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针灸推拿科会诊书写针灸会诊记录篇一

（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者人院。

8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。

（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。

书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。

对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

主治医师首次查房记录应当于患者人院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。

（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。

交（接）班记录的内容包括人院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、人院情况、人院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。（六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。

包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转人科室医师于患者转入后24小时内完成。

转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。（七）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。

阶段小结的内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。

（八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。

记录抢救时间应当具体到分钟。（九）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书定的记录。

内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。

会诊意见记录应当有会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。（十）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。

内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。（十一）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论记录。

内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名等。（十二）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。

麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。（十三）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。

特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。

（十四）手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。手术护理记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数。

针灸推拿科会诊书写针灸会诊记录篇二

会诊制度（一）

凡疑难病例，均应及时申请相关科室会诊。申请会诊医师应做好必要的准备，如化验、x光片等相关资料，填好会诊申请单。

一、科内会诊

对本科内较疑难或对科研、教学有意义的病例，由主治医师提出，（副）主任医师或科主任召集本科有关医务人员参加，进行会诊讨论，进一步明确诊断和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确、完整地做好会诊记录。

二、科间会诊

1、门诊会诊

根据病情，若需要他科或*会诊者，由病人持门诊病历，直接前往被邀科室或*会诊。会诊医师应将会诊意见详细记录在门诊病历上，并同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属本科诊疗范围的病人应转科被邀请科室或再请其他有关科室会诊。

2、病房会诊

院内科间会诊申请必须经本科主治医师以上医师审批同意，会诊医师要求主治医师以上医师担任（急症例外），会诊医师接到会诊通知单后应签收并注明时间，并于24小时内前往会诊。如有困难不能解决，应请本科上级医师协同处理。

申请会诊科室必须提供简要病史、体检、必要的辅助检查结果以及初步诊断和会诊目的及要求，并将上述情况认真填写在会诊单上，由主治医师签字后送往会诊科室。

针灸推拿科会诊书写针灸会诊记录篇三

一、珍惜这个机会，改变观念，变被动学习，为主动学习

1、恢复晚查房及危重病人床边交接班制度。

2、坚持月阶段及周阶段总结汇报制度。

3、实行主任每周主题查房制度。

4、制定口腔肿瘤病人的随访及登记制度。

这些制度的建立，规范了各级医生的职责，使大家有章可循，工作规范了，许多医疗隐患杜绝了，更好地保障了医疗安全，全年口腔颌面外科病房未发生过医疗事故及差错事故。

二、积极参与科室各项建设及宣传工作

情系口腔，积极参与我院口腔医疗事业的各个里程碑式的事件诸如：建立口腔医学院、口腔医学硕士点评比、博士点申请、承担x市口腔执业医师技能考试等。在硕士点评比中，连夜加班加点撰写文章、协助整理资料、联系评委等具体琐碎工作;在口腔执业医师技能考试工作中，担任考官，严格执行考试标准，圆满地完成了考试任务。我院口腔医学系成立刚刚一年，许多同仁还不了解。口腔医学的分支日渐精细，口腔临床科室分工也日渐专科化，口腔各分支学科的知识需要普及，住院总是联系各科室的桥梁也是科室的宣传员。

三、参与的急诊及会诊工作

肾内科病房目前开房床位张。我科病房分二组。不同主管医生的不同风格，高强度及大量的诊治机会使我的业务能力、工作技巧大大提高。在领导、同事培养及关心下，目前已经能独立完成，操作日渐规范和熟练。急诊及会诊工作是每个住院总的主要工作，和兄弟科室的住院总一样，遇到急会诊，我总是及时到达，与相关科室医师一道积极处理病人，参与危重病人的急救。有许多许多忙碌的夜晚，有许多病人转危为安的时刻，有许多许多可以回忆的惊心动魄，许多许多的历历在目，正是这种辛勤劳动为住院总赢得了荣誉，为病人挽回了生命。同时，去相关科室会诊及和各位住院总的合作使我拓展了知识，开阔了视野。

四、质控员工作

从20x年x月份起，我开始担任口腔科第三届质控员，参加质控员岗前培训，参与质量管理科各种有关质控员会议，承担起口腔颌面外科病房环节病例及出院病例的检查审理工作;协助主管科主任每月检查病例。

