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申请医疗事故鉴定申请书篇一

申请人：项少封，男，19xx年05月05日出生，住址：

电话：

申请事项：

申请对王对我的故意伤害的伤情进行司法鉴定。

事实理由：

案情经过：

20xx年10月22日，我作为儋州松涛龙得房地产开发公司的一名代表和几个同事一起与以王为全全代表的武汉旭升建筑有限公司海南分公司的几个代表一起在工地办公室协商工程款结算事宜。在结算的过程中双方产生了争吵，这时突然从办公室的楼上冲下一个人手拿大砍刀，向办公室方向冲来，我一看是王他们公司的人，我就赶紧去拉王过来，让他制止拿刀人的行为，但是王不但没有制止，反而拿起一个长板凳朝我头上砸过来，我被当场砸晕，后被送往儋州市农垦医院诊治，经过几天的治疗，我现在仍然时常头晕，恶心，记忆力明显减退等症状，医生初步诊断为脑震荡。

王无视国家法律的故意伤害行为，严重伤害了我的身体健康，给我的身体造成巨大损害，并严重影响了我的正常生活，造成巨大的经济损失。为了制裁王的违法犯罪行为，还我一个公道，我请求公安机关对我的伤情严格按照《中华人民共和国刑法》、《中华人民共和国刑事诉讼法》、《公安机关办理刑事案件程序规定》、司-法-部、最高人民检察-院、最高人民法院、公安部下发的《人体重伤鉴定标准》的规定予以科学、公正、合法的鉴定。

此致

敬礼!

20xx年x月x日。

申请医疗事故鉴定申请书篇二

申请人：住址：

身份证号码：联系电话：

被申请人：xx医院。

申请事项：

事实和理由：

申请人之妻因突发失语、左侧肢体功能障碍4小时于xx年xx月xx日入住被申请人处，入院诊断为：1.脑出血；2.高血压病3级极高危组；3.脑梗死恢复期；4.颅内动脉瘤。

诊疗经过：经过26天住院治疗，于xx年xx月xx日出院，出院诊断情况：患者失语较前有所好转，右侧肢体偏瘫。事实，申请人出院后，病情并未如医院所述，实际情况更加严重，目前完全失语，肢体不但偏瘫，且逐渐萎缩，接近植物人状态，让申请人全家陷入了精神崩溃状态。经咨询医疗专家，申请人目前病情加重的原因是因被申请人的诊疗过错造成，原因是医师行微创引流术，部位偏离，误伤神经。为此，特申请依法鉴定。

此致

敬礼

申请人：xxx。

xx年xx月xx日。

申请医疗事故鉴定申请书篇三

申请人：

被申请人：

法定代表人：

申请事项。

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。

事实和理由：

申请人于________年年____月____日入住被申请人妇产科分娩，于____日0时55分接受被申请人施行子宫下段剖宫产术，1时03分顺利产下一男婴，并安全返回病房，婴儿于1时08分转被申请人儿科治疗，转科诊断：1、早产极低体重儿，2、新生儿肺透明膜病。鉴于婴儿肺透明膜病，需要使用机械通气机（呼吸机）进行机械通气治疗，在医护人员告知后，申请人当即签字同意被申请人采取该措施治疗。但因被申请人缺乏充足的治疗设备（其呼吸机正在使用），致使被申请人束手无策，一直没有对婴儿进行呼吸机辅助通气治疗。更甚的是，直至3时05分，被申请人才迟迟告知申请人建议转茂xx市人民医院呼吸机辅助通气治疗。申请人为抢救孩子，使其能及时得到治疗，二话没说，亦当即签字同意转院。可是，直至4时，被申请人才迟迟办理转至xx市人民医院。市人民医院收治婴儿后，由于被申请人没有出具转院记录，需要重新化验、诊断，确诊病情，至5时，才使用呼吸机治疗。

被申请人在婴儿病历中记录使用固尔苏治疗，有诸多疑点：

五是如果使用了固尔苏，在8小时内不能吸痰，被申请人在转院前没有出具转院记录，实为掩盖其没有使用固尔苏的结果。

婴儿到xx市人民医院后，经人民医院的全力抢救，因婴儿出生后需要及时使用呼吸机辅助治疗，而被申请人没有该设备，使婴儿未能得到及时、有效的治疗，长期处于低氧状态，最终导致肺出血死亡。这一损害结果，完全是被申请人的过失行为所致。

