为加强医疗安全，防范医疗环节缺陷，各科室凡有下列异常医疗信息及情况，必须及时或24小时内向医务科或院领导报告（正常班时间报医务科，节假日或夜间报告总值班或院领导）。

一、发生医疗事故、严重差错或医疗问题，损坏或丢失贵重器材和贵重药品、毒麻药品，发现成批药品变质时。

二、病人诊疗过程中发生意外事件或严重并发症，或病人病情危重，家属对诊断、治疗效果不满意，有发生医疗纠纷征兆的。

三、同时收治三人或以上工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病必须动员全员力量抢救，涉及法律、政治问题以及自杀迹象的病员时。

四、凡有大手术，需要脏器切除、截肢，首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时。

五、需紧急手术的病人无行为能力且单位领导和家属不在时。

六、增补、修改医院规章制度，技术操作常规时。

七、副主任医师以上或特殊工种的医务人员因公出差、院外会诊、接受院外任务时。

八、病人在输血过程中发生严重输血反应时。

九、发生局部院内感染、疾病流行或发现特殊疾病病例、特殊症状病例时。

十、在医务活动中，存在难以处理的.突发情况时。

违反上述规定者责任自负。

1、凡遇甲类传染病、重大交通事故、严重公伤、大批中毒等，需要动员全院力量进行抢救的病员，应立即向有关院领导或医务部报告。

2、凡是致残手术、重要脏器切除术、截肢手术等（科室负责人及家属同意后）均应先报医务部审核同意后手术。急诊致残手术在征得家属同意、科室负责人认可、履行手术同意书签字后，方可手术，手术后48小时内向医务部申报备案。

3、 首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床使用之前；内难手术开展前；科研项目应用于临床之前；均应先在科内讨论，科室负责人认可，报医务部审核后方可进行。

4、紧急手术需要履行签字手续而病人的家属和单位领导不在场或无法到场时，必须及时向有关领导或医务部请示。

5、收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病人时，应及时向有关领导、院总值班或医务部请示。

6、 危重病人在告病危时，由主管医师或值班医师认真填写“危重病人知情同意书”和危重通知书一式两份，请家属签字后病危通知书一份报医务部，一份给家属。

7、 罹难病人（在我院住院10天内没有确诊的）经科内讨论、科间会诊后诊断仍不明确者在15天内上报医务部组织全院会诊。

8、发生医疗事故或严重差错，科室应在积极抢救病人、保护好现场各种原始证据、资料的同时，立即向有关领导或有关部门汇报。一周内科室要组织科内讨论，提出处理意见并书面报告医务部或护理部。如拖延不报或隐瞒不报，将按医院有关规定严肃处理。无论大小差错，科室均应有文字记载。小差错由科室内部处理后上报医务部或护理部备案，医院不做另作处理。大差错由医院有关文件规定进行处罚。

9、 丢失贵重设备药品、发现成批药品变质时，应保护好现场及各种原始证据等，并立即向有关部门报告。

10、各级医师因公出差，应向医院有关部门请假。本院专家到院外会诊或邀请院外专家来我院会诊均应向医务部报告。科室负责人因公外出前应到医务部履行登记告知手续。

所谓检验“危急值”，即当这种检验结果出现时，说明患者可能正处于危险的边缘，此时如果临床医生能及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，即可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。所以，“危急值”是表示危及生命的检验结果，故把这种检验数据称为危急值。这种“危急值”制度的建立是《医疗事故处理条例》举例中的重要部分，也是临床实验室认可的重要条件之一。

全细胞分析：

血小板计数：            ＜40×109/l； 

凝血试验

凝血酶原时间（pt）             ＞30秒

激活部分凝血活酶时间（aptt）   ＞90秒

生化检验

尿：2000u/l

二、出现危急值的处理

1、检验科：当检验出现“危急值”时，检验者首先要确认检验仪器是否正常和检验过程是否规范（若有疑问立即复做），在确认临床及检验过程各环节无异常的情况下，才可以将检验结果发出；检验科“危急值”报告必须立即电话通知病区、门急诊部及体检中心主管医生或护士，同时报告检验科负责人或相关人员，并做好登记工作。

临床医生和护士在接到检验“危急值”后，应一起确认标本的采集与送检等环节是否正常，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的`采集有问题，可重新留取标本送检进行复查。检验科必须重新向临床报告“危急值”。

检验科除完成与住院病人检验“危急值”报告的相关报告、记录及必要的复检外，还应在检验报告上作明显的标记。（具体标记由检验科确定，并通报全院有关科室与人员）

2、病区报告流程：检验科检出“危急值”后，立即打电话通知病区，病区人员接收后应立即向主管医生报告该“危急值”，主管医生需立即,报告上级医生或科主任并对病人采取相应诊治措施。主管医生需6小时内在病程录中记录接收到的“危急值”检验报告结果和诊治措施。接收人负责跟踪落实并做好相应记录。

3、门急诊报告流程：检验科检出“危急值”后，先电话报告，如无人接听，检验科报告人打电话至门急诊部主任或总值班。门急诊部医生或护士接收后立即向该病人的门急诊医生报告该“危急值”，再由门急诊医生通知该病人速来诊室接受紧急诊治，必要时门急诊部应帮助寻找该病人，并负责跟踪落实，做好相应记录。医生须将诊治措施记录在门诊病历中。一时无法通知病人时，应向医院有关管理部门报告。

