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口腔内科病历书写篇一

对各级护理人员进行三基培训，组织全科护士学习各种护理风险应急预案及护理核心制度，并在护理早查房和晨会进行各种基础理论知识、院感知识和专科知识的提问，每月进行理论与技术操作考核。各护理人员用心参加医院组织的各种业务及技能操作培训，每位护士都能熟练掌握心肺复苏急救技术及各种抢救操作技能与流程。其中护理理论知识考核全科平均分90分以上；技能操作考核：口腔护理平均分分、吸痰护理平均分分、心肺复苏平均分分。

规范接待新入院病人服务流程，推行服务过程中的规范用语，为病人带给各种生活上的便利，广泛听取病人及陪护对护理服务的意见，对存在的问题查找原因，提出整改措施，不断提高服务质量。全年中无发生病人及家属对护理的投诉及护理纠纷，病人满意度率达以上。

每周护士会进行安全意识教育，查找工作中存在的安全隐患，提高整改

措施，消除差错事故隐患，认真落实各项护理规章制度及操作流程，发挥科内质控小组作用，定期和不定期检查各项护理制度的执行状况，护理差错事故发生率为零。

护理文书也是法律文书，也是判定医疗纠纷的客观依据，在书写过程中每位护士都能认真的根据自已所观察到病人状况进行书写，能够客观、真实、准确、及时、完整的反映病人的病情变化，不断强化护理文书正规书写的重要好处，使每位护士能端正书写态度，同时加强监督检查力度，每班检查上一班记录有无纰漏，质控小组定期检查，护士长定期和不定期检查及出院病历终末质量检查，发现问题及时纠正，每月进行护理文书质量分析，对存在问题提出整改措施，并继续监控，今年x月至10月出院病历603份，护理文书书写质量到达了95分以上。

病房每日定时通风，持续病室安静、整洁、空气新鲜，对意识障碍病人带给安全有效的防护措施，按分级护理标准护理病人，落实健康教育，加强基础护理及重危病人的个案护理，满足病人及家属的合理需要。20xx年（1月至10月）住院病人618人次，同比去年住院病人577人次，增长41人次；出院病人603人，同比去年出院病人555人次，增长48人次；一级护理及基础护理合格，无发生护理并发症，褥疮发生率为0。

物品始终处于应急状态。

1、基础护理落实不到位，个别班次新入院病人卫生处置不及时，卧位不舒适。病房管理有待提高，病人自带用品较多。

2、

3、个别护士无菌观念不强，一次性无菌物品用后处理不及时。学习风气不够浓厚，无学术论文；护理文书有漏项、漏记、资料缺乏连续性等缺陷；健康教育不够深入，缺乏动态连续性。

我们在持续原有的成绩的基础上，将继续努力：继续加强业务技能学习

口腔内科病历书写篇二

（一）医疗质量管理：进一步建立建全并执行各项规章制度。为配合我院的医疗质量管理年的活动，把医疗工作不断的深入。根据院领导的安排我们深入的学习了《病历处方医疗文书的书写规范》、《医疗事故处理办法》、《医疗法规》、《首诊医师负责制》，并制定了《医疗文书评估重点及要求》、《医疗文书考核及处罚办法》、《门诊诊断证明书管理规定》、《处方常用药品通用名目录》等，为我院医疗文书住院病历、门诊病历及处方的规范化书写，诊断证明的正规使用奠定了基矗。

1、本年度部分科室门诊登记填写认真、完整。各科室相应登记填写认真、详细。院内各科室急、危、重症病人登记本基本按时完成。门诊诊断证明盖章xx人，登记完整。临床科室急、危、重症病人及疑难病历讨论欠缺，在今后工作中有待进一步加强。

2、住院病历、门诊病人人数完成情况：全年归档住院病历xx份，其中住院病历内科xx份，外科xx份（其中耳鼻喉10份），妇产科xx份。门诊观察病人人数内科xx人，外科xx人，妇产科xx人，中医科xx人，口腔科31人。本年度已完成年初制定的计划，下一步住院及门诊观察病人人数有待进一步加强。住院、门诊病历质量仍需进一步加强。

