最新留置针护理不良事件有关留置针的不良事件(八篇)

留置针不良事件案例篇一

如何培养新型应用型护理人才，已成为各医学院校探索的重点内容。但由于传统的教学思维模式和教学方法的局限，致使许多护生在校期间成绩优异，进入临床护理工作却难以应对复杂的问题。因此，基础护理专业的任课教师应在教学过程中综合使用多种教学方法，提高学生的学习效率，创新思路，使护生具备精湛的技术之外，还具有人文关怀理念以及良好的职业素养。

为适应现代卫生事业的发展和培养新型护士的需要，护理教学必须采用新的教学方法。通过分析传统教学模式中存在的一些弊端，对角色扮演、案例教学等教学方式进行探索和实践，在教学过程中综合运用新的教学方法，从而加深学生对基础护理内容的了解和掌握，使其成为全面的技能型人才。

传统的教育模式以传授知识为主，教学方法是围绕书本内容，老师讲学生听。此种教学方法存在以下问题。

(一)缺乏互动。传统教学模式中，整个教学过程高度依赖教师，知识信息的传递为单向灌输，缺乏课堂互动。一方面教师作为教学过程的单一主体和信息源，照本宣科缺乏引导，容易将自己的观点强加于学生;另一方面学生参与度低，在课堂上较为被动，在一定程度上限制了学生自主性和创新能力的培养，阻碍了其评判性和创造性思维的发展。

(二)内容单一。《基础护理学》是一门实践性很强的学科，在知识频繁更新的今天，仅按照书本内容进行讲授，往往具有局限性，无法完全掌握临床工作中的新知识新方法，因此即便学生掌握好书本知识，也不能真正实现具体的临床护理工作，造成理论与实践的脱节。

(三)手段单一。以教师讲授为主，使用传统的黑板粉笔教学，具有灵活性强，易于和学生交流的特点。但由于文字内容较为枯燥，缺乏图片、视频等，且内容量受限，无法全方位利用听觉、视觉和其他感官的刺激，使学生对一些内容缺乏形象化的认识。

临床护理需要护理人员在具体工作中善于发现问题、判断问题、分析问题并且及时有效地解决问题。鉴于传统教学方式存在的弊端，无法满足对护理专业学生的全面培养，在教学过程中，应积极探索各种现代教学方法以获得良好教学效果。

(一)案例教学法。根据讲授的内容设置案例，通过讨论，培养学生的评判性思维，促使他们综合利用所学知识对具体问题进行分析。在案例教学中，个案往往会包含多个疑难问题，而教师通常要进行一步步引导，从而找到解决问题的最佳方案。这要求教师必须精选案例，设计最佳的讨论方案，并提炼出重点和难点，对讨论问题的进程加以控制，有效调动学习气氛，最终概括、评价学生讨论的内容。

在讲授新知识过程中，适当地运用案例导入，可激发学生学习兴趣，使学生带着问题入课堂，由被动学转化为主动学。同时，案例教学法也增强了学生获取信息、分析问题、解决问题的能力。教师还可以通过案例，将理论与实践有效结合，补充书本上没有的新知识。

(二)角色扮演法。在课堂上设置场景，让学生进行角色扮演，学会临床工作中的实际应用，并且体验不同角色的感受及需要。例如在讲静脉输液时，让学生分别扮演护士、患者以及家属等，自行编排情节模拟现实。一方面可以有效训练学生与患者沟通的能力，学会如何建立良好的护患关系;另一方面可以使学生体会患者的心理，培养其人文关怀精神以及高度的责任感。

角色扮演法让每个学生分担角色，参与到活动中，充分发挥了学生的潜能，可增强其应变能力、组织能力及创新能力，并且寓教于乐，效果良好。

(三)同伴教育法。基础护理教学过程中，有许多实践内容需要学生自行练习才能熟练掌握，单凭教师在课堂上的讲授难以满足所有护生的学习需要。因此，可将学生分成多个学习小组，教师选定各组中一部分同学进行详细的讲解、指导和纠错，使其掌握相应的知识和技能，再由他们负责小组内其他成员的课堂、课下练习，达到相互交流，共同提高的目的。