1、建议医院进一步完善住院总制度，制度要细化，明确住院总培训目标，要制定相应的住院总考评制度。

2、住院总工作的开展和落实，需要科主任的高度重视，给予大力扶持。

3、对于准备做住院总的医师，可根据个人的情况需求，进行岗前的专项培训(如：气管插管、呼吸机使用、除颤等)，大内科系统的住院总可选择相应的科室轮转1~2个月。

4、有急诊或危重抢救病人的会诊，请大内科住院总医师的同时，也可以请相关专科医师到场，这也是让住院总医师得到学习的机会，这需要内科各科主任的配合和支持等。通过本次座谈会为医院开展住院总的工作，提出了很好的实施方案。

住院总制度可以坚持，是利己利院的好事，是为医院培养后继人才;在住院总工作过程中科主任一定要重视;同时住院总医师也要珍惜这个机会;针对内科住院总只能“普”不能“专”。最后程院长代表医院感谢了第一批住院总医师在完成本职工作的同时，无私奉献，在生活上克服了很多困难。

针灸推拿科会诊书写针灸会诊记录篇四

入院记录

主诉：患者就诊的主要症状、体征及持续时间。要求重点突出，高度概括，简明扼要。

1、起病情况：发病时间地点、起病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因。

2、主要症状、特点及演变情况：要准确具体地描述每一个症状的发生、发展及其变化。

3、伴随症状：描述伴随症状的有关情况。

4、结合中医“十问”，记录目前情况。

5、诊治情况：如果入院前经过诊治，应按时间顺序记录与本病有关的重要检查结果及所接受过的主要治疗方法（药物治疗应记录药物名称、用量、用法等）及其使用时间、效果。诊断名称应加引号。

6、与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

7、如果怀疑自杀、被杀、被打或其他意外情况者，应注意真实记录，不得加以主观推断、评论或猜测。

既往史：系统全面记录既往健康与疾病情况，防止遗漏。包括以下内容：

1、 既往健康状况：虚弱还是健康。

2、 疾病史，传染病、地方病、职业病史，应按时间顺序记录诊断、治疗情况。

3、 预防接种史、手术外伤史、 输血史、药物（及食物）过敏史等。

个人史：

1、 患者的出生地及经历地区，特别要注意自然疫源地及地方病流行区，说明迁徙年月。

2、 居住环境和条件。

3、 生活及饮食习惯、烟酒嗜好程度，性格特点。

4、 过去及目前的职业及其工作情况，粉尘、毒物、放射性物质、传染病接触史等。

5、 其他重要个人史。

过敏史：记录致敏药物、食物等名称及其表现。

家族史：记录直系亲属及与本人生活有密切关系亲属的健康状况与患病情况。

体格检查：基本内容附后。

专科检查：根据专科需要记录专科特殊情况。

辅助检查：采集病史时已获得的与本次疾病相关的主要检查及其结果。

诊断依据：汇集“四诊”资料，运用中医临床诊断思维方法，分析归纳中医辨病、辨证及鉴别诊断的依据；从病史、症状、体征和辅助检查等方面总结出西医疾病诊断及鉴别诊断的依据。

初步诊断：

中医诊断：疾病诊断（包括主要疾病和其他疾病）。

证候诊断（包括相兼证候）。

西医诊断：包括主要疾病和其他疾病。

（如有修正诊断、确定诊断、补充诊断时，应当书写在原诊断的左下方，并注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。）

实习医师（签名）

经治医师（签名）

附：住院病历体格检查基本内容

（1）生命体征

体温（t） 脉搏（p） 呼吸（r） 血压（bp）

（2）一般情况

望神：包括神志、精神状况、表情等。

望色：面容、色泽、病容等

望形：包括发育、营养、体型、体质等。

望态：包括体位、姿势、步态等。

声音：语言清晰度、语言强弱如前轻后重、低微，异常声音如咳嗽、呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等。

气味：是否正常、有无特殊气味等。

舌象：舌体的形质、动态、舌下脉络、舌色、苔质、苔色、有无津液等。

脉象：各种脉象。

（3）皮肤、黏膜

包括色泽、纹理、弹性、温度、汗液、斑疹、白、疮疡、疤痕、肿物、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，并明确记录其部位、大小及程度。