3、处方书写情况，处方普遍存在字迹潦草、漏项、书写欠正规。处方药品通用名使用不够满意，未能达到规定比例。下一步处方的问题有待进一步加强。

4、申请单及报告单情况：主要存在申请单书写潦草，个别申请单仅有主诉无其它内容的问题，报告单仍存在多多少少的字迹潦草、报告结果涂改的情况。今后有待进一步的加强。

1、全年组织门诊会议14次，主要是抓医疗安全、医德医风建设，督促医疗文书、病历、处方及种登记的书写，并将会议内容传达到各科室以及科员。使每一位工作人员领会会议精神，按会议要求完成本职工作。

2、医院注重人才培养以及人才引进。本年度送出一人到三级医院进修学习彩超、心电图。并聘请内科副主任医师一名，为我院内科壮大了实力。多次派出多名人员参加上级医院组织的医疗技术新进展、新业务会议，且能够将所学习内容以讲座形势传达到每一个人。并组织学习了《中西医漫谈》、《高血压病的防治》、《狂犬病的防治及狂犬疫苗的应用》等医疗知识讲座。

1、兄弟医院联谊：今年512护士节我院全面组织职工发挥特长，与xx医院开展联谊会，并举办护士演讲比赛取得优异成绩。更进一步提高了医院的知名度，进一步体现了全院职工的向心力、凝聚力。为我院争得荣誉。

2、本年度在上级医院教授的指导与协助下普外科拓展业务范围。能够开展大型手术经腹会阴联合直肠癌根治术，口腔科能够开展腮腺肿瘤手术，耳鼻喉科更为突出，能够单独完成鼻腔肿瘤、鼻中隔娇正术。使我院下一步拓展业务范围有了一个良好的开端。

全年体检工作繁多，大型体检活动5次，其中南营、朱庄、赵庄查体近300人次，教师体检400人次，石桥实验小学查体14人等工作中存在人手少，工作累的情况下能够精心组织、认真安排，圆满完成查体任务。

1、本年度各级部门指令性工作接连不断，主重有各村旧村改造拆迁、现场救护工作。为高考护航、现场急救。参与安全生产和协发展的活动，发放宣传材料，展板展览等工作。

2、听班工作方面：完善了抢救小组，听值班制度。要求听值班人员24小时保持通讯畅通，就近听班，随叫随到，按时完成各项抢救与手术工作。并得到院领导的认可，以及病人的一直好评。

回顾本年度的工作，虽取得一定成绩，但还要进一步加强，提高各项管理制度的落实。不定期检查、督察医疗护理工作，进一步提高医疗文书、病历、处方的书写质量。强化医患关系，减少医疗纠纷，认真落实医患沟通，和谐医患关系，防范医疗风险。在新的一年中为我院的改革、建设做出更大的贡献。

口腔内科病历书写篇三

1．一般资料及病史

（一）常规资料

包括姓名、性别、年龄、民族、职业、出生地等。这些项目对每一个患者都是不可缺少的，它们于疾病的诊断、治疗均有密切关系。

1、年龄：青少年性牙周炎好发于年轻人，而口腔癌多见于老年人。

2、性别：白斑多见于男性，而播散性红斑狼疮主要是女性患者。

3、民族：由于长期生活环境不同，患者体质及对疾病的感受性也不同，例如藏族的患龋率较汉族低。又如牙骨质瘤常见于黑种人。

4、职业和劳动条件：有些疾病与职业有关，例如汞中毒、铅中毒、牙齿酸蚀症等。

5、出生地、成长地或久居地：某些地区由于饮水及食物种类关系，可以影响牙疾病的发生。例如饮水中含氟量过高会引起斑釉症；因食物中缺乏维生素c等营养成分，而使牙龈炎或牙周炎特别严重。