同伴教育法可以细化护理操作的训练，培养学生主动学习和教学的能力，有利于其掌握专业知识和技能。教师也可以通过小组考核，进一步了解学生学习情况。

(四)现代科技教学法。随着现代化教学手段的发展，如今的课堂已不单单局限于书本与黑板的讲授模式，多媒体课件、图片、视频等多样教学手段的应用，将增加教学的形象性，消除沉闷的课堂气氛，从而收到更良好的效果。如讲解鼻饲法时，利用动画和图片，可将插管的动作及深度有效生动的表现出来，更易于学生理解和记忆。

基础护理学仅凭课本理论知识的讲解，学生容易产生疲劳感，合理利用多媒体教学，优化教学内容，以教学的直观性来激发学生的学习兴趣，增加感性认识，可以达到事半功倍的效果。

随着生活水平的不断提高、现代医学模式的转变，人们对健康的需求不单单局限于治疗疾病，还注重医疗服务的质量以及效率。因此，护理学专业的学生除了应具备相关专业知识外，还应该具有良好的应变、沟通、协调能力等。《基础护理学》作为护理专业学生的一门重要的基础课程，对其今后的临床工作至关重要，教学过程中，通过对不同的教学方法进行比较和探索，将有利于提高教学质量，培养符合社会需求的高级护理人才。

留置针不良事件案例篇二

一、 9 2019 年护理不良事件汇总 2019年全年共发生护理不良事件4例：其中用药错误2例，跌倒1例，其他1例，其他不良事件分级为隐性事件，其余为三级事件。

图 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12不不不不不不不不不不不不不不不不由（图 1）看出发生例数最多的护理不良事件是药物事件，其次是跌倒，其它不良事件。

图 2 按发生不良事件当事人能级分析，发生例数最多的是低年资、低职称护士。

造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度、科室护士长现场督导不力、查对制度流于形式、违反操作规程而发生的，护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，严重影响了医疗护理安全。

二、原因分析 1、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，如给病人进行治疗时只喊床号，不喊姓名，更换液体时未做到床号、瓶签、输液卡、三对照，致使给患者输错液体或发错口服药。

2、不严格执行医嘱：表现在盲目的执行医嘱，错抄或漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格等。

3、不严格执行护理规章制度和违反护理技术操作规程，工作随意性太强，随意简化流程，如患者血色素低，在护士站抽血，导致患者跌倒。

4、不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，如：不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位。

5、由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉，查对制度落实不认真，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断而导致护理不良事件的发生。

表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。

7、护士长现场督导力度不大，对一些经常犯的错误重视程度不够，如：非抢救病人时护士不能执行口头遗嘱，我们的护理人员虽然都知道，但在实际工作中还是有随便执行口头医嘱的现象，所以护士长应经常提醒，警钟长鸣。

三、整改措施

1、严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。

2、加强护理人员核心制度学习，严格执行医嘱查对制度。医生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真检查，对有疑问的医嘱,查明问清后方可处理。发放口服药要让家属签字，执行医嘱时必须严格遵守“三查七对”制度，确保医嘱执行准确无误。科室应组织全体护理人员学习细化查对制度执行流程。因为只有人人掌握了流程、标准，才可能正确的执行。

3、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，对躁动病人科室应酌情应用安全约束带或床档防止坠床，悬挂安全警示卡，防止因护理人员疏忽大意而发生意外。特殊药品应主动交代，加强巡视。

4、高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。

5、科室加强对新上岗人员的培训，科室重点加强对本科疾病的常规培训，制订专科疾病护理常规，定期组织培训学习，不定时抽查护士对相关知识的掌握。

留置针不良事件案例篇三

血压计在使用中可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件，主要表现为测量结果不准确、间断性黑屏、不显示血压值等。