（4）全身浅表淋巴结

有无瘰疬（臖核），若有，应记录其大小、活动度、部位、数目、压痛、质地等。

（5）头部及其器官

头部：有无畸形、肿物、压痛、头发情况（疏密、色泽、分布），有无疖、癣、疤痕。

眼：眉毛（有无脱落）、睫毛（倒睫）、眼睑（水肿、下垂、闭合、㖞斜）、眼球（活动情况，震颤、斜视）、结膜（充血、水肿、苍白、出血、滤泡）、巩膜（黄染、充血）、角膜（混浊、瘢痕、反射）、瞳神（大小，两侧是否等大、等圆、得神、失神、神呆）、对光反应等。

耳：耳廓形状，外耳道是否通畅、有无分泌物，乳突有无压痛，听力情况等。

鼻：有无畸形、中隔偏曲或穿孔，有无鼻甲肥大或阻塞，鼻腔分泌物性状、出血（部位、数量），副鼻窦有无压痛及嗅觉情况等。

口腔：口唇（颜色、疱疹、皲裂、溃疡），牙齿（龋齿、缺齿、义齿、残根，并注明其位置），齿龈（色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线、萎缩），口腔黏膜有无发疹、出血、溃疡及腮腺导管口情况，扁桃体（大小及有无充血和分泌物、假膜），咽（充血及反射等），悬壅垂（是否居中）等。

（6）颈部

是否对称，有无抵抗强直、压痛、肿块，活动是否受限。颈动脉有无异常搏动及杂音，颈静脉有无怒张。有无肝颈静脉回流征。气管位置是否居中。有无瘿瘤（如有，应描述其形态、硬度、压痛，有无结节、震颤及杂音）。

（7）胸部

胸廓：是否对称，有无畸形、局部隆起、凹陷、压痛，有无水肿、皮下气肿、肿块，静脉有无怒张及回流异常。

乳房：大小，有无红肿、橘皮样外观、压痛，有无结节、肿块，若有应记录其部位、大小、活动度、数目、压痛、质地等。

肺脏：呼吸类型、动度（两侧对比是否对称）、呼吸速度和特征、肋间隙（增宽、变窄、隆起或凹陷）。语颤、摩擦音、皮下气肿、捻发音。叩诊音（清音、浊音、鼓音、实音，异常者应注明部位）。肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度。呼吸音的性质（肺泡音、支气管肺泡音、管状性呼吸音）、强度（减弱、增强、消失）、有无干湿性啰音，语音传导有无异常。有无胸膜摩擦音、哮鸣音。

心脏：心尖搏动的性质及位置（最强点），有无震颤或摩擦感（部位、时间和强度）。心脏左右浊音界（见表3-1）。心脏搏动的节律、频率，心音强弱、分裂，肺动脉瓣区第二音与主动脉瓣区第二音的比较，额外心音、奔马律等。有无心脏杂音及杂音的部位、性质、心动期间的传导方向、何处最响、强度。心包摩擦音、心律不齐时应比较心率和脉率。

表3-1心脏左右浊音界示意表

右（cm）肋间左（cm）?ⅱ??ⅲ??ⅳ??ⅴ?