（二）主诉

用患者的语言，简明扼要地记录。例如：“一周来左上后牙遇冷热痛”，“左舌缘溃烂已3个月”。

（三）现病史

包括与主诉有关的自觉症状与检查结果。例如：“左舌缘溃烂已3个月，溃疡逐渐扩大，有自发痛。检查时溃疡大小为，边缘不整，有到悬，低面不平，有无数小结节，表面被覆污秽黄色假膜，基底不硬”等等。在本栏内不要记录所有的口腔情况，因为这样不仅浪费时间，而且还容易遗漏。

（四）既往史

既往史包括的内容见前述章节，在本栏内应将有关的重要部分记录下来。例如：“一年前患过浸润性肺结核”，“注射链霉素时发生过敏性休克”等。

（五）家族史

家族中若有类似患者的疾病，应记录在本栏。

1、皮肤：皮肤表面有无皮疹和皮下脂肪。

2、淋巴结：重点检查头颈部淋巴结，因口腔颌面部恶性肿瘤如发生头颈部淋巴结转移，对治疗方法的选择和预后的估计都非常重要。当颌颈部淋巴结肿大，凝为淋巴系统恶性肿瘤或嗜酸性淋巴肉芽肿等与全身淋巴系统有关的疾病时，应对全身各组淋巴结作详细记录。

3、头部：口腔颌面部与头颅相邻。口腔颌面部的损伤、肿瘤或类肿瘤疾病，如骨纤维结构不良、浆细胞瘤等，均可累及头部。先天性口腔颌面部畸形的病人，要注意有无伴发头颅的畸形。

4、眼：包括眼距、眼睑闭合，眼球运动，结膜，瞳孔大小、形状，对光反射以及视力等，口腔颌面部的炎症，并发眶周蜂窝组织炎、海绵窦血栓性静脉炎时，上颌骨高位骨折或颌面部损伤并发颅脑损伤时，翼腭凹区肿瘤并侵犯眶内或球后时，均可导致视力、瞳孔、对光反射和眼球运动等改变。白塞氏综合征、口眼干燥综合征等，眼部病变本身就为其中的一组症状。

5、耳：颅中凹骨折，常有脑脊液耳漏、外耳道流血。

6、鼻：鼻腔有无阻塞、异常分泌物及其性状（血性、脓性或清亮等），对上颌窦肿瘤、前颅凹损伤和前牙区的颌骨肿瘤等的判断，有较大的参考价值。

7、咽喉；对腭裂病人应检查和记录扁桃体及增殖体情况。

口腔专科检查，包括颌面部、口腔软组织、颞颌关节、涎腺、上下班颈部和牙体、牙周组织等内容。应根据主诉，有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录，以免遗漏，尽量做到全面细致。有关鉴别诊断的重要阴性项目亦应记录。

（一）颌面部

视诊：颜面表情与意识神态。颜面表情变化既是某些口腔疾病的表征，又是各种全身疾病的反应。颌面部损伤病人，如出现意识和神志变化，常提示合并颅脑损伤。

观察颜面及上颈部是否对称，面上、中、下三部的正、侧比例是否协调，有无脓肿、肿块、瘘管、畸形或缺损。如有肿块或肿胀，应注明准确的部位和所涉及的周围解剖界限以及与周围组织器官的关系和对功能影响等。

面颈部皮肤之色泽、皱纹和弹性的改变，对某些疾病的诊断很有帮助，如神秘纤维瘤、血管瘤、恶性黑色素瘤、白斑病、硬皮病等，均可出现皮肤色素及弹性的改变，在检查及记录时应加以注意。触诊：在视诊的基础上进一步对病变区进行检查，以了解病变区皮肤温度、硬度和弹性，病变范围和深度，有无压痛、波动感等。对口底及颌下区病变应记录双手对口内外联合触诊的情况。如有肿块，应注意其质地、边界、肿块直径大小、活动度以及与深部组织和皮肤的关系。有无异常搏动及压缩等。

颌面骨的检查，应注意其大小、对称性、有无膨隆或缺损。对于骨肿块应检查骨质膨隆或增生的范围，骨面有无台阶状改变及异常活动等。

探诊：颌面部有瘘管、窦道时，应进行探诊检查，了解其深度、方向，是否贯通口腔，能否触及粗糙骨面或可移动的死骨块、异物等。必要时楞在瘘管内注入染色剂（如亚蓝）或行瘘道造影，以进一步明确其走向。