2．体温计在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？

体温计在使用中可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件，主要表现为测量结果不准确、水银柱不上升/下降、不能计数等。

3．血糖仪在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？

血糖仪在使用中可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件，主要表现为血糖测量值不准确、血糖值显示不清晰、屏幕不显示等。

一次性使用输液器在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？

一次性使用输液器在使用中可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件，主要表现为寒颤、高热、恶心、呕吐、输液器漏液、有异物等。

5．宫内节育器在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？

宫内节育器在使用中可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件，主要表现为意外妊娠、异位妊娠、严重贫血、盆腔炎、节育器异位、子宫穿孔等。

静脉留置针在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？

静脉留置针在使用中可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件，主要表现为留置针漏液（接口处、针尾），套管脱落，套管堵塞，套管断裂，穿刺部位红肿、疼痛，静脉炎等。

导尿管在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？

导尿管在使用中可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件，主要表现为尿道红肿、疼痛、分泌物、血尿、腰痛、导尿管堵塞、脱落、气囊破裂等。

缝合线在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？

缝合线在使用中可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件，主要表现为伤口红肿、疼痛、化脓、不愈合/愈合延迟、线断裂等。

医用监护仪在使用中可能会发生哪些可疑不良事

监护仪一般分为麻醉监护仪、肺功能监护仪、心电监护仪、脑电监护仪。

监护仪在使用中可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件，主要表现为监测数据不准确或不显示、黑屏、死机等。

10．胰岛素注射笔在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？

胰岛素注射笔在使用中可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件，主要表现为注射部位疼痛、注射针头漏液、推动困难、笔芯密封不严、笔芯变色等。

11．隐形眼镜在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？

隐形眼镜在使用中可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件，主要表现为眼睛干涩、红肿、疼痛、流泪、畏光、视物不清、充血、刺激感等。

12.

b 型超声诊断仪在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？

b 型超声诊断仪在使用中可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件，主要表现为显影模糊、突然死机、探头出现阴影、图像与检查部位不符等。

13．血管内支架在使用中可能会发生哪些可疑不良事

血管内支架在使用中可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件，主要表现为支架脱载、无再流、支架内血栓形成、再狭窄等。

14．骨科植入物在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？

骨科植入物主要包括骨接合植入物及骨与关节植入物。

骨接合植入物主要包括接骨板、接骨螺钉、髓内针、矫形用棒、矫形用钉、带锁髓内针、脊柱内固定植入物等。

骨与关节植入物主要包括人工髋关节、人工膝关节、人工肘关节等。

骨科植入物在使用过程中可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件，主要表现为植入物变形、折弯、断裂、松动、脱落、磨损等。

15．人工心脏瓣膜在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？

人工心脏瓣膜在使用中可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件，主要表现为开放性卡瓣、瓣叶脱落、碟片被卡、瓣膜狭窄、血栓栓塞等。

16．心脏起搏器在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？

心脏起搏器在使用中可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件，主要表现为电极移位、心外肌肉收缩、静脉血栓/狭窄、电池提前耗竭、电极导线感染等。

17．透析机在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？

透析机在使用中可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件，主要表现为空气监测不报警、头晕、心率下降等。

18.

呼吸机在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？

呼吸机在使用中可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件，主要表现为潮气量过大、通气量不足、氧流量不稳定、管路漏气等。

19.

婴儿培养箱在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？

婴儿培养箱在使用中可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件，主要表现为温度失控、报警失灵等。

20.

助听器在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？

助听器在使用中可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件，主要表现为噪音大、听不清，声音小、不能放大，声音过响，断音，耳鸣，耳道肿痛，头痛等。

21.

高压氧舱在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？

高压氧舱在使用中可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件，主要表现为氧舱起火、氧气加湿罐破裂、测氧仪示值偏差大、主舱加压阀失灵、对讲系统失灵、氧舱开门受阻等。

22.

输液泵在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？

输液泵在使用中可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件，主要表现为为滴速失控、滴量不准、漏液、报警失灵等。

23.

