方及其工作人员的过错，损害乙方人身或财产权利的，由甲方承担赔偿责任。

11.2甲方服务人员资质不合格、没有按约定提供服务或者提供的服务不合格，甲方应承担的违约责任为： 。由此造成乙方人身或财产损失的，甲方还应承担赔偿责任。

11.3甲方或其工作人员侵犯乙方、乙方监护人及丙方对甲方提供的养老服务的知情权的，乙方、乙方监护人和丙方有权要求甲方改正，造成损失的甲方应承担赔偿责任。

11.4本合同因 项解除的，甲方应向乙方或乙方监护人支付违约金 元。

11.5本合同因 项解除的，乙方或乙方监护人应向甲方支付违约金 元。

11.6因乙方原因造成甲方或第三人人身或财产损失的，乙方、乙方监护人应承担赔偿责任。

11.7因乙方原因造成其自身损害的，由乙方、乙方监护人自行承担全部后果和责任。

第十二条 纠纷的解决方式及管辖

与本合同有关的或者因本合同引发的纠纷应尽量协商解决，协商解决不成的，应向甲方住所地人民法院提起诉讼解决。

第十三条 通知与送达

13.1在本合同首页中所标明的甲方、乙方、乙方监护人和丙方的地址和联系方式为各方各自有效的通讯地址和联系方式。一方变更通讯地址和联络方式应及时通知其他各方。

13.2.1以特快专递形式发送的，已经签收的，以签收日为送达日;未签收的，同城自发送之日起2日视为文件已经送达，异地5日视为送达，境外15日视为送达。

13.2.2手机短信发送的，发出之时即视为送达。

13.2.3电子邮件自发出进入收件方邮箱服务器视为送达。

13.2.4传真发送自发出对方传真机接收视为送达。

13.3因受送达人通讯地址或其他相关信息错误、不详或发生变更未及时通知其他各方造成无法送达的，由受送达人自行承担相关后果。

13.4乙方入住甲方期间，有关本合同的履行事宜甲方应以书面或数据电文形式通知乙方或乙方监护人、丙方，由乙方或乙方监护人、丙方确认签收;乙方或乙方监护人、丙方拒签的，书面通知在第三方见证下送至收件人地址的视为已通知或已送达，数据电文进入收件人接收系统的视为已通知或已送达。

第十四条 当事人协商一致的其他内容

(约定内容可以另行附页)

第十五条 合同生效及附件

15.1本合同一式 份，甲、乙或乙方监护人丙方各执一份，自各方签字或盖章之日生效。

15.2下列文件为本合同附件：

(1)加盖甲方公章的甲方合法注册登记文件复印件

(3)二级甲等以上医院出具的《体检报告》(体检时间在一个月以内)

(6)房间、设备物品表

(7)公共设施、设备表

(8)甲方服务范围表

(9)乙方、乙方监护人、丙方选择的《护理等级与服务项目》

(10)甲方提供养老服务的各种服务项目的收费标准表

(11)经签署的《 养老机构入住须知》

(13)其它联系人表

15.3本合同附件系本合同组成部分，与合同具有同等法律效力。

(本文以下无正文)

[以下无正文，为合同签署页]

甲方(公 章)

乙方(签字或盖章)

乙方监护人(签字、盖章、按手印)：

丙方(签字、盖章)：

签署日期：

签署地点：

专用条款

丙方为付款义务人的，应增加或替用以下专用条款：

3.1.4乙方(乙方监护人)和丙方支付养老服务费的时间为 ，支付方式为 。

3.2.1本合同签署生效后 日内，乙方(乙方监护人)和丙方应向甲方支付押金，押金金额为： 。该押金可用于抵扣欠付的养老服务费用、违约金、赔偿金以及出现突发情况救治时需支付给医院的押金及相关费用等。

3.2.2合同期限内因3.2.1情形出现押金不足时，乙方(乙方监护人)和丙方应在接到甲方通知之日起 日内补足。

3.2.4甲方不得将押金挪作它用，在合同到期或合同提前终止时，扣除应结清的相关费用后应于合同终止时返还乙方(乙方监护人)和丙方。

7.2.4及时向甲方支付本合同项下的款项。

7.2.5本合同有效期内乙方去世的，及时进行善后处理并支付全部费用。

8.5丙方保证对本合同项下款项承担支付责任。

9.1合同的变更

9.1.1根据乙方健康状况的变化，甲方可以提出变更服务方案，并以书面形式通知乙方(乙方监护人)和丙方，经甲、乙方(乙方监护人)和丙方三方协商一致，签署补充协议。

乙方(乙方监护人)和丙方收到甲方变更服务方案的书面通知后 日内既不确认又不提出异议，但乙方实际接受甲方提供的相应服务的，视为甲、乙方(乙方监护人)和丙方三方就合同约定的服务项目的变更达成了一致，乙方(乙方监护人)和丙方有义务按照新的服务项目支付相应的服务费用。