为了更加清晰、明确的证实被申请人的过错，特向贵局提出医疗鉴定申请，请求贵局依法给予鉴定。

此致

xx市卫生局。

申请人：

申请医疗事故鉴定申请书篇四

申请人：刘________，男，56岁，工人，现住______省______市______区_____街______号。系死者刘的父亲。

死者：刘________，女，22岁，工人，生前住址同申请人。

被申请人：_______省_______市______区卫生院。

法定代表人：孙_______，院长。

请求事项：请______市卫生局医疗事务技术鉴定委员会为死者刘______的死亡原因和______市______区卫生院的抢救情况作出鉴定结论。

事实和理由：我女儿刘_______于______年_______月______日下午2时许服毒自杀，被家人发现时，虽然神志不清，但呼吸、心跳都正常。我们立即用车把刘_______送到附近的______区卫生院去紧急抢救。刘_______被送到卫生院以后，该院抢救室锁门，医护人员不知去向。经过四处打听才知道，抢救室的张大夫回家给孩子喂奶，护士宋_______去商店了。约半小时后，张大夫和宋护士被找到抢救室，这才开始洗肠等抢救活动。虽然经过半小时的抢救，终因错过了抢救的良好时机，刘______死在卫生院。我们要求区卫生院对此有个正确说法和妥善处理。该院的结论是：刘_______服毒剂量大，即使及时抢救也不会有效果。该院的结论是：刘________的死亡属正常死亡，不属医疗事故。为此，医患双方发生了争执。

我们认为，医疗事故分技术事故和责任事故两种。卫生院的抢救室在正常工作时间锁门，医护人员离岗，是不是没有尽到责任?既然认为刘_______没有抢救价值，卫生院为什么在耽误了半小时抢救时间之后还进行了半小时的抢救?对一个没有抢救价值的患者还要抢救，难道卫生院就想借机骗我们这笔抢救费吗?我们向________市卫生局医疗事故技术鉴定委员会提出医疗事故鉴定申请，请对患者刘______的抢救经过作出鉴定结论。

此致

申请医疗事故鉴定申请书篇五

申请人：刘________，男，现住______省______市______区_____街______号。系死者刘的父亲。

死者：刘________，女，生前住址同申请人。

被申请人：_______省_______市______区卫生院。

法定代表人：孙_______，院长。

请求事项：请______市卫生局医疗事务技术鉴定委员会为死者刘______的死亡原因和______市______区卫生院的抢救情况作出鉴定结论。

事实和理由：我女儿刘_______于______年_______月______日下午2时许服毒自杀，被家人发现时，虽然神志不清，但呼吸、心跳都正常。我们立即用车把刘_______送到附近的______区卫生院去紧急抢救。刘_______被送到卫生院以后，该院抢救室锁门，医护人员不知去向。经过四处打听才知道，抢救室的张大夫回家给孩子喂奶，护士宋_______去商店了。约半小时后，张大夫和宋护士被找到抢救室，这才开始洗肠等抢救活动。虽然经过半小时的抢救，终因错过了抢救的良好时机，刘______死在卫生院。我们要求区卫生院对此有个正确说法和妥善处理。该院的结论是：刘_______服毒剂量大，即使及时抢救也不会有效果。该院的结论是：刘________的死亡属正常死亡，不属医疗事故。为此，医患双方发生了争执。

我们认为，医疗事故分技术事故和责任事故两种。卫生院的抢救室在正常工作时间锁门，医护人员离岗，是不是没有尽到责任？既然认为刘_______没有抢救价值，卫生院为什么在耽误了半小时抢救时间之后还进行了半小时的抢救？对一个没有抢救价值的患者还要抢救，难道卫生院就想借机骗我们这笔抢救费吗？我们向________市卫生局医疗事故技术鉴定委员会提出医疗事故鉴定申请，请对患者刘______的抢救经过作出鉴定结论。