锁骨中线距正中线（ ）cm

血管：桡动脉的频率、节律，有无奇脉，股动脉及肱动脉有无枪击音。毛细血管搏动征，射枪音，水冲脉，动脉异常搏动，duroziez征（杜罗济埃征）。

（8）腹部

视诊：对称、大小、膨隆、凹陷、呼吸运动、皮疹、色素、条纹、疤痕、体毛、脐疝、静脉曲张与血流方向、胃肠蠕动波、腹围测量（有腹水或腹部包块时）。

触诊：腹部柔软、紧张，有无压痛、反跳痛（压痛部位其程度），拒按或喜按。

叩诊：有无移动性浊音、包块（部位、大小、形态、软硬度、压痛、移动度）。

听诊：鼓音，有无移动性浊音。肠鸣音，有无气过水声，血管杂音及其部位、性质等。

肝脏：大小、质地、边缘钝或锐、压痛。表面光滑与否，有无结节。肝浊音界。如有肝肿大，应图示。

胆囊：可否触及、大小、形态、压痛。

脾脏：可否触及、大小、硬度、压痛、表面光滑度及边缘钝或锐。脾浊音界。如有脾肿大，应图示。

肾脏：大小、硬度、叩击痛、移动度。

膀胱：可否触及、上界，输尿管压痛点。

（9）直肠肛门

直肠：根据需要进行检查。

肛门：有无红肿、痔疮、裂口、瘘管、脱肛。

（10）外生殖器

男性：阴茎、阴囊有无肿胀、硬结、溃疡及形态改变。

女性：根据需要由妇科医生负责检查。

（11）脊柱

有无畸形、强直、叩压痛，运动度是否受限，两侧肌肉有无紧张、压痛。

（12）四肢

肌力、肌张力，有无外伤、骨折、肌萎缩。关节有无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度，有无畸形（强直），下肢有无水肿、静脉曲张。指（趾）甲（荣枯、色泽、形状等）。

（13）神经系统

感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉。

运动：肌肉有无紧张及萎缩，有无瘫痪（部位和程度，系弛缓性或痉挛性），有无不正常的动作，共济运动及步态如何。

浅反射：腹壁反射、跖反射、提睾反射及肛门反射。

深反射：二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射。

病理反射：在一般情况下检查弹指反射（hoffmann征）、跖伸拇反射（babinski征，脑膜刺激征（kernig征）

（14）经路与输穴

循经络检查有无异常，腧穴有无压痛，耳穴有无反应，络脉（粗细、色泽）。

（二）住院记录

住院记录

主诉：患者就诊的主要症状、体征及持续时间。要求重点突出，高度概括，简明扼要。

现病史：与住院病历要求相同。重点描述主要症状及其持续时间、入院前经过的检查和治疗（要写明主要检查结果、治疗方法、药物及用法、时间与效果）

既往史：重点记录重要的过去病史

过敏史：记录致敏药物、食物等名称及其表现。

其他情况：个人史、婚育史和家族史等（凡与此次发病有关的内容不应遗漏）

体格检查：按照住院病历体格检查基本要求，扼要记录查体的阳性体征和有鉴别诊断意义的阴性体征。

专科检查：根据专科需要记录专科特殊情况。

辅助检查：采集病史时已获得的与本次疾病相关的主要检查及其结果。如果尚未进行任何检查，则写目前尚无检查资料。

诊断依据：汇集“四诊”资料，运用中医临床诊断思维方法，分析归纳中医辨病、辨证及鉴别诊断的依据；从病史、症状、体征和辅助检查等方面总结出西医疾病诊断及鉴别诊断的依据。

入院诊断：

中医诊断：疾病诊断（包括主要疾病和其他疾病）。

证候诊断（包括相兼证候）。

西医诊断：包括主要疾病和其他疾病。

（如有修正诊断、确定诊断、补充诊断时，应当书写在原诊断的左下方，并注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。）

实习医师（签名）

经治医师（签名）

（三）病程记录

1、一般项目：患者姓名、性别、年龄、主诉、入院时间（年、月、日、时）、入院途径（门诊、急诊或转院）。

2、病例特点：包括重要病史、基本生命体征、症状体征，已经取得的辅助检查和特殊检查结果。

3、诊断依据及鉴别诊断：同入院记录。

4、诊疗计划：制订诊治计划，目前进行的诊疗措施，治法、方药；对调摄、护理、生活起居宜忌的具体要求。

1、病情变化及治疗情况，特别要注意对生命体征的检查和记录。在病情平稳阶段，要记录患者一般情况，如神志、精神、情绪、饮食、二便等；病情骤然出现变化时，要对病情的变化进行详细记录，并对可能的预后（如合病、并病等）进行分析判断。