（二）口腔软组织

口腔软组织的检查应包括口唇、颊、腭、舌及口底等部位。

唇颊：唇红的颜色和弹性，有无鳞屑、皲裂，与皮肤的界限是否清楚整齐。两侧口角是否对称，有无唇部过度紧张或增大。颊部腮腺导管开口处有无红肿，导管有无条束状改变。唇颊部黏膜有无色泽异常、表面糜烂及溃疡。对黏膜溃疡，应认真检查记录其数目、大小、部位、形态、表面假膜的性质，基底部有无浸润性硬结，有无明显触痛，触之是否易出血等。需要时，应对腮腺导管作探诊检查。

腭：注意硬腭、软腭、悬雍垂、舌腭弓等处的黏膜有无病损、畸形缺损或瘘管等。对肿块或肿胀属性质的病损，应进行触诊，以判别甚性质和范围。对有重鼻音者或腭裂语音，而腭部未发现有缺损的患者，应检查软腭、舌腭弓、咽腭弓的运动，有无肌肉瘫痪或腭咽闭合不等。对发生于硬腭中央之骨性肿块，应与腭隆突鉴别。

舌：注意观察舌体、舌根、舌背及舌腹的黏膜及乳头形态，舌的大小等，注意舌系带位置，舌向上、向前运动是否受限或偏向一侧。对舌肌病变及溃疡应行触诊，以了解病变所在的范围、硬度、浸润等情况。舌部的恶性肿瘤还应记录其前后位置及与中线的关系。舌的疾患可分发育性、创伤性、内分泌性和肿瘤性等，在检查时应注意鉴别。对某些舌病，必需进行舌味觉功能检查。

瘤引起。近期的硬结和肿胀，伴有炎症和触痛者，要注意牙齿、牙周的感染情况。舌下腺的肿瘤，常以恶性多见，必要时应结合z组织病理学检查。

（三）涎腺

涎腺的检查系指对三对涎腺的检查，其中以腮腺及颌下腺为主。腮腺大部分位于颌后凹内。注意观察两侧是否对称，触诊治时应同时检查腮腺和颌下腺的导管，注意涎液的分泌情况。对腮腺的触诊，切勿用手指夹住腮腺提拉，以免将腺体误认为肿块。如有肿块，应记录其大小、质地、活动度、压痛等情况。必要时应行涎腺分泌功能的检查。

（四）颞下颌关节

颞下颌关节之髁状突颈部为下颌骨的生长发育中心，对颞颌关节检查时，应注意颜面下1/3左右两侧是否对称、协调，有无明显缩短或增长，颏部中点是否居中。必要时应对下颌角、下颌支、下颌体的大小、长度用尺测量，并左右两侧比较。

（1）颞颌关节的检查以触诊为主，应注意髁状突的活动度，有无消失或过度活动、弹响及摩擦感。明确弹响与张闭口的关系。关节区有无压痛及肿物等。

（2）咀嚼肌检查应进行双侧肌肉质地、收缩强度对比与肌肉疼痛、张闭口关系的检查。

（3）下颌运动应注意开口型是否正常，前后及侧向运动两侧是否对称、协调。下颌前伸时下前牙中线有无偏斜。下颌运动时有无疼痛，张口有无受限。

若张口受限，应记录其张口度，一般分为三度：

轻度张口受限——上、下切牙切缘间距仅可置入二横指，约2~3cm。

中度张口受限——上、下切牙切缘间距仅可置入一横指，约1~2cm。

重度张口受限——上、下切牙切缘间距不到一横指，约在1cm以内。

在下颌作任何方向运动时，均需注意有无弹响，并观察其弹响发生的时间、性质、次数。必要时，可辅以听诊器协助。

（五）[补]关系检查

牙和[补]状态的异常与颞颌关节疾病有密切关系，颞下颌关节病变，可导致牙、[补]关系异常。对[补]关系的检查，应注[补]曲线、[补]面有无磨损、是否有创伤等，异常[补]关系情况存在，还应注意牙列缺失及修复情况。对某些颌骨正畸的病人、[补]关系尤其应有准确、仔细的记录。

