附带民事诉讼原告（以下简称原告）：关xx，男，1984年5月2日生，汉族，住四川省德昌县xx村15号。身份证号：513424xxxxx，联系电话xxxxxxxxxx。

附带民事诉讼被告（以下简称被告）：王xx，男，1982年6月24日生，云南省剑川县人，联系电话138872xxxxx。

一、依法追究被告人王xx故意伤害罪的刑事责任，并从重处罚； 二、判令被告人连带赔偿原告残疾赔偿金、医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、鉴定费、精神损失费等损失共计42416.82元。

事实与理由：

2015年7月4日晚，梁xx、李xx等三人到原告合法经营的“夜来香”美容美发店消费。消费后，三人无故拒付费用，并叫来多人在美容美发店门口闹-事。被告人王xx被叫到现场后，不问事情缘由，不听原告解释，即对原告关xx拳打脚踢，进行殴打。原告被打后，被送往剑川县人民医院治疗，后转院至丽江市人民医院治疗，住院十八天，休息至今。 被告的故意伤害行为导致原告受伤，被诊断为：1、 鼻骨骨折，断端稍塌陷；2、 右侧第十根肋骨背段骨折、折骨错位0﹒5米。 经昆明医学院司法鉴定中心鉴定为轻伤，并经四川鼎诚司法鉴定所鉴定达到九级伤残等级。

被告的犯罪行为致使原告关xx经济及精神上均遭受巨大损失，具体损失为：残疾赔偿金13476.00元、医疗费3090﹒82元、误工费2250.00元、护理费500.00元、住院伙食补助费500.00元、营养费500.00元、交通费1000.00元、鉴定费 1100.00元、精神抚慰金20000.00元等，共计 42416.82元。这些损失因被告的故意伤害行为产生，依法应由被告王xx负责赔偿。

综上所述，被告人沈剑馗故意伤害他人，导致他人轻伤，其行为已触犯《中华人民共和国刑法》第二百三十四条之规定，构成故意伤害罪，应依法追究其刑事责任并从重处罚。另外，依据《中华人民共和国刑事诉讼法》第七十七条之规定，被害人由于被告人的犯罪行为而遭受物质损失的，在刑事诉讼过程中，有权提起附带民事诉讼。因此，被告人王xx的犯罪行为给原告关xx造成的所有损失应由被告人承担赔偿责任。为维护原告的合法权益，特依法提起诉讼，请给予公正裁决，判如诉请。

此致

xx县人民法院

具状人：关xx

二o一0年八月十九日

附：1、昆明医学院司法鉴定中心司法鉴定书复印件（原件待查）；

2、四川鼎诚司法鉴定所伤残等级鉴定意见书复印件（原件待查）；

3、受害人住院费用单据复印件（原件待查）；

4、原告身份证复印件一份（原件待查）；

5、相关赔偿费用清单及计算标准说明一份。

一、格式

自诉人：(姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、家庭住址、联系方式)

被告人：(同上)

案 由：(罪名)

1、依法追究被告人χχ的刑事责任：

2 、请求被告人赔偿损失费χχ元。

事实与理由：(写明整个案件的起因、经过、造成的后果等，并根据法律和法规，列出追究被告人的刑事责任和要求赔偿的依据。)

证据和证据来源：(包括)证人姓名和住址：

此致

*** 人民法院

自诉人：

年 月 日

附：本诉状副本 份

二、说明

1. 刑事自诉状是受害人及其法定代理人或亲属对致害人提起刑事自诉时使用的文书。

3. “诉讼请求和案由”栏，应当写明控告的罪名和具体的诉讼请求。

4. “事实与理由”部分的空格不够用时，可以增加中页。

5. 自诉状副本份数应当按被告人的人数提交。

上诉人为不服于2015年12月27日收到的、xx市中级法院作出的(2015)中刑初字第83号《刑事附带民事判决书》，现提起上诉。

上诉请求:

2. 改判一审判决第二条，xx赔偿上诉人死亡赔偿金 及各项经济损失744945元。

事实及理由:

一、 依据本案事实及被告人xx-x的人身危险性，应判处xx-x

犯故意杀人罪，判处死刑; 上诉人认为:一审判决认定罪名不适当、量刑畸轻。

本案庭审查明的事实证明:

1. 被告人事前携带管制刀具到娱乐场所，已表明被告人xx-x事前即存在有:如发生纠纷即任意对他人实施犯罪报复的故意。

1

4.证人(保安、迎宾)还证实:在被害人转身跑开时刺了被害人一刀;被告人伤人后拦出租车离去。

以上事实明确:被告人对其行为处于完全放任状态，其主观为间接故意罪过;由于其刀刀致人于死命的刺杀行为，已致被害人当场死亡。依刑法相关规定，依犯罪结果，应确认被告人犯故意杀人罪。

故一审仅注重双方事前无仇恨，实施行为有因;而忽视被告人事前携带管制刀具，刺杀时，刀刀用力，刀刀刺向人体要害、欲致人死命的行为;且在受害人跑开时，还再刺一刀，用刀刺杀被害人后，又打车离去，完全无视被害人生命的典型间接故意杀人事实。由此造成定罪及量刑不当。

二、 一审仅判决被告人赔偿经济损失3万元，既存在适用法 律错误，又不符合客观事实。

首先，依高法人身损害司法解释规定，在造成死亡的赔偿案件，依法存在死亡赔偿金及其它各项经济损失的不同赔偿项目。

2

上诉人主张的赔偿项目中，已依法分列了死亡赔偿金及其它各项经济损失。而一审判决显然无视死亡赔偿金这一法定赔偿项目(请上级法院明查，死亡赔偿金是独立性质的赔偿项目，而不是经济损失)，而仅判决经济损失，显然存在适用法律的错误，二审应依法纠正。

其次，一审以被害人遭受的物质损失及被告人的赔偿能力为由判决3万元，显然是一种主观判断。

一审，无视了上诉人已举证证明，因此次失子之痛而支出的各项开支损失;

一审，也无视了被告人未对其无力赔偿或仅能有限赔偿进行举证的事实。

三、 一审对被告人实施拐卖妇女罪判处有期徒刑12年，也 属量刑畸轻。

一审法庭对;

1. 被告人对五名越南妇女实施拐卖，造成国家影响，未充分 注意;

2. 对被拐卖的五名越南妇女中，就有2名(农氏享、范氏享) 出生于1995年，被拐卖时仅为16岁，尚为未成年人，应对被告人加重处罚的事实，未依法处罚。

从重处罚，以维护安定社会，防止犯罪的再发生，从而达到刑罚的功能目的。

此致

xx省高级人民法院

上诉人:

年 月

4 日

一、依法追究被告人xxx故意伤害罪的刑事责任，并从重处罚；

xxx年xxx月xxx日，xx、xx等......。

综上所述，被告人故意伤害他人，导致他人轻伤，其行为已触犯《中华人民共和国刑法》第二百三十四条之规定，构成故意伤害罪，应依法追究其刑事责任并从重处罚。另外，依据《中华人民共和国刑事诉讼法》第七十七条之规定，被害人由于被告人的犯罪行为而遭受物质损失的，在刑事诉讼过程中，有权提起附带民事诉讼。因此，被告人xx的.犯罪行为给原告xx造成的所有损失应由被告人承担赔偿责任。为维护原告的合法权益，特依法提起诉讼，请给予公正裁决，判如诉请。

此致

xx人民法院

具状人：xx

xxx年xxx月xxx日

附：1、司法鉴定中心司法鉴定书复印件（原件待查）；

2、司法鉴定所伤残等级鉴定意见书复印件（原件待查）；

3、受害人住院费用单据复印件（原件待查）；

4、原告身份证复印件一份（原件待查）；

5、相关赔偿费用清单及计算标准说明一份。

附带民事诉讼原告人（以下简称原告人）：（你的姓名）

（你的单位）单位，地址：（你的地址）。

法定代表人或代理人：××，职务：××。

附带民事诉讼被告人（以下简称被告人）：

1、请求依法追究被告人x xx犯故意伤害罪的刑事责任，并要求对其从重处罚。

2、请求依法判令被告人xxx、赔偿我受伤的医疗费xxx元，误工费xx元、护理费xx元、伙食补助费xx元、营养费xx元、交通费xx元、法医鉴定费xx元以及伤残补助费（先到司法鉴定机构进行伤残鉴定，）xx，共计xxx元。