心电图机在使用中可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件，主要表现为结果不准确、走纸不正常、信号干扰、接触不良、黑屏、不显示心电图谱等。

24.

温热治疗床在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？

溢血；白细胞数量异常增高；死亡；胃痛；腹泻；血压升高等。

经外周插入的中心静脉导管在使用中可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件，主要表现为导管脱落、断裂滑入体内，静脉炎，感染，导管破裂后漏液等。

26．人工晶体在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？

人工晶体在使用中可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件，主要表现为角膜水肿、角膜损伤、前房出血、眼内炎、青光眼、瞳孔变形移位、人工晶体位置异常等。

27.

颈椎牵引器在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？

颈椎牵引器在使用中可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件，主要表现为头晕、头痛，恶心，眼花，颈部皮肤红肿、瘙痒，颈部酸胀疼痛，气囊漏气、破裂等。

留置针不良事件案例篇四

护理部核实各科室上报的材料后，由医院护理不良事件管理委员会进行分析、定性评级，提出改进措施并及时反馈科室。凡经评议后属于护理过失事件的应根据事件对患者的危害程度定级。

医德医风事件根据情况另行评定。定级标准如下

ⅶ级:事件在执行前被制止。

ⅵ级:事件发生并已执行，但未造成伤害。

ⅴ级:轻微伤害，生命体征无改变，须进行临床观察及轻微处理。

ⅳ级:中度伤害，部分生命体征有改变，须进一步临床观察及简单处理。

ⅲ级:重度伤害，生命体征明显改变，须提升护理级别及紧急处理。

ⅱ级:永久性功能丧失。

ⅰ级:死亡。

留置针不良事件案例篇五

目前，康复护理在我国正经历着专业知识的初步积累、传播、实践和发展阶段。其教学方法的改革亦在探索之中。

康复医学是一门新兴的跨科性学科，是现代医学模式的重要组成部分，已被who列为与临床医学、预防医学、保健医学并列的四大医学体系之一。康复护理学是康复医学的重要组成部分，其护理对象主要是残疾者、老年人、老年病和慢性病患者。康复护理的目的是使残疾者的残存程度和能力得到最大限度的改善，重建心身平衡，最大限度地恢复其生活自理能力。作为现代护理学专业的学生，在学习期间应该学习和掌握康复护理学的基本概念及技能，以便在今后工作中更好地识别、了解和解决患者功能维护与促进的问题，在各自领域开展康复护理的研究与探索，进一步丰富康复护理的理论与实践。

参与式教学是一种新式教学方法，它在观念、方法、模式等方面不同于传统式教学，是一种合作式或协作式的教学法，已逐步应用于多领域、多学科的教学。

参与式教学的特点：以老师为主导，以学生为主体，师生平等互尊互动，共同设计课题。该方法以学生为中心，充分应用灵活多样、直观形象的教学手段，鼓励学生积极参与教学过程，成为其中的积极成分，加强老师与学生之间以及学生与学生之间的信息交流和反馈，使学生能深刻地领会和掌握所学知识，并能将这种知识运用到实践中去。

参与式教学的方法多样化(小讲座、小组讨论、提出问题、分析问题、解决问题、灵活多变、集思广义、头脑风暴、角色扮演等)。通过运用“参与式方法”使每个学生能够在紧张活泼、忙碌有序的氛围中获得亲身的体验和感受，并调动自己的已有经验，在合作交流中生成自己的新经验[4]。从而真正领略到培训的要义，在行为上发生潜移默化的变化，将新的理念和做法渗透到自己的日常行为中。鉴于参与式教学的特点、优点、效果，应该更快更好地运用推广、改进、丰富、提高，使这一新式教学方法更加完善，对改进康复护理学的教学质量将起到积极的推动作用。