如果根据乙方健康状况的变化，不调整服务项目将导致乙方的健康安全无法保障的，甲方提出变更的服务方案后，乙方(乙方监护人)和丙方既不同意，也不接受实际服务，甲方与乙方(乙方监护人)和丙方均有权解除本合同。

9.1.2当与甲方日常管理、服务直接相关的物价指数变动幅度超过10%时，甲方有权适当调整收费标准，并将价格调整的通知在调价前30日以书面形式通知乙方(乙方监护人)和丙方。

乙方(乙方监护人)和丙方对价格调整有异议的，可在收到通知后15日内以书面形式提出解除合同;乙方(乙方监护人)和丙方虽有异议但要求继续按照原收费标准履行合同的，甲方有权提出解除合同。

乙方(乙方监护人)和丙方收到通知后15日内不以书面形式提出异议，但拒绝根据调整后的价格支付相关费用的，甲方有权解除合同并按照原收费标准收取已提供服务的费用。

(2)因甲方或甲方工作人员的严重过错造成乙方人身、财产损害的;

(4)乙方首次入住 日内不适应居住环境或管理方式的;

(5)本合同履行过程中，乙方(乙方监护人)和丙方提前30日书面通知甲方并结清服务费用的。

10.1.2因乙方发生紧急情况产生的费用急救费用、治疗费用、住院押金等均由乙方(乙方监护人)和丙方负担。甲方因此垫付费用的，乙方(乙方监护人)和丙方应及时清偿。

11.5本合同因 项解除的，乙方(乙方监护人)和丙方应支付违约金 元。

11.6因乙方原因造成甲方或第三人人身或财产损失的，乙方(乙方监护人)和丙方应承担赔偿责任。

11.7因乙方原因造成自身损害的，由乙方(乙方监护人)和丙方自行承担全部后果和责任。

丙方为连带责任保证人的，应增加或替用以下专用条款：

7.2.4乙方或乙方监护人未按照本合同及时支付款项的，自应付而未付之日起 日内代乙方或乙方监护人向甲方支付。

7.2.5本合同有效期内乙方去世的，及时进行善后处理并支付相关费用。

8.5丙方保证系具有提供保证担保的民事行为能力之人，自愿就乙方或乙方监护人履行本合同发生的全部债务承担连带保证责任。

8.6丙方为乙方或乙方监护人提供保证的期限为 。

9.2.3甲方、乙方或乙方监护人单独解除合同或者甲方、乙方或乙方监护人双方协商解除合同的，甲乙双方均应当及时通知丙方。

10.1.2因乙方发生紧急情况产生的费用急救费用、治疗费用、住院押金等均由乙方(乙方监护人)和丙方负担。甲方因此垫付费用的，乙方(乙方监护人)和丙方应及时清偿。11.8甲方有权选择起诉乙方(乙方监护人)和丙方各方或任意一方。

10.3甲方与乙方监护人或丙方联系中断

因乙方监护人或丙方提供的联系地址、方式不准确或不详细或变更后未及时通知甲方，或其他客观原因致使甲方无法与乙方监护人或丙方及时联系，此种情况连续达一个月则视为联系中断。甲方与乙方或乙方监护人协商后，可以重新确定联系人。联系中断不免除丙方的保证责任。

11.8甲方有权选择起诉乙方(乙方监护人)和丙方各方或任意一方。

丙方为合同履行联系人的，应增加或替用以下专用条款：

8.5丙方保证担任本合同履行过程的联系人，接收甲方的通知。

9.2.3甲方、乙方或乙方监护人单独解除合同或者甲乙或乙方监护人双方协商解除合同的，甲方均应当及时通知丙方。

10.3甲方与乙方监护人或丙方联系中断

因乙方监护人或丙方提供的联系地址、方式不准确或不详细或变更后未及时通知甲方，或其他客观原因致使甲方无法与乙方监护人或丙方及时联系，此种情况连续达一个月则视为联系中断。甲方与乙方或乙方监护人协商后，可以重新确定新的联系人担任丙方。