事 实 和 理 由

xx年xx月xx5日xx时许，（简要案情，也就是发案经过），xx年x月x日经法医鉴定为重伤害。

我在xx人民医院住院治疗xx天，已花去医疗费xx元，我住院期间（陪侍及住院情况）。出院后在家休息治疗xx天，经过治疗终结，我现在（感觉情况，如头部仍然昏昏沉沉，记忆力下降等）由于被告人xxx故意伤害犯罪行为，使我受伤住院花去巨额的医疗费用，使我遭受极大的精神痛苦和蒙受极大的经济损失。我的工作（影响工作情况）为此损失惨重。

基于上述事实，被告人x xx无视国家法律，胆大妄为，光天化日之下，无故行凶伤人，故意伤害我的身体健康，情节恶劣，危害严重，其行为已构成故意伤害罪，依法应当受到法律的严惩。由于被告人xxx故意伤害犯罪行为给我造成的经济损失，依法应当承担赔偿责任。为此，具状起诉，请求依法公正判决，维护原告人的诉讼请求及合法权益。

此 致

xx人民法院

起诉人：xxx

xx年x月x日

自诉人：姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。 (原告如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址)

被告：姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。 (被告如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址)

案由：

请求事项：(写明向法院起诉所要达到的目的)

1.

2.

事实和理由：

自诉人：(签名或盖章)

委托代理人：__年__月___日

(1)、诉状用钢笔或毛笔写。

(2)、当事人栏，均应写明姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等项。对被告人的出生年月日确实不知的，可写明其年龄。

(3)、案由和诉讼请求栏，应写明控告的罪名和具体的诉讼要求。

(4)、事实与理由部分的空格不够用时，可增加中页。

(5)、诉状副本份数，应按被告人的人数提交。

例文：

刑事附带民事诉讼原告人：李××（系死者李×军之父），男，生于19×年×月×日，汉族，初中文化，农民，住湖南省××市××区××镇盘××村××号。

刑事附带民事诉讼原告人：朱××（系死者李×军之母），女，生于19××年××月××日，汉族，小学文化，农民，住址同上。

刑事附带民事诉讼被告：××市××运输有限责任公司（以下简称××公司），住湖南省××市××区××街××号。

法定代表人：孟××，该公司经理。

刑事附带民事诉讼被告人：杨××，男，生于19×年×月×日，住湖南省××市××区××镇××村××号，系湖南k9××2××牌运输型拖拉机驾驶员，因涉嫌交通肇事罪现被羁押在××区看守所。

第三人：中国人民财产保险股份有限公司××支公司（简称人保××支公司），住湖南省××市××区××街××号。

法定代表人：董××，该公司董事长。

案由：道路交通事故损害赔偿。

1、依照刑法第第一百三十三条之规定依法从重追究被告人杨××犯交通肇事罪的刑事责任。

赔偿金187002元，丧葬费8926元，被抚养人生活费45000元，处理事故的交通、住宿、误工费8000元，合计：248928元，并相互承担连带赔偿责任。

3、判决上列被告赔偿原告精神抚慰金5万元。

列原告人。

事实及理由：

后果，××区人民检-察-院公诉书中有详细的叙述，这里不再重复。

变更过户到××市××运输有限责任公司，登记产权为公有，车主是××市××运输有限责任公司。杨××并与××市××运输有限责任公司签订货运汽车联合经营合同，由××市××运输有限责任公司于2015年 10月至2015年10月在第三人人保××支公司投保车辆交强险和商业险，保额为50万元。

取的大学生李×军，这名未来的国家栋梁之材命归黄泉，同时造成其他死伤，其交通肇事行为已构成犯罪。其犯罪行为，不仅给国家和社会造成人才损失，而且给原告人家庭造成了物质损失和精神损失。根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第77条第1款规定：“被害人由于被告人的犯罪行为而遭受物质损失的，在刑事诉讼过程中有权提起附带民事诉讼。”及相关法律规定，现原告人依法提起附带民事诉讼，请求人民法院一并审理。

此致

××市××区人民法院

具状人：李×× 朱××

20××年×月×日

附带民事诉讼原告（以下简称原告）：关xx，男，1984年5月2日生，汉族，住四川省德昌县xx村15号。身份证号：513424xxxxx，联系电话xxxxxxxxxx。

附带民事诉讼被告（以下简称被告）：王xx，男，1982年6月24日生，云南省剑川县人，联系电话138872xxxxx。

一、依法追究被告人王xx故意伤害罪的刑事责任，并从重处罚；

二、判令被告人连带赔偿原告残疾赔偿金、医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、鉴定费、精神损失费等损失共计42416.82元。