“参与式方法”教学过程

分组：教师可根据班级情况进行分组。我们有意识根据性别、民族进行搭配，每个学习小组10人，这样可以保证小组讨论效果，保证学习顺利进行。

学习活动：学习活动是参与式教学的主体部分，就是让学生参与到某些教学活动的设计中来，与教师互动学习，互动研究，共同提高。教学设计要明确课时分配、课程内容以及每个章节内容的参与式过程和方法。在活动中，我们根据不同的教学内容结合使用各种参与式教学方法。

首先，使学生明确康复护理学课程的重要地位和作用。例如用“头脑风暴”法，使学生了解康复、康复医学、康复护理学的概念、区别和联系等。

其次，整个教学中穿插各种“小组活动”的方式，即围绕一个需小组成员互相协作才能完成的任务，或是需要讨论才能形成正确、全面认识的话题展开。一般先由教师创设情境、引入话题、布置任务，然后进行小组活动。如教学设计“做一天残疾人”活动，由各小组扮演不同类型残疾人，上课之前完成一天的残疾人角色扮演，深入体会残疾人在生活中所面临的各种实际问题，并考虑我们和社会能为残疾人做什么?创建无障碍服务设施的必要性?如何从自身做起，改进残疾人的生存环境?各小组对以上问题进行讨论，写出小组讨论意见，最后推选1名成员在课堂进行汇报，其他成员可进行补充，使学生们充分思考，积极讨论，课堂气氛活跃。通过这次小组活动，学生们感到相互间协调、配合的重要性，凝聚力有所增强，有的小组甚至深入到临床康复科，更加深刻的理解康复的意义和重要性，对课程产生较强的兴趣。通过辩论和演讲，可以丰富学习内容，使学生从多角度、全方位考虑和观察问题，培养学生的应变能力、思维能力和语言表达能力。为康复护理学课程的顺利实施打下坚实的基础。

另外，在教学过程中适当运用“案例分析”、“角色扮演”等方法。

案例分析：组织授课教师共同收集和整理康复护理学的经典案例，编写案例集。讲授理论知识时结合案例，将学生带入特定的临床情境中，形成真实的康复护理感受，加深学生对讲授内容的理解。也可将案例和相关问题留给学生，让学生查阅资料，运用所学理论对案例进行分析，撰写分析报告。案例教学法可以培养学生独立思考、分析和解决实际临床护理问题的能力。

角色扮演：对一些实践性很强的教学内容，可先应用理论课教授相关知识，使学生完全掌握理论，课后将案例交给学生，让其分头查阅文献和相关资料，了解病人的相关康复护理措施。在其后的实验课中，通过游戏、小品、实景练习等方式，为学生提供逼真的临床情境，让学生根据实际情况，扮演不同的角色，展示所要解决的临床问题;或由角色扮演者现场处理问题，模拟使用康复护理措施。全班学生分析各扮演者处理是否得当，并共同分析讨论存在的问题。在此过程中，教师善于把握管理讨论过程，通过提出启发式的问题，鼓励学生发表各自的观点。最后由教师进行全面的总结，演示正确的处理方式。例如，脑卒中患者的康复护理，由学生根据案例分别扮演护士和病人，实施相应的康复护理措施。角色扮演可较为直观地去感受、领悟所涉及的“临床实际” 问题，以便更好地学习运用康复护理措施，设身处地地分析与解决临床实际问题，学会在临床护理工作中发挥自己的主动性和创造性，针对患者的不同情况，予以正确的康复护理。

“参与式方法”考试方法的改革：教学手段改革的同时需要对现行的考试方法进行改进，建立新型的教学考核体系。可采用综合素质测试dd笔试成绩及平时成绩相结合的多样化考核方法，把学生学习和能力的发展综合起来进行评定。

综合测试：教师从案例库中选取案例，学生对案例进行分析，撰写分析报告，教师评分。综合测试主要测试学生运用所学理论分析和解决问题的能力。

笔试：采用闭卷形式，教师从试题库中选取试题。主要测试学生对康复护理学基本知识的理解和掌握。

平时成绩：将学生参与到教学过程中的表现(如案例分析、小组讨论、角色扮演、辩论和演讲) 给予一定的分值。最后将学生的综合测试、笔试及平时成绩按一定的比例折算，得出最终的考试成绩。