此致

申请人：刘____________。

______年_____月_____日。

申请医疗事故鉴定申请书篇六

联系电话：________________

申请时间：________________

医疗机构名称：________________

医疗机构地址：________________

有关事实：________________

请求理由：________________

具体请求：________________

此致

_______________卫生

申请人：_________________

________年____月____日

申请医疗事故鉴定申请书篇七

申请人：刘________，男，56岁，工人，现住______省______市______区_____街______号。系死者刘的父亲。

死者：刘________，女，22岁，工人，生前住址同申请人。

被申请人：_______省_______市______区卫生院。

法定代表人：孙_______，院长。

请求事项：请______市卫生局医疗事务技术鉴定委员会为死者刘______的死亡原因和______市______区卫生院的抢救情况作出鉴定结论。

事实和理由：我女儿刘_______于______年_______月______日下午2时许服毒自杀，被家人发现时，虽然神志不清，但呼吸、心跳都正常。我们立即用车把刘_______送到附近的______区卫生院去紧急抢救。刘_______被送到卫生院以后，该院抢救室锁门，医护人员不知去向。经过四处打听才知道，抢救室的张大夫回家给孩子喂奶，护士宋_______去商店了。约半小时后，张大夫和宋护士被找到抢救室，这才开始洗肠等抢救活动。虽然经过半小时的抢救，终因错过了抢救的良好时机，刘______死在卫生院。我们要求区卫生院对此有个正确说法和妥善处理。该院的结论是：刘_______服毒剂量大，即使及时抢救也不会有效果。该院的结论是：刘________的死亡属正常死亡，不属医疗事故。为此，医患双方发生了争执。

我们认为，医疗事故分技术事故和责任事故两种。卫生院的抢救室在正常工作时间锁门，医护人员离岗，是不是没有尽到责任?既然认为刘_______没有抢救价值，卫生院为什么在耽误了半小时抢救时间之后还进行了半小时的抢救?对一个没有抢救价值的患者还要抢救，难道卫生院就想借机骗我们这笔抢救费吗?我们向________市卫生局医疗事故技术鉴定委员会提出医疗事故鉴定申请，请对患者刘______的抢救经过作出鉴定结论。

此致

日期：

申请医疗事故鉴定申请书篇八

申请人：____，别名____，女，现年1岁，汉族，原住址：新郑市城关乡小占庄村，现住址：新郑市辛店镇鲁楼村。

法定代理人：______，女，汉族，19____年10月29日生，住新郑市辛店镇鲁楼村。

被申请人：新郑市第一人民医院法定代表人：李向阳，系该院院长。

申请事项：

1、对申请人在被申请人单位住院期间，肠道穿孔及失诊、误诊造成人身损害做出正确医学鉴定。

2、本案的费用及医疗等费用由被申请人承担。

事实与理由：

20______年元月28日，申请人在被申请人单位出生住院期间，由于被申请人单位医疗技术差，没有准确检查与诊断。医务人员在对申请人治疗期间造成肠道穿孔，导致申请人在人身、精神及经济造成创伤，被申请人没有尽职尽责，为此，为保护申请人的合法权益，特申请医疗鉴定机构做出正确结论。

此致

敬礼！

申请人：

20_______年____月____日。

申请医疗事故鉴定申请书篇九

行政调解人员已将调解的相关规定告知我，现自愿申请医疗纠纷行政调解。

申请人：_________

年月日

二、医疗事故赔偿调解应遵循的原则

(一)自愿原则

医疗事故赔偿调解是条例关于解决医疗事故民事责任争议的一种重要途径，是医疗事故争议解决程序的重要组成部分。卫生行政部门是否进行调解，调解能否达成协议，都取决于医患双方当事人自愿同意，卫生行政部门不能强迫医患双方当事人进行调解。自愿原则体现在：