事实与理由：

院至丽江市人民医院治疗，住院十八天，休息至今。

被告的故意伤害行为导致原告受伤，被诊断为：

1、 鼻骨骨折，断端稍塌陷；

2、 右侧第十根肋骨背段骨折、折骨错位0﹒5米。 经昆明医学院司法鉴定中心鉴定为轻伤，并经四川鼎诚司法鉴定所鉴定达到九级伤残等级。

被告的犯罪行为致使原告关xx经济及精神上均遭受巨大损失，具体损失为：残疾赔偿金13476.00元、医疗费3090﹒82元、误工费2250.00元、护理费500.00元、住院伙食补助费500.00元、营养费500.00元、交通费1000.00元、鉴定费 1100.00元、精神抚慰金20000.00元等，共计 42416.82元。这些损失因被告的故意伤害行为产生，依法应由被告王xx负责赔偿。

综上所述，被告人沈剑馗故意伤害他人，导致他人轻伤，其行为已触犯《中华人民共和国刑法》第二百三十四条之规定，构成故意伤害罪，应依法追究其刑事责任并从重处罚。另外，依据《中华人民共和国刑事诉讼法》第七十七条之规定，被害人由于被告人的犯罪行为而遭受物质损失的，在刑事诉讼过程中，有权提起附带民事诉讼。因此，被告人王xx的犯罪行为给原告关xx造成的所有损失应由被告人承担赔偿责任。为维护原告的合法权益，特依法提起诉讼，请给予公正裁决，判如诉请。

此致

xx县人民法院

具状人：关xx

二o一0年八月十九日

附：1、昆明医学院司法鉴定中心司法鉴定书复印件（原件待查）；

2、四川鼎诚司法鉴定所伤残等级鉴定意见书复印件（原件待查）；

3、受害人住院费用单据复印件（原件待查）；

4、原告身份证复印件一份（原件待查）；

5、相关赔偿费用清单及计算标准说明一份。

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甲方（委托人）：

乙方（受托人）：

第一条 甲方委托乙方作为甲方所涉 担保合同诈骗一案之诉讼代理人。

第二条 甲方委托乙方的代理权限为：

甲 三家合同诈骗一案的退赔。

第三条 双方协商同意代理费及交纳办法如下：

1、甲方按 支付代理费，退赔额以 年 月 日乙方接受代理后甲方收到的款额计算。

第四条 乙方须本着勤勉、谨慎、诚信原则，依法维护甲方合法权益，为甲方谋取最大权益，格守职业道德，为执行代理事务中获悉的甲方商业秘密、个人隐私等严格保密，如有违反，依法承担责任。

第五条 如乙方不按规定程序从事代理事务，或与对方当事人或其代理人恶意串通，损害甲方权益的，甲方有权单方解除委托代理合同并可要求乙方承担相应法律责任。

事实，有权中止代理，由此产生的后果由甲方承担。

第七条 如乙方无故终止履行合同，代理费全部退还甲方;如甲方无故终止，代理费不予退还。

第八条 本合同有效期：自签订合同之日起至本案办理终结止(判决、调解、案外和解及撤销诉讼)。

第九条 本合同条款共十条，一式二份，甲方、乙方各执一份。

甲方： 乙方：

年 月 日

刑事诉讼法第77条规定，被害人由于被告人的犯罪行为而遭受物质损失的，在刑事诉讼过程中，有权提起附带民事诉讼。下面是小编给大家整理收集的刑事附带民事诉讼起诉状，供大家阅读参考。

原告人李某某，男，1x年5月10日出生，汉族，某某县某某镇某某村第六居民组，村民。

被告人刘某某，男，1xx4年 月日出生，汉族，某某县某某镇某某村第六居民组，村民。

被告人马某某，男，出生年月不详，3x岁，汉族，某某县某某镇某某村，村民。

1、请求依法追究被告人刘某某、马某某犯故意伤害罪的刑事责任，并要求对其从重处罚。

2、请求依法判令被告人刘某某、马某某赔偿我受伤的医疗费112x7.20元，误工费47700元、护理费x450元、伙食补助费3420元、营养费x0元、交通费300元、法医鉴定费2x0元以及伤残补助费(待伤残鉴定后确定)，共计71417.20元。