“参与式方法”教学效果评价：建立完善的教学效果评价机制是改进教学质量的重要途径。通过学生评价与教师评价相结合，过程评价与效果评价相结合，定性和定量方法相结合，结合学生的考试成绩，综合评价参与式教学的效果。

考核成绩评价：对学生综合测试、学期末理论考核成绩及平时成绩进行量化评分，评价教学效果。

问卷调查：课程结束后，采用问卷调查方法，了解学生对参与式教学方法的态度、兴趣、自觉收获、自学能力等。

教师主观评价：在授课过程中根据对每堂课知识点的提问回答正确率、课堂气氛、护生参与及互动程度进行主观评价。

作为一种教学方式，参与式教学同样面临诸多挑战。本次教学实践中发现，增加学生的参与实现教学互动，需要教师具有充分控制现场和把握时间进度的能力。同时，在短暂的时间内如何将丰富的知识传递给学生也是参与式方法在教学中的另一挑战。另外，参与式方法经常采用小组活动、快速反应、案例分析、角色扮演、现场演示等方式进行学习，这些方式中经常会受到场地、学生主观能动性的影响和限制，要求教师事先做好充分准备，在授课过程中因地制宜，灵活选用相应的教学方式。

参与式教学方法是一种新型的教学方法，它打破了教师的中心地位，真正实现了以学生为主体，教师更多地只是一位组织者、引导者和启发者。让学生全面参与到教学中，满足了学生的自主意识与表现欲望，充分地调动了学生的积极性和主动性，锻炼了学生的各种能力，为学生综合素质的提高奠定了扎实的基础。

留置针不良事件案例篇六

目前，康复护理在我国正经历着专业知识的初步积累、传播、实践和发展阶段。其教学方法的改革亦在探索之中。

“参与式方法”教学过程

分组：教师可根据班级情况进行分组。我们有意识根据性别、民族进行搭配，每个学习小组10人，这样可以保证小组讨论效果，保证学习顺利进行。

首先，使学生明确康复护理学课程的重要地位和作用。例如用“头脑风暴”法，使学生了解康复、康复医学、康复护理学的概念、区别和联系等。

另外，在教学过程中适当运用“案例分析”、“角色扮演”等方法。

综合测试：教师从案例库中选取案例，学生对案例进行分析，撰写分析报告，教师评分。综合测试主要测试学生运用所学理论分析和解决问题的能力。

笔试：采用闭卷形式，教师从试题库中选取试题。主要测试学生对康复护理学基本知识的理解和掌握。

考核成绩评价：对学生综合测试、学期末理论考核成绩及平时成绩进行量化评分，评价教学效果。

问卷调查：课程结束后，采用问卷调查方法，了解学生对参与式教学方法的态度、兴趣、自觉收获、自学能力等。

教师主观评价：在授课过程中根据对每堂课知识点的提问回答正确率、课堂气氛、护生参与及互动程度进行主观评价。

留置针不良事件案例篇七

韩宇天津市天津医院，天津 300000

摘要：目的：分析研究医疗安全不良事件发生的原因，并探讨了几点对应的管理对策。方法：从我院 2017-2019 年上报的医疗安全不良事件中随机抽取 40 例作为研究样本，回顾性分析这些医疗安全不良事件发生的原因。结果：分析结果显示，在非手术科室、手术科室、辅助科室、其他科室发生的医疗质量安全事件分别为 22 例、11 例、6 例、1 例，所占百分比分别为、、、。；i 级事件、ii 级事件、iii 级事件、iv 级事件分别为 0 例、1 例、17 例、22 例，所占百分比分别为、、、；诊疗问题、临床管理问题、其他问题分别为 18 例、16 例、6 例，所占百分比分别为、、。结论：完善医疗管理制度，强化医疗安全管理，能够避免医疗安全不良事件的出现。