2、各项检查的回报结果，以及前后对比变化及其分析等。

3、新开医嘱、停用医嘱及其依据。若变更治法及用药，要求有理有据。

4、原诊断的修改、新诊断的确定，均应说明理由。

5、详细记录诊疗操作的情况（如腰穿、骨穿、胸穿等）。

6、与患者本人、法定代理人或近亲属、关系人谈话的内容。必要时请对方签字。

7、上级医师查房记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

此外，尚有疑难病例讨论记录，交、接班记录，转科记录，会诊记录，阶段小结，抢救记录，手术记录等，应据诊疗活动即及书写。

针灸推拿科会诊书写针灸会诊记录篇五

①被邀请者的姓名应写全，不应写绰号或别名。

②在两个姓名之间应该写上xxx暨xxx或xxx和xxx，不用顿号或逗号。

③应写明举行婚礼的具体日期（几月几日，星期几）。

④写明举行婚礼的地点。

帖，用一张长方形纸做成。无论双帖、单帖，帖文的书写或排版款式均有横排、竖排两种。

重、明白，使人一看就懂，切忌语言的乏味和浮华。

请柬的书写格式注意事项：

帖”二字写在顶端第一行，字体较正文稍大。

的姓名或单位名称放在末行，也要顶格书写。

请贴匕注明或附入场券。

4、结尾写“敬请光临”、“致以敬礼”等，古代称此为“具礼”。

5、落款应写明邀请人的单位或姓名和发出请贴的时间。

看看，够用了。

针灸推拿科会诊书写针灸会诊记录篇六

麻醉记录是临床麻醉工作中一个不容忽视的环节，麻醉者必须对病人在麻醉手术过程中的情况与变化、采取的处理措施及术后随访等全过程作出及时、真实、确切的记录。

麻醉记录不仅有助于确保临床麻醉准确，总结经验教训，提高麻醉技术水平，也为临床麻醉教学、科研提供极为宝贵的第一手材料；此外，还是举足轻重的法律依据。因此，麻醉记录的优劣是临床麻醉质量考评的重点之一。

1、总的要求 （1）及时：麻醉术前小结要按时完成记录；麻醉中管理在麻醉中完成；麻醉小结应在麻醉结束24小时内完成；麻醉后应随访72小时，每次随访须立即记录。 （2）准确：按实查结果，准确无误，实事求是记录原始数据和 过程，记录“符号”必须按麻醉记录单左侧样板，切勿自设“符号”。

（3）清晰；字体正楷，字迹清楚，字的大小不应超出格子。 （4）完整：每一项目必须有内容或“/、“未查”，不能有空格， （5）一致：正副页记录必须一致。

2、麻醉前访视 （1）病史复习：首先要详细复习全部住院病史记录，然后有目的地追询与麻醉有关的病史，着重了解。 ①主诉现病史：了解发病以来的症状，体征及演变过程，了解与麻醉用药有相互作用的一些治疗用药的时间、剂量。

②既往史及个人史：了解个人嗜好，有无吸服麻醉xxx成瘾史，有无长期使用安眠药史，有否怀孕等，特别注意与麻醉有关的疾病，同时追问曾否发现过心肺功能不全或休克等症状。 ③麻醉手术史：做过哪些手术，用过何种*********和麻醉方法，麻醉中及麻醉后的情况，有无并发症或后遗症。

④过敏史：有无药物（包括*********）过敏史。 （2）全身情况：体检、化验、特殊检查。

通过视诊观察病人有无发育不全，营养障碍、贫血、脱水、紫绀、发热、消瘦或过度肥胖，注意体温，测定血压、脉搏和呼吸、体重，身长、asa评级，了解血、尿、粪、出疑血时间等常规检查、特殊检查的结果，针对与麻醉实施有密切关系的器官和部位进行重点复查，包括呼吸系统、心血管系统、脊柱、颈部、口腔和体表器官。对拟施复杂大手术的病人，或与常规检查有明显差异者，或合并有各种内科疾病时，尚需进一步作有关的实验室检查和特殊功能测定，必要时请有关专科医师会诊，商讨进一步的术前准备措施，按会诊要求作好记录。

（3）术前评价：根据麻醉前有关访视结果包括病史、体检测和实验室资料，全面了解手术病人的全身状态和某些特殊病症；明确全身状态和器官功能存在哪些不足，麻醉前尚需做哪些积极处理；明确器官疾病和特殊病情的危险所在，手术中可能出现的并发症及其防治措施；结合手术类别，对病人接受本次麻醉和手术的耐受力进行综合分析和评价，简明扼要地填写在病情估计栏内。 （4）麻醉前用药：麻醉前为减轻病人精神负担和完善麻醉效果，在麻醉前预先给病人使用某些药物。

常用的麻醉前用药有：①镇静和催眠药；②麻醉性镇痛药；③神经安定；④抗胆碱药；⑤抗组胺药。药物的种类、剂量、用药时间和途径，总的要求是希望药效发挥最高峰的时间，恰好是病人被送人手术室的时间，并记录药名与剂量和效果。