（六）牙齿及牙周检查牙齿和牙周的病变，与某些颌面部疾病有着密切的关系。牙源性肿瘤常可伴有牙齿数目的减少。牙髓的病变可引起颌骨的囊肿。而某些口腔软组织和颌骨的病变，其早期症状可能是牙齿的松动、移位等。

（1）牙齿的数目、形态、排列和接触关系，有无龋坏和变色等到。

（2）牙龈有无充血、肿胀、增生、糜烂、萎缩和坏死，龈黏膜有无瘘管和溃疡。

（3）牙齿龋洞的部位、深浅，有无穿髓、探痛等，可探及牙周袋的深浅。

（4）患牙有无明显叩痛，根尖区是否有压痛。

（5）牙齿有松动的临床评估：颊舌向松动为1度，颊舌向及近远中向松动为2度，颊舌、近远中向及垂直向松动为3度。

（七）口腔颌面颈畸形检查

有口腔颌面颈部先天性或后天性畸形者，除按口腔专科检查要求外，应参考整形外科病历书写要求，进行检查及记录。

（八）颈部检查

除观察颈部有无畸形、肿胀或肿块等外，应对病变区仔细确诊，以了解病变的性质、深度及与颈部重要结构的关系。

口腔内科病历书写篇四

1、负责履行口腔科的各项管理工作。

2、完成病人的咨询、诊断及治疗工作。

3、负责口腔科固定器械及各类耗材的申购及登记工作

4、承担镶装制作和物品、器材保管工作。

5、承担义牙、牙垫、口腔护板和矫治器的制作和镶装。配合医师进行较复杂的修复技术*作,并参加相应的诊疗工作。

6、负责修复室工具、材料的保管与请领,做好记帐、登记和统计工作,参加器材、设备和维修。

7、参加教学,指导和培养进修人员掌握一般镶装制作技术。配合临床开展科研和新业务、新技术,不断总结经验,撰写学术论文。

1、遵守学校及校医院制定的各项规章制度，完成上级交办的各项任务。

2、对病人热情接待，认真检查，精心治疗。

3、学习和掌握有效的表达方式，加强与病人的沟通，掌握病人的心理状态，取得病人的信任，建立良好而健康的医生与病人的关系。

4、全面检查病人的口腔情况。

5、详细制定治疗计划，清楚而全面地向病人做解释，保*病人充分理解和同意。

6、对每一项治疗内容的收费标准都要准确无误地告诉病人，并协助病人制定支付计划。

7、在病历上将现病史、口腔检查情况、治疗计划、收费情况全部记录下来。

8、每个治疗步骤都要详细向病人解释清楚，取得病人同意和配合，绝对不要在病人不同意的情况下开始治疗。病人如有不同意见。必须记录在病历上。

9、所有治疗都

口腔内科病历书写篇五

如今我即将成为口腔医院的一分子，我感到非常荣幸。 紧张充实的六个月已经过去了，我在这里工作着、学习着，在实 践中不断磨练自己的工作能力， 使我的业务水平得到很大的提高。 这与领导的帮助和大家的支持是密不可分的， 在这里我深表感谢! 口腔医院是由： 口腔总院、 口腔高新分院、 口腔正畸中心、 口腔种植中心、 口腔修复体设计 制作中心、 口腔牙周保健治疗中心、 口腔管理中心等多 家口腔连锁机构构成。 在别人看来作为总院医务科病历管理岗位， 就是每天对病历进行分档和整理工作。其实，病历是医院和患者 之间的法律保护工具，也是医患纠纷的法律凭证。