门、急诊医生在采取相关治疗措施前，应结合临床情况，并向上级医生或科主任报告，必要时与有关人员一起确认标本采取、送检等环节是否正常，以确定是否要重新采取标本复检。

4、体检中心报告流程：检验科检出“危急值”后，检验科人员打电话向体检中心相关人员或主任、护士长报告。体检中心接到“危急值”报告后，需立即通知病人速来医院接受紧急诊治，并帮助病人联系合适的医生，向医生简要说明病人的情况，医生应先行给予病人必要的诊治。体检中心负责跟踪落实并做好相应记录。

（一）患者“危急值“报告程序

1、医技人员发现“危急值“情况时，检查（验）者首先要确认检查仪器、设备和检验过程是否正常，核查标本是否有错，操作是否正确，仪器传输是否有误， 在确认临床及检查（验）过程各环节无异常的情况下，才可以将检查（验）结果发出，详细、规范登记后，立即电话通知病区医护人员”危急值“结果。

2、相关医护人员接到“危急值“报告电话后，详细、规范登记，立即派人取回报告，并及时将报告交负责或值班医生。负责或值班医生接报告后，应立即结合临床情况迅速采取相应措施，需讨论、会诊者，及时通知上级医师、科主任甚至 医务科。事后及时记录处置细节。

3、管床医生需 6 小时内在病程中记录接收到的“危急值“报告结果和诊治措施。

（二）登记制度 “危急值“报告与接收遵循“谁报告，谁登记。谁接收，谁记录”的原则。 各临床科室、医技科室应分别建立检查（验）”危急值“报告登记本，对“危急值”处理的过程和相关信息做详细记录。

为规范医患纠纷处理程序，及时有效地化解医患矛盾，强化应对医患纠纷的处理工作能力，形成防范和处臵医患纠纷规范、有序、高效的工作流程，提高医院管理水平，特制定本制度。

一、总则

（一）本规定所称医患纠纷，是指医患双方对医疗机构及医务人员的诊疗、护理行为和结果及其原因、责任在认识上产生分歧而引发的争议。

（二）本制度制定依据：《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》、《医院投诉管理方法（试行）》和《漳州市医患纠纷预防与处臵暂行办法》。

二、组织机构

1、统一组织医患纠纷登记报告工作；

2、组织调查、核实医患纠纷相关事项，填报相关登记报告文书；

3、定期汇总、上报医患纠纷处理情况信息。

（二）配备专职工作人员。在各业务科室分别指定1名负责人配合医务科做好医患纠纷的登记报告工作。

（三）医疗机构法人代表或是负责人为医患纠纷登记报

告管理的第一责任人，医患纠纷登记报告部门专（兼）职人员、医疗纠纷的`当事医务人员及科室负责人为具体责任人。

三、医患纠纷的登记管理

（一）发生医患纠纷后，医务科专职人员应做好以下工作：

1、对有以下情况之一的，应认真填写《医患纠纷登记表》（附件1），并建立《医患纠纷登记册》（附件2）。

（1）科室负责人报告有关医务人员在医疗活动中发生或者发现医疗事故、可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗事故争议。

②医院就医患纠纷对患者发生补、赔偿行为的； ③有关医患纠纷越级信访或领导要求督办的。

（1）立即向当事人和相关人员调查纠纷发生经过；

（3）提出整改要求，监督整改落实情况；

（4）及时向患者（或家属）作好通报和解释工作，并将有关情况及时、如实向本医疗机构的负责人报告。

（1）《医患纠纷登记册》所列的处理项目应按时完成，不得缺项。

（2）处理结果向患者（或家属）通报和解释时，通过电话方式的，应做好电话记录并存档；通过书面方式的，应将文字材料复印件存档。

1、接当事人报告和患方投诉后，应由科室负责人及时调查、核实纠纷经过。

2、应及时组织科内讨论，对纠纷中反映的问题（或投诉人反映的情况）进行认真分析，明确纠纷性质和相关责任人，提出整改意见和措施，并在5个工作日内形成科室意见，书面报医疗纠纷处理办公室即医务科。

3、对科室讨论中发现的问题和医务科提出的整改意见，应及时落实，并接受行政管理部门的督查。

（三）医患纠纷当事医务人员在医患纠纷发生后，应做好以下工作：

1、纠纷发生后，应如实陈述事件的经过，必要时填写《医患纠纷当事人陈述报告书》，递交医务科。

2、配合有关部门的调查，认真做好纠纷的处理工作。

四、医患纠纷报告

（一）医务科应严格按照《漳州市医患纠纷预防与处臵暂行办法》第三章中有关要求进行情况报告。

（三）重大医疗过失行为导致3名以上患者死亡、10名以上患者出现人身损害的，应立即向所在地卫生行政部门报告，并立即报告至卫生局。

（四）医患纠纷未经过医疗事故技术鉴定，由双方当事人自行协商解决的，院方应当自协商解决之日起7日内向所在地县级卫生行政部门作出书面报告。

（五）医患纠纷经医疗事故技术鉴定确定为医疗事故，双方当事人协商或医患纠纷调解中心调解解决的，院方应当在协商（调解）解决后7日内向所在地县级卫生行政部门作出书面报告。

（六）医疗事故争议经人民法院判决解决的，院方应当自收到生效的人民法院调解书或者判决书之日起7日内向所在地县级卫生行政部门作出书面报告。

五、责任追究措施

（一）院方应按照相关法律法规规定要求落实医患纠纷的责任追究制度。

1、对经医疗事故技术鉴定为事故的医疗纠纷，根据《医疗事故处理条例》的有关条款对相关责任人进行处理。

2、对未经医疗事故技术鉴定，经医疗评议存在医疗缺陷的纠纷，根据《医疗事故处理条例》，结合本单位制定的相关制度，对责任人进行相应责任追究。