3、麻醉中管理 （1）一般项目： ①全身情况：根据 asa分类标准评级和急诊或择期上划“√” ②麻醉用药常要根据体重或体表面积计算。对危急或不能站立的病人，凡无法作体重测量者，简单地做法是询问病人或作大致的估计，填写“约**kg”，当然准确性差些，但也实用。

不过对择期及小儿病人必须强调测量并记录。 ③体温、血压、脉搏、呼吸：指术前接近手术麻醉时最近的测量值，便于术中对照。

体温摄氏度、血压 kpa（或 mmhg）、脉搏呼吸bpm，术中血压脉搏呼吸每3分钟测量一次。 ④临床诊断：记录需手术的疾病诊断和其它并存的疾病诊断。

（2）*********：记录麻醉用药（可简单）名称、浓度。而用药时间、每次用量、吸人药浓度时间、静脉用药滴速应填写在记录单上。

诱导用药可写在麻醉期用药量栏内。 （3）监测：监测结果数值写在记录单上方所标时间部位下。

（4）术中吸氧及体位改变：记录在记录单上方所标时间部位下。 （5）呼吸机：应用呼吸机必须在记录呼吸处写明潮气量、频率、气道压力等参数。

（6）输血输液：有两格，供两路静脉开放应用。注明输液名称、量、滴速、标明起止时间，↓5%gs500ml--↓。

输血要标明成份、血型、数量、起止时间。如 ↓ab型全血400ml（或血浆200ml）——↓。

（7）附记：此栏填写治疗用药和手术关键操作。书写格式为横写。

（8）麻醉剂总量：是指整个麻醉过程的总用药量，按所列剂量 单位表示。 （9）麻醉方法：连硬、侧入（直入）、穿刺间隙（l1~2）、针深cm、置管方向（如↑↓ ）。

全麻：如清醒鼻腔插管静脉复合加吸入麻醉，快诱导插管静脉复合麻醉， （10）麻醉效果评价：分级评定。 4、麻醉后医嘱 根据麻醉种类和病情开出麻醉后医嘱， 5、麻醉总结 （1）病人人室后麻醉前生命体征和精神状态。

麻醉前用药是否达标，并作出评价。 （2）找出麻醉操作中的优势、缺点和存在的问题，特别对操作 困难获成功或失败加以分析总结，以便提高和改进。

（3）麻醉过程中对手术的意外或特殊要求的配合情况，。

针灸推拿科会诊书写针灸会诊记录篇七

会诊记录1

会诊内容：不明原因发热

患者姓名：xxx

当前诊断：

痰找霉菌、tb均阴性，骨髓培养1次阴性，增生性贫血，肺部ct示左下肺感染。肿瘤指标未见异常，血rt *10,hb由103降至，有些耳背。

2、另左克和海超也有肾毒性，海超和万古霉素重叠使用了2天，注意检查肾功能。

3、患者血红蛋白呈下降趋势，不知是否与用药有关。

记录人：陈xx

会诊记录2

会诊日期：xxxx-12-5会诊药师：陈xx

会诊内容：

针灸推拿科会诊书写针灸会诊记录篇八

1、当临床医生在诊断、治疗过程中，遇到以下状况时应请会诊：

(1)病人病情不属自己职权允许的;

(2)病人病情危重、复杂，不是自己潜力能够解决的;

(3)受各种原因限制，本科、本院不能解决的状况时。

2、会诊批准权限：请院内会诊，主管医生报科室主任批准;院外会诊由科主任报医务科、分管院长批准。院内会诊要求在24小时内完成。

3、会诊医生资格：例行会诊、急会诊应请相应科室主任，或相应专业医生;在科主任不在时，能够请值班医生。会诊医生在会诊过程中，技术潜力不足时，应请所在科室上级医生、科主任会诊。

4、例行会诊：病人病情不属急、危、重症的，属例行会诊。例行会诊由主管医生填写会诊单准备会诊资料，汇报病史，记录会诊意见，执行上级医师指示。

5、急会诊：病人病情危急，需要本科和他科立即会诊时(不允许按例行会诊手续进行会诊时)，应当紧急会诊。请急会诊科室科主任在班，由科主任决定。科主任不在时，由上级医生或值班医生决定。可用会诊通知单通知，也可用电话通知，会诊人员在接到通知后须立即应诊。因特殊状况不能前往时，也要派相应医师前往。会诊时，申请医师务必在场，配合会诊和抢救。