第一，医患双方当事人是否选择调解的自愿。选择行政调解是医患双方当事人的一种权利，不是必须履行的义务。卫生行政部门是否进行调解要尊重当事人的选择，而且这种选择必须是医患双方共同自愿的意思表示，一方不自愿也不能进行调解。在调解过程中，一方表示不愿意继续进行调解，卫生行政部门应当停止调解。第二、医患双方当事人是否接受调解结果的自愿。医疗事故赔偿调解涉及对民事权利的处分，应当由当事人自行决定，任何单位都无权干涉。卫生行政部门不能强迫任何一方当事人接受赔偿数额的建议。

(二)合法原则

卫生行政部门的调解活动和调解协议的内容必须符合法律、法规的规定。调解过程中，医患双方在卫生行政部门的主持下，可以互谅互让，可以妥协和让步，但是对于赔偿数额的确定，应当按照条例规定的标准和项目计算，应当公平合理，不能超过法律规定的限度。调解协议的内容不得损害国家和公共利益。

三、医疗事故鉴定的申请的提出

1、我国的《医疗事故处理条例》第三十八条第一款规定：发生医疗事故争议，当事人申请卫生行政部门处理的，由医疗机构所在地的县级人民政府卫生行政部门受理。医疗机构所在地是直辖市的，由医疗机构所在地的区、县人民政府卫生行政部门受理。

2、如果发生医疗纠纷后，患者及其家属与医疗机构通过协商，共同委托医学会进行医疗事故鉴定的，则双方当事人可以共同到当地的卫生行政部门办理医疗事故鉴定的手续。到达医学会后，需要填写相关的表格、证明相互身份的证件等等。如果其中一方当事人不愿意，或者不能够一起到达现场办理手续的，可以提交表明愿意通过医疗事故鉴定、与对方协商一致的书面材料。这是双方当事人共同申请医疗事故鉴定的情况。

3、如果发生医疗事故纠纷后，患者及其家属不愿意与医疗机构协商、或者医疗机构不同意做医疗事故鉴定的，患者及其家属单方面申请卫生行政部门处理的，应当提出书面申请。申请书应当载明医院的基本情况、有关事实、具体请求及理由等。书面申请是对患者及其家属单方申请的要求，而且对于书面申请的内容也做了相关的规定，不再是简单的表格和意思表示，具体为对鉴定事实的叙述和鉴定结果的请求、理由等等。如果是患者及其家属单方面的要求和申请的往往不会直接启动鉴定程序,但是,有可能转到医学会所在的卫生行政部门审核。如果是当地卫生行政部门同意的，可以直接启动鉴定程序。

申请医疗事故鉴定申请书篇十

申请人：xx，别名xx，女，现年1岁，汉族，原住址：新郑市城关乡小占庄村，现住址：新郑市辛店镇鲁楼村。

法定代理人：xxx，女，汉族，19xx年10月29日生，住新郑市辛店镇鲁楼村。

被申请人：新郑市第一人民医院法定代表人：李向阳，系该院院长。

申请事项：

1、对申请人在被申请人单位住院期间，肠道穿孔及失诊、误诊造成人身损害做出正确医学鉴定。

2、本案的费用及医疗等费用由被申请人承担。

事实与理由：

20xx年元月28日，申请人在被申请人单位出生住院期间，由于被申请人单位医疗技术差，没有准确检查与诊断。医务人员在对申请人治疗期间造成肠道穿孔，导致申请人在人身、精神及经济造成创伤，被申请人没有尽职尽责，为此，为保护申请人的合法权益，特申请医疗鉴定机构做出正确结论。

此致

敬礼！

申请人：xxxx。

20xx年xx月xx日。

申请医疗事故鉴定申请书篇十一

联系方式：_________。

被申请人：_________。

单位负责人：_________地址：_________。

联系方式：_________。

申请事项。

事实和理由。

xx年xx月xx日，申请人因交通事故造成的人身伤害到被申请人处就诊。入院时的诊断为：xx年xx月xx日下午被一正在倒车的面包车撞倒，造成申请人面部外伤，左上肢腕关节以上，胳膊肘以下骨折，左腿小腿骨折，由120救护车送至被申请人处，被申请人安排申请人拍片子、各项化验，诊疗结束后，申请人在被申请人的骨科住院治疗，门诊住院号为xxx.