下面是我六个月的述职报告：

一、病历发放工作

在这六个月里，琐碎的事情很多，我的工作也是像大家想的那样每天在重复着机械的工作， 早上八点前病历送达到各个诊室， 晚上五点前要把各个诊室的病历如数收回。但我没有简单去机械 的重复，对待每一份病历我都在努力的做好完整清洁、送达准确;同时也在贯彻院内的思想，工作不只是要把表面的东西做好，还 要深入到里面去，看到真正内涵的东西，这样我们才能够提高， 才能够把工作真正做好。 在组长的指导下认真学习相关制度规定， 通过实践，找出自己的不足，分析原因后加以改正。只有深入到 工作中了，我才发现其中的乐趣，让工作最有效的完成。

二、病历整理工作

为了加强病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，我院 从建院伊始就对病历有着严格的要求。病历是指医务人员在医疗 活动过程中形成的文、符号、图表、影像、切片等资料的总和。 为确保病历的准确完整，我每天都将医生写好的电子病历单页及 时分类归档。认真做好病历档案管理、存档等工作，及时完成总 院需要的一些材料，并及时将图表、影像、切片等资料存档、整 理，确保医生在治疗过程中有文性的东西有档可查。在做好本 职工作的同时，我充分发挥自己年轻、接受新事物能力强等优点， 当人员岗位出现空缺时，我都放下手头工作，及时替补，协助医 院做好患者分流工作。

三、学习和遵守病历管理规定

建立病历是为了正确处理医疗事故，保护患者和医疗机构及 其医务人员的合法权益，维护医疗秩序，保障医疗安全，促进医 学科学的发展。所以为了做好病历管理工作，我查阅了有关医疗 机构病历管理规定，通过认真学习和结合我院病历管理制度。使我认识到病历管理的重要性和责任感。可以说在半年里，我本人 不论在思想上还是在知识上都有了很大收获。 在这半年中，我团结同事，能通过沟通的方式解决工作中存 在的问题;工作期间，我认真遵守医院的各项规章制度，无违章 违纪现象，不做有损医院利益的事情。

四、自我完善

半年以来，我虽然在工作上有了新的进步，但我深知这与院领 导的正确指导和同事们的大力支持是密不可分的，因此，我在今 后的工作中，不但要发扬自己的优点，还要客观地面对自己的不足之 处，逐渐改掉粗心、急躁、考虑事情不周全的缺点，注重锻炼自己的 应变能力、协调能力、组织能力以及创造能力，不断在工作中学习、 进取、完善自己。以上是我在 口腔医院半年来对自己工作总 结。 最后，我要再次感谢院领导和各位同事在工作和生活中给予 我的信任支持和关心帮助，这是对我工作最大的肯定和鼓舞，我 真诚的表示感谢!在以后工作中的不足之处，恳请领导和同事们 给与指正，您的批评与指正是我前进的动力，在此我祝愿我们的 医院成为口腔医疗系统中的一面旗帜。

口腔内科病历书写篇六

每个科室的医生在展开一个时间段的工作前，都会制定出详细的医生工作计划，口腔科医生也不例外。以下是一口腔科医生工作计划，仅供参考。

一、医疗方面

为了进一步加大医疗质量管理力度，注重医务人员素质培养和职业道德教育，成立医疗质量督察小组：分内科系统、外科系统、门诊、医技等小组，负责规范、督察全院临床、门诊、医技等科室任何与医疗质量有关的各项工作。

（一）临床科室

重点抓病案质量（包括现住院病案、归档病案）、合理使用抗生素、防患医疗差错和事故等，组织医疗质量督察小组讨论制定检查评比细则及奖惩制度。

1、病案质量：严格按《福建省病历书写规范》（2003年修订版），对住院病历、病程记录及其相关资料的书写提出进一步的规范化要求。①每月不定期组织督察小组下临床，分项检查现病历质量并做出评比。②每3个月抽查归档病历质量并做出评比。

2、合理使用抗生素：依据石狮市医院2004年9月编写的《合理使用抗菌*物的管理办法》（试行），督察临床医生是否合理使用抗生素。参照该书第三节“抗菌*物合理应用的评价”查看①使用的适应症、禁忌*。②预防*应用抗生素的原则。3、抗菌*物治疗的疗程。4、抗菌*物的治疗剂量和给*途径。5、联合用*与配伍禁忌。。