事 实 和 理 由

x5年3月25日1x时许，我在我家门口圪蹴着，被告人刘某某、马某某开车过来，我没防备他俩突然下车，被告人马某某把我抱住，被告人刘某某用铁器在我头部打了数下，马某某又拿水泥块在我下颌部砸了几下，把我打昏倒地，逃之夭夭。之后，被我妻子发现叫人把我送至某某县人民医院抢救治疗，诊断为闭合性-脑损伤、脑震荡、-骨骨折、头皮血肿、头面部皮肤裂伤、下颌骨骨折、牙齿松动。经法医鉴定为轻伤害。

我在某某县人民医院住院治疗天，已花去医疗费112x7.20元，我住院期间，开始30天由我两个亲属在医院进行陪侍护理，之后由一个亲属护理。出院后在家休息治疗x0天，经过治疗终结，我头部仍然昏昏沉沉，记忆力下降，牙齿松动。由于被告人刘某某、马某某故意伤害犯罪行为，使我受伤住院花去巨额的医疗费用，使我遭受极大的精神痛苦和蒙受极大的经济损失。我经营镁渣加工业务，被伤害住院导致停产，为此损失惨重。

基于上述事实，被告人刘某某、马某某无视国家法律，胆大妄为，光天化日之下，无故行凶伤人，故意伤害我的身体健康，情节恶劣，危害严重，其行为已构成故意伤害罪，依法应当受到法律的严惩。由于被告人刘某某、马某某故意伤害犯罪行为给我造成的经济损失，依法应当承担赔偿责任。为此，具状起诉，请求依法公正判决，维护原告人的诉讼请求及合法权益。

此致

某某县人民法院

起诉人

二○xx年八月十四日

附带民事诉讼原告(以下简称原告)：关xx，男，1xx4年5月2日生，汉族，住xx省德昌县xx村15号。身份证号：513424xxxxx，联系电话xxxxxxxxxx。

附带民事诉讼被告(以下简称被告)：王xx，男，1xx2年x月24日生，云南省剑川县人，联系电话13xx72xxxxx。

一、依法追究被告人王xx故意伤害罪的刑事责任，并从重处罚;

二、判令被告人连带赔偿原告残疾赔偿金、医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、鉴定费、精神损失费等损失共计4241x.x2元。

事实与理由：

x0年7月4日晚，梁xx、李xx等三人到原告合法经营的“夜来香”美容美发店消费。消费后，三人无故拒付费用，并叫来多人在美容美发店门口闹事。被告人王xx被叫到现场后，不问事情缘由，不听原告解释，即对原告关xx拳打脚踢，进行殴打。原告被打后，被送往剑川县人民医院治疗，后转院至丽江市人民医院治疗，住院十八天，休息至今。

被告的故意伤害行为导致原告受伤，被诊断为：1、 鼻骨骨折，断端稍塌陷;2、 右侧第十根肋骨背段骨折、折骨错位0﹒5米。 经医学院司法鉴定中心鉴定为轻伤，并经鼎诚司法鉴定所鉴定达到九级伤残等级。

被告的犯罪行为致使原告关xx经济及精神上均遭受巨大损失，具体损失为：残疾赔偿金1347x.00元、医疗费30x0﹒x2元、误工费2250.00元、护理费500.00元、住院伙食补助费500.00元、营养费500.00元、交通费1000.00元、鉴定费 1100.00元、精神抚慰金x00.00元等，共计 4241x.x2元。这些损失因被告的故意伤害行为产生，依法应由被告王xx负责赔偿。

综上所述，被告人沈剑馗故意伤害他人，导致他人轻伤，其行为已触犯《中华人民共和国刑法》第二百三十四条之规定，构成故意伤害罪，应依法追究其刑事责任并从重处罚。另外，依据《中华人民共和国刑事诉讼法》第七十七条之规定，被害人由于被告人的犯罪行为而遭受物质损失的，在刑事诉讼过程中，有权提起附带民事诉讼。因此，被告人王xx的犯罪行为给原告关xx造成的所有损失应由被告人承担赔偿责任。为维护原告的合法权益，特依法提起诉讼，请给予公正裁决，判如诉请。

此致

xx县人民法院

具状人：关xx

二oxx年八月十九日

附：1、医学院司法鉴定中心司法鉴定书复印件(原件待查);

2、鼎诚司法鉴定所伤残等级鉴定意见书复印件(原件待查);

3、受害人住院费用单据复印件(原件待查);

4、原告身份证复印件一份(原件待查);

5、相关赔偿费用清单及计算标准说明一份。