关键词：医疗安全不良事件；原因；管理；对策中图分类号：

文献标识码：a

医疗质量不良事件指的是因医疗导致的各种损害，该类事件的出现不仅增加了患者的痛苦和负担，还会影响医院正常工作的开展[1] 。防范医疗安全不良事件的出现已经成为各大医院管理的重点，越来越多的医院着手构建多部门联合管理制度，加大对典型安全不良事件的分析力度，并结合实际情况探讨对应的管理对策[2] 。基于此，从我院 2017-2019 年上报的医疗安全不良事件中随机抽取 40 例作为研究样本，回顾性分析这些医疗安全不良事件发生的原因，并提出对应的改进策略，详细分析见下文。

1 1

资料与方法

一般资料

从我院 2017-2019 年上报的医疗安全不良事件中随机抽取 40 例作为研究样本，回顾性分析医疗质量安全事件报表以及期间发生的医疗纠纷、医疗投诉等等。

研究方法

为保证研究的科学性和有效性，根据相关管理方案，医院组建了多部门联合管理工作小组，小组成员必须具有一定的安全管理经验。由多部门联合管理工作小组对随机抽取 40例患者资料进行分析，重点分析诱发医疗安全不良事件的原因，在此基础上提出有效的解决对策，并对实施效果进行评价。

观察指标

回顾性分析上述资料中医疗质量安全事件中科室上报情况、医疗安全事件等级划分情况、医疗事件发生的原因等。

2 2

医疗质量安全事件分布情况

如下表 1 所示，我院 2017-2019 年上报的医疗安全不良事件中随机抽取的 40 例研究样本中，非手术科室、手术科室、辅助科室、其他科室发生医疗质量安全事件分别为 22例、11 例、6 例、1 例，所占百分比分别为、、、。

表 1

医疗质量安全事件科室分布情况（n（%））

发生科室

百分比

非手术科室

22 手术科室

11 辅助科室

6 其他科室

1 医疗质量安全事件等级划分情况

我院 2017-2019 年上报的医疗安全不良事件中随机抽取40 例研究样本中，i 级事件、ii 级事件、iii 级事件、iv 级事件分别为 0 例、1 例、17 例、22 例，所占百分比分别为、、、。其中，ii 级事件指的是不良后果事件，iii 级事件指的是为造成不良后果的事件、iv级事件指的是隐患事件。

医疗质量安全事件原因分布情况

如下表 2 所示，我院 2017-2019 年上报的医疗安全不良事件中随机抽取 40 例研究样本中，诊疗问题、临床管理问题、其他问题分别为 18 例、16 例、6 例，所占百分比分别为、、。其中，诊疗问题中治疗问题和诊断问题分别为 14 例、4 例，所占百分比分别为、；临床管理问题中临床管理制度问题、器材问题、药品问题分别为 10 例、1 例、5 例，所占百分比分别为、、；其他问题中服务态度问题、诊疗费用问题、其余问题分别为 3 例、1 例、2 例，所占百分比分别为、、。

表 2

医疗质量安全事件原因分布情况（n（%））

发生原因

百分比

诊疗问题

18 临床管理问题

16 其他问题

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长期以来，医疗质量安全事件是我国医疗事业不得不面临的严重问题。医疗质量安全事件直接关系着患者自身的健康和安全以及医院的发展建设，从社会发展的角度来看，医疗质量安全事件在一定程度上影响着社会的稳定[3] 。近年来人们生活水平不断改善，人们对于医疗服务的需求也在逐步提升，人们对于医疗服务质量提出了更高的要求，因此，开展对医疗不良事件的原因分析工作，对于缓解医患矛盾、促进医院的发展建设有着重要的促进作用[4] 。