手术中出现意外状况，需请会诊，属急会诊，术中会诊包括术中变更术式或变更手术范围，术中状况不能处理，低年资医师请高年资医师或科主任、院长、院外会诊。

6、急会诊病人的会诊须坚持边抢救，边会诊的原则。

7、会诊医生在会诊完毕后，务必填写会诊意见。

针灸推拿科会诊书写针灸会诊记录篇九

凡疑难病例，均应及时申请相关科室会诊。申请会诊医师应做好必要的准备，如化验、__光片等相关资料，填好会诊申请单。

一、科内会诊

对本科内较疑难或对科研、教学有好处的病例，由主治医师提出，(副)主任医师或科主任召集本科有关医务人员参加，进行会诊讨论，进一步明确诊断和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗状况，同时准确、完整地做好会诊记录。

二、科间会诊

1、门诊会诊

根据病情，若需要他科或专业会诊者，由病人持门诊病历，直接前往被邀科室或专业会诊。会诊医师应将会诊意见详细记录在门诊病历上，并同时签署全名;属本科疾病由会诊医师处理，不属本科诊疗范围的病人应转科被邀请科室或再请其他有关科室会诊。

2、病房会诊

院内科间会诊申请务必经本科主治医师以上医师审批同意，会诊医师要求主治医师以上医师担任(急症例外)，会诊医师接到会诊通知单后应签收并注明时间，并于24小时内前往会诊。如有困难不能解决，应请本科上级医师协同处理。

申请会诊科室务必带给简要病史、体检、必要的辅助检查结果以及初步诊断和会诊目的及要求，并将上述状况认真填写在会诊单上，由主治医师签字后送往会诊科室。

被邀请科室医师会诊时，主管经治医师应全程陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对会诊医师的尊重。会诊医师应以对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于会诊单上。如遇疑难问题或病情复杂时，应立即请上级医师协助会诊，尽快作出诊疗方案并提出具体意见。对待病人不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮、延误治疗。

申请会诊尽可能不迟于下班前一小时(急症例外)。

3、急诊会诊

急诊科值班医师对于本科难以处理、急需其他科室协助诊治的急、危、重症病人，由经治医师提出紧急会诊申请，并在申请单上注明“急”字。或者直接电话通知和邀请。会诊医师务必在10分钟内到达申请科室进行会诊。会诊时，申请医师务必全程陪同，配合会诊及抢救工作。

4、院内大会诊

疑难病例需多个科室会诊时，由科主任提出，经医务科同意，邀请有关医师参加。一般应提前1-2天将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报医务科。医务科确定会诊时间，并通知有关科室及人员。

会诊由申请科室的科主任主持，医务科参加，必要时分管副院长参加，由主治医师报告病历，经治医师作详细会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。

5、院外会诊

本院不能解决的疑难病例，可邀请外院专家来院会诊。由科主任提出申请，由主管病人的主治医师填写书面申请，包括简要病史、体检、必要的辅助检查结果以及初步诊断和会诊目的及要求等状况，科主任签字送医务科批准。由医务科或相关科室与有关医院联系，确定会诊时间，并负责安排接待事宜。会诊由科主任、医务科主任或分管副院长主持。主治医师报告病情，经治医师作详细会诊记录。

需转外院会诊者，经本科室主任审签，送医务科登记，报分管副院长审批。

6、外出会诊

外院指定邀请我院医师会诊，务必带给单位(医务科)介绍信，经我院医务科同意，办理外出会诊手续后方可外出会诊，否则由此发生的医疗纠纷或交通事故，由外出应诊医师本人承担一切职责。

7、会诊时应注意的问题。

申请会诊科室应严格掌握会诊指征，务必由主治医师以上医师审核同意。

切实提高会诊质量，做好会诊前的各项准备工作。经治医师要详细介绍病历，会诊人员要仔细检查，认真讨论，充分发扬学术民主。主持人要综合分析会诊意见，进行小结，提出具体诊疗方案。

任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。