第二天也就是xx年xx月xx日，被申请人给申请人检验的生化检验报告单上明确显示，申请人的肌酐cre的检验结果为675h、尿素氮bun为19.5h.而正常成年女性的'肾功能检测指标为肌酐（cre）正常参考范围：0～159μmol/l.尿素氮（bun）正常参考范围：2.6～8.3mmol/l.血尿素氮与肌酐比值（bun/cre）正常参考范围：15～24：1.很显然，申请人的肌酐值已经很高，在肌酐值高的情况下不能使用药物甘露醇。但是被申请人在这样的情况下，二十多天的时间持续使用该药物，直到xx年xx月xx日晚上八点造成申请人休克。被申请人组织内科医生进行会诊，会诊后就给申请人家属下达病危通知书，要求申请人家属就使用甘露醇的治疗单签字，并告知申请人家属使用甘露醇可能造成生命危险。申请人无奈只好转到山大医院进行治疗。至xx年xx月xx日0：30分申请人转院时的检查结果显示，除了入院时的受伤情况后还多了一项，肾功能不全。

被申请人不当的治疗方案、错误使用药物，造成申请人的病情严重恶化，现申请人向贵院提起申请，要求对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。

此致

_________区卫生。

申请人：_________。

xx年xx月xx日。

申请人的受托人：_________。

联系方式：_________。

申请医疗事故鉴定申请书篇十二

申请人：

被申请人：医院，地址，联系电话。

法定代表人(负责人)：姓名：职务医院院长。

申请事项：

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。

事实和理由：

20xx年11月11日下午,申请人之子xxx(病人)因身体不适到被申请人处就诊，并住院治疗。至11月13日下午，经检查，诊断为“肺血栓”，并将病情告知病人。至11月14日凌晨，申请人接到医院病危通知后，赶到医院时，看见病人躺倒在离病床2米远的地上，左脸有一伤口，血流至耳朵(已凝固)，且手脚冰凉，已死亡。因被申请人工作人员违反医疗护理常规，草率治疗，未及时做转院处理，抢救不力，导致病人不治身亡。

1、被申请人工作人员违反医疗常规，未给病人进行病理检查就让其住院，且至住院第二天即11月12日已经在给病人用肺血栓针(已经证实得了肺血栓，当天费用清单为证)，第三天下午，才检查出病人患的是“肺血栓”，延误了病情，使病人未得到及时救治，而不治身亡。不仅如此，被申请人在明知病人病情很严重的情况下，不仅没有及时给病人予以救治，而且直至病人死亡时，采取的均为二级护理，病房中无任何救治设备放置，且病人死亡时，并非死在自己的病床上，而是死在离自己病床2米远的地上，且脸上有血。从以上情形不难看出，院方未尽到应尽的医治和护理义务，严重违反医疗常规，对病人未给予及时救治和护理，是导致病人死亡的最直接原因。

2、被申请人诊断出病人的病情为“肺血栓”后，根据诊疗常规，在明知自己无医治条件的情况下，对病人未及时做出转院处理或特级护理，也未及时通知申请人陪护，亦未及时将病人病情严重的情况告知申请人(即下发病危通知书)。使病人的感染不能得到有效的控制，病情恶化，且抢救不力，也是导致病人死亡的主要原因之一。

3、被申请人未履行告知义务。被申请人在诊断结论出来后，在明知病人病情很严重的情况下，还不及时告知病人家属可能导致的不良后果，使病人在不知情的情况下接受了草率的治疗和护理，造成病人身体损害，病情迅速恶化，最终导致死亡。

4、被申请人在病人死亡后，其工作人员对病人的死亡原因的解释前后不一致，先前说是“肺血栓”，过后又不承认(此有病人的亲属及校方、同事的质询为证)。对院方的此做法，让人难以理解，使申请人有理由相信院方在对病人的死亡原因上，有推托医责的嫌疑。

综上所述，被申请人工作人员严重不负责任，违反医疗护理常规，抢救不力，未及时做出转院处理，并且未履行告知义务，造成病人病情恶化，最后不治身亡，因果关系明显。鉴于以上事实和理由，现申请作医疗事故技术鉴定。

此致

敬礼！

申请人：xxx。

20xx年xx月xx日。