常见的医疗质量安全事件可以分为可预防、不可预防两大类，其中前者占绝大多数。本文研究结果显示，我院2017-2019 年上报的医疗安全不良事件多发生在非手术科室，事件等级以 iii 级、iv 级为主，医疗质量安全事件原因多为诊疗问题和临床管理问题，具体来说主要体现在几下几方面：首先，部分医务人员基本十八项核心制度执行力度不够，理解不够深入透彻；其次，部分医院人员专业技能水平有待进一步提升；第三，部分医务人员工作纪律性不强，团队合作意识不高；第四，医院部分设备维修不够及时，在一定程度上影响了患者的及时诊疗。在回顾性分析我院医疗安全不良事件发生的原因基础上，我院积极提出了对应的管理对策，详细如下。

首先，积极构建科学的医院患者安全文化。积极建立医疗安全不良事件上报机制，提升医务人员上报的积极性。调查研究统计显示，医疗安全不良事件与患者安全文化二者之间呈负向变化关系。因此，医院管理部门组织了形式多样的患者安全文化教育，在秉承“以患者为中心”理念的前提下，举办了患者安全月、患者安全教程学习等系列活动，在医院形成了良好的安全文化氛围[3-5] 。

其次，加大医务人员教育和培训的力度。针对出现的医疗安全不良事件，医院有关部门组织了专题培训活动，在系统分析不良事件原因的基础上，不断查找内院原因，并构建了多部门分工与协作的管理模式，明确了不同部门的职责，有效的提升了医务人员上报的准确性。为有效落实不良时间上报制度，通过多种宣传方式，提升医务人员的意识，使其明确上报的方式和意义[6] 。

（下转第 310 页）

制剂与工艺 310

2020 年 12 月 03 参考文献

[1]胡婧扬.药品生产工艺验证的应用 [j].黑龙江科学,2017(16):54-55. [2] 张铮 . 无菌工艺模拟试验研究 [j]. 科技致富向导,2018(4):293-293. [3]李慧,杨忠华.药品生产工艺验证的应用思考[j].才智,2017(22):356. [4]李敏,郭秀侠.关于生物制品工艺验证的审评实践与思考[j].中国生物制品学杂志,2017(6):664-668. （上接第 302 页）

留置针不良事件案例篇八

答：1.医院对护士欠缺护理不良事件警示教育；

3. 未及时更换输液标签上的床号，并未对夜间护理人员对接清楚。

（2）发生此类事件作为当事人怎样规范处置？

2.发生不良事件：一是立即终止违规护理行为，初步判断患者伤害情况，立即汇报医生。二是立即测量生命体征、意识妥善保存造成伤害的药品，协助医生检查患者，根据医观察处理，平估患者伤害结果。

3.报告:立即汇报医生。汇报护士长、科护士长或值班护士长。根据需要调配支援人力。报告护理部。属不良事件报告医务处。

答：1.在工作中严格执行核对流程。核对药物时一人念一人重复剂量，主要核对药物名称、剂量、质量及有效期。

2.加强自我学习，特别是业务知识学习，让自己能更好地完成工作。并学习相关护理法规，加强职业道德培养，学习医疗事故处理条例，了解患者的权利，自己的权利，有据可依，有法可循。

3.加强护理工作的自查，在工作中一旦发生差错或事故，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，共同讨论以引起重视，以防类似差错事故的发生。

4.提高承受各种压力的能力，平和心境。护士面对的是患者，对一些来自患者的不快和不满，应积极对待。

（所有人员）

重点加强哪些环节的监控？

（1）怎样杜绝换床不到位，做好换床的规范流程？

答:1.医院重视换床规范流程管理方面：针对护理管理层，医院组织外出学习，继续强化换床规范流程管理，加强警示教育，提高科室管理层执行力。

2.加强对护士管理：一是组织学习并考核换床规范流程、查对制度、用药错误应急预案；二是严格根据查对制度，正确核对病人用药、病人姓名；三是定期组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，防止错误发生。

3.医院进行规范化的岗前培训并不断强化教育。

（2）如发生类似事件怎样做好液体的封存管理及流程？

答：在病区上级医生、护士长、医务科人员及患者和家属共同在场的情况下